Momentos económicos… e não só

About economics in general, health economics most of the time


1 Comentário

Gabinete de crise, Rádio Observador e a “crise” na relação SNS – operadores privados

Esta semana foi marcada pelo crescimento acentuado da pandemia mas também pelo ressurgir das tensões entre SNS e operadores privados, nomeadamente os que têm capacidade de hospitalização, e que foi o tema da semana no Gabinete de Crise, disponível para ser ouvido aqui.

O resumo habitual da minha contribuição, com mais uma ou outra coisa que se acaba por não dizer oralmente, mas que na versão escrita se pode adicionar, segue abaixo.

Número da semana:  5, praticamente multiplicamos por 5 o número de pessoas internadas com covid-19 em dois meses e meio (de meio de agosto a final de outubro) (de pouco mais de 330 pessoas para mais de 1600, em média diária por semana). É importante porque mostra a) como foi e é perigosa a afirmação de que a COVID-19 agora está sobretudo a afetar os jovens, pode ser verdade que agora há mais jovens infetados, mas quantitativamente há muito mais gente a ter situações graves com COVID-19; b) está a levar perto do limite a capacidade disponível do SNS (também aqui estamos parecidos com o resto da Europa, que se aproxima rapidamente desses limites em vários países)

A Comissão Europeia veio há dois dias trazer um conjunto de princípios acordados entre os países da EU para uma resposta coordenada – melhor a partilha de informação a nível europeu (e já agora, também internamente – confiar nos cidadãos e nas escolhas que estes possam fazer – em vez de proibir viajar entre concelhos, dar informação sobre os concelhos com maior transmissão de contágio); testagem mais intensa e mais rápida – não temos estado mal aqui, e podemos começar a explorar mais os testes rápidos; utilização das apps – não parece que venha a ser determinante, mas fazer mal também não faz, desde que voluntário; definir estratégias de vacinação; comunicação com os cidadãos, para contrabalançar as fake news que continuam por aí; assegurar abastecimentos essenciais relacionados com a proteção dos profissionais de saúde, com a capacidade de teste e no futuro próximo com as necessidades de vacinação; ter os mecanismos para que viajar entre países seja seguro; vias verdes para mercadorias, de forma a que não haja falta de bens de utilização diária. 

Análise da semana: 

A evolução semanal foi negativa, com crescimento acelerado de todos os indicadores, ultrapassando largamente os valores do pior momento dos primeiros dois meses da pandemia. A preocupação coletiva com a pandemia parece ainda assim ser menor do que nessa altura.

A principal preocupação passou nos últimos dias para a capacidade de resposta do sistema de saúde, e do SNS dentro dele, ao número de pessoas com COVID-19 a necessitar de internamento, o que nos leva para a relação entre o sector público e o sector privado, nomeadamente os hospitais privados.

Esta relação baseia-se numa certa hipocrisia do SNS, que impede uma abordagem séria e útil para o próprio SNS. Há uma antipatia pública, por razões de ideologia política, com os prestadores privados, mas querendo-se ao mesmo tempo aproveitar a sua existência quando há necessidade. É legitimo e normal o SNS querer usar sobretudo e em primeira linha a sua capacidade instalada, mas nas atuais condições tem-se que preparar para o pior, incluindo pontualmente tocar os limites da ação do SNS.


Na antecipação da situação em que estamos hoje deveria ter existido (e talvez exista e eu desconheça) uma preocupação com estabelecer atempadamente um contrato para prestação de serviços com os operadores privados, com ou sem fins lucrativos.

O SNS poderá ter que usar capacidade de internamento do sector privado, e para isso é preciso saber estabelecer os contratos adequados, incluindo eventuais pagamentos por disponibilidade e pagamentos por utilização dessa capacidade. Mesmo que não se possa prever quantos doentes serão reencaminhados para os operadores privados, podendo até não haver nenhum se o SNS não esgotar a sua capacidade, é necessário que o SNS saiba bem, e com grande precisão, o que poderá contratar aos operadores privados. Mas em geral o SNS, e o poder público em geral, tem dificuldade em lidar com os princípios económicos para estabelecer esses contratos. E quanto mais tarde se organizarem esses contratos pior será, para todos.

Os operadores privados também adotam uma posição confortável: a de dizer que o SNS não faz propostas. Pode ser verdade, mas nada impede que esses operadores digam o que estão disponíveis para fazer, e a que preços (mesmo que fiquem no “segredo” da sua relação com o Estado).

No meio deste processo, é pelo menos estranho que nem se fale sequer de equipas de trabalho que estejam a ver os detalhes do que é preciso eventualmente pedir ao setor privado. Até pode ser que a opção seja por deixar essas decisões descentralizadas ao nível de cada hospital do SNS, que acerta condições e procedimentos com os prestadores privados que estão geograficamente perto. 

Há três princípios simples para usar nesta relação contratual destinada a alargar a capacidade do SNS, se houver necessidade: 1) é ao SNS que cabe decidir quem é atendido pelo sector privado, por referenciação (significa que tem que se definir quem decidirá, e que canais de comunicação existem entre os dois lados); 2) o valor pago por caso tem que ser pré-determinado, incluindo preços diferentes para casos mais complicados; 3) deverá ser, parece-me, incluído um pagamento por disponibilidade para prestar o serviço – preparar as instalações nos operadores privados, e mantê-las disponíveis mesmo que não ocupadas, tem um custo que precisa de ser considerado.

No final, tenho pouca confiança que venha a haver utilização de capacidade de hospitais privados ser um processo bem preparado e que funcione bem. Toda a discussão pública, e troca de acusações entre entidades públicas e privadas indicia o contrário.

Por hábito, reporto abaixo os valores médios habituais de 5ª a 5ª, embora a evolução dentro da semana passada tenha sido suficientemente acentuada para o final da semana ser muito diferente do início da semana, qualquer que seja o indicador, todos eles apontando para agravamento.

