O texto de hoje é longo, contendo duas partes, relacionadas mas que podem ser lidas de forma separada. A primeira parte é breve, e cobre a habitual análise da evolução dos pagamentos em atraso. A segunda parte apresenta comentários do documento da Conselho das Finanças Públicas, recentemente apresentado, “Evolução do desempenho do Serviço Nacional de Saúde em 2025“.

Sobre a evolução dos pagamentos em atraso, o elemento a assinalar é a tendência de contenção que se verifica desde o final do ano de 2025. Como referido anteriormente, houve em Fevereiro de 2026 a decisão de reforçar as verbas destinadas às USF, que permitiu, de acordo com a evolução dos últimos meses, evitar a habitual “asfixia financeira” que se traduziu no passado no acumular ao longo do ano de pagamentos em atraso.

Agora, a segunda parte. O Conselho das Finanças Públicas disponibilizou recentemente a sua análise do Serviço Nacional de Saúde (SNS), referente ao ano de 2025, com um foco nos elementos orçamentais, mas dando-lhe contexto com a análise do movimento assistencial e do enquadramento internacional.

Com o que já decorreu no ano de 2026, é possível antecipar duas possíveis atualizações ao documento do Conselho das Finanças Públicas, caso se mantenha no resto do ano o que se observou até agora.

Primeiro, com o reforço de verbas ocorrido em Fevereiro de 2026, a “asfixia financeira” foi aliviada de modo sensível, e contrariamente ao que sucedeu nos anos anteriores, não há um crescimento, por agora, dos pagamentos em atraso, como referido anteriormente, o que deverá facilitar a gestão concentrar-se em melhorar o funcionamento das ULS (as principais unidades de gestão na configuração atual).

Segundo, provavelmente por causa do aliviar da asfixia financeira, a despesa do SNS está a crescer mais rapidamente do que no ano passado, e mais rapidamente do que as receitas. Em contas muito simples, as receitas dos primeiros 5 meses do ano passado corresponderam a 38,5% das receitas anuais do SNS, e os primeiros 5 meses de 2026 esse valor é de 38,5% (!) face ao orçamentado. As despesas, por seu lado, nos primeiros 5 meses de 2025 foram 38,9% do total do ano de 2025, e em 2026 os primeiros 5 meses foram 39,4% do orçamentado, o que sugere um crescimento mais acelerado do que.o previsto. Se não for compensado no resto do ano, haverá uma derrapagem da despesa total, embora ainda seja cedo para fazer essa previsão com segurança.

E agora o prometido comentário ao documento do Conselho das Finanças Públicas sobre evolução do SNS em 2025.

A análise do orçamento do SNS não se pode desligar do que são os objectivos para o SNS, é por isso bom ver que há neste documento do CFP uma preocupação com o movimento assistencial.

Em principio, a cobertura universal (proteção dada à população) está garantida pela Constituição. A questão é o que constitui cobertura efectiva. O que nos leva para a discussão do acesso a cuidados de saúde, que é realizada no relatório do Conselho das Finanças Públicas.

O primeiro ponto é a cobertura por médico de familia e terá como indicador adicional saber quantas pessoas não acederam a um médico de família no SNS tendo-o procurado. É relevante a distinção porque mesmo sem médico de familia atribuído uma pessoa pode ser vista nos cuidados de saúde primários do SNS. E mesmo tendo médico de família atribuído pode demorar mais tempo do que o adequado a ser vista.

Não se encontrando uma solução mágica, há dois caminhos a percorrer: a) melhorar a forma de recrutamento e inserção de novos especialistas de media na geral e familiar, e b) testar e usar novos modelos organizativos, envolvendo as várias profissões de saúde e até as novas formas de tecnologia disponíveis (por exemplo, ter menos consultas presenciais pode ser um bom sinal se resultar de outras formas de relacionamento que resolvam o problema que foi sentido pelo utente).

