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Envelhecimento saudável – comentários sobre uma conferência

Decorreu esta semana na Fundação Calouste Gulbenkian uma sessão sobre “envelhecimento saudável”, organizado pela Embaixada do Reino Unido. As várias sessões estão disponíveis aqui, para quem quiser visualizar.

Alguns destaques rápidos, incluindo vários dos temas que habitualmente surgem, mas focando sobretudo nas contribuições que me pareceram mais inovadoras (como é uma apreciação pessoal, o melhor é mesmo assistir à sessão toda).

De Carlos Moedas, o meu destaque vai para as questões da solidão, e para os desafios que coloca em termos de respeito pela autonomia individual, pela responsabilidade colectiva, por intervenção no campo da saúde e por intervenção no campo social. 

De Christopher Sainty, o destaque foi para a ambição de ter mais 5 anos de vida saudável em 2035, com forte atenção à contribuição que a inteligência artificial pode dar.

De Mariana Vieira da Silva, a importância de aspectos de mobilidade urbana, e como as aspectos de solidão são substancialmente diferentes na sua origem entre zonas urbanas e zonas rurais (onde a dispersão geográfica tem um peso diferente). 

De Asghar Zaidi, veio o desafio de passar de “envelhecimento saudável” para uma versão mais ampla, com outras dimensões, como o envolvimento social, nas discussões. Para o efeito, apresentou uma métrica que procura fazer a comparação entre países nos vários elementos. Comparando Portugal com o Reino Unido, é principalmente no envolvimento social que Portugal está mais abaixo. 

De Patrick Bonnet, veio a importância de envolver os cidadãos na identificação das “necessidades não satisfeitas” e no co-design de novos produtos (e também novos serviços). Deu como exemplo o vitality bench. O co-design permite pensar em produtos (serviços) que servem melhor o que interessa às pessoas (têm um maior elemento aspiracional), e com maior impacto.

De Rodrigo Cunha, o desafio de identificar as raizes biológicas do envelhecimento, que permita intervenções para reduzir a carga de doença associada com a idade. Aliás, aqui seria interessante juntar com um pouco de co-desigb . que áreas é mais importante explorar na investigação básica – as que mais interessam às pessoas, os que são mais fáceis de investigar, os que podem ter mais impacto? (estas perguntas podem ter respostas diferentes).

De Paulo Boto, o notar de que o ritmo de envelhecimento está a abrandar (atingindo limites naturais da vida humana?), e que a inovação deve ser dirigida para onde é mais relevante, o que me faz voltar à contribuição de Patrick Bonnet já referida.

De Catherine Pollard, o exemplo da one HealthTech, como forma de usar da melhor forma o “mundo digital”.  Mas os serviços de saúde precisam também de fazer parte do “caminho digital”. Também ficou claro o valor da diversidade de visões para a definição das estratégias de envelhecimento saudável/ envelhecimento activo. 

De Nuno Almeida, que teve duas intervenções, a primeiro sobre a associação de fornecedores de software, a mensagem global de a tecnologia vir a fazer o que é repetitivo e aborrecido, e a ambição de ter os melhores instrumentos ao serviço dos profissionais de saúde nas suas intervenções. Embora a afirmação tivesse sido feito num contexto de “serviço intermédio”, o mesmo poderá ser dito da tecnologia ao serviço dos cidadãos enquanto utilizadores finais (embora obviamente pensar em prestadores como utilizadores da tecnologia ou nos cidadãos enquanto utilizadores  finais tem diferenças importantes para o modelo de negócio).

De Joaquim Cunha, é reafirmado o papel do Health Cluster Portugal, e da relevância de haver um plano estratégico. Aqui seria útil perceber melhor como estabelecer um quadro estratégico suficientemente geral para não ser limitador de caminhos e ideias, mas suficiente preciso para não ser apenas generalidades. 

De Julie Taylor, um aspecto a destacar dos “Grand Challenges”, tal como foi apresentado, é a relevância da formação para uma vida ativa com mais etapas do que apenas educação-trabalho-reforma (algo que em Portugal já apareceu em várias discussões de Maria João Valente Rosa). 

De Andreia Jorge Silva, uma posição oficial sobre a estratégia portuguesa para o envelhecimento, mas de cuja intervenção destaco a ideia de “one size does not fit all”, o que significa que o próprio sistema de saúde e o Serviço Nacional de Saúde dentro dele têm que ter a capacidade de aceitar soluções diferentes e de não procurar homogeneizar por regulação (ou circulares normativas). 

De José Paulo Carvalho, houve a apresentação da HopeCare, um exemplo português de inovação digital, nos processo de cuidados de saúde (e não na definição de novos serviços enquanto tal), dando uma maior capacidade de intervenção às instituições de saúde que usem esses processos. 

De Nuno Almeida, com a apresentação da NourishCare, tem-se um exemplo muito similar ao anterior. Teve porém uma mensagem interessante, a de que a introdução dos elementos digitais nos processos de saúde leva tempo, e não tem o elemento imediato de utilização e difusão que se poderia pensar quando associado com a velocidade de transporte de informação nos elementos digitais. 

De Heitor Cardoso, os jogos digitais, interessante como conceito, mas fica a dúvida se depois na vida real a utilização efetiva não ficará aquém do que está a ser testado com os grupos de utilizadores. Os grupos de utilizadores testados utilizam porque estão a ser testados. Não ficou claro se estes jogos digitais são para ser prestados por organizações (logo, entram em processos de cuidados organizados) ou se são para ser feitos individualmente, à vontade dos utilizadores finais (caso em que seria bom testar o interesse que despertam para uma utilização continuada, o que não me pareceu que estivesse a ser testado).

Uma característica geral foi a procura de formas de melhorar a qualidade de vida em idade mais avançada. A parte financeira surgiu aqui e ali, mas não foi de forma fundamental. A melhoria de qualidade de vida pode em grande medida ser tratada numa perspectiva de desafio organizacional e de inovação, para a sociedade, para os profissionais de saúde e para as políticas públicas. Em qualquer caso, será bom pensar em novos produtos e serviços que consigam trazer melhor qualidade de vida sem maior pressão financeira (o que é possível, se atualmente não se estiver a fazer o melhor possível). 

 

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(foto retirada do Diário de Noticias online, original e créditos aqui)


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Das noticias do dia, “Governo vai generalizar modelo das Unidades de Saúde Familiares” (sic)

Nos últimos 15 anos, as USF – Unidades de Saúde Familiar foram uma das principais inovações no sistema de saúde português. Desde praticamente o início que tem sido claro que quer os cidadãos a elas associados quer os profissionais que nelas trabalham apresentam níveis de satisfação elevados, e mais elevados que no modelo tradicional.

O tipo de modelo, mais flexível, de maior trabalho em equipa, e em princípio mais próximo do cidadão, também recolhe simpatia natural à partida.

Todos os Governos desde então têm falado na importância do crescimento do número das USF, que tem sido sempre voluntário, por iniciativa dos profissionais de saúde, e aliás se alguma queixa se tem ouvido é o “travão” (de natureza financeira?) à aprovação de entrada em funcionamento de mais USF.

Esta posição do Governo, expressa pelo primeiro-ministro, surge assim na sequência natural da última década e meia, mas não deixa de levantar algumas questões, que a não serem claramente respondidas levantam dúvidas sobre qual será o efeito real do que foi anunciado.

Assim, como primeiro ponto, as declarações do primeiro-ministro devem ser entendidas então como um “abrir de cordões à bolsa” para a criação de todas as USF que forem necessárias para que todos os cuidados de saúde primários do Serviço Nacional de Saúde sejam organizados dessa forma? mesmo que tal implica maior despesas? (seria bom saber qual o valor destinado ao cumprimento deste objectivo, para ver quanto vai ficando para outros objectivos – não é de excluir que com muitos anúncios destes, desapareça rapidamente o reforço financeiro anunciado este ano).

