A parte 4 é dedicada a “Comunidade, literacia e cidadania”, e voltamos às figuras que procuram ilustrar os conceitos, mas desligadas das figuras anteriores (por exemplo, uma caixa a dizer financiamento aparece em 6 figuras diferentes ao longo do livro). Nesta parte fala-se de “ativação social” (por oposição a cidadãos passivos) mas volta-se a dar primazia aos serviços: “começam a desenvolver-se sistemas de informação centrados no cidadão que permitem aos profissionais de saúde terem acesso continuamente a dados relevantes para as decisões que necessitam de tomar e proporcionam às pessoas informação necessária para que possam tomar decisões inteligentes sobre a sua saúda na vida de todos-os-dias” – não há aqui qualquer noção de parceria do cidadão na decisão, e está subjacente um primado do profissional de saúde. A partilha de processo de decisão é mencionada brevemente ao virar de uma página, mas não é de forma alguma central no sentido de perceber o cidadão e o seu processo de decisão, e de como o SNS poderá e deverá contribuir para as decisões do cidadão de forma minimamente invasiva. Mesmo quando se fala em processos participativos, os modelos são centrados na oferta, não nas características que o cidadão quer encontrar no SNS para depois pensar nos modelos organizativos que o possam fazer (e não é improvável que exista mais do que uma possibilidade).

O tema da parte 5 é a “Europa: crise como ameaça ao SNS”. Nesta parte de ligação mais internacional, há a preocupação com a Directiva dos cuidados de saúde transfronteiriços – que não deveria ser uma novidade, afinal está em discussão e preparação há vários anos a sua aplicação, se houve pouco trabalho de casa feito, apenas a nós o devemos, e deveria passar a fazer parte das preocupações o novo acordo de parceria com os Estados Unidos, onde numa primeira fase se tem dito que não terá implicações nos serviços de saúde, embora seja natural que mais cedo ou mais tarde o acordo extravase também para esta área. São feitas propostas de um projecto “SNS Europa” e um projecto “SNS global”, embora não sendo feita qualquer sugestão de plano de acção, ou indicação do que se entende por “pôr o SNS português no mapa europeu”. Para mim, seria colocar Portugal como exemplo e líder em áreas de intervenção (que não podem ser todas). Se é lugar comum dizer-se que temos das populações mais envelhecidas da Europa aí está uma boa área por onde começar a pensar.

A parte 3 do livro é dedicada ao tema “Proteger, melhorar e transformar o SNS”, sendo que o melhorar e transformar se refere ao SNS enquanto entidade prestadora de cuidados de saúde (e não ao SNS como financiador). É uma visão sobretudo de dentro do SNS (do que em economia se chama lado da oferta), e pouco com visão do cidadão (lado da procura). Para cada ponto de discussão é interessante conhecer o lado do cidadão /do doente. Com vários contributos, cada um defende a sua área de intervenção, faltando depois um visão integradora.

Surgem 7 desafios para o SNS: sentido estratégico da política de recrutamento de recursos humanos, novos modelos de prestação de cuidados de proximidade, aumento do número de unidades de saúde familiar, aprofundar e alargar o princípio da contratualização, autonomia dos ACES, facilitação do atendimento fora de horas, dispositivo de gestão do conhecimento. Destes, apenas um tem a dita centralidade do doente na justificação (e sem se saber se este é o aspecto mais relevante para o doente).

Para as organizações hospitalares, a filosofia da discussão não é muito diferente: muita capacidade de definir os instrumentos que se querem usar, mas falando pouco sobre os processos de os colocar a funcionar, e novamente com o doente como agente passivo ainda que nominalmente central.

A secção de “Transformar o SNS” é facilmente sumariada pelos títulos das subsecções: das organizações verticais para os processos de cuidados; da “decisão centralizada” à “autonomia com responsabilidade”; de “uma tecnologia para todos” para um “conjunto de produtos e procedimentos adequados ao indivíduo”; da saúde vista como “gastadora” para uma perspectiva da saúde como um “sector da economia que produz riqueza”. Há ainda “conhecimento e SNS” e “expectativas e ameaças para o SNS”. Há nesta parte a junção de várias contribuições e muitos gráficos, com a dificuldade de fazer de tudo uma visão coerente, bem como a ligação à parte anterior do livro. A governação da transformação tem como primeiro passo estabelecer essa coerência global.