Alerta: Apesar do aparecimento dos testes rápidos, de que falamos hoje e também há algumas semanas aqui nas notas de esperança, não nos podemos esquecer que não substituem as precauções conhecidas – lavar as mãos, distanciamento físico, utilização de máscaras. Parar a transmissão depende disso. Relembrar não é demais dadas as imagens da F1 e da assistência às ondas da Nazaré.

Nota de esperança: já temos falado várias vezes das vacinas, a boa noticia desta semana que passou é que uma das vacinas parece também funcionar com a população mais idosa – nesta fase, ainda são resultados preliminares, mas se forem confirmados trarão a necessidade de começar a preparar as prioridades de vacinação, e a respetiva operação logística. A esperança de conseguir ter em meados do próximo ano uma maior proteção dos residentes em lares, no que tem sido uma fragilidade da maior parte dos sistemas de saúde é importante que seja acarinhada.Na semana passada, referi a importância de estabelecer a tempo e horas esse plano. Estas notícias sobre as características das vacinas terão que ser incorporadas nas decisões sobre esse plano. O sabermos antecipadamente informação sobre a vacina, e possivelmente em termos oficiais conseguirá ainda saber-se mais, permite esse planeamento.


1 Comentário

Gabinete de crise, rádio observador – uma semana complicada

A gravação do Gabinete de Crise desta semana está disponível aqui.

Número da semana:  63, de 63 dias até à véspera de Natal e de 63 dias desde que começamos no final de agosto a iniciar no número de internados, que foram em média semanal, por dia, 318 na terceira semana de agosto, para agora se ter 1165, 3,5 vezes mais. A pressão sobre os vários pontos do SNS vai-se começar a sentir com mais força. Vamos muito provavelmente ter um Natal diferente, que pode começar a ser preparado por cada família – não precisa de ser ausência de festividades, mas será preciso começar a pensar que ter muita gente de muitas proveniências muito tempo junta em ambiente fechado tem mais riscos do que outras formas de encontro. Sem alarme e com planeamento de cada família, é desejável que se tente alguma normalidade, mas vai exigir bom-senso. E vai ser necessário também os hospitais e as urgências prepararem essa época, que vai do Natal até depois do Ano Novo. 

Análise da semana: A semana teve uma evolução desfavorável. Acentuaram-se as tendências de aceleração de internamentos e de mortalidade. Em toda a Europa, pelo que temos um verdadeiro puzzle para perceber porque quase todos os países começaram a ter os mesmos problemas, quaisquer que tenham sido as medidas que tenham adoptado.

Três pontos de reflexão desta semana.

1- A evolução mostra a dificuldade de contenção dos contágios uma vez tirado “o génio da garrafa”. Existem neste momento duas linhas essenciais de atuação: o comportamento social para evitar contágios, nomeadamente via reuniões sociais e familiares; e, a rapidez na capacidade de cortar linhas de contágio. Na primeira, depende crucialmente da colaboração das pessoas. Na segunda, depende também muito dos recursos que o SNS coloque no esforço de conhecer e testar potenciais situações de contágio. 

2- Um texto recente na Acta Médica Portuguesa, assinada por vários autores, incluindo Luis Campos e Constantino Sakellarides, foca na reorganização dos hospitais, à qual se adiciona algum ajustamento nos cuidados de saúde primários – continuar a manter as pessoas com atendimento fora do hospital é uma boa forma de garantir que os hospitais não entram em sobrecarga. 

Nesse texto, também dão importância a um aspecto a que temos vindo a dar destaque praticamente em todas as reuniões do gabinete de crise – a comunicação que é feita. 

Avançam também com uma ideia ou proposta a explorar nesta altura – estruturas dedicadas para atendimento de doentes fora do espaço das urgências para quem tiver sintomas gripais – uma espécie de corredor verde para problemas respiratórios – pressuponho que seja uma estrutura de caracter sazonal mas periódica, e que tenha logo na entrada alguma forma de distinguir entre COVID-19 e outros problemas respiratórios, eventualmente com o uso de algo que também já falamos noutros programas – a utilização de testes rápidos, neste caso à entrada destas estruturas, para determinar se um caso com COVID-19 ou não. Agora, a operacionalização desta ideia sem sobrecarregar profissionais de saúde a caminho da exaustão será algo possível?  Deixo a pergunta para discussão daqui a pouco.

Como encontrar o equilíbrio entre decisão local e coordenação central? Uma coordenação central que tente ser válida para todos não paralisa a decisão local, com custos para a capacidade de atendimento?

Qual o papel da hospitalização domiciliária, das altas antecipadas e acompanhadas no regresso a casa ou da transferência para unidades de retaguarda como forma de libertar capacidade nos internamentos nas instalações hospitalares – temos alguma ideia de como vai ser organizado e planeado? Como é que os hospitais se conseguem ajustar à evolução atual? (conseguimos construir resiliência e flexibilidade nestes meses que foram mais calmos?) Há necessidade de coordenação regional, que precisa de ser melhorada.

3- Qual o resultado prático do “puxão de orelhas” de António Costa ao país? Não sei ainda medir. Tenho a sensação de o país estar invisivelmente polarizado no medo da COVID-19 – de um lado, os que menosprezam a doença, do outro lado um medo, talvez até excessivo, da mesma nalguma parte da população (que levam a que não procurem auxilio no sistema de saúde quando o deveriam fazer). Vale a pensa pensar se não é melhor reduzir esta polarização do que aumentá-la, e não percebi se o “puxão de orelhas” de António Costa foi útil nesse sentido. 

Alerta da semana: a necessidade de começar a preparar com tempo as prioridades e processos de vacinação para a COVID-19. Tem vindo a aumentar a desconfiança, mesmo em Portugal, e por isso transparência nas decisões de prioridade de vacinação, por exemplo, será um princípio ético fundamental a ser adicionado às preocupações de obter os maiores benefícios possíveis, sobretudo na fase inicial de menor disponibilidade enquanto a produção não atingir o ritmo necessário, e as preocupações de equidade. 