Por exemplo, se o melhor acompanhamento de doentes crónicos (gráfico 21) resultar em menor necessidade de consultas, como se reflete esse efeito nos restantes indicadores? Que relação tem com os objetivos do SNS?

Na discussão das consultas presenciais versus consultas não presenciais, seria interessante. Parece-me, conhecer a visão dos médicos de família, através da prática da “base” e não necessariamente a visão das instituições representativas (o “topo”).

Este tipo de cautela existe na discussão dos episódios de urgência, embora a informação prestada levante uma dúvida: se a redução resultou de uma utilização mais “adequada” (p. 12) deverão ter sido reduzidas as situações de ida desnecessária, o que deveria levar a um aumento da proporção de episódios que resultam em internamento (seria o natural se o número de casos graves que vai à urgência se mantiver e apenas casos simples tenham sido resolvidos de outro modo).

No acesso a cirurgias programadas, o elemento de interesse é, face aos dados disponíveis, a percentagem de inscritos operados dentro do Tempo Máximo de Resposta Garantido, que melhorou embora ainda não para o valor que teve em 2023 (o melhor da última década).

Aqui a questão central é o que deve ser o padrão de referência, embora seja razoável admitir que se está abaixo do desejável.

Quando se atribui ao envelhecimento a “culpa” da maior necessidade de despesa em cuidados de saúde, creio que será útil documentar de forma mais precisa. Por exemplo, apresentar os inscritos para cirurgia por grupo etário de 5 anos, eventualmente num índice ajustado para a complexidade dos casos,. para se compreender melhor quanto do crescimento da despesa hospitalar se deve ao envelhecimento. 

Nos cuidados continuados, e nas soluções de vida para pessoas de idade avançada de modo mais geral, está-se ainda abaixo do desejado, em termos de oferta pública e privada, em quantidade e em formatos diversos, que permitam refletir a evolução das necessidades da população, e também das suas preferências.

Deverá ser no futuro considerada uma atenção aos cuidados paliativos (como acompanhamento no fim de vida), uma atividade que será crescentemente importante face ao número de pessoas muito idosas cada vez mais elevado.

Além da dimensão do acesso efetivo a serviços, a questão da cobertura financeira é relevante. Os pagamentos diretos (out-of-pocket) são expressamente referidos e podem ser diretamente relacionados com a noção de despesas catastróficas de saúde usada pela Organização Mundial de Saúde, e em particular com o papel da despesa com medicamentos para as partes da população com menor rendimento, e a ausência de despesa com medicina oral nesses mesmos grupos da população (tipicamente, mais facilmente sintoma de falta de acesso a cuidados dessa natureza do que sinal de cobertura integral dos cuidados necessários).

Sobre os pagamentos diretos, deveremos ter uma discussão, sem pressas mas com prazos, sem emoções populistas mas com rigor técnico, sobre como dar essa proteção adicional.

Sobre o volume de despesa corrente (pública) em saúde, embora compreenda o habitual exercicio de comparação internacional, o que se consegue realmente retirar não é muito-se gastarmos menos e tivermos melhores resultados é bom, se gastarmos mais com piores resultados associados a essa despesa é mau.

Se gastámos mais e tivermos melhores resultados, temos esse direito enquanto escolha coletiva da sociedade portuguesa.

A questão importante é se a despesa que fazemos é adequada ao que pretendemos ter
enquanto atividade do SNS, por im lado, e se essa despesa é eficiente, por outro lado (o que significa três coisas- não há desperdicio, a organização é a melhor possível e não se fazem intervenções de baixo valor ou sem valor positivo)

As comparações internacionais não nos ajudam muito neste último aspecto se não for aprofundada.

Na componente de comparação internacional, a principal questão é, naturalmente, qual deve ser o ponto de referência? frequentemente, implicitamente, e por vezes explicitamente, foca-se na média, mas não há na realidade qualquer razão para que assim seja. 

