Momentos económicos… e não só

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Category Archives: Troika


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EC is watching you: Post-Programme Surveillance Report: Portugal, Spring 2015

Saiu o relatório da Comissão Europeia “Post-Programme Surveillance Report: Portugal, Spring 2015” (aqui), com a avaliação dos progressos de reforma no período pós-troika.

Sobre a área da saúde, as frases chave:

a) “Health care system reforms with a view to ensure the sustainability of hospital SOEs are progressing, but reducing their arrears remains a challenge.” – dívidas dos hospitais EPE são uma questão ainda por resolver – de acordo. Ainda sobre este ponto, “The stock of arrears has been decreasing also thanks to strategic hospital plans to address financial imbalances but operating losses forecast for the end of the year need to be addressed.”

b) “The sustainability of the health care system has been markedly improved since 2011, but considerable challenges remain.” – sobre este aspecto mencionam o compromisso das autoridades portuguesas no desenvolvimento dos cuidados de saúde primários como forma de reduzir os cuidados hospitalar – menção explícita ao plano para reduzir o número de pessoas sem médico de família e o acordo com a indústria farmacêutica.


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Estudo para a Ordem dos Médicos (4)

Uma outra secção (a quarta) do relatório feito a pedido da Ordem dos Médicos diz respeito à formação médica. Sendo este um aspecto sobre o qual se conhece pouco e como referido no relatório normalmente “ignorado na discussão sobre a reforma do sector da saúde”, é bastante útil a sua inclusão.

Era importante, para perceber melhor as percentagens apresentadas, quais os números absolutos na amostra e no universo em estudo. Por outro lado, é necessário ter em conta que os aspectos mencionados são susceptíveis de terem enviesamentos específicos – é tentador dizer-se que se quer mais tempo dos tutores/orientadores, que se querem mais actividades formativas, etc.

Ainda assim, mesmo descontando essas possibilidades, há uma razoável concordância sobre problemas e estrangulamentos. Teria sido útil saber se as percepções dos médicos internos e dos médicos tutores, numa mesma instituição, são coincidentes ou não. E conhecer a variabilidade de situações de instituição para instituição. Num trabalho passado, detectou-se que esta variabilidade era enorme – nalguns locais havia presença efectiva do tutor, incluindo reuniões semanais de análise de investigação, enquanto noutros o médico interno servia como substituto do tutor, com um mero contacto telefónico a saber se estava tudo bem. Situações extremas, mas que espelhavam o que era há alguns anos uma enorme diversidade de situações na formação. Além dos valores médios que são dados pelo inquérito, importava saber se esta heterogeneidade se mantém, e se tem alguma tipologia (por exemplo, quando o tutor está só no sector público, ou está no sector público e no sector privado, há alguma diferença sistemática?).

A quinta secção é dedicada à percepção dos médicos sobre o comportamento dos doentes, o que significa que se pergunta ao médico qual a sua interpretação da percepção que tem do que fazem os doentes. Aqui serão mais fiáveis as respostas que digam respeito à intervenção do médico e às suas acções do que quando são interpretações sobre o porquê do comportamento dos doentes. Por outro lado, é mais plausível que estas percepções sobre o comportamento dos doentes não afectem de forma relevante a predisposição para responder ao questionário, e sejam relativamente independentes dessa decisão (claro que é uma hipótese que deverá ser testada, mas mesmo assim julgo ser menos problemático o problema de auto-selecção de resposta por estes motivos do que a insatisfação com a “interferência” no trabalho).

O ter aumentado a percentagem de pessoas que pede medicamentos mais baratos deverá ser um resultado fiável, plausível, sendo então que o período de crise terá afectado de forma importante este pedido. Também o fraccionamento dos pagamentos é plausível,  com um aumento de situações, em que tal é pedido.