Nota de esperança: Face às múltiplas intervenções de várias pessoas de diferentes áreas da saúde, tenho uma esperança que resulta da soma de várias esperanças: a esperança de que os profissionais e as organizações de saúde consigam organizar-se da melhor forma, usando o que aprenderam na primeira vaga; a esperança de que liderança técnica consiga ser efetiva; a esperança de que o suporte político para a aplicação de uma estratégia para lidar com a COVID-19 esteja presente; e a esperança de que as organizações centrais do SNS facilitem a difusão global das melhores práticas locais para que cada hospital e cada centro de saúde ou USF consiga escolher o seu melhor caminho, conhecendo o que resulta e o que não resulta noutros locais. 


1 Comentário

Gabinete de crise, rádio observador, e o “puxão de orelhas”

Como de costume a versão gravada está disponível aqui, na Rádio Observador. Já levamos muitos meses de acompanhamento da pandemia, e infelizmente ainda estamos longe do seu fim. Esta semana, mais uma vez, os habituais elementos da minha discussão surgem nas próximas linhas.

Número da semana:  10 – de 10 dias de quarentena para os doentes assintomáticos ligeiros, na nova norma da DGS. Já usada noutros países, adapta as medidas ao conhecimento que se vai gerando, embora tenho potencial para gerar confusão – primeiro, num contexto de pressão geral e novas medidas mais restritivas, ter uma medida de alívio (ou que pode ser percebida desse modo), segundo, quem estiver menos atento pode pensar que é para todos os casos. É uma alteração que facilita a vida às pessoas, no retomar de vida normal, mas também reduz as necessidades de acompanhamento por parte dos médicos de família.

Análise da semana:

Portugal acompanha a Europa no crescimento de novos casos, crescimento de internamentos, crescimento de óbitos. Algum desvalorizar coletivo global de algumas semanas atrás está agora a ter as consequências.

Ainda vai levar algum tempo a que os novos comportamentos e as novas medidas tenham efeitos.

A mudança de tom político está a ir a reboque desta evolução, com as declarações do primeiro ministro sobre ser “preciso haver um abanão na sociedade”, tem a preocupação – adequada – de procurar medidas com pouco impacto no emprego, nas empresas e nos rendimentos. Curiosamente, a segunda metade de Setembro já teve uma quebra bastante assinalável na mobilidade das pessoas, nomeadamente para áreas de recreio e lazer. Mas pode ter sido já tarde para conter os ritmos de contágio que foram lançados – é muito fácil crescer rapidamente os contágios, mas muito difícil voltar a colocar o “génio” dentro da garrafa.

Mas a ideia de instalação da aplicação stayaway covid ser obrigatória (mesmo que em contextos específicos) está a ser um problema político e era previsível que assim fosse. Na semana passada, numa outra intervenção pública, falei em 10 desafios para o SNS e o primeiro era sobre o cansaço da população. Falei explicitamente em “Saber lidar com o cansaço das pessoas quanto às regras a seguir, sem cair em tiques de autoritarismo que facilmente levam a reações contrárias às pretendidas é um desafio imediato”, e nem de propósito começa-se a falar em medidas que têm precisamente esse cheiro a autoritarismo. Até o presidente do Conselho Nacional de Saúde veio a público ter uma reação forte contra as medidas repressivas (termo dele). Ter o Governo a perder tempo, e talvez credibilidade, da sua liderança nestes tempos com problemas perfeitamente antecipáveis não é certamente boa ideia.

Ainda em termos de ambiente politico, também uma menção rápida para entrevista da ministra da saúde na quarta-feira, onde esteve em geral bem, embora com alguma crispação quando se falou da carta aberta dos bastonários da Ordem dos Médicos – que tocaram em preocupações partilhadas por todos.

No caso da aplicação stayaway covid, talvez se pudesse ter encontrado forma de perguntar às pessoas que condições ou regras a aplicação precisa de cumprir para que estejam dispostas a instalar? E depois verificar se essas condições estão lá e então divulgar? (por exemplo, a aplicação não precisa de saber onde estive e com quem, e não recebe essa informação, apenas “sabe” que estive mais de 15 minutos próximo de uma outra pessoa – não interessa onde, e não se saber nomes ou identificações, mas apenas códigos gerados que informam da proximidade mas não dizem quem – se for conhecido que a aplicação funciona desta forma será mais fácil haver instalação, suponho).

O que sabemos?  Como é visto em geral usar os telemóveis para seguimento das pessoas, por um lado, e numa estratégia muito mais concreta do desconfinamento? Novamente com dados de inquérito internacional, aos 6 países que se cobriu em inquéritos anteriores, e realizado em Setembro de 2020. Para Portugal, sobre apoio dado a uma política de utilização de aplicação em telemóveis para seguir e avisar dos riscos de contágio, a favor 56%, contra 22,5%, indiferentes 21,5%. Quando olhamos para cerca de 10% que têm a stayaway covid instalada neste momento, não sabemos se é inércia na instalação ou se cresceram as opiniões desfavoráveis. Sabemos que não é muito diferente nos outros países: contra, na Alemanha 30%, Reino Unido 19%, Dinamarca 26%, Holanda 35%, França 38%, Itália, 27%; mas a favor Alemanha 38%, Reino Unido 53%, Dinamarca 54%, Holanda 32%, França 31% (maioria contra), Itália 51%.

E se formos mesmo para a obrigação de colocar a aplicação como parte da estratégia de saída do desconfinamento, em Portugal tivemos nas respostas 15% contra 64% a favor. Alemanha: 30% contra, 38% a favor, Dinamarca, 19 contra 59% a favor, Reino Unido, 16% contra e 58% a favor, França 31% contra, 35% a favor, Itália 16% contra, 49% a favor, Holanda 36% contra, 32% a favor.