Nestas comparações internacionais, o interessante para futuro será aumentar o detalhe da lente usada. Por exemplo, que elementos dão ou não dão credibilidade nos Serviços Nacionais de Saúde dos outros países; na Suécia, há derrapagem orçamental? Como a evitam? Como “fazem sair” o que não funciona (transformação? Substituição?) como fazem a proteção contra os copagamentos?

Adicionalmente, usar a afirmação feita “gerir os recursos de forma eficiente” como guia para a próxima comparação internacional.

O saldo orçamental do SNS não é um indicador que me comova, dado que a receita do SNS é quase integralmente decidida pelo Governo.

Preocupa-me é a forma de disponibilizar verbas ao SNS ser provavelmente elemento de disfuncionalidades que aumentam a despesa (introduzem ineficiências suficientes para compensar a aparente capacidade de controle orçamental).

Esta minha preocupação é de algum modo suportada pelo papel das injeções de capital que são discutidas no documento.

O resumo desta preocupação é transmitido por uma das frases destacadas no documento: “manteve-se evidente a necessidade de reforçar os mecanismos de gestão e controlo da despesa do SNS” (página 26).

O aumento das despesas com pessoal é um elemento marcante – desde 2016, numa década, duplicou de valor. O efeito preço é largamente predominante nesta evolução face ao efeito volume (variação no número de profissionais no SNS).

A pressão identificada está associada ao trabalho suplementar.

A necessidade deste trabalho suplementar resulta de alterações no mercado de trabalho, nomeadamente para médicos e para enfermeiros.

No caso dos médicos, há três fatores presentes: 1) aumento de alternativas fora do SNS, nacionais e internacionais; 2) evolução das suas preferências em termos de intensidade de envolvimento; 3) aumento das alternativas dentro do SNS via prestação de serviços, que permite acomodar melhor a evolução das preferências.

Envolvendo estes três fatores tem-se uma incapacidade genérica, com pontuais exceções, da gestão do SNS, a vários níveis, olhar para o recrutamento e inserção de novos profissionais como algo que exige muito mais do que apenas abrir concursos e vagas, de forma burocrática e pouco estruturada.

Como pano de fundo destes elementos, há um elemento económico relevante: a evolução salarial dentro do sector da saúde depende também do que sucede em termos de salários noutros sectores onde o aumento de produtiva de permite evoluções remuneratórias significativas.

Este é um efeito de equilibrio geral da economia que pressiona para mais despesa em saúde via efeito preço nos recursos humanos.

A boa noticia é que se a economia como um todo cresce, é possivel orientar mais, em termos relativos, dos recursos existentes para a saúde, se for uma utilização de fundos que tenha suficiente valor para a sociedade.

De qualquer modo, esta é uma força de longo prazo, comum a muitos países, e que vai exigir mudanças de gestão e diferentes indicadores (a ter contagem da despesa em recursos humanos não será um objectivo em termos de indicadores, há que definir e utilizar outras métricas).

Na discussão sobre o papel dos “tarefeiros” (prestadores de serviços médicos), a disfuncionalidade que é criada não é integralmente captada pela despesa.

O crescimento das despesas com pessoal é natural (conhecido na literatura de economia da saúde como “doença de Baumol”), e é melhor que essa despesa e sua evolução seja visível em lugar de se distorcer a apresentação da realidade para “montra contabilística”.

Sobre a sustentabilidade  financeira do SNS, não há a apresentação de uma definição exacta do que é, e que métrica deve ser usada para o efeito.

Aqui, retomo uma definição apresentada há ceca de 20 de anos: “Existe sustentabilidade do financiamento do Serviço Nacional de Saúde se o crescimento das transferências do Orçamento do Estado para o SNS não agravar o saldo das Administrações Públicas de uma forma permanente, face ao valor de referência, mantendo-se a evolução previsível das restantes componentes do saldo.” (Comissão para a Sustentabilidade do Financiamento do Serviço Nacional de Saúde, Relatório Final, 2007)

Nesta linha, a capacidade de gestão relevante não se limita ao sector da saúde. Envolve todo o sector público quando se fala de sustentabilidade financeira.