Há uma secção dedicada a alternativas ao SNS, mas honestamente pareceu-me construída para que a pergunta implícita fosse “quer uma coisa boa ou uma coisa má?”. Todos os sistemas têm vantagens e desvantagens. Elencar alternativas deveria proceder ao levantamento de umas e de outras, deixando depois a ponderação dos aspectos bons e maus de cada alternativa para a decisão. Confrontar o que se espera serem os aspectos bons de um sistema com os aspectos maus de outro sistema é apenas uma forma de apresentar o que se favorece e não uma forma de estimular o debate.

Por exemplo, o cenário 1 “Um SNS português, em actualização e transformação permanentes, em colaboração aberta e transparente com o sector social e privado, atento e participante no contexto europeu e global” é uma situação ideal, já alguma vez a tivemos? Como é que temos a certeza que se consegue assegurar esta alternativa? Já tivemos problemas de listas de espera para cirurgia com tempos muito longos, crescem tempos de espera para consultas nos hospitais, há variabilidade nos cuidados de saúde prestados, etc… Mas só se focou na utopia. No cenário 2, tem-se a visão privada, sem seguros de saúde e “financiados directamente”, com centros de decisão fora do país, e um “sector público residual e limitado em dimensões e qualidade”, mas não se fala do que seria a qualidade do sector privado neste caso, ou de como o sector privado poderá ter mais inovação. Ou seja, procurou apresentar os aspectos mais negativos.

Também se pode cair no extremo oposto, como por vezes sucede, de apresentar apenas os aspectos negativos do SNS para evidenciar os aspectos positivos de maior intervenção privada.

Um balanço e mais soluções mistas podem fazer parte das alternativas. Dá trabalho elencar essas alternativas de forma equilibrada e realista? Certamente, mas é esse desafio que se exige se há pretensão de falar em alternativas ao SNS.

Sobre escolhas, é afirmado “Poder escolher é um valor inestimável”. Devemos tomar daqui que há a defesa de um sistema com concorrência entre prestadores, ou se não é isso, que tipo de escolha de se está a fazer? Como é que a escolha se articula com a existência de planeamento no SNS? Note-se que há o cuidado de dizer que “A escolha como um absoluto não deve ser o cavalo de Tróia dos interesses particulares [privados?] na praça do interesses públicos”. Ou seja, quer-se escolha mas sem “mercadização”, mas então quem oferece as alternativas de escolha? E como se garante que essas alternativas de escolha correspondem a diferentes opções que os cidadãos pretendem ter e não às preferências de quem oferece essas escolhas a partir do sector público? A que nível se coloca essa importância da escolha? E a possibilidade de voluntariamente se querer limitar as escolhas – optar por um sistema em que o acesso ao médicos especialistas tem que ser precedido por uma referenciação de um especialista em medicina geral familiar faz sentido, mas implica uma limitação de escolha – é aceitável?

Na secção sobre “Aquilo que favorece e desfavorece o desenvolvimento do SNS”, é fácil concordar com tudo (ou com grande maioria) que se encontra escrito em duas páginas; a questão que coloco é saber se é possível alcançar tudo ao mesmo tempo, se não haverá que estabelecer prioridades e balanços, escolhas entre que objectivos atingir face às restrições existentes, de recursos materiais e de recursos financeiros. Não vejo qualquer problema em se começar por definir quais os objectivos e ideais que se procuram, mas depois não nos podemos esquecer de pensar nas restrições que se defrontam e em como atingir os objectivos definidos dentro dessas restrições.

No campo do modelo de governação, não há nada de especialmente novo que mereça destaque. Pareceu-me apenas que se poderá levar um pouco mais longe a ideia de “conhecer as agendas dos seus atores”, que numa visão mais económica da organização do sector pode ser lido como reconhecer que cada actor age no seu melhor interesse, face ao enquadramento que defronta, e não no interesse colectivo. Pelo que o enquadramento tem que ser criado de modo a alinhar os interesses individuais com os interesses colectivos (por exemplo, a famosa contratualização é o que tenta fazer através de um sistema de objectivos e recompensas).

No modelo de governação volta-se a falar no cidadão, mas não na perspectiva do cidadão, e mais na perspectiva do que os serviços dizem que o cidadão deve querer ter.

Em termos de informação, a ambição mínima para o futuro próximo deverá ser conseguir seguir no sistema de saúde o cidadão desde o primeiro contacto até este ter a sua situação resolvida, e o próprio cidadão conhecer esse percurso e o que nele esteve envolvido. Remete para registos electrónicos, interoperabilidade de sistemas de informação dentro de todo o sistema de saúde e propriedade dessa informação pelo cidadão.