É que apesar de tudo, não há uma evidência conclusiva cabal da vantagem financeira da extensão do modelo USF a todo o país, e se assim for, cumprir este objectivo implicará maior despesa. Já sei que vão ser apresentados números a falar da vantagem financeira da criação das USF. Contudo, há aspectos metodológicos numa avaliação deste que são exigentes e que é fácil esquecer, criando avaliações enviesadas.

Não estou a afirmar que as USF não são uma boa ideia. Mas é diferente dizer que a informação existente é totalmente conclusiva. Vejamos rapidamente porquê – se a criação de USF tem sido voluntária, é natural que os profissionais de saúde que estão na base dessas propostas tenham um compromisso muito pessoal de as fazer funcionar bem. Com esse processo de seleção, surgem dois efeitos: 1) pode dar-se o caso de esses profissionais de saúde funcionarem bem em qualquer dos modelos, o das USF e o tradicional, e as diferenças que se encontrem serem devidas a essas características pessoais; 2) ao criar-se uma USF, esta, por definição, não tem associados cidadãos sem médico de família; logo, passa a haver uma maior concentração de cidadãos sem médico de família a serem atendidos nas unidades tradicionais – um exemplo fictício muito simples – parte-se uma unidade – centro de saúde tradicional – com 10 médicos e 20000 utentes, dos quais 2000 não têm médico de familia atribuído (mas nem por isso deixam de usar o tradicional centro de saúde). Ou seja, 10% dos utilizadores não tem médico de família atribuído. Se destes 10 médicos, 5 formarem uma USF, ficando com eles associados 9000 cidadãos, no centro de saúde tradicional vão ficar 5 médicos (os que não entraram para a USF), com 11000 cidadãos, dos quais 2000 não têm médico de familia atribuído. A carga de trabalho destes 2000, que era anteriormente distribuída por 10 médicos, é agora distribuída por 5. A transformação em USF muda então também a própria actividade e características do centro de saúde de onde saiu. A comparação de desempenho tem que tomar este efeito em conta, de outro modo estará a penalizar na comparação de desempenho a unidade tradicional.

Assim, por favor, é preciso ser mais exigente na comparação do que vir apenas comparar custos médios, ou outra coisa qualquer, entre os dois modelos, sem atender a estes efeitos. O risco é a transformação em USF das unidades tradicionais que ainda persistem se vir a traduzir numa “decepção” de resultados, e uma “decepção” que é em grande medida antecipável, desde que se realizem os cálculos adequados.

A este respeito, é justo notar a comparação que foi feita, com algum cuidado, pela equipa da reforma dos cuidados de saúde primários (ver aqui), onde se procura evidenciar a vantagem também financeira das USF, mas sem ter em conta os dois aspectos técnicos que podem afetar a comparação (nota: o importante é “podem”, não excluo que a vantagem financeira exista, mesmo depois de serem tidos em conta esses aspectos, mas não sabemos se assim é ou não). Mais informação recente sobre as USF, aqui, no Observatório Português de Sistemas de Saúde.

O segundo aspecto, traduzido em várias fontes e que por isso considero credíveis, é a afirmação de que “Investir neste modelo é também uma forma de incentivar os utentes a “não irem a correr para os hospitais” de cada vez que tenham um problema, mas sim a dirigir-se ao seu médico de família e à sua unidade de saúde”. Aqui, embora seja intuitivo, gostava também de ver a evidência que suporta esta expectativa. O motivo é “cepticismo informado”.

Num trabalho da Escola Nacional de Saúde Pública, publicamente disponível, de há uma década, constava: “Ao contrário do expectável, verificou-se haver uma associação positiva entre o no de USF e o no de urgências hospitalares. Os hospitais com maior no de USF tiveram um aumento da utilização das urgências hospitalares, enquanto nos hospitais sem nenhuma USF associada, houve uma diminuição das urgências hospitalares. Contudo, existiram factores que não considerados, como criação da Linha Saúde 24, encerramento dos SAP, dimensão dos hospitais, etc., que poderão ter influenciado os resultados. Os resultados em saúde resultantes da implementação das USF não foram considerados. Assim sugere-se futura investigação.” (ver aqui, página vii – resumo) 

Mais recente, o trabalho de Alvaro Almeida e Joana Vales, aqui, suporta a expectativa da afirmação (embora para dois hospitais não urbanos, e unicamente para o ano de 2014), em que cidadãos associados a USF utilizam menos a urgência hospitalar, apesar de alguns resultados precisarem de mais explicação (por exemplo, se as USF resolverem os casos menos graves, que deixariam de ir às urgências, então os casos que chegam às urgências de cidadãos associados a USF deveriam em média ser mais graves, o que não é o resultado reportado no trabalho, que é uma interpretação alternativa aquela que os autores apresentam). Mas pelo menos a realização destes mesmos cálculos de forma mais alargada será útil para perceber os efeitos em causa.

Um terceiro ponto, também metodológico, é importante. Ao transformar-se, por obrigação, em USF as unidades que ainda não o são, não se pode assumir que terão resultados similares aos das USF. Por um lado, quem mais acredita no modelo USF e nas suas vantagens, já avançou. É natural que os que restam tenham menor convicção no modelo, e por isso as vantagens organizacionais acabem por não ser as mesmas. Por outro lado, as populações servidas pelas unidades tradicionais que ainda restam podem não ser similares. O efeito de criação de mais uma USF poderá ser substancialmente diferente do efeito médio observado nas USF que foram criadas anteriormente.

Resumindo, embora intuitivamente tenha toda a simpatia para a aprovação e criação de mais USF, a sua justificação, tal como apresentada, e os resultados que possa gerar, nomeadamente em termos de despesa pública no curto prazo, devem ter uma sustentação mais sólida do que apenas afirmações genéricas, e existe toda a informação, no Serviço Nacional de Saúde, para se poder dar essa sustentação.

 


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Cativações, orçamento do Estado e ADSE

De acordo com uma proposta do PSD, aprovada tanto quanto consegui perceber no âmbito do Orçamento do Estado para 2020, não serão feitas cativações na ADSE.

Sendo a ADSE financiada por contribuições dos seus beneficiários, que de momento são suficientes para pagar as despesas (admitindo que 2019 e 2020 não serão radicalmente diferentes de 2018, último ano com Relatório e Contas da ADSE publicamente disponível), a figura da cativação é assaz estranha, pois corresponderá a um “imposto escondido” na medida em que seria o Governo a apropriar-se de parte do excedente criado na ADSE (e que deveria ser refletido ou em almofada para o futuro, ou em menores contribuições, ou melhoria do serviço prestado).

Essa apropriação não seria ilegal – o anterior Governo de António Costa optou por um modelo organizativo para a ADSE que permite legalmente que o excedente da ADSE reverta para financiar o Orçamento do Estado se assim o Governo o entender – mas será certamente criticável como princípio. Espanta por isso que o Governo pretendesse utilizar aqui a figura das cativações, e que os deputados do PS de forma (aparentemente) crítica fossem favoráveis.

Ou então, houve alguma coisa nisto tudo que me escapou…


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EU cancer challenge

Concurso sobre desafios no área do cancro: web site

Tem prémios até 5000 euros, e sobretudo a oportunidade de dar visibilidade às ideias nascidas em Portugal.  É uma iniciativa a partir da Finlândia, ver apresentação aqui (com partes em Finlandês), mas nada impede que haja contribuições portuguesas.

Como o prazo é curto, 23 de Fevereiro, têm que ser ideias já pensadas, mesmo que de forma pouco elaborada.

 

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Dia Mundial do Cancro

A propósito deste dia, informação sobre as iniciativas da Comissão Europeia, incluindo a Cancer Mission Board (sobre as “missões” em geral, ver aqui video de apresentação).

Um dos elementos centrais das “missões” é o envolvimento da sociedade na definição do que deve ser a ambição da missão, e de que caminhos vale a pena tentar.

A este respeito, gostava de saber mais sobre como em Portugal as pessoas vêm a questão do cancro e que envolvimento existe, além das associações que estão presentes no tema (umas há muito tempo, outras mais recentes).