Já quanto aos “motivos económicos”, sendo percepção dos médicos, torna-se complicado saber se é essa a real motivação dos doentes (por exemplo, será sempre mais fácil um doente dizer que abandonou a terapêutica por motivo económico do que dizer que não confiou no que o médico lhe prescreveu, ou deixou de tomar porque se sentiu melhor). Além de que noutras análises se tem encontrado que se interpreta em excesso o “motivo de restrição financeira de acesso” – isto é, quem olha de fora pensa ser mais frequente do que realmente é. Apesar de tudo, os resultados vão num sentido plausível – é natural que as restrições financeiras tenham aumentado, e é natural que haja menor incidência desse aspecto nos doentes que vão ao sector privado (até porque os doentes com maiores restrições financeiras irão proporcionalmente menos ao sector privado). Mas também é verdade que os médicos poderão esperar que essas restrições estejam menos presentes no sector privado, e que essa percepção genérica afecte as respostas que dão. Sem saber as perguntas exactas, e saber se houve alguma exploração para conhecer a base da resposta, não é possível ter confiança nos valores apresentados. E igualmente aqui é preciso ter o cuidado de fazer a interpretação correcta. Seguindo o que se presume ter sido o estilo das perguntas, deve-se ler que 53,3% dos médicos acha que houve “maior abandono de terapêutica por motivos económicos”, e não que 53,3% dos doentes abandonou a terapêutica por motivos económicos. Era importante ter completado esta informação com análise mais detalhada em termos quantitativos – por exemplo, perguntado ao médico se na última consulta detectou algum destes efeitos, que decisões tomou, etc.

Olhando por especialidade, a ordenação de abandono de terapêuticas tem alguma razoabilidade – a medicina física e de reabilitação e a psiquiatria são áreas onde a sensibilidade a factores externos para abandonar a terapêutica será maior. Já noutras especialidades merece maior análise perceber porque mais de 60% dos médicos indica um aumento do abandono da terapêutica, por exemplo em anestesiologia ou medicina interna (abandono de que terapêuticas?).

Sobre a possibilidade dos doentes estarem a faltar mais às consultas, embora seja natural pensar que sim, creio que vale a pena algum cuidado adicional, já que a percepção pode ser diferente da realidade, e a forma dos doentes reagirem em tempos de crise pode ter outras características. Ou seja, há hipóteses alternativas que têm de ser consideradas e que podem ou não ser relevantes. Por exemplo, se houver custos de transportes significativos, os doentes podem não marcar consultas em vez de faltar. Neste caso, se marcam é porque pretendem ir e vão. A existência de custos de transporte significativos poderá até estar associada com menor número de faltas às consultas. Não pretendo afirmar que seja este o caso, apenas ilustrar que há outras possibilidades. De modo similar, se houver um acesso mais fácil à marcação de consultas (via internet, funciona para alguns casos pelo menos), então também poderá haver maior número de faltas não por dificuldades de acesso mas sim por excesso de facilidades de acesso. Não houve essa preocupação de distinção de diferentes efeitos.

Como tudo se baseia em percepções dos médicos, por uma questão de coerência interna dessas respostas, é de esperar que os médicos que referem aumento do abandono da terapêutica também indiquem mais faltas às consultas. Ou seja, as duas respostas poderão estar a capturar a mesma percepção, apenas de forma diferente. Esse grau de concordância e sua discussão teria sido útil.

(nota: as considerações sobre as despesas directas das famílias e comparação em contexto internacional não são particularmente úteis para perceber os resultados do estudo.)


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Estudo para a Ordem dos Médicos (1)

Foi há semanas disponibilizado o estudo “O Sistema de Saúde Português no Tempo da Troika: a Experiência dos Médicos“, realizado a pedido da Ordem dos Médicos.

Tendo recebido atenção mediática, como seria de esperar, é útil fazer uma sua leitura comentada. É por isso de agradecer que a Ordem dos Médicos tenha disponibilizado o texto produzido pelos autores do estudo.

O primeiro comentário é desde logo que não é sobre a experiência dos médicos e sim sobre as suas percepções em grande medida, e esse aspecto será importante para interpretar vários dos resultados obtidos. Infelizmente as perguntas concretas que foram feitas não se encontram apresentadas, o que leva a inferências a partir do que é dito no texto sobre o possam ter sido essas perguntas.

O trabalho tem o cuidado metodológico de apontar quais as limitações de interpretação, embora depois nem sempre as tenha em atenção quando produz as afirmações mais mediatizáveis.

Do que é apresentado, há resultados que têm maior interesse que outros, e alguns sugerem algum abuso de interpretação, a meu ver, como tentarei detalhar.

