Momentos económicos… e não só

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Avaliação #10 da Troika – a visão do FMI

O relatório da avaliação do FMI sobre a 10ª revisão tem vários elementos interessantes.

Um primeiro é o reconhecimento de que foram cumpridas as metas do programa para Setembro e que embora os dados mais recentes ainda não estejam disponíveis tudo indica que no final do ano também se atingiram as metas. É bom sinal, face ao esforço que foi realizado pelos portugueses no pagamento de impostos.

Sobre a economia portuguesa mencionam diversos aspectos.

  1. a atenção a ser dada ao desemprego jovem, preocupação europeia aliás; neste aspecto, o conseguir manter o capital humano dos jovens até a economia recuperar o suficiente é o principal desafio – e não sei se as medidas tradicionais de apoio ao emprego são suficientes para assegurar que não há perdas; provavelmente há que agir mais directamente sobre a manutenção desse capital humano, de forma diferente e imaginativa.
  2. Importância de reduzir rendas e aumentar a produtividade no sector não-transaccionável da economia, através de maior concorrência e reformas no funcionamento dos mercados. Sobre este aspecto há diferentes considerações a serem apresentadas: condições para ter concorrência em alguns sectores, “captura” da decisão de política económica e credibilidade intertemporal das medidas que sejam adoptadas. No que respeita ao papel das autoridades de regulação económica,  que têm como missão assegurar o bom funcionamento do mercado – reguladores e autoridade da concorrência além da revisão das leis respectivas têm que ter capacidade de atrair os recursos humanos qualificados necessários, e retê-los. Falam também na necessidade de manter o seguimento das melhores práticas internacionais, incluindo a organização de exercícios de comparação internacional com reguladores congéneres.
  3. Sobre o crescimento mais recente, duas observações de cautela que fazem do lado do FMI – compressão das importações e o papel das exportações de combustíveis, por um lado, e o forte efeito do turismo poder ser temporário, devido ao que se passa no Norte de África, o que naturalmente lança o desafio de fidelizar os turistas “desviados” que cá chegam. Quanto ao ajustamento nas contas externas, apontam a fragilidade de depender da redução das importações e do aumento das exportações de combustíveis – ora, aqui podiam ter dado mais informação – qual a elasticidade das importações ao rendimento, para saber quanto aumentarão as importações quando houver crescimento do rendimento disponível, e no caso das exportações de combustíveis, estando a operar num mercado internacional com margens baixas, o valor acrescentado gerado será menor do que sugere o peso que ganham nas exportações (até porque a matéria prima é importada).
  4. Sobre a dívida pública, é referido que a sua trajectória depende fortemente do esforço de consolidação orçamental, incluindo o canal da credibilidade e das taxas de juro de mercado, bem como nas reformas estruturais para aumentar a competitividade da economia e conseguir crescimento no longo prazo.


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saúde e troika, a preparar a próxima avaliação

A propósito da próxima revisão da troika, no campo da saúde surgiram algumas informações na imprensa. A primeira diz respeito às taxas moderadoras e à sua subida de acordo com a inflação, aspecto que o ministério da saúde no passado rejeitou em declarações públicas.

Numa perspectiva de receita, as taxas moderadoras são, e serão, apenas marginais ao serviço nacional de saúde. Não são as taxas moderadoras que vão resolver os problemas de financiamento das instituições que as cobram. O papel que as taxas moderadoras possuem está, como o nome diz, ligado à moderação da procura, que tem como aspecto complementar as isenções atribuídas.

Aliás, como detalhei noutros contextos e discussões, ter simultaneamente um objectivo de moderação de procura e um objectivo de receita pode ser incompatível – se se modera a procura desnecessária de cuidados de saúde então não se tem a receita das taxas moderadoras que essa procura evitada geraria. E em geral os custos evitados por uma utilização mais racional dos serviços de saúde é superior ao valor da taxa moderadora recebida por esse serviço.

O outro lado da preocupação com as taxas moderadoras é saber se afastam a utilização desnecessária de cuidados de saúde, aspecto sobre o qual se sabe surpreendentemente pouco. Apesar dos opositores das taxas moderadoras focarem sempre na redução da utilização como sendo um problema de acesso, na verdade esse problema só existe quando há utilização necessária que deixa de ocorrer ou é adiada com custos para a saúde da pessoa (e até em termos de custos para o sistema de saúde). Conhecer essas situações é complicado, pois correspondem a ausência de contacto com o sistema de saúde, quando normalmente o que registamos é os contactos que existem.