Em Portugal, sabemos que as mulheres são mais favoráveis ao uso dos telemóveis para este fim, mas não há diferenças sistemáticas importantes de acordo com a idade ou com o nível de rendimento ou com o nível de educação. Por isso, a menos de informação que seja detalhada por parte do Governo para justificar a sua proposta, não parece imediato que a discriminação de obrigatoriedade de usar a aplicação seja justificada. Mas na obrigatoriedade como parte de uma estratégia global não há diferenças sistemáticas que permitam identificar grupos mais renitentes.
Em termos de desigualdades, também se coloca de quem não tem telemóvel adequado ficar de fora deste seguimento, dos benefícios que possa ter (argumento diferente de querer obrigar alguém a comprar ou ter telefone que consiga ter a aplicação desenvolvida). Logo, esta obrigação parece ter realmente uma conotação mais punitiva

É também preciso ter em mente que as medidas de intervenção sobre o comportamento em sociedade sempre foram ditas terem como papel abrandar a difusão do vírus. Não são a forma de o controlar no longo prazo, para isso teremos de conjugar vacinas com tratamentos, tudo ainda em fase de progresso. 

Média de novos casos diários por semana (semana “Gabinete de crise”, de 6ª a 5ª seguinte)

 Lisboa e Vale do TejoResto do PaísTotal nacional
8 a 14 de maio119110229
15 a 21 de maio15969228
24 de julho a 30 de julho15558213
31 de julho a 6 de agosto11159170
7 de agosto a 13 de agosto13280212
14 de agosto a 20 de agosto11581196
21 de agosto a 27 de agosto125115240
28 de agosto a 3 de setembro154185340
4 de setembro a 10 de setembro198241439
11 de setembro a 17 de setembro308302610
18 de setembro a 24 de setembro348332680
25 de setembro a 01 de outubro387362749
02 de outubro a 08 de outubro371505876
09 de outubro a 16 de outubro5449921537

Nota: valores arredondados à unidade

Média de valores diários por semana (semana “Gabinete de crise”, de 6ª a 5ª seguinte)

 ÓbitosInternadosInternados em UCI
8 a 14 de maio11763114
15 a 21 de maio13636104
24 de julho a 31 de julho340846
31 de julho a 6 de agosto238241
7 de agosto a 13 de agosto436335
14 de agosto a 20 de agosto333238
21 de agosto a 27 de agosto331841
28 de agosto a 3 de setembro333841
4 de setembro a 10 de setembro337347
11 de setembro a 17 de setembro545959
18 de setembro a 24 de setembro652868
25 de setembro a 01 de outubro764996
02 de outubro a 08 de outubro10718106
09 de outubro a 16 de outubro11890129

Nota: valores arredondados à unidade

Alerta/mito: o comportamento do Presidente Trump dá usualmente matéria para alertas ou mitos. Para esta semana escolhi o mito de haver cura para a COVID-19. Não é verdade que haja cura atualmente. Há medicamentos que são usados para combater a COVID-19, e tem-se vindo a melhorar o conhecimento neste aspeto. Mas ainda não é para a semana que se vai ter uma solução terapêutica que assegure a cura. 

Nota de esperança: a de que os cuidados redobrados nos contactos que temos para evitar contágios de COVID-19 resulte também em queda da gripe sazonal. No meio da evolução negativa da semana, a esperança numa mudança de comportamento que mitigue também outros problemas de saúde que costumam surgir no início do Outono e passagem para o Inverno.


Deixe um comentário

Gabinete de crise, rádio observador – semana de crise

E a edição da semana que passou tem que forçosamente ser sobre o crescimento da COVID-19 nos últimos dias, disponível aqui.

Número da semana:  158 – número de dias desde que saímos do confinamento, e é o número de dias que levou a voltarmos a estar ao mesmo nível em termos de números, mas pior em termos de tendência. Se há 5 meses estávamos numa encruzilhada de incerteza – se conseguíamos ou não manter a contenção que se tinha alcançado com o confinamento, aprendemos que era possível controlar; agora estamos numa encruzilhada mais difícil, baixar os contágios sem voltar ao confinamento.

O que temos hoje que não tínhamos antes?

            Maior conhecimento – na parte médica e no comportamento para evitar riscos

            Maior capacidade de fazer testes, e capacidade crescente de testes rápidos (que não surgindo no mundo)

            Mais próximos da vacina

            Mais consciência do custo de oportunidade de “fechar o país” – o que se tem deixado de tratar de problemas de saúde, os riscos de rotura económica do ponto de vista individual, que penaliza também a saúde, e a prazo pode minar a própria coesão social.

            Maior fadiga social com as necessidades de distanciamento físico

Tudo junto não é certo o que serão as próximas semanas.

Análise da semana:

Olhando para os valores de mobilidade medidos pela Google, via informação de locais onde telemóveis ativos foram registados, houve um pico de mobilidade para praias e locais de férias na terceira e quarta semanas de Agosto, o que colocando 10 a 14 dias nos coloca em início de setembro, que foi o momento em que arrancou o crescimento de contágios (novos casos), que nos trouxe agora para valores acima dos 1000 casos. Não houve, este último mês e meio, maior mobilidade para restaurantes e espaços de lazer, ocorreu um aumento pequeno na presença em meios de transporte público. Não creio que seja de “culpar” a abertura das escolas e o esforço que aí foi feito para controlar contágios. 

Olhamos para o resto da Europa, e o que vemos?

O que podemos fazer melhor:

Plano para o cidadão

Plano para as escolas

Plano para as urgências hospitalares – antecipar em lugar de remediar

Acompanhar os lares

Média de novos casos diários por semana (semana “Gabinete de crise”, de 6ª a 5ª seguinte)

 Lisboa e Vale do TejoResto do PaísTotal nacional
8 a 14 de maio119110229
15 a 21 de maio15969228
24 de julho a 30 de julho15558213
31 de julho a 6 de agosto11159170
7 de agosto a 13 de agosto13280212
14 de agosto a 20 de agosto11581196
21 de agosto a 27 de agosto125115240
28 de agosto a 3 de setembro154185340
4 de setembro a 10 de setembro198241439
11 de setembro a 17 de setembro308302610
18 de setembro a 24 de setembro348332680
25 de setembro a 01 de outubro387362749
02 de outubro a 08 de outubro371505876