Saltando directamente para a secção de enquadramento, é feita a habitual discussão sobre despesas per capita em comparação internacional de países e respectivos sistemas de saúde. Contudo, discutir meramente despesa não tem grande sentido, pois obriga a que haja um conjunto de pressupostos implícitos. O mais importante pressuposto implícito quando se olha apenas para a despesa per capita em saúde (ou em percentagem do PIB, o problema é exactamente o mesmo) é a de que cada país tem resultados similares de saúde. Só nesse contexto menor despesa (para iguais resultados) pode ser visto como desejável. Também na discussão de enquadramento se faz referência ao aumento do peso das famílias no financiamento das despesas em saúde, embora não se falhe em não referir que parte substancial desse aumento estará ligada às medidas no campo das deduções fiscais – que reduzindo-se deixam de ser financiamento público de despesa privada em saúde para serem despesa das famílias.

Há, depois, a descrição do que foi o trabalho de recolha de informação propriamente dito. A recolha foi realizada em 2013 (p.7) e pedia-se a comparação com 2011 em diversos aspectos. Há o cuidado dos autores em alertarem para a forma de interpretar os resultados deste inquéritos. Cuidados que decorrem da amostra e a generalização das respostas para avaliação das políticas seguidas (uma vez que as perguntas feitas não se dirigem a medidas em particular).

Metodologicamente, sabe-se que tiveram respostas em apenas 7,8% dos questionários enviados, e em várias das especialidades o número de respostas é muito baixo (tornando os valores médios por especialidade sensíveis a casos extremos). Teria sido adequado que a distribuição das respostas conseguidas tivesse sido comparada com a distribuição dos médicos por especialidades, e que também a caracterização geográfica, de género e etária da amostra conseguida face à população global tivesse sido apresentada. Isto porque a principal preocupação será a de perceber se há problemas de auto-selecção nas respostas – isto é, sendo o questionário de resposta voluntária, se apenas os mais insatisfeitos com a evolução dos últimos anos ou que tenham a visão mais negativa responderem, então a análise da amostra trará uma “fotografia” enviesada.

O não se ter as perguntas realizadas impede uma avaliação mais concreta dos riscos dessa auto-selecção para inclusão na amostra.

(pequena nota: é dito que 35% dos médicos trabalham no sector público e no sector privado simultaneamente, sendo 113 casos, há aqui um erro de dactilografia, serão 1113 casos para as magnitudes fazerem sentido)


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IMF country report 15/21 sobre Portugal

O relatório, de Janeiro de 2015, tem dois pontos centrais: necessidade de reforçar a estabilidade do sector financeiro num contexto de baixa taxa de crescimento económico e excessiva dívida empresarial.

É também referido que a política orçamental, no seu objectivo para 2015, se baseia em projecções optimistas.

Há também o risco do investimento produtivo vir a ser mal direcionado, pois os preços dos bens transacionáveis voltaram a crescer durante o ano de 2014, o que torna esse sector relativamente mais atractivo para investimento, dependendo da evolução dos respectivos custos. Resta saber, o que não é detalhado no relatório, se esse aumento de preços decorreu de aumento de custos e talvez até menor margem nos sectores não transacionáveis, ou se é resultado de capacidade em aumentar em preços (poder de mercado).

Retira-se igualmente da leitura do relatório que as limitações ao crescimento e ao emprego continuam presentes. Em particular, a elevada dívida das empresas impede o investimento produtivo. Por seu lado, os desempregados vão perdendo a sua capacidade de inserção no mercado de trabalho.


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observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (5 – Agosto 2014)

Os valores das dívidas dos hospitais EPE evoluíram a um ritmo ligeiramente inferior em Julho, levando a que o ritmo médio medido seja agora de 32 milhões de euros/mês (quando há nos meses anteriores esta mesma média estava nos 34 milhões de euros). A evolução mais recente é pois positiva, embora não constitua ainda uma mudança assinalável (no sentido estatístico do último valor observado estar fora do intervalo de previsão).

Os gráficos fazem a actualização da informação anterior.



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saída pela via da “roleta russa”?