O segundo tema presente na imprensa é o da das dívidas vencidas (“arrears”). Aqui retomo os valores mais recentes indicados pela APIFARMA no seu site, como indicador, na ausência de uma série publicamente disponível sobre o total das dívidas vencidas do Serviço Nacional de Saúde. Deste passado recente, ressalta que após um período de regularização de dívidas em 2012, voltou-se a partir de 2013 a registar-se uma subida em ritmo aparentemente similar ao anterior à regularização, excepto nos últimos dois meses antes de se entrar num novo período de regularização. Só para este componente da dívida do SNS, o ritmo de crescimento médio fora dos períodos de regularização é de 32 milhões de euros por mês (com dados até dezembro de 2013).

Para o final do ano de 2013, observa-se novo período de regularização de dívidas que não permite inferir ainda sobre uma alteração dos fundamentos, da tendência, ou não. Mais relevante que o valor do stock de dívida no final do ano de 2013, interessa saber como está a ser o fluxo e a sua evolução (isto é, que stock está a ser constituído, depois de eliminado o efeito da regularização).

 

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saída português suave?

Peter Praet, economista chefe do BCE, sugeriu durante uma conferência realizada em Cascais que existem mais soluções que as duas que têm estado na discussão públicas (pelo menos, assim terá sido segundo o que foi reportado no Diário Económico de 19.02.2014). A citação chave é “encontrar uma forma de sinalizar o compromisso com as reformas”.

Na verdade, relevante mesmo é encontrar os mecanismos de governação interna que impeçam que se volte a ter o mesmo problema.

Ora, pensando desta forma, há duas questões a serem resolvidas:

a) o que é um sinal inequívoco?

b) o que são mecanismos que funcionem no sentido de evitar a repetição dos problemas?

Para a primeira questão, a resposta é simples – só é sinal credível o que tiver custos se não for cumprido. O exemplo estafado de sinal não credível é a promessa eleitora, tem custos demasiados difusos se não for cumprida, e frequentemente não o é. Significa que meros anúncios ou plataformas de consenso terão sempre pouco valor. É melhor naturalmente ter um consenso do que não ter, e é certamente melhor ter um consenso a dizer que não se vai voltar aos processos anteriores, mas é claramente insuficiente como sinal credível. Promessas dos dirigentes políticos terão sempre menor valor do que a criação de mecanismos que gerem um custo de não seguir o caminho traçado. Ou seja, “conversa” não chega.

Para a segunda questão, que mecanismos utilizar, a resposta é menos óbvia. Claro que estimular o crescimento económico é necessário, mas mais uma vez, não será suficiente a prazo. Mais cedo ou mais tarde é natural é que surja um novo ciclo económico negativo, e tem que se acautelar desde já não cair no mesmo tipo de problemas que tivemos.

Até agora, as opções discutidas têm sido colocadas em termos de “saída limpa” ou “programa cautelar”. A dita “saída limpa” tem como custo a incerteza do que possa ser uma interpretação menos boa da evolução da economia portuguesa num futuro próximo. Por exemplo, se por uma razão qualquer, justificada ou não, uma agência de rating tiver uma visão negativa poderá lançar uma espiral que torne novamente difícil ao estado português financiar a sua dívida nos mercados internacionais, recriando o problema financeiro. O “programa cautelar” tem os seus custos próprios, mas protege contra a incerteza de uma “saída limpa”.  E permite à partida maior (mas não completa) previsibilidade sobre os aspectos de capacidade de financiamento do estado.

Mas que outros mecanismos existem (o que se possa chamar uma saída português suave)?

A lógica de um consenso alargado entre os principais partidos só funciona se houver um custo de negarem no futuro aquilo que acordarem hoje. É divicil ver o que possa ser esse custo se repetidas vezes os dirigentes políticos fazem num momento o contrário do que afirmaram antes, sem penalização evidente. Não estou a dizer que não tenham existido “razões objectivas” para essas mudanças (as afirmações iniciais podem ser desajustadas), apenas que é possível mudar sem grande custo. Logo, qualquer consenso político, mesmo que alcançado, não tem um grande valor como sinal a menos que estabeleça mecanismos concretos.  Sendo necessário, não será suficiente.

Há por isso que encontrar um mecanismo (ou mecanismos)) mais automático e que gere um custo elevado se não for seguido.

A criação de regras de tecto de despesa pública nominal a três anos, como tem sido usado noutros países é um desses mecanismos. Deixa liberdade na escolha da composição da despesa às opções políticas, mas ao mesmo tempo cria uma limitação com custos se for ultrapassada.

Poderão existir outros mecanismos, mas têm que possuir esta característica de imporem custos quando não são cumpridos.