Nota: valores arredondados à unidade

Média de valores diários por semana (semana “Gabinete de crise”, de 6ª a 5ª seguinte)

 ÓbitosInternadosInternados em UCI
8 a 14 de maio11763114
15 a 21 de maio13636104
24 de julho a 31 de julho340846
31 de julho a 6 de agosto238241
7 de agosto a 13 de agosto436335
14 de agosto a 20 de agosto333238
21 de agosto a 27 de agosto331841
28 de agosto a 3 de setembro333841
4 de setembro a 10 de setembro337347
11 de setembro a 17 de setembro545959
18 de setembro a 24 de setembro652868
25 de setembro a 01 de outubro764996
02 de outubro a 08 de outubro10718106

Nota: valores arredondados à unidade

Alerta/mito – “o país não pode voltar a fechar” – é um alerta das entidades oficiais, mas também um mito – se a situação continuar a evoluir negativamente, irá inevitavelmente colocar pressão excessiva sobre o SNS, nomeadamente sobre as urgências hospitalares, a porta de entrada 24/7 no SNS, e em situação de rotura, o país parará, voluntariamente ou por decisão governamental. Nota de esperança: no caminho de aprendizagem que se vai fazendo, uma avaliação recente de risco encontrou um risco bastante baixo de apanhar a COVID-19 num avião – utilizam filtros de ar sofisticados, e há menor risco de contrair a COVID-19 do que nas escolas, supermercados, escritórios, etc. Ainda não é o tempo de retomar o ritmo de viagens que existia há um ano, mas as condições para o fazer em segurança estão a ser criadas, e provavelmente numa perspetiva mais geral estamos a encontrar mecanismos para reduzir as possibilidades de contágio.


Deixe um comentário

mais trabalho a chegar ao fim

Hearing – The organisation of resilient health and social care following the COVID-19 pandemic 

Looking beyond the current pandemic, DG SANTE asked its Expert Panel on health investments for an opinion on the organisation of resilient health care and social care. 

The draft opinion is now online, ahead of the public hearing on 20 October when stakeholders will have the chance to express their views. 

Check out the details here


Deixe um comentário

Gabinete de crise, rádio observador – semana de algum desencanto

A semana que passou, em termos de evolução da pandemia, trouxe algum desencanto com a manutenção da evolução negativa da situação, ainda que sem levar à necessidade de alarme. O tema desta semana foi o excesso de mortalidade, e o programa está disponível aqui, para ser ouvido.

Número da semana: 4624 – óbitos em excesso, sem considerar os casos de óbitos com COVID-19, desde 16 de março até à semana que passou, utilizando um forma conservadora de cálculo – só existem óbitos excessivos se a mortalidade observada estiver com um desvio significativo acima da média dos últimos 11 anos (tecnicamente, desvio de dois desvios padrão, em que estes são calculados dia a dia por bootstrapping). Há outras estimativas e vão todas no mesmo sentido. A parte misteriosa destes valores é que a maioria destas mortes não surgiu no momento alto da pandemia (o que poderia ser resultado de pessoas com covid-19 não tratadas) e sim no período do Verão (julho até meados de agosto; baixou até final de agosto, voltou a subir até meados de setembro, voltou a descer até agora), deixando a possibilidade de ter sido casos adiados pela COVID-19 que só tiveram consequências mais tarde, ou ter havido outra razão que não é evidente. O padrão de acumulação em algumas semanas é um puzzle para o qual ainda não temos uma boa resposta. Só daqui a alguns meses, quando estiverem codificadas completamente as causas de morte. 

Análise da semana:

O número de novos casos diários de pessoas com COVID-19 continuou a subir mas com uma desaceleração por comparação com o crescimento entre o final de agosto e a terceira semana de setembro.

Nos casos de doentes internados, normais e em UCI, voltamos a valores da terceira semana de maio. 

Não é uma boa situação, mas pode-se ficar com a esperança de descida em duas a três semanas se continuar este processo. Vai exigir um esforço coletivo, que parece ser em Portugal mais sólido do que vemos noutros países europeus. 

A qualidade dos números apresentados deve ser sempre questionada, como forma de garantir que se tem essa qualidade. Não há neste momento qualquer motivo para pensar que os números que têm sido produzidos estão errados. 

Desfasamento entre novos casos e pressão nos hospitais, mas não podemos esquecer a pressão imediata sobre os médicos de família, sobre os cuidados de saúde primários de forma mais geral, e sobre os médicos de saúde pública que têm de ganhar o conhecimento das cadeias de transmissão.

Temos o plano Outono-Inverno a necessitar de passar rapidamente a ser aplicado, se que é que já não está em marcha. No atual plano, duas sugestões – uma parte destinada aos cidadãos e uma parte dedicada ao acompanhamento nas escolas.

Alerta/mito – não sei onde colocar – é sobre a comparação da COVID-19 com a gripe sazonal. Regressa aos poucos a ideia de que a COVID-19 não é pior que a gripe sazonal. Ora, embora não haja ainda valores definitivos para a taxa de mortalidade da COVID-19, esta tem sido, de acordo os números mais fiáveis, bastante pior que a gripe, até porque para a gripe existem vacinas e alguma imunidade adquirida por contacto anterior. Com a COVID-19 é tudo (ainda) novo. De momento, com a informação disponível, dizer que a COVID-19 é similar à gripe cai na categoria do mito (o que é também um alerta para que se continuem com os cuidados recomendados).