A decisão de prescindir da última tranche do programa de apoio financeiro é corajosa. Não por afrontar a troika. E sim por apostar em algo tão volátil como a disponibilidade dos mercados financeiros internacionais para emprestar a Portugal. As últimas colocações de dívida pública portuguesa correram bem. Esse sucesso poderá ser resultado de uma avaliação dos investidores internacionais de que as perspectivas de longo prazo da economia portuguesa asseguram a capacidade do estado português cumprir os seus compromissos para com a dívida que emite. Ou pode ser resultado de considerarem que o programa de ajustamento levará a essa capacidade. Se os trabalhos prévios de colocação de dívida portuguesa envolveram falar e ouvir investidores internacionais, conhecer como estão a avaliar o país e saber o que está na base dessa avaliação, sendo esta decisão de prescindir da última fatia da troika tomada com base nesse conhecimento, óptimo. Se a decisão foi tomada apenas com base na lógica de não há capacidade de tomar medidas adicionais agora (seja por motivos políticos seja por problemas técnicos de conhecimento sobre a realidade e o impacto de alternativas na trajectória da despesa pública) e como foi construído uma reserva de fundos para o final do programa, então está-se a arriscar não no imediato mas a médio prazo. É a via da “roleta russa”, pode correr bem, ou pode correr mal, muito mal. Mas se correr mal só depois das eleições do próximo ano, do ponto de vista político, entrar no jogo da “roleta russa” é mais atractivo. Só que é necessário adicionar um aspecto central: a um ano de eleições no momento de preparação do orçamento para 2015, sem a pressão formal da troika, com o crescimento económico a ser menor e a dar menos folga orçamental, com os vários grupos a aproveitarem o final do ajustamento para procurarem recuperar o que perderam durante estes três anos de assistência financeira internacional, qual será a real capacidade política para manter a linha de actuação de reformulação dos factores de crescimento automático da despesa pública? e de manterem as avaliações dos investidores estrangeiros?

Existe a possibilidade de tudo correr bem, mas convém não esquecer que há uma “bala” mortal neste jogo de “roleta russa” –  as próximas decisões no orçamento do estado para 2015 inverterem a visão de longo prazo sobre a economia portuguesa.


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o guião da reforma do estado (take 2) – (6)

O capítulo 2 deste documento mantém o seu título “Reformar é diferente de cortar”. Não há muitas diferenças, e algumas são apenas de redacção, para versões mais amigáveis do cidadão, como a nova entrada referente à simplificação administrativa: “Reformar o Estado, é simplificar procedimentos. Nesse plano, o princípio “só uma vez”, segundo o qual os cidadãos e empresas são dispensados de entregar informação ou documentos que a Administração Pública já possua, e a sua implementação os novos regimes de licenciamento industrial e ambiental; ou a agilização dos regulamentos dos equipamentos sociais, são elementos críticos, necessários mas não suficientes, de redução da burocracia económica e social. As iniciativas relativas ao uso alargado das tecnologias de informação na relação da Administração com a sociedade, bem como a reforma do Código de Procedimento Administrativo, visando acelerar o processo de decisão administrativa, são outros passos relevantes na direção da simplificação.”

Mas logo de seguida, surge um novo parágrafo sobre o “crescimento verde”, que é um conjunto de boas intenções vazias no seu conteúdo específico sobre que acções vão ser tomadas: “Reformar o Estado, é fomentar o crescimento verde apostando na proteção, valorização e utilização eficiente dos recursos naturais e no desenvolvimento de novos padrões de consumo e de produção. A resolução de passivos ambientais, a reestruturação do sector dos resíduos, a revisão do plano de ação e dos instrumentos de ordenamento do litoral, a nova visão para a política de clima e energia, com reforço dos objetivos ambientais e das interligações energéticas; ou, ainda, o regime excecional para a reabilitação urbana, a nova Lei de Bases dos Solos, do Ordenamento do Território e do Urbanismo ou o novo regime jurídico da mobilidade elétrica, são outros exemplos de reforma. ” Qual é a nova visão mencionada? o que são os novos padrões de consumo e de produção? e a tentação  da aplicação dessa “visão” através da produção normativa…Em vez de reforma do estado, isto parece muito a forma como o estado tem sempre actuado; pressuponho que sejam aprovadas leis e publicados decretos-lei, que necessitam depois de portarias de regulamentação que nunca chegam a ver a luz do dia.

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o guião da reforma do estado (take 2) – (5)

Na secção “Consensos  para uma política da administração pública”, ao contrário de outras secções, retirou-se o “lamento” sobre os “bloqueios à acção do Governo”, tornando o texto mais simples de seguir. O texto anterior recebe algumas adições, passando a referir-se de forma explícita a regras, escolhas e consensos que “conciliem a sustentabilidade das políticas públicas e a promoção do crescimento e do emprego”; sobre a revisão constitucional, o Governo “conhece as dificuldades políticas para gerar consenso neste ponto. Por isso, sempre o considerou desejável, mas não condição indispensável nem condição suficiente “, uma formulação mais suave que a anterior “declara a sua convicção de que essa introdução da “regra de ouro” na lei fundamental beneficiaria o interesse nacional”.