Aqui é provavelmente útil adicionar a preocupação com “value for money” , ou na moda mais recente,”valor em saúde” (como tradução não literal de value-based health care), ou simplesmente, a clássica procura de eficiência no funcionamento das instituições e organizações de saúde.

Não deixo, por isso, de acompanhar a nota de importância dos instrumentos de gestão. A nivel micro com o desenvolvimento da contabilidade de gestão no SNS (como processo em melhoria permanente, e não como algo terminado com a publicação de circulares normativas, regulamentos a Decretos-Lei que depois não têm qualquer resultado prático). É um trabalho mais de “sombra” do que de “sol”, de persistência no dia-a-dia e não de anúncios públicos.

A nivel da gestão macro, as entidades de topo do SNS devem fazer uso credível dos instrumentos de gestão. Em linguagem normal, os planos de desenvolvimento e contratos programa referentes a um ano devem ser aprovados 4 meses antes do inicio do ano e não 6 (ou 8 ou 10) meses decorridos do ano a que dizem respeito.

Talvez aqui fosse útil uma regra de deferimento tácito: na ausência de uma aprovação explicita, face a uma proposta das unidades do SNS, ficava automaticamente aprovado algo (ou igual à última aprovação, ou igual à proposta feita pela entidade do SNS).

O gráfico 24- evolução da dívida e dos pagamentos em atraso é um dos gráficos mais enganadores do que se passa no SNS.

Olhando para esse gráfico, que apresenta o saldo no final do ano, fica-se com a impressão que o problema dos pagamentos em atraso está resolvido desde 2021. Contudo, o valor do stock de pagamentos em atraso no final do ano é enganador quanto ao que tem sido a dinâmica habitual, ocultando as dis funcionalidades associadas com os processos de “asfixia orçamental” aliviada com transferências adicionais.

A trajetória dos pagamentos em atraso observada no gráfico 24 pode ter subjacente a capacidade da gestão dos hospitais (agora ULS) em pagar a tempo e horas, ou ter uma evolução intra-anual de crescimento e redução assegurada por mais verbas.

Um exemplo de como é dificil compreender a realidade orçamental do SNS nas últimas décadas está patente no quadro 6, por dois elementos. Primeiro, começar o ano de 2025 com um saldo esperado negativo de -200 milhões de euros. Se a principal receita do SNS é a transferência do orçamento do Estado, se nada é esperado fechar, em termos de serviços prestados à população, para reduzir a despesa, o equilíbrio será obtido com mais transferências, porque não é isso reconhecido desde logo?

Segundo, o saldo negativo final foi de 818 milhões de euros mais negativo, e resultou de mais despesa (¼ do total, aproximadamente) e de menos receita (3/4 do total, aproximadamente). E só a receita de capital a menos é 46% do desvio. O que justifica estas falhas? Não foi um descontrolo na despesa, foi sobretudo falha em prever receitas (incapacidade, incompetência, desconhecimento, ficção propositada a outra explicação?)

A minha lista de pedidos para os próximos relatórios tem dois grandes pontos: a) a inserção do SNS no sistema de saúde, seja na parte de financiamento (papel dos seguros de saúde: duplicação, complementar ou suplementar?) seja na parte de prestação de cuidados de saúde (uso da capacidade privada pelo SNS, quando e em que condições?) b) nas comparações internacionais, como os outros sistemas tratam das questões chave do SNS português, e o meu primeiro ponto de interesse é: como os outros sistemas de saúde, nomeadamente os que têm Serviço Nacional de Saúde, removem o que não funciona bem (sem interrupção da assistência à população que o SNS deve dar)?