Nota de esperança: as máscaras ajudam mesmo a reduzir a transmissão da COVID-19. Um estudo feito na Alemanha comparou regiões que adotaram em datas diferentes a obrigatoriedade de usar máscara nos transportes públicos e em lojas, o que permite ver o que acontece nessas áreas. A utilização de máscaras reduziu o número de novos casos de COVID-19, num período de 20 dias, entre 15 a 75%, conforme as zonas, e com um valor médio de redução de transmissão de 45%. Assim, vai-se construindo um grupo de análises que indicam que a utilização de máscaras quando se tem espaços fechados e proximidade entre pessoas tem um efeito importante na redução da COVID-19. (Referência: Face Masks Considerably Reduce Covid-19 Cases in Germany – A Synthetic Control Method Approach; CESifo Working Paper No. 8479)


Deixe um comentário

Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 69 – Setembro 2020)

Neste acompanhamento das dívidas dos hospitais EPE, os valores do mês de Agosto, disponibilizados há pouco dias, traduzem, muito provavelmente, ainda uma realidade pré-COVID-19 – um pagamento em atraso corresponde a um prazo de 6 meses desde a data da dívida, pelo que só em Outubro, com a publicação dos valores referentes a Setembro, se terá uma “entrada” no período COVID-19. E o último valor antes dessa (nova?) fase mostra que antes estava tudo como dantes. Ou seja, depois de alguma entrada de verbas (que estava planeada, e quase eliminou as dividas em atraso), estas voltaram ao seu “hábito de crescimento”, que nos últimos 4 meses teve um ritmo mensal de cerca de 44 milhões de euros por mês. O que não sendo o valor médio mais elevado alguma vez registado, não deixa de ser dos mais elevados, também numa tradição histórica de cada vez que há regularizações de dívidas mais fortes, o crescimento subsequente dos pagamentos em atraso é também mais forte. Ou seja, as verbas adicionais nunca tiveram a capacidade de resolver de forma permanente o problema, nem parece ter sucedido também desta vez, mesmo no que se pressupunha ser um orçamento mais realista e como tal mais propício a que ocorresse mudanças na gestão dos hospitais EPE.

Apesar de não se alterar a dinâmica, é inegável que desde o início de 2018 tem sido feito um esforço financeiro tal que as regularizações extraordinárias têm sido superiores ao valor cumulativo dos períodos de crescimento – as linhas de tendência (a cores) vão estando sucessivamente mais baixas. O que permite politicamente dizer-se que os pagamentos em atraso, medidos em stock, têm baixado. Contudo, essas transferências extraordinárias não têm tido qualquer efeito na forma de funcionamento dos hospitais EPE e na sua capacidade de gerar novos pagamentos em atraso (sinal dessa mudança seria se as linhas de crescimento tivessem sucessivamente inclinações inferiores, o que manifestamente não sucede, como é visível do gráfico).

Poderá argumentar-se que a COVID-19 não deu tempo a que se dessem essas mudanças. Só uma análise mais detalhada, hospital a hospital, poderá dar informação sobre se haveria mudanças em curso que permitam validar esse argumento (ou se simplesmente, face a “dinheiro fresco”, as diferentes equipas de gestão trataram de fazer “despesa fresca”. Não é um bom ponto de partida para o que será o reflexo (eventual) nos pagamentos em atraso da entrada no período da pandemia.

Seguem-se os gráficos habituais deste observatório, que ilustram o crescimento e que quantificam os valores de crescimento absoluto dos pagamentos em atraso, tendo em conta a diferença entre regularização extraordinárias (efeitos num período sobre o stock de dívida) e a dinâmica de crescimento dos pagamentos em atraso (acréscimo mensal médio).


Deixe um comentário

gabinete de crise, rádio observador – as duas últimas semanas

Desta vez junto num só post a participação no Gabinete de Crise – Rádio Observador das duas últimas semanas. Podem ouvir aqui (18 de setembro) e aqui (25 de setembro) – as versões podcast são mais ricas que a minha participação, pois têm também a opinião da Sónia Dias e de um convidado em cada sessão.

A semana de 18 de Setembro

Número da semana: 21 – há 21 semanas que não se tinha uma situação tão complicada, em termos de novas infeções por COVID-19. Não é só o valor absoluto que preocupa mas a velocidade com que começou a subir. Apesar de se referir que estão sobretudo a ocorrer em idades mais novas, como a sociedade não é perfeitamente estanque nas suas relações entre diferentes idades, significa que mais tarde ou mais cedo irá chegar às idades mais problemáticas. É muito diferente andar várias semanas à volta dos 200-300 novos casos por dia, ou andar a 200 casos por dia numa semana, 400 na seguinte, 600 na seguinte. A dinâmica é o elemento de preocupação, sobretudo quando olhamos para países como a França, Espanha, Reino Unido, e outros, onde o crescimento começa a parecer descontrolado.

Análise da semana:

A principal característica desta semana é os números a crescerem em todas as frentes. Se há duas semanas ainda se podia dizer que não haveria grande preocupação porque os internamentos e os óbitos estavam estáveis e a valores baixos, agora, com o habitual desfasamento que já se observou nos primeiros meses, começou a subir.

A decisão pública vai ter agora que equilibrar fatores de forma diferente do que foi feito no início da pandemia – equilíbrio entre saúde covid e não-covid, entre saúde e educação (onde novas desigualdades sociais no acesso à educação podem facilmente surgir) , entre saúde e atividade económica (sendo de assumir que houve perdas de rendimento que terão de ser partilhadas, e evitar que se agravem). E nestes vários equilíbrios diferentes gerações são afetadas de forma diferente, e cada geração mais afetada num tipo de dilema do que nos outros.

Abertura das escolas está a decorrer com alguma calma, mas também com alguma confusão, ou pelo menos com necessidade mais comunicação entre pais e escolas. É relativamente claro que é necessário linhas globais mas decisões locais (escola a escola, talvez turma a turma), que não são compatíveis com centralização de todas as decisões na DGS – é impossível a DGS criar uma circular normativa ou orientação que cubra todas as situações que é possível imaginar surgir, e mesmo aquelas que surjam e não tenham sido antecipadas. Sobre a abertura das escolas, pode ser encontrada aqui informação disponibilizada hoje pela Organização Mundial de Saúde.

