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Comentários à sessão “Novas Sociedades Longevas”, promovida pelo Conselho Económico e Social

O Conselho Económico e Social organizou, no dia 9 de julho de 2026, uma sessão de apresentação de estudos e de debate sobre as novas sociedades longevas, parte de um projeto mais amplo sobre o tema. Como são disponibilizados os sumários executivos (aqui), é natural que algumas ideias estejam mais desenvolvidas nos relatórios completos, e estes sumários completam o que foram as apresentações públicas. Os comentários seguintes baseiam-se sobretudo nas apresentações realizadas, e nos resumos disponíveis (o foco e a entoação durante a apresentação dão “informação” adicional sobre o que está escrito; o que está escrito clarifica algumas observações feitas por quem apresentou cada estudo).

A sessão de abertura

Na sessão de abertura, a cargo de Luis Pais Antunes e Maria João Valente Rosa, houve mensagens fortes, que nos desafiam na forma de olhar para as causas, as consequências e os ajustamentos necessários da sociedade ao envelhecimento da população. Destaco três delas, a realidade evolui mais depressa do que a nossa capacidade de compreender; o envelhecimento transforma a sociedade, e temos, coletivamente, dificuldade em fazer com que essa transformação aumente o bem-estar; e, viver mais não representa apenