Momentos económicos… e não só

A recente polémica sobre o pagamento da denominada “produção adicional” (interna) nos hospitais é o sintoma visível de um problema mais profundo: a forma como o SNS é gerido, e que instrumentos de gestão disponíveis.

A polémica sobre o pagamento da “produção adicional” nos hospitais levou a que algumas equipas tenham cancelado intervenções e a questão foi encerrada (?) com um esclarecimento da Direção-Executiva do SNS(“Cirurgia adicional: director-executivo do SNS esclarece hospitais de que não devem reduzir pagamentos a equipas”) de as novas regras que estiveram na origem do problema deverem ser interpretadas no sentido de não se reduzir o pagamento às equipas envolvidas na atividade de “produção adicional” (ver aqui também, como parte do problema global de gestão, “Via Verde AVC: Governo vai rever despacho que reduziu pagamento de horas extraordinárias”).

Este problema e a sua “solução”, aparentemente associados a falta de cuidado na produção legislativa, levanta, contudo, questões de natureza mais estrutural. Oficialmente, as Unidades Locais de Saúde (ULS), as entidades jurídicas do Serviço Nacional de Saúde (SNS) onde os hospitais se inserem em termos de gestão, são financiadas (recebem o seu orçamento) com base numa lógica de capitação ajustada (valor do orçamento determinada pela população coberta, ajustando para as diferentes necessidades de diferentes populações). Conceptualmente, é atribuído um orçamento a cada ULS, a partir do qual a gestão da ULS tem de fazer todos os pagamentos que permitam realizar a atividade assistencial à população.

Ora, com os pagamentos de atividade de produção adicional associados ao volume realizado, há uma pressão interna para aumentar a produção, sobretudo se o rendimento para as equipas envolvidas se tiver tornado parte da sua remuneração habitual (parte do seu rendimento permanente). 

A rápida reação de todas as partes envolvidas (profissionais de saúde, sindicatos, administradores hospitalares, direção do SNS) é reveladora do que devia ser um mecanismo de resposta a situações pontuais (desfasamento entre procura e oferta, decorrente da incerteza e da variação associadas à procura de, neste caso, cirurgias) se tornou uma característica estrutural do funcionamento do SNS.

A pergunta que me ocorre é se tal é, ou não, um problema em si mesmo.

É certamente um desafio para a gestão: se esta produção adicional passou a fazer das remunerações “permanentes” esperadas, ainda que não oficialmente mas apenas como parte implícita das condições remuneratórias, então haverá pressão para que se aumente sempre a atividade realizada.  Sempre que exista margem de discricionariedade clínica, a existência de incentivos financeiros pode influenciar decisões.

Mas esse não é o único efeito que pode estar presente. Se a produção adicional, e o seu valor pago, se tornou parte das condições remuneratórias, em sentido lato, então é do interesse da gestão da ULS que a “produção adicional” das equipas dos hospitais da ULS seja feita com doentes da própria ULS, dado que dá maior capacidade de gestão interna. Porém, tal situação cria um interesse em que a atividade de “produção base” seja “insuficiente”, no sentido de ficar abaixo do que seria possível em condições de eficiência, para que exista necessidade relativamente permanente de “produção adicional”. Este efeito é conhecido, e leva à recomendação habitual de a produção adicional a ser exercida dever surgir de satisfazer necessidades de outras ULS (outros hospitais) e ser paga pela ULS de origem dos doentes (que fica com um interesse claro em desenvolver a eficiência da sua “produção base” como forma de evitar estes pagamentos a equipas de outras ULS). 

O objetivo não é produzir menos cirurgias. É produzir as cirurgias necessárias da forma mais eficiente possível. Quando os elementos financeiros deslocam atividade entre produção base e produção adicional, aumenta o risco de ineficiência organizacional mesmo que o número total de cirurgias seja adequado.

Ao permitir-se que cada ULS pague “produção adicional” referente à insuficiência da sua “produção base” está-se implicitamente a fomentar ineficiência (sob a capa de necessidade de satisfazer a procura). 

Daí que seja fácil conjeturar que a eficiência das equipas seja maior na realização da “produção adicional” (quanto mais eficientes forem, maior a produtividade, maior a atividade, maior a remuneração recebida) e menor na “produção base”. 

Esta conjetura deverá ser fácil de testar pelas entidades que possuem a informação necessária (e que não se encontra publicamente disponível). A informação existe nas bases de dados do SNS. Comparar produtividade das mesmas equipas em produção base e produção adicional permitiria perceber até que ponto este efeito está presente.

Como evidência indireta do reconhecimento desta questão, a dada altura, passou a haver a distinção entre “produção adicional interna” e “produção adicional externa”. E na “produção adicional interna” passaram a estar presentes regras que procuram limitar estes efeitos. A complexidade crescente decorre de não se ter seguido o princípio de não existir “produção adicional interna” (que não constava das regras iniciais). É igualmente reconhecido que esta “produção adicional interna” é um instrumento de gestão (“Cabe ao CA da instituição estabelecer um regulamento que indique a atividade passível de efetuar em produção adicional interna e estabelecer as normas que devem ser prosseguidas.”, Portaria 207/2017)

Além deste efeito, que se acumulará ao longo do tempo, tem sido apontado que a atividade de “produção adicional” desestrutura o funcionamento interno dos hospitais (ver aqui, “SIGIC – solução para listas de espera ou caixa de Pandora?”). Esse é também um elemento que reduz a eficiência de funcionamento do hospital. Quando se refere a necessidade de maior eficiência na gestão do SNS, é igualmente neste tipo de efeitos que devemos focar a atenção.

Alterar esta situação não é simples, pois significa interferir nas condições remuneratórias reais, aspecto naturalmente sensível, e pagar “produção adicional” é uma forma de pagar mais a quem faz mais, que é provavelmente relevante para a gestão das ULS na ausência de outros instrumentos de gestão que lidem de modo direto com diferenças de produtividade entre equipas e entre profissionais de saúde.

O desafio estrutural não está, pois, em ter portarias ou outros documentos legais mais claros. Está em compreender os mecanismos económicos fundamentais que são gerados por diferentes formas de remuneração dos profissionais de saúde, de organização do trabalho e de instrumentos de gestão das ULS.

A lição a retirar deste episódio é a necessidade de haver pensamento, dentro da gestão do SNS, sobre como alterar esta situação, o que implicará repensar as remunerações dos profissionais de saúde e, ao mesmo tempo, rever o conjunto de instrumentos à disposição da gestão das ULS para diferenciar essas remunerações de acordo com critérios de gestão que sejam claros e internamento justos e justificados. Um tratamento justo dos profissionais de saúde neste campo significa terem regras similares, sendo que as regras podem especificar que esforços e desempenhos diferentes tenham remunerações diferentes. A melhoria da qualidade de gestão não está apenas na nomeação dos gestores (que normalmente gera muitas reações), está também em perceber e atuar sobre o que são elementos estruturais no funcionamento. 

O verdadeiro teste de qualidade da gestão do SNS não é resolver rapidamente cada polémica que apareça (e têm aparecido frequentemente). É ter capacidade de estabelecer regras de funcionamento que garantam que a missão de prestação de cuidados de saúde é feita de forma eficiente, e que os gestores têm à sua disposição os instrumentos adequados.

Nota final: O regime de produção adicional foi sendo sucessivamente alterado desde a criação do SIGIC, acumulando regras e exceções que ajudam a explicar a complexidade atual. sobre a história do pagamento da produção adicional, criação do SIGIC, Portaria 1450/2004, que define “produção base” e “produção adicional”. A Portaria 82/2008 alterou esta portaria, veja-se também a portaria 207/2017, e mais recentemente portaria 281/2026/1.

A Entidade Reguladora da Saúde publicou recentemente na sua secção de estudos, uma “Informação de monitorização de concorrência no sector hospitalar não público“

O estudo monitoriza o setor hospitalar privado, com e sem fins lucrativos. A despesa em hospitais privados e a despesa das famílias em hospitais privados tem aumentado em valor absoluto, mas acompanha o crescimento total das despesas. Na atividade hospitalar privada, 4 grupos são 2/3 da capacidade instalada.

Quais os efeitos esperados da redução de concorrência? elementos de interesse são preço e qualidade dos cuidados prestados, incluindo na qualidade a gama de serviços de saúde disponibilizados.

Elemento importante é saber quanto dos pagamentos diretos das familias é 100 % e quanto é uma percentagem do custo total sendo o restante pago pela seguradora. A capacidade de escolher preço pelo operador é maior no primeiro caso pois não há negociação com a seguradora que se transmite, nos seus resultados, ao doente

A ausência de tensão concorrencial é um elemento relevante pois significa que tempos de espera no sector público não geram procura e oportunidades de negócio para o sector privado. O mais correcto será dizer que não há interação estratégica bidirecional, existindo apenas numa direção, as decisões no setor privado são influenciadas pelo que sucede no setor público; o contrário não é verdade.

Mas o mercado de serviços tende a ser geograficamente pequeno, pelo que estes valores não são sinónimo de grande concorrência. A ERS Identifica 66 operadores distintos com 108 hospitais. A ERS considera a este respeito áreas de influência de 90 minutos. O que é aproximado por NUTS III segundo a ERS, embora fosse provavelmente bom confrontar esta hipótese com a medição direta para cada hospital de quantas outras unidades privadas estão num raio de 90 minutos de deslocação.

Com base nesta lógica geográfica, a ERS encontra um elevado nivel de concentração. Contudo seria útil perceber quantas unidades a dimensão da mercado permite suportar.

A preocupação com os níveis de concentração é legitima. Mas não responde à pergunta se estes níveis de concentração elevados levam a custos mais elevados para quem recorre aos seus serviços. Se houver, para o mercado geográfico definido, economias de escala, então a concentração será sempre elevada. E em concreto pode-se colocar a questão da procura em alguns dos mercados definir situações de monopólio natural (em que devido às economias de escala é mais barato ter apenas uma unidade de grande escala).

Além disso, há que atender a um outro efeito: o aumento na diferenciação dos serviços prestados torna estes mercados locais sucessivamente mais pequenos-o número de casos existentes é menor para maior complexidade, e também para maior complexidade é natural que a disponibilidade a viajar (suportar tempo de deslocação) seja maior. Se assim for os mercados geográficos serão mais amplos e a concentração eventualmente menor.

A conclusão de haver pouca concorrência é provavelmente verdadeira. A dúvida é saber se é possivel ter muito mais concorrência, pela natureza da atividade em causa.

Adicionalmente, importa saber se as seguradoras são disciplinadoras de preços, por via da negociação direta e da ameaça de recorrerem a alternativas, caso em que mesmo com um número pequeno de operadores poderá não existir capacidade de estabelecer preços muito elevados. Para perceber melhor, será útil saber quantos pagamentos diretos são pagamento integral, a 100%, das familias.

Aliás, se os preços forem determinados em grande medida pela negociação com as seguradoras, a principal variável de concorrência para atrair doentes passa pela qualidade apercebida dos serviços prestados. quando os preços são fortemente negociados pelas seguradoras, a concorrência desloca-se para variáveis como a reputação clínica, a diferenciação tecnológica, o tempo de resposta, a experiência do doente, a abrangência das valências oferecidas e a capacidade de atração de médicos.

Por outro lado, convém não deixar de lado o que sucede nos mercados de profissionais de saúde. A necessidade de contratar profissionais de saúde de elevada qualificação pode ser um factor de aumento de qualidade dos serviços prestados.

Assim, acompanhando a preocupação associada com eventuais operações de concentração, reconheço que há elementos adicionais a serem avaliados antes de uma apreciação negativa automática.

É diferente ter uma situação em que hipoteticamente os 4 grandes grupos se juntassem num só ou situações em que cada um deles vai adquirindo pequenos operadores.

E perceber se a concentração por aquisição é um substituto de crescimento orgânico que por saída de operadores mais pequenos levasse ao mesmo nivel de concentração no final.

Ou seja, o acompanhamento da concentração tem nuances que obrigam a ir além do cálculo dos índices de Concentração e de dominância (e a ERS é cautelosa e prudente em não assumir consequências imediatas da elevada concentração observada).

O texto de hoje é longo, contendo duas partes, relacionadas mas que podem ser lidas de forma separada. A primeira parte é breve, e cobre a habitual análise da evolução dos pagamentos em atraso. A segunda parte apresenta comentários do documento da Conselho das Finanças Públicas, recentemente apresentado, “Evolução do desempenho do Serviço Nacional de Saúde em 2025“.

Sobre a evolução dos pagamentos em atraso, o elemento a assinalar é a tendência de contenção que se verifica desde o final do ano de 2025. Como referido anteriormente, houve em Fevereiro de 2026 a decisão de reforçar as verbas destinadas às ULS, que permitiu, de acordo com a evolução dos últimos meses, evitar a habitual “asfixia financeira” que se traduziu no passado no acumular ao longo do ano de pagamentos em atraso.

Agora, a segunda parte. O Conselho das Finanças Públicas disponibilizou recentemente a sua análise do Serviço Nacional de Saúde (SNS), referente ao ano de 2025, com um foco nos elementos orçamentais, mas dando-lhe contexto com a análise do movimento assistencial e do enquadramento internacional.

Com o que já decorreu no ano de 2026, é possível antecipar duas possíveis atualizações ao documento do Conselho das Finanças Públicas, caso se mantenha no resto do ano o que se observou até agora.

Primeiro, com o reforço de verbas ocorrido em Fevereiro de 2026, a “asfixia financeira” foi aliviada de modo sensível, e contrariamente ao que sucedeu nos anos anteriores, não há um crescimento, por agora, dos pagamentos em atraso, como referido anteriormente, o que deverá facilitar a gestão concentrar-se em melhorar o funcionamento das ULS (as principais unidades de gestão na configuração atual).

Segundo, provavelmente por causa do aliviar da asfixia financeira, a despesa do SNS está a crescer mais rapidamente do que no ano passado, e mais rapidamente do que as receitas. Em contas muito simples, as receitas dos primeiros 5 meses do ano passado corresponderam a 38,5% das receitas anuais do SNS, e os primeiros 5 meses de 2026 esse valor é de 38,5% (!) face ao orçamentado. As despesas, por seu lado, nos primeiros 5 meses de 2025 foram 38,9% do total do ano de 2025, e em 2026 os primeiros 5 meses foram 39,4% do orçamentado, o que sugere um crescimento mais acelerado do que o previsto. Se não for compensado no resto do ano, haverá uma derrapagem da despesa total, embora ainda seja cedo para fazer essa previsão com segurança.

E agora o prometido comentário ao documento do Conselho das Finanças Públicas sobre evolução do SNS em 2025.

A análise do orçamento do SNS não se pode desligar do que são os objectivos para o SNS, é por isso bom ver que há neste documento do CFP uma preocupação com o movimento assistencial.

Em princípio, a cobertura universal (proteção dada à população) está garantida pela Constituição. A questão é o que constitui cobertura efectiva. O que nos leva para a discussão do acesso a cuidados de saúde, que é realizada no relatório do Conselho das Finanças Públicas.

O primeiro ponto é a cobertura por médico de família e terá como indicador adicional saber quantas pessoas não acederam a um médico de família no SNS tendo-o procurado. É relevante a distinção porque mesmo sem médico de família atribuído uma pessoa pode ser vista nos cuidados de saúde primários do SNS. E mesmo tendo médico de família atribuído pode demorar mais tempo do que o adequado a ser vista.

Não se encontrando uma solução mágica, há dois caminhos a percorrer: a) melhorar a forma de recrutamento e inserção de novos especialistas de medicina geral e familiar, e b) testar e usar novos modelos organizativos, envolvendo as várias profissões de saúde e até as novas formas de tecnologia disponíveis (por exemplo, ter menos consultas presenciais pode ser um bom sinal se resultar de outras formas de relacionamento que resolvam o problema que foi sentido pelo utente).

Por exemplo, se o melhor acompanhamento de doentes crónicos (gráfico 21) resultar em menor necessidade de consultas, como se reflete esse efeito nos restantes indicadores? Que relação tem com os objetivos do SNS?

Na discussão das consultas presenciais versus consultas não presenciais, seria interessante. Parece-me, conhecer a visão dos médicos de família, através da prática da “base” e não necessariamente a visão das instituições representativas (o “topo”).

Este tipo de cautela existe na discussão dos episódios de urgência, embora a informação prestada levante uma dúvida: se a redução resultou de uma utilização mais “adequada” (p. 12) deverão ter sido reduzidas as situações de ida desnecessária, o que deveria levar a um aumento da proporção de episódios que resultam em internamento (seria o natural se o número de casos graves que vai à urgência se mantiver e apenas casos simples tenham sido resolvidos de outro modo).

No acesso a cirurgias programadas, o elemento de interesse é, face aos dados disponíveis, a percentagem de inscritos operados dentro do Tempo Máximo de Resposta Garantido, que melhorou embora ainda não para o valor que teve em 2023 (o melhor da última década).

Aqui a questão central é o que deve ser o padrão de referência, embora seja razoável admitir que se está abaixo do desejável.

Quando se atribui ao envelhecimento a “culpa” da maior necessidade de despesa em cuidados de saúde, creio que será útil documentar de forma mais precisa. Por exemplo, apresentar os inscritos para cirurgia por grupo etário de 5 anos, eventualmente num índice ajustado para a complexidade dos casos, para se compreender melhor quanto do crescimento da despesa hospitalar se deve ao envelhecimento. 

Nos cuidados continuados, e nas soluções de vida para pessoas de idade avançada de modo mais geral, está-se ainda abaixo do desejado, em termos de oferta pública e privada, em quantidade e em formatos diversos, que permitam refletir a evolução das necessidades da população, e também das suas preferências.

Deverá ser no futuro considerada uma atenção aos cuidados paliativos (como acompanhamento no fim de vida), uma atividade que será crescentemente importante face ao número de pessoas muito idosas cada vez mais elevado.

Além da dimensão do acesso efetivo a serviços, a questão da cobertura financeira é relevante. Os pagamentos diretos (out-of-pocket) são expressamente referidos e podem ser diretamente relacionados com a noção de despesas catastróficas de saúde usada pela Organização Mundial de Saúde, e em particular com o papel da despesa com medicamentos para as partes da população com menor rendimento, e a ausência de despesa com medicina oral nesses mesmos grupos da população (tipicamente, mais facilmente sintoma de falta de acesso a cuidados dessa natureza do que sinal de cobertura integral dos cuidados necessários).

Sobre os pagamentos diretos, deveremos ter uma discussão, sem pressas mas com prazos, sem emoções populistas mas com rigor técnico, sobre como dar essa proteção adicional.

Sobre o volume de despesa corrente (pública) em saúde, embora compreenda o habitual exercício de comparação internacional, o que se consegue realmente retirar não é muito-se gastarmos menos e tivermos melhores resultados é bom, se gastarmos mais com piores resultados associados a essa despesa é mau.

Se gastámos mais e tivermos melhores resultados, temos esse direito enquanto escolha coletiva da sociedade portuguesa.

A questão importante é se a despesa que fazemos é adequada ao que pretendemos ter enquanto atividade do SNS, por um lado, e se essa despesa é eficiente, por outro lado (o que significa três coisas- não há desperdício, a organização é a melhor possível e não se fazem intervenções de baixo valor ou sem valor positivo)

As comparações internacionais não nos ajudam muito neste último aspecto se não for aprofundada.

Na componente de comparação internacional, a principal questão é, naturalmente, qual deve ser o ponto de referência? frequentemente, implicitamente, e por vezes explicitamente, foca-se na média, mas não há na realidade qualquer razão para que assim seja. 

Nestas comparações internacionais, o interessante para futuro será aumentar o detalhe da lente usada. Por exemplo, que elementos dão ou não dão credibilidade nos Serviços Nacionais de Saúde dos outros países; na Suécia, há derrapagem orçamental? Como a evitam? Como “fazem sair” o que não funciona (transformação? Substituição?) como fazem a proteção contra os copagamentos?

Adicionalmente, usar a afirmação feita “gerir os recursos de forma eficiente” como guia para a próxima comparação internacional.

O saldo orçamental do SNS não é um indicador que me comova, dado que a receita do SNS é quase integralmente decidida pelo Governo.

Preocupa-me é a forma de disponibilizar verbas ao SNS ser provavelmente elemento de disfuncionalidades que aumentam a despesa (introduzem ineficiências suficientes para compensar a aparente capacidade de controle orçamental).

Esta minha preocupação é de algum modo suportada pelo papel das injeções de capital que são discutidas no documento.

O resumo desta preocupação é transmitido por uma das frases destacadas no documento: “manteve-se evidente a necessidade de reforçar os mecanismos de gestão e controlo da despesa do SNS” (página 26).

O aumento das despesas com pessoal é um elemento marcante – desde 2016, numa década, duplicou de valor. O efeito preço é largamente predominante nesta evolução face ao efeito volume (variação no número de profissionais no SNS).

A pressão identificada está associada ao trabalho suplementar.

A necessidade deste trabalho suplementar resulta de alterações no mercado de trabalho, nomeadamente para médicos e para enfermeiros.

No caso dos médicos, há três fatores presentes: 1) aumento de alternativas fora do SNS, nacionais e internacionais; 2) evolução das suas preferências em termos de intensidade de envolvimento; 3) aumento das alternativas dentro do SNS via prestação de serviços, que permite acomodar melhor a evolução das preferências.

Envolvendo estes três fatores tem-se uma incapacidade genérica, com pontuais exceções, da gestão do SNS, a vários níveis, olhar para o recrutamento e inserção de novos profissionais como algo que exige muito mais do que apenas abrir concursos e vagas, de forma burocrática e pouco estruturada.

Como pano de fundo destes elementos, há um elemento económico relevante: a evolução salarial dentro do sector da saúde depende também do que sucede em termos de salários noutros sectores onde o aumento de produtiva de permite evoluções remuneratórias significativas.

Este é um efeito de equilíbrio geral da economia que pressiona para mais despesa em saúde via efeito preço nos recursos humanos.

A boa noticia é que se a economia como um todo cresce, é possível orientar mais, em termos relativos, dos recursos existentes para a saúde, se for uma utilização de fundos que tenha suficiente valor para a sociedade.

De qualquer modo, esta é uma força de longo prazo, comum a muitos países, e que vai exigir mudanças de gestão e diferentes indicadores (a ter contagem da despesa em recursos humanos não será um objectivo em termos de indicadores, há que definir e utilizar outras métricas).

Na discussão sobre o papel dos “tarefeiros” (prestadores de serviços médicos), a disfuncionalidade que é criada não é integralmente captada pela despesa.

O crescimento das despesas com pessoal é natural (conhecido na literatura de economia da saúde como “doença de Baumol”), e é melhor que essa despesa e sua evolução seja visível em lugar de se distorcer a apresentação da realidade para “montra contabilística”.

Sobre a sustentabilidade  financeira do SNS, não há a apresentação de uma definição exacta do que é, e que métrica deve ser usada para o efeito.

Aqui, retomo uma definição apresentada há cerca de 20 de anos: “Existe sustentabilidade do financiamento do Serviço Nacional de Saúde se o crescimento das transferências do Orçamento do Estado para o SNS não agravar o saldo das Administrações Públicas de uma forma permanente, face ao valor de referência, mantendo-se a evolução previsível das restantes componentes do saldo.” (Comissão para a Sustentabilidade do Financiamento do Serviço Nacional de Saúde, Relatório Final, 2007)

Nesta linha, a capacidade de gestão relevante não se limita ao sector da saúde. Envolve todo o sector público quando se fala de sustentabilidade financeira.

Aqui é provavelmente útil adicionar a preocupação com “value for money” , ou na moda mais recente,”valor em saúde” (como tradução não literal de value-based health care), ou simplesmente, a clássica procura de eficiência no funcionamento das instituições e organizações de saúde.

Não deixo, por isso, de acompanhar a nota de importância dos instrumentos de gestão. A nível micro com o desenvolvimento da contabilidade de gestão no SNS (como processo em melhoria permanente, e não como algo terminado com a publicação de circulares normativas, regulamentos a Decretos-Lei que depois não têm qualquer resultado prático). É um trabalho mais de “sombra” do que de “sol”, de persistência no dia-a-dia e não de anúncios públicos.

A nível da gestão macro, as entidades de topo do SNS devem fazer uso credível dos instrumentos de gestão. Em linguagem normal, os planos de desenvolvimento e contratos programa referentes a um ano devem ser aprovados 4 meses antes do início do ano e não 6 (ou 8 ou 10) meses decorridos do ano a que dizem respeito.