Para construir esse(s) mecanismo(s) é preciso primeiro identificar qual é o problema exacto a resolver, e aí também não é certo que haja um entendimento comum.

As opiniões oscilam entre a situação de resgate financeiro pela troika ter sido originada apenas por factores externos (caso em que não seria necessário qualquer mecanismo adicional) e as que só encontram responsabilidade interna das políticas seguidas. Como haverá um pouco de ambas, no futuro o(s) mecanismo(s) encontrado(s) precisa(m) de ter flexibilidade para ajustar a choques externos e de ter poder de limitar erros de política interna.

Teremos capacidade, engenho e arte para identificar e construir esses mecanismos de uma saída português suave em tempo útil?


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reportagem público sobre ADSE

no fim de semana passado, o Público fez uma grande reportagem sobre a ADSE, que complementa os posts que fui colocando. Os links para o público:

http://www.publico.pt/sociedade/noticia/ministerio-assume-que-fim-da-adse-levaria-a-aumento-das-listas-de-espera-no-sns-1623848

http://www.publico.pt/sociedade/noticia/governo-admite-abrir-adse-a-trabalhadores-do-estado-com-contrato-individual-1623896

http://www.publico.pt/sociedade/noticia/retratos-de-utilizadores-jaime-ribeiro-funcionario-publico-que-saiu-da-adse-1623812

http://www.publico.pt/sociedade/noticia/retratos-de-utilizadores-da-adse-joao-funcionario-publico-com-adse-e-elisabete-funcionaria-publica-sem-adse-1623811

http://www.publico.pt/sociedade/noticia/privados-elogiam-mas-dizem-que-os-utentes-pagam-mais-do-que-o-estado-1623804

http://www.publico.pt/sociedade/noticia/seguradoras-acreditam-que-ha-espaco-para-novos-clientes-sem-mudarem-a-oferta-1623806

http://www.publico.pt/sociedade/noticia/adse-um-sistema-com-50-anos-1623864


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formação curta no ensino superior

na discussão pública surgiu a proposta governamental de cursos mais curtos, de dois anos, a serem dados pelos institutos politécnicos. Nessa discussão há a confusão de vários elementos, e em particular do papel do Governo e das instituições de ensino. É aliás uma confusão que vejo presente em muitas outras discussões e que precisa de uma clarificação. Para explicitar porque fico confuso, vou ter de recorrer a algum jargão económico.

Essa confusão está em saber se o Governo é o lado da procura de ensino superior, ou se é o lado da oferta, ou se quer ser ambos ao mesmo tempo, e também afirmar que há autonomia das instituições. Tudo junto e ao mesmo tempo é que não tem coerência.

Vejamos, se o Governo se coloca do lado da oferta – e determina que estas formações têm que ser oferecidas, então não há autonomia das instituições definirem a sua oferta formativa.

Mas se o Governo se coloca do lado da procura, e considera que é necessário ter estas formações porque há interessados (ou o Governo “determina” que tem de haver interessados?), então deveria colocar verbas a suportar formandos, e logo se veria se a procura de facto existe, e existindo se a oferta reage a essa procura.

Pessoalmente, estou convencido que se se quer mesmo ter essas formações de dois anos, ter o Governo do lado da procura e deixar que as instituições sigam o incentivo dado pelo pagamento realizado pelas escolhas dos alunos (não precisa de ser pagamento directo do bolso dos alunos, pode ser bolsas pagas directamente) na sua oferta formativa será mais natural e mais claro.

Esta confusão que se instala com a (habitual) abordagem portuguesa de planeamento central é tudo menos salutar para o bom funcionamento do sistema de ensino superior. E mostra também a preguiça ou incapacidade de procurar mecanismos descentralizados que sejam duradouros e tenham a capacidade de reflectir as necessidades e preferências da população. Não sei se estas durações curtas para formação superior são boa ou má ideia, porque não deixar a sociedade, o “mercado”, escolher criando apenas as possibilidades para que essa escolha seja efectivamente feita?

E resta ainda discutir o que sucede depois com os formados destes cursos, será que se vai passar a pagar às empresas para que os acolham nos estágios (independentemente do valor que tenha para a empresa a presença destas formações)?


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o que correu mal?