Reuniões do Infarmed (que desta vez foram no Porto) – desastre na forma de comunicação –  a sessão foi “dolorosa” de assistir (via youtube). Seria melhor limitar cada intervenção a 3 slides – título do estudo, nome dos autores num, principais resultados do estudo noutro, e implicações potenciais para a decisão pública e individual noutro, ou ter apenas uma única pessoa a falar dos vários estudos, conclusões e implicações para discussão. Em links poderiam ficar disponíveis os estudos para quem quisesse ler os detalhes. Foram apresentações mais orientadas para quem falava do que para quem recebia (sobretudo se transmitida em aberto para toda a população que queira ver). 

Remodelação governamental desta semana – provavelmente muda pouco no funcionamento da resposta à pandemia; só que a saída e entrada de pessoas, na DGS e agora no ministério, tem de ser acompanhada de sinais que permitam manter total confiança da população na condução das atividades necessárias. 

Discurso de Ursula von der Leyen, a vir colocar as políticas de saúde no centro das preocupações da União Europeia. Será difícil que venha a ter consequências no curto prazo, dadas as diferenças entre os países europeus nos sistemas de saúde, e que são legitimas face às suas preferências, cultura e tradições. 

Alerta: Evitar a indiferença às regras devido ao cansaço. Não houve alterações do vírus. Não houve alterações meteorológicas relevantes. Só houve um mudar gradual no comportamento de cuidado, com provável redução de atenção nas duas últimas semanas de agosto, que deram agora origem a um crescimento elevado. O cansaço que as regras de higiene, distanciamento físico e máscaras possam ter gerado tem que ser ultrapassado por toda a população. Nota de esperança: noticias vindas do frio da Islândia, num estudo publicado no New England Journal of Medicine na semana passada- 91,1% das pessoas que tiveram covid-19 e foram testadas para o desenvolvimento de resposta ao vírus, apresentaram anticorpos ao fim de 4 meses, aparentemente numa situação de estabilidade. 

A semana de 25 de Setembro

Número da semana: 58, o número de páginas do Plano da Saúde para o Outono-Inverno 2020-21. Documento muito centrado para dentro do Ministério da Saúde (interrogação forte) – seria muito importante ter um documento voltado para o cidadão – o que fazer em condições normais de vida (sem covid e sem suspeita), o que fazer com suspeita (quem contactar como contactar etc), o que fazer com covid-19, e depois garantir que há respostas. 

Análise da semana:

Continuam as subidas nos indicadores habituais, sendo menos pronunciado o crescimento de novos casos esta semana, mas continuando o crescimento do número de internados, de internados em UCI e de óbitos. No caso dos internamentos, ainda longe de se esgotar a capacidade de tratamento no Serviço Nacional de Saúde, mas será de esperar ainda algum crescimento nas situações de internamento dado o desfasamento temporal para o crescimento face ao indicador que é dado pelo número de novos casos.

Contexto internacional – não só de subida de casos como de contestação explicita ou por vezes implícita. Vemos isso em vários países. 

Sobre o tema da semana, a vacina, falemos do que se deveria estar a fazer, para assegurar a boa utilização de vacina  – conhecer melhor barreiras à vacinação, motivos para hesitações, envolvendo as pessoas e não apenas por “ordem” – a hesitação em Portugal medida há uns meses era maior do que a tradicional em Portugal, significa por isso que há trabalho a fazer, a preparar desde já.

Com dados de Abril 2020:

Fonte: Sebastian et al. 2020

Média de novos casos diários por semana (semana “Gabinete de crise”, de 6ª a 5ª seguinte)

 Lisboa e Vale do TejoResto do PaísTotal nacional
8 a 14 de maio119110229
15 a 21 de maio15969228
24 de julho a 30 de julho15558213
31 de julho a 6 de agosto11159170
7 de agosto a 13 de agosto13280212
14 de agosto a 20 de agosto11581196
21 de agosto a 27 de agosto125115240
28 de agosto a 3 de setembro154185340
4 de setembro a 10 de setembro198241439
11 de setembro a 17 de setembro308302610
18 de setembro a 24 de setembro348332680

Nota: valores arredondados à unidade

Média de valores diários por semana (semana “Gabinete de crise”, de 6ª a 5ª seguinte)

 ÓbitosInternadosInternados em UCI
8 a 14 de maio11763114
15 a 21 de maio13636104
24 de julho a 31 de julho340846
31 de julho a 6 de agosto238241
7 de agosto a 13 de agosto436335
14 de agosto a 20 de agosto333238
21 de agosto a 27 de agosto331841
28 de agosto a 3 de setembro333841
4 de setembro a 10 de setembro337347
11 de setembro a 17 de setembro545959
18 de setembro a 24 de setembro652868

Nota: valores arredondados à unidade

Alerta: A importância de continuar a acompanhar a situação nos lares mas sem levar a um isolamento extremo dos residentes nessas estruturas. A perda de contato com familiares pode, por si só, levar a uma sensação de abandono que origina situações de morte prematura. E se há lares com surtos, também se deve reconhecer que há muitos outros que têm conseguido evitar esses surtos, e que todos têm feito um esforço enorme para responder aos problemas criados pela COVID-19. O alerta é não deixar que essa resposta leve a que se esqueça outras dimensões também elas relevantes para a vida dos residentes nestas estruturas. Dar liberdade de escolha do modelo a seguir dentro das regras gerais, com a utilização de equipas rápidas de intervenção se houver motivos para isso. O encontrarem-se casos sem sintomas poderá ser porque houve deteção suficientemente cedo? 

Nota de esperança: Esta semana a nota de esperança vem da Finlândia, e na lógica de encontrar formas rápidas de testar para a presença de pessoas com COVID-19. O método que está a ser experimentado é antigo – a utilização de cães, que conseguem identificar o cheiro de uma pessoa infetada com a COVID-19. De acordo com uma notícia do NYTimes, que apareceu também noutros órgãos de comunicação social, demorará 1 minuto para que um cão consiga identificar se um lenço com uma amostra de suor de uma pessoa tem sinais de COVID-19, que em caso afirmativo leva a um teste mais habitual. Encontrar formas diferentes de identificar pessoas com covid-19 contribui para a esperança de se retomar a capacidade de deslocação e de vivência comunitária.