Onde também há uma mudança é na referência aos funcionários públicos, onde além da qualificação se fala agora em “motivação dos agentes, mais recompensados sob o ponto de vista do mérito e do empenho; a aposta na negociação social da política de rendimentos na Administração Pública, visando a recuperação progressiva e faseada dos salários, tendo em atenção uma tabela remuneratória única dotada de maior racionalidade e coerência, tendo em conta as disponibilidades orçamentais” (e como se vê, não se perdeu a oportunidade de mais uma vez transmitir a ideia de recuperação salarial na função pública).

Ainda sobre a função pública, onde se falava antes apenas em reformas antecipadas, redução da despesa através da requalificação, rescisões e trabalho e reforma a tempo parcial, agora fala-se em “abertura à negociação de uma política coerente entre os instrumento de racionalização da Administração – rescisões e requalificação, trabalho e reforma a tempo parcial -, a política de aposentações e os necessários critérios de renovação e contratação de pessoal” – a parte final é novidade (pós-17 de maio, pré-legislativas de 2015, com a contratação de funcionários públicos?)

Há claramente uma mudança de tom, bastante menos agreste do que a versão anterior.


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o guião da reforma do estado (take 2) – (4)

Primeiros dias pós-17 de maio de 2014. Tudo na mesma.

Regressemos ao guião da reforma do estado, antes de começar a leitura comentada dos restantes documentos publicados recentemente pelo Governo.

Na sequência do comentário anterior, surge uma nova secção neste guião, de texto parcialmente igual a algo que já existia na versão inicial, com o título “Começar a corrigir injustiças nas áreas do funcionalismo e dos reformados”, e o texto diz “mas a sua remoção progressiva depende de um cenário macroeconómico com níveis de crescimento que atingimos e procuramos melhorar, respeitando os compromissos assumidos no quadro do Tratado Orçamental”, e a palavra “remoção” substitui “revisão” – devemos tomar como um compromisso de repor integralmente os valores anteriores?

No restante, retoma o novo discurso de reposição dos cortes – embora não seja dita que será em termos reais, poderá ser interpretado apenas como um dia os valores nominais voltarão a ser o que foram, em que dia é um dia tão próximo quanto o crescimento económico futuro vier a permitir. Ou seja, um discurso com bastante ambiguidade, mais próximo de um manifesto eleitoral do que de um programa de acção, como se deveria pedir que fosse este guião.


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o relatório sobre a 11ª avaliação da troika – saúde (6)

Para finalizar este conjunto de comentários sobre a 11ª avaliação da troika, dois aspectos onde houve a mudança de uma palavra apenas mas que traduz uma alteração de fundo. No caso da monitorização da prescrição e prescrição por nome genérico (DCI), enquanto dantes falava em monitorização agora refere reforçar essa monitorização, sinal de que houve progresso realizado, pelo menos assim considerado pela avaliação. E a menção explicita a prescrição electrónica (“e-prescription”) introduzida há um ano atrás, na 7ª avaliação, desapareceu agora, na 11ª avaliação, sendo que haja uma verdadeira prescrição electrónica no sentido de desmaterialização da receita. Há prescrição electrónica no sentido em que é feita num computador, mas depois tem que ser impressa.

A outra modificação do mesmo teor surge com os sistemas de informação, onde é referido que deve continuar o desenvolvimento dos sistemas informáticos e do software de apoio à gestão e ao controlo financeiro. O campo da informática é notoriamente difícil e não apenas no SNS (o informático de hoje cumpre o papel do funcionário das finanças que dizia sempre que não era possível, mesmo sem ouvir a pergunta). Aliás, seria muito interessante saber quanto tem sido gasto nesta área e com que resultados!

No restante, não houve alterações, mantendo-se como “em progresso” (“ongoing”) diversos outros compromissos, incluindo o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários, a produção de normas de orientação clínica, a criação de um sistema de acompanhamento, com eventual aplicação de sanções, da prescrição de medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica, etc.