Talvez aqui fosse útil uma regra de deferimento tácito: na ausência de uma aprovação explicita, face a uma proposta das unidades do SNS, ficava automaticamente aprovado algo (ou igual à última aprovação, ou igual à proposta feita pela entidade do SNS).

O gráfico 24- evolução da dívida e dos pagamentos em atraso é um dos gráficos mais enganadores do que se passa no SNS.

Olhando para esse gráfico, que apresenta o saldo no final do ano, fica-se com a impressão que o problema dos pagamentos em atraso está resolvido desde 2021. Contudo, o valor do stock de pagamentos em atraso no final do ano é enganador quanto ao que tem sido a dinâmica habitual, ocultando as disfuncionalidades associadas com os processos de “asfixia orçamental” aliviada com transferências adicionais.

A trajetória dos pagamentos em atraso observada no gráfico 24 pode ter subjacente a capacidade da gestão dos hospitais (agora ULS) em pagar a tempo e horas, ou ter uma evolução intra-anual de crescimento e redução assegurada por mais verbas.

Um exemplo de como é difícil compreender a realidade orçamental do SNS nas últimas décadas está patente no quadro 6, por dois elementos. Primeiro, começar o ano de 2025 com um saldo esperado negativo de -200 milhões de euros. Se a principal receita do SNS é a transferência do orçamento do Estado, se nada é esperado fechar, em termos de serviços prestados à população, para reduzir a despesa, o equilíbrio será obtido com mais transferências, porque não é isso reconhecido desde logo?

Segundo, o saldo negativo final foi de 818 milhões de euros mais negativo, e resultou de mais despesa (¼ do total, aproximadamente) e de menos receita (3/4 do total, aproximadamente). E só a receita de capital a menos é 46% do desvio. O que justifica estas falhas? Não foi um descontrolo na despesa, foi sobretudo falha em prever receitas (incapacidade, incompetência, desconhecimento, ficção propositada a outra explicação?)

A minha lista de pedidos para os próximos relatórios tem dois grandes pontos: a) a inserção do SNS no sistema de saúde, seja na parte de financiamento (papel dos seguros de saúde: duplicação, complementar ou suplementar?) seja na parte de prestação de cuidados de saúde (uso da capacidade privada pelo SNS, quando e em que condições?) b) nas comparações internacionais, como os outros sistemas tratam das questões chave do SNS português, e o meu primeiro ponto de interesse é: como os outros sistemas de saúde, nomeadamente os que têm Serviço Nacional de Saúde, removem o que não funciona bem (sem interrupção da assistência à população que o SNS deve dar)? 

(editado para gralhas, 03/07/2026, 13/07/2026)

No último texto, do mês passado, expressei a expectativa de ver nos próximos meses finalmente quebrado o ciclo de crescimento dos pagamentos em atraso durante o ano, para serem depois regularizados com verbas extraordinárias em novembro. O valor divulgado referente a março de 2026 permite manter essa esperança. Os pagamentos em atraso baixaram face ao mês anterior e mantiveram-se em níveis relativamente residuais. A tendência desde o início do ano acaba por ser de baixa mesmo face ao final do ano de 2025. De momento, resta encorajar a que se mantenha este caminho, que já leva alguns meses de consistência, e que os mecanismos de acompanhamento da despesa realizada levem a uma boa utilização dos fundos disponibilizados. A despesa global, por seu lado, poderá estar a crescer um pouco acima do que estava orçamentado, mas não é fácil fazer essa previsão para final do ano com apenas estes 3 meses concluídos. Será um ponto de atenção, mas ainda sem levantar preocupação (a comparação com os anos anteriores é complicada pelo facto de a existência de ritmos de crescimento dos pagamentos antecipados poderem levar a um adiar de registo de despesa, fazendo com que esta fosse aparentemente mais baixa no inicio do ano). Conforme o ano for passando, irá sendo possível ter uma melhor visão, embora o início esteja a ser promissor neste campo. (mais uma vez: face aos valores disponibilizados, seria muito mau sinal se não fosse assim).