Há uma breve secção dedicada ao valor do SNS, mas que foca apenas no que correu bem (e algumas coisas terão corrido mal), e a comparação correcta não é com o que era antes de 1974 e sim com o que teria sido a sua evolução alternativa, a menos que se considere que nada teria mudado. No entanto, algumas mudanças, tem sido reconhecido, já estavam em marcha desde 1971. Provavelmente não se teria o SNS como foi criado em 1979, mas algo teria existido em termos de evolução. É difícil articular o que teria sido essa evolução, e mais ainda tentar quantificar o que teriam sido os resultados em termos de indicadores de saúde. Mas simplesmente comparar antes e depois não é metodologicamente adequado.

Saltando um pouco adiante, quando se fala de agentes económicos, é dito “o SNS também cria riqueza contribuindo para a inovação em saúde em múltiplos domínios. O SNS necessita de um projecto explícito “SNS inovação” para tirar o melhor partido possível dessas potencialidades”. Aqui fiquei sem perceber se afinal se quer a “mercadização” da inovação que o SNS produza. O que parecia ter sido proposto como princípio genérico (não à “mercadização”) surge aqui afinal como sendo algo de que o SNS se deve aproveitar. Então o princípio não é genérico, e a utilização de mecanismos de mercado é aceitável pelo menos em alguns casos? É que a discussão passa então do nível dos princípios absolutos para o nível dos instrumentos. Tendo o livro tido contribuições de muitas pessoas, e daí não ter um autor ou conjunto de autores específico, estas diferentes visões (?) poderiam ter tido mais destaque em termos de argumentação e contra-argumentação. O livro como local de debate tinha mais possibilidades do que as que foram exploradas.

Quando se fala das profissões de saúde, cai-se numa visão que por várias vezes já considerei profundamente errada: a de olhar para a formação de profissionais de saúde pelos olhos do SNS empregador. Tenho uma forte preferência para olhar para a formação de profissionais de saúde (ou de qualquer outra área) como uma responsabilidade da sociedade para com os seus membros mais jovens, de lhes dar os instrumentos para uma vida plena (e não apenas dar-lhes a formação para serem recrutados depois seja pelo SNS ou por qualquer empresa ou organismo público). Colocando de forma mais clara, se o SNS precisar de 1000 profissionais de saúde por ano (o leitor pode escolher que profissão de saúde considerar), e houver 1500 pessoas que por ano se querem formar nessa área, então a nossa responsabilidade para com essas pessoas é dar-lhes a formação, sendo que algumas delas não serão recrutadas pelo SNS. É investimento perdido? Não é, porque a avaliação desse investimento não tem que ser feita na óptica do SNS – afinal, só faria sentido ser na óptica do SNS se este pagasse as propinas da universidade e todos os outros custos da educação dos profissionais de saúde. Alguns terão que emigrar? Bem, qual é o leque de escolhas: a) ficar em Portugal e ser outra coisa qualquer de que não se gosta; b) exercer a actividade profissional de que se gosta mas noutro país? Deve ser o Estado centralmente a tomar essa decisão no momento de entrada para a Universidade, ou deve ser uma decisão individual tomada com informação e liberdade de escolher o rumo que se quer?

(sobre as entradas em medicina no ensino superior e para desenvolvimento destes argumentos ver estes post mais antigos, aqui, aqui, aqui, aqui, aqui, aqui,   e aqui).

Na secção dedicada à qualidade da governação, a discussão começa pelas despesas em saúde em percentagem do PIB. O primeiro comentário é logo que olhar para nível ou crescimento das despesas sem olhar aos resultados gerados contraria o que se diz noutros lados do texto sobre custo – efectividade (não que eu goste do termo, mas é importante que quando se fala de despesa se tenha em conta os benefícios que são, ou não, gerados).

Há também uma referência ao financiamento privado das despesas de saúde, embora aqui a análise tenha que ser mais fina. Há pelo menos três tipos de financiamento privado que têm de ser distinguidos pois têm propriedades e implicações diferentes:

1. pagamentos directos determinados pelo próprio SNS – o SNS ao ter taxas moderadoras para alguns serviços e sobretudo por ter co-pagamentos nos medicamentos força a uma despesa privada elevada mesmo para quem só recorra ao SNS. A protecção financeira dada pelo SNS não é integral.
2. Pagamentos directos feitos por escolha dos cidadãos em serviços privados – de decisão própria, e não envolvem protecção financeira.
3. Financiamento através de seguros de saúde privados – que dão por definição protecção financeira, e cuja única redistribuição presente é de sãos para doentes durante o período do contrato de seguro.

Nos dois primeiros casos, tem-se um problema sobretudo de falta de protecção financeira, sendo por isso qualitativamente distintos do terceiro tipo de financiamento privado.

(ainda se pode acrescentar que o mesmo o financiamento público assenta num esforço privado, através do pagamento de impostos pelas famílias)

Mas o que é realmente a proposta de contrato social?

“O SNS requer de nós: uma contribuição financeira socialmente justa (…); uma contribuição pré-paga quando estamos bem e podemos dar (não quando estamos doentes” – ou seja o SNS é um contrato de seguro, e falta concretizar a componente de seguro intertemporal.

“O que nos é prometido em troca: melhor saúde; acesso a cuidados de saúde de qualidade; justiça na contribuição financeira (pagar de acordo com os rendimentos) (….) um SNS que nos “preste contas”; “ – na parte de equidade no financiamento há uma repetição com o que foi expresso no que o SNS requer de nós. Não aparece nada que se refira à equidade no acesso, que estando provavelmente implícita deveria ter sido tornada explícita (acesso equitativo a cuidados de saúde de qualidade). Por outro lado, dado que a saúde não é um bem transaccionado e há incerteza nos resultados de utilização de cuidados de saúde em muitas circunstâncias, o SNS não pode prometer melhor saúde, pode prometer fazer o que for adequado (e é preciso definir o que é adequado) para gerar melhor saúde. Nalguns casos, como surgem nos cuidados paliativos por exemplo, não será tanto melhor saúde e sim acompanhamento digno e adequado em final de vida.

O elemento de prestação de contas é o primeiro ponto onde tenta ter uma maior definição dos aspectos operacionais – “esta prestação de contas pode ser objectivada e avaliada através de um painel de indicadores publicamente escrutináveis, respeitantes a 7 dimensões: a) acesso; b) equidade; c) efectividade/resultados intermédios; d) eficiência; e) segurança; f) ganhos em saúde e em bem-estar; g) satisfação dos utentes e dos profissionais – a nível nacional, regional e local e em cada instituição do SNS”.

Dois comentários a isto: um painel de indicadores só é útil se for indicada a relevância de cada um, qual o elemento de causalidade que pretende explicitar e que tipo de acção pode determinar. É também necessário evitar que haja contradições entre indicadores – por exemplo, se quiser ter mais pessoas a serem tratadas nos cuidados primários, sem serem referenciadas para os hospitais, então o custo médio por doente tratado no hospital irá aumentar por apenas os casos mais graves lá chegarem. Se houve um indicador que é número de consultas em cuidados de saúde primários e outro que é custo médio por doente tratado em hospital, então a mesma realidade irá levar a movimentos nos dois indicadores e numa visão apressada podia-se pensar que se melhorava num indicador e piorava noutro. Claro que o aumento do custo médio por doente tratado num hospital se pode dever a menor eficiência, a maior desperdício. Mas significa que uma mesma evolução desse indicador é compatível com diferentes justificações. Daí a importância de saber a causalidade em cada indicador.

Como segundo aspecto, a própria definição de indicadores pode ser uma tarefa enorme. A título de exemplo, deixo a sugestão da lista de indicadores que está no anexo do documento “Future EU agenda on quality of health care with a special emphasis on patient safety” e a lista no European Core Health Indicators.

A parte 2 do livro da Fundação para a Saúde trata do contrato social e qualidade da governação da saúde. Pessoalmente, creio que os dois temas merecem tratamento em capítulos separados, na medida em que a discussão dos princípios do contrato social podem ser compatíveis com diferentes modelos de governação.

Para o contrato social, a principal enunciação clara é “faz sentido uma defesa do SNS a partir da ética”. E neste campo há dois aspectos que não são desenvolvidos – o SNS a partir da ética tem implicações directas sobre a protecção financeira e acesso, mas não decorre automaticamente um SNS prestador directo. E se a pretensão é argumentar que eticamente tem que haver prestação directa de cuidados de saúde por parte do Estado, então como fazer a diferença entre cuidados hospitalares e medicamentos – porque é eticamente ser uns e não outros? Ou deverão ser os medicamentos produzidos (e desenvolvidos) por laboratórios também eles públicos?

No desenvolvimento do contrato social, fala-se na solidariedade e redistribuição e no pré-pagamento dos cuidados de saúde. Ambos devem fazer parte do que defina ser o contrato social, mas nenhum deles implica prestação pública. Em ambos a discussão é incompleta. A redistribuição em qualquer sistema de pagamento de seguro funciona de quem não tem eventos adversos (neste caso não fica doente) para quem está doente. É uma redistribuição independente da idade per se ou do nível do rendimento. Depois, em cima disso pode-se querer ter redistribuição de rendimento, fazer com quem ganha mais pague mais – mas então tem que se argumentar que a redistribuição de rendimento por políticas sociais directamente destinadas a fazer essa redistribuição são imperfeitas por natureza e têm que ser complementadas (por exemplo, de uma forma simples, porque não aumentar as prestações do rendimento social de inserção e fazer com que todos contribuam de forma quantitativamente igual? Não é que defenda essa solução, mas para a recusar é preciso saber porquê e justificar porque deve o seguro público de saúde substituir-se a outras políticas públicas na redistribuição de rendimento). O pré-pagamento pode, ou não, funcionar de forma intertemporal. Mesmo com contratos anuais, em que também há pré-pagamento, é possível pensar em desenhos, complexos é verdade, do sistema de seguro que trata deste aspecto intertemporal. Assumem-se aqui opções, válidas em si mesmas, mas sem a devida justificação e confronto com alternativas.

O segundo aspecto é o valor da diferença e heterogeneidade de preferências dentro da população. Para situações agudas é natural que se pense numa única forma de tratar e intervir sobre a saúde do indivíduo, mas falando de condições crónicas, poderão existir múltiplas formas de gerir a doença ao longo do tempo, com diferentes implicações e valorizações.

Sobre o papel dos pagamentos quando se adoece, cobre o argumento, correcto, do valor de seguro. Mas depois foca-se numa característica muito concreta, se for definido um limiar de rendimento abaixo do qual não se realiza esse pagamento no momento de utilização de cuidados de saúde, quem está abaixo sente-se estigmatizado e quem está acima fica com vontade de empobrecer. Parecem-me argumentos forçados, e até contraditórios – quem está acima fica com vontade de empobrecer mas sem reconhecer que se estiver abaixo se vai sentir estigmatizado? Não deveria antes ter a satisfação de evitar o estigma de evitar a pobreza? Claro que para dar valor a estas considerações será necessário conhecer o sentimento da população, e o melhor que podemos fazer aqui é colocar estes efeitos como hipóteses de trabalho a serem testadas.

A ideia do utilizador – pagador é descartada, e bem. Não é um princípio que se aplique porque é incoerente com a ideia de seguro (seja público ou privado).

A existência de pagamentos no momento de utilização por efeitos de risco moral (o que for gratuito leva a utilização excessiva) é outra discussão, e a solução apontada é “hoje é fácil monitorizar contínua e efectivamente padrões de utilização dos serviços de saúde e actuar em conformidade”. A questão que fica é qual a implicação prática. Primeiro, temos que aceitar uma intrusão da privacidade de cada um – alguém tem que policiar a utilização que faço de recursos, o que posso ou não posso utilizar de cuidados de saúde passa a ser uma decisão centralizada. Se for no médico, como construir uma relação de confiança com alguém que tem o papel de policiar o que utilizo? Se não for o médico, quem é e porque deve ter acesso a essa informação? Note-se que o pagamento no momento de consumo com o fim de moderar a utilização excessiva funciona por dissuasão e de forma descentralizada. Suponhamos que quero ter uma consulta com o médico de família todas as semanas. Num sistema centralizado, alguém terá de olhar para essa utilização e depois dizer-me que não posso continuar a fazer isso. Mas como é que em cada caso vai saber se é justificada essa consulta ou não, antes dela acontecer. Num sistema descentralizado, face à taxa moderadora, sou eu próprio que faço a avaliação se ir lá todas as semanas se justifica ou não, pois de cada vez terei que pagar uma taxa. Nenhum dos dois sistemas é perfeito, pelo que as implicações de um e de outro devem ser discutidas, em vez de optar desde logo pelo que mais invade a privacidade de cada um e que obriga a uma centralização na decisão de quem pode utilizar o quê. É também um aspecto que poderá merecer uma discussão no plano ético, como sugerido de base para o contrato social inerente ao SNS.