Estão em processo de encerramento ou encerraram mesmo diversas farmácias concessionadas dentro do espaço de hospitais (ouvir noticia da TSF aqui). Dois problemas estão presentes nesta notícia e neste problema:

1) a decisão de concessão da exploração das farmácias em espaço do hospital – é a ideia errada, ou é a aplicação da ideia incorrecta? nomeadamente, nos termos que foram aceites na concessão? Esta questão é legítima pois em concursos desta natureza – se há um “valor” em ter esta concessão, mas a sua magnitude exacta é desconhecida, então cada candidato baseia-se nas estimativas que faz, e o que tiver a estimativa mais optimista acabará por ganhar o concurso, mas depois perder dinheiro – este problema é conhecido como a maldição do vencedor (winner’s curse – ver aqui para um tratamento mais informal, ou aqui para uma discussão formal). Evitar este problema implica regras claras e adequadas, e sofisticação suficiente de quem se candidata para reconhecer o eventual problema. Enfatizar apenas a receita obtida pelo hospital, adicionado à tradicional “renegociação em caso de dificuldades” é caminho quase certo para ter problemas deste tipo. Claro que podem existir outras explicações, incluindo as regras do concurso terem sido mal desenhadas; ou a própria ideia não ser boa. Seria importante que de forma serena se procedesse a uma avaliação destas situações, não no sentido de encontrar culpados (uma espécie de desporto nacional semelhante à caça à raposa no Reino Unido), e sim perceber que mecanismos não funcionaram e porquê.

2) o segundo problema é a incapacidade do sistema judicial em conseguir tornar rapidamente disponíveis activos produtivos – o ter os equipamentos fechados, qualquer que seja o uso que lhes seja destinado pelo hospital, é um custo para a sociedade do processo de decisão judicial – proponho que o Ministério da Justiça pague ao hospital o valor correspondente a 1/2 das rendas que seriam recebidas durante a concessão do equipamento. Não com o objectivo de dar receita ao hospital e sim com o objectivo de fazer reflectir sobre o sistema de justiça os custos da sua incapacidade de manter activos produtivos em função. Este é aliás um problema genérico de competitividade do país.


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crise económica e saúde (4)

Ainda sobre os indicadores associados com a crise económica e impacto sobre saúde, será mais razoável olhar para a mortalidade acima dos 65 anos (ou esperança de vida aos 65 anos), para perceber se a crise económica tem afectado a capacidade do sistema de saúde satisfazer as necessidades acrescidas da respectiva franja da população.

olhando para a evolução recente da esperança de vida aos 65 anos, dados do INE, vendo a respectiva tendência observa-se que não há qualquer alteração significativa nos últimos 4 anos, o tempo da crise. Significa que os efeitos da crise não foram, pelo menos até agora, suficientemente pronunciados para ultrapassar a capacidade de resposta do sistema de saúde português. Não significa que não ocorram situações que deveriam ser evitadas, e com as quais se deverá aprender para que não se repitam, mas não corresponde (ainda?) ao ruir do sistema e saúde e da sua capacidade em servir a população.

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Sobre os efeitos sobre comportamentos de risco de consumo de álcool e de tabaco, não consegui encontrar informação útil.

Quanto a respostas do sistema de saúde, podemos ordenar em vários aspectos: redução da cobertura da população residente em Portugal? formalmente, não houve aqui alteração; redução dos serviços abrangidos? não houve alteração; aumento das taxas moderadoras e copagamentos? houve um aumento, mas também um alargar das situações de isenção, pelo que o efeito é à partida ambíguo, e não se encontrou grande reacção no comportamento da população; aumento do seguro privado por redução do seguro público? não se encontram efeitos pronunciados neste campo, o seguro privado tem um maior significado em número de apólices do que em financiamento/pagamento de cuidados de saúde, onde é ainda uma fracção pequena do total; capacidade de gerar poupanças e eficiência no sistema? a política do medicamento baixou custos mas ainda não alterou a dinâmica de crescimento do consumo, as reduções de salários dos profissionais de saúde têm desafios próprios, já explorados aqui, a propósito de um debate sobre o mesmo tema.

Falta apenas perceber melhor o que se estará a passar com os doentes crónicos. A retomar na medida da informação disponível num futuro próximo.


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crise económica e saúde (3)

Em termos de indicadores, há vários que podem ser olhados, e têm sido olhados: a) mortalidade infantil, b) suicídios; c) comportamentos de risco – consumo de tabaco e álcool, d) acidentes de viação (e acrescento acidentes de trabalho), e e) descompensação de doentes crónicos.

Sobre a mortalidade infantil, tudo indica que se anda com flutuações em torno de um valor estável (ver aqui e aqui).