Em Janeiro tive o amável convite da Liga Portuguesa Contra o Cancro (delegação do Porto), para conversar sobre sustentabilidade e novas terapias para o cancro. Para quem tiver interesse, aqui fica a conferencia-porto-LPCC-Jan2020.


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Orçamento Comunitário – desafio a uma ambição partilhada

Se a nossa atenção esteve voltada no último mês para o orçamento do estado (português), é agora tempo de dar alguma atenção à definição do Orçamento Comunitário.

Afinal, se queremos que a União Europeia tenha alguma capacidade de política económica, terão que ser dados meios à Comissão Europeia para executar políticas comuns que sejam definidas pelos países da UE.

Numa perspectiva global, encontramos desafios que são melhor tratados à escala europeia, onde Portugal sozinho pouco conseguirá fazer: as alterações climáticas, ou como agora se adoptou, a emergência climática, os desafios da saúde global – seja na inovação, seja na resposta a “choques” como o recente coronavirus vindo da China, seja nos aspectos de segurança, seja na própria investigação cientifica, seja na ideia, ainda embrionária, de um seguro de desemprego com contornos europeus na sua solidariedade.

Se, como projecto europeus, queremos e devemos ter uma voz comum na resolução destes problemas é inevitável que tenha de existir um orçamento europeu, ambicioso, que seja olhado como instrumento comum, e não como forma de alguns países conseguirem redistribuição de fundos a partir de outros.

A construção de um orçamento comum deve ser a correspondência de uma ambição comum, e de um trabalho comum.

O desafio que se coloca não é daqui a uns tempos o primeiro ministro ou o ministro das finanças virem anunciar que o orçamento comunitário é bom para Portugal porque vai receber mais do que contribui. Como é evidente, não será possível todos os países apresentarem o orçamento comunitário desta forma nos seus países.

Mais importante, a meu ver, é que venham dizer que a União Europeia tem objectivos chave para o bem comum, que o orçamento comunitário irá permitir alcançar esses objectivos, e que Portugal contribui para esse esforço sem reservas, e sem a contabilidade mesquinha imediata saber se manda ou recebe mais euros no próximo ano.

E nesta ambição europeia, tem que caber um orçamento para a investigação cientifica que seja compatível com o que se quer alcançar – na saúde, na melhoria das condições sociais, no conhecimento sobre o clima, solos e água, na mobilidade internacional das novas gerações, alargando o papel que o programa Erasmus tem tido.

O papel que a parte do orçamento comunitário tem não deve ser descurada como continuação do esforço do programa Erasmus de colocar os jovens europeus em contacto. Ao criar uma comunidade científica entrosada ao nível da União Europeia, gera-se um potencial maior que a soma do que cada país possa fazer. E alargar o orçamento comunitário para a a investigação e desenvolvimento não deve ser visto como sendo que se vai fazer à custa de outros programas da União Europeia. Tem de ser visto como uma contribuição para um propósito comum, de tornar a Europa uma comunidade, cientifica e social, onde se possa e queira viver e contribuir para o progresso das sociedades.

(declaração de interesses: trabalhando numa universidade e colaborando em vários programas europeus ligados a aspectos científicos, tenho provavelmente um viés favorável ao projecto europeu).

 


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Brexit

A saída do Reino Unido da União Europeia, por muito que custe, é algo realmente desejado por uma parte substancial dos seus cidadãos.

Fica a esperança que as próximas gerações queiram juntar-se, de novo, ao projecto europeu.

Nos próximos tempos irá certamente falar-se bastante dos efeitos económicos, sobre o Reino Unido e sobre os países da União Europeia, desta decisão, e será certamente fonte de vários trabalhos de investigação.

Veremos que negociações se conseguirão fazer para que se mantenha uma grande proximidade entre o Reino Unido e a União Europeia.

Para a investigação em economia da saúde, há toda a vantagem em manter essa estreita ligação, incluindo a diáspora portuguesa nesse campo.

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o caminho do Brexit em dia de Brexit