Deixe um comentário

Gabinete de crise, rádio observador – e a COVID-19 a crescer de novo

Na passada semana voltamos a evolução negativa, que desde então só se reforçou.

Número da semana: 540 – média do número de novos casos nos últimos três dias (terça, quarta e quinta). Sinal de alerta, para que não entremos na mesma dinâmica que observamos noutros países europeus.

A close up of a map

Description automatically generated

Análise da semana:

Globalmente estamos a ver um aumento global de casos, sem haver um motivo biológico para que tal aconteça (por exemplo, condições ambientais que facilitem mais a transmissão agora do que nos meses anteriores). A minha presunção é que resulta sobretudo do comportamento das pessoas, seja cansaço, necessidade de socialização, balanço diferente dos riscos, ou necessidade financeira de trabalhar. Ou um pouco de tudo isto em doses diferentes, o que é também verdade na gestão dos surtos nos lares.

A existência de brigadas rápidas para apoiar nos surtos, nos lares e noutros locais, aparenta estar a ser tratada, o que tem de fazer parte da resposta pública.

Segundo declarações oficiais, Portugal está preparado para um “recrudescimento da doença”, e logo nesta mesma semana começa-se a fazer a prova disso mesmo, com um aumento muito significativo de novos casos de infeção.

O isolamento do vírus está a criar o vírus do isolamento, que em muitas situações é também ele muito negativo para a saúde das pessoas idosas. Há aqui que fazer um equilíbrio de riscos, e favorecer quebrar o isolamento mantendo uma forte protecção com a existência de testes fáceis e rápidos bem como proteção adequada, de funcionários e de visitantes.

Na discussão sobre “responsabilidades”, esta tem sido colocada nos proprietários dos lares.

 Mas mais do que responsabilidades interessa que haja uma atuação rápida e eficaz. 

Não nos podemos esquecer que nos lares temos residentes, funcionários, familiares que querem visitar, e profissionais de saúde. A gestão coordenada das atividades de todos implica equilíbrios diferentes. Os residentes têm diferentes autonomias e diferentes necessidades, que pedem respostas diversificadas no seu acompanhamento. Em momento de grande pressão ou de falta de recursos, torna-se mais fácil uniformizar, o que pode levar como resultado a uma certa falta de humanidade nesse acompanhamento. E claro que os receios dos próprios funcionários afeta o seu trabalho (voluntariamente, reduzindo contactos por exemplo, ou involuntariamente). O papel dos profissionais de saúde, do SNS, tem que incluir também o apoio psicológico e funcional, no sentido de sugerir procedimentos ou dar sinais de alerta, dos funcionários dos lares (aspeto que é raramente referido).

Média de novos casos diários por semana (semana “Gabinete de crise”, de 6ª a 5ª seguinte)

 Lisboa e Vale do TejoResto do PaísTotal nacional
8 a 14 de maio119110229
15 a 21 de maio15969228
24 de julho a 30 de julho15558213
31 de julho a 6 de agosto11159170
7 de agosto a 13 de agosto13280212
14 de agosto a 20 de agosto11581196
21 de agosto a 27 de agosto125115240
28 de agosto a 3 de setembro154185340
4 de setembro a 10 de setembro198241439

Nota: valores arredondados à unidade

Média de valores diários por semana (semana “Gabinete de crise”, de 6ª a 5ª seguinte)

 ÓbitosInternadosInternados em UCI
8 a 14 de maio11763114
15 a 21 de maio13636104
24 de julho a 31 de julho340846
31 de julho a 6 de agosto238241
7 de agosto a 13 de agosto436335
14 de agosto a 20 de agosto333238
21 de agosto a 27 de agosto331841
28 de agosto a 3 de setembro333841
4 de setembro a 10 de setembro337347

Nota: valores arredondados à unidade

Alerta: A passagem ao estado de contingência em todo o país, com a aplicação das mesmas medidas que estavam a ser aplicadas em Lisboa, poderá não ser suficiente para inverter esta tendência recente. Vai depender mais do comportamento e dos receios pós-férias e regresso ao trabalho e às aulas do que do formalismo das medidas anunciadas. É certo que durante algum tempo o crescimento fora da área de Lisboa foi menor do que na capital, mas nas últimas semanas não tem existido diferença sensível, daí que não haja grande motivo para esperar que a mera passagem a estado de contingência altere a evolução recente, e que possam ter que vir a ser adoptadas algumas medidas adicionais.

Nota de esperança: o número de novos casos com contágio via superfícies tem sido muito mais baixo do que o receado inicialmente.Sem retirar importância à limpeza dessas superfícies, pois não deixam de ser fonte potencial de contágio, é um bom sinal não serem o principal meio de passagem do vírus entre pessoas. Importante num momento em que se dá um regresso à utilização de transportes públicos por mais gente.


1 Comentário

Missão Cancro e a investigação europeia

Uma das novas iniciativas da Comissão Europeia, da lavra de Carlos Moedas como Comissão Europeu, foi a criação de “Missões”, com a definição de objectivos para investigação científica que tenham apelo e capacidade de mobilização da sociedade europeia. Das cinco missões definidas, uma é dedicada ao cancro – o grupo que está a preparar propostas para o que será a missão e para os planos de ação associados disponibilizou um documento com 13 recomendações gerais em Junho de 2020, disponível aqui.

O objectivo proposto para a Missão Cancro é “By 2030, more than 3 million lives saved, living longer and better. ” As recomendações procuram cobrir a necessidade de gerar conhecimento básico, mas também incide sobre prevenção, tratamento e o depois do tratamento (uma vez que cada vez mais se consegue assegurar vários, por vezes muitos, anos de vida após um episódio de tratamento).

Neste contexto, quem quiser dar a sua opinião sobre alguns aspectos que irão ajudar a definir melhor o que será a missão cancro, pode responder aqui a algumas perguntas, que depois serão enviadas como contributo.

Claro que houver preferência por enviar contributos directamente, estes podem ser remetidos por correio electrónico para RTD-SANTE-CANCER-MISSION@ec.europa.eu