Sobre os suicídios, está-se longe do efeito de aumento que seria expectável com o crescimento do desemprego e com a crise económica. Neste aspecto, a situação portuguesa não é muito diferente da espanhola (ver aqui), em que podem existir factores protectores que têm tido um papel – poderão ser factores formais ou informais, não há uma conclusão definitiva sobre o assunto (no caso de Espanha tem havido um debate forte sobre os números e o que significam, e também por cá se poderá questionar as séries estatísticas e suas revisões, ou falta de precisão na sua construção). Usando os últimos dados disponíveis e tratando os desvios à tendência de crescimento de longo prazo como elemento conjuntural de gravidade da crise, obtém-se o gráfico seguinte em que o valor para a taxa de suicídio em 2012 e em 2011 está abaixo do que seria previsto pelo efeito da crise.

 

grafico2

 

Quanto aos acidente de viação (e de trabalho), continuam a diminuir as respectivas vitimas mortais, fazendo com que em tempos de crise possa ocorrer uma melhoria na s taxas de mortalidade e da esperança de vida à nascença. A principal implicação é que indicadores agregados de mortalidade não traduzirão a diversidade de situações subjacentes, pois a nível individual é sabido que a situação de desemprego se encontra normalmente associada a um pior estado de saúde (mental e físico).

(continua…)


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crise económica e saúde (2)

Outros aspectos relevantes numa análise do sector da saúde em contexto de crise económica é a capacidade de resposta da prestação de cuidados de saúde e do sistema de protecção financeira – não são o mesmo, o primeiro é conseguir ter os recursos, humanos e de equipamento, para responder às necessidades da população, o segundo consiste em ter a capacidade de proteger financeiramente a população das consequências de menor saúde.

Tomando a primeira questão, se há uma maior procura de cuidados de saúde, consegue-se ter capacidade de resposta? Como o ajustamento em Portugal foi feito pelo lado dos preços, e não pelo corte, redução, encerramento ou retirada de cobertura, de serviços, houve em grande medida essa capacidade. A redução de preços de grande significado foi nos medicamentos e nos salários dos profissionais de saúde, numa primeira linha, e nos prestadores privados que servem o SNS, numa segunda linha.

Em termos de capacidade de resposta, a saúde mental é uma das áreas mais sensíveis, e não há qui grande novidade. A ter em conta é que se o sistema de saúde estiver mais alerta para a saúde mental em tempos de crise porque espera maior necessidade nesse campo, com um aumento de capacidade de diagnóstico e tratamento, o número de situações identificadas pode subir também por esse efeito – ou seja, o efeito da crise pode não ser tão elevado como parece se anteriormente houvesse falhas na capacidade do sistema em identificar as situações de necessidade de intervenção terapêutica. E ao reduzir-se,  para os cidadãos, os custos de acesso a serviços de saúde mental, é natural que aumente a sua utilização, mesmo que não seja devido à crise económica. Há, por isso, que conseguir distinguir os diferentes efeitos presentes.

(continua…)

 


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crise económica e saúde (1)

continuando neste tema, a participação no expresso da meia noite de 7 de Fevereiro de 2014 acabou por não se aprofundar, por isso aqui ficam algumas ideias adicionais.

Primeiro, temos (nós e internacionalmente, não é uma questão portuguesa) dificuldade em ter dados actualizados. Existe uma rede de médicos sentinela (ver aqui) mas a sua informação é normalmente reservada apenas para “uso próprio”, e não se encontra disponível para investigadores em geral (mesmo respeitando critérios de anonimato e confidencialidade dos dados).

Segundo, embora haja uma certa tentação para focar em dados agregados, esses acabam por traduzir muito pouco, mas também não é possível ficar pelos episódios relatados pela comunicação social (podem ser ou não reflexo de problemas mais profundos, podem ser ou não devidos à crise económica). Por exemplo, nos indicadores agregados, é frequente falar-se na evolução da despesa pública em saúde – mas se nem toda essa despesa gerava algo de útil (ganhos em saúde, no jargão habitual), então pode ser reduzida sem problemas; só que se a redução for onde faz diferença, tem custos para  saúde. Significa que apenas constatar redução da despesa pública não é suficiente. Por outro lado, despesa envolve elementos de preço e quantidade, se baixar o preço sem alterar a quantidade, os resultados deverão ser os mesmos para menor despesa.

Terceiro, tem havido um movimento geral (internacional) de “austerity kills” (o “campeão” tem sido David Stuckler, apesar de não ser o único). A conclusão geral dessa linha de literatura é que a existência de redes de apoio social, formal ou informal, reduz a magnitude do risco de problemas de saúde. É um aspecto que vai além do que é a intervenção do sistema de saúde e dentro deste do Serviço Nacional de Saúde.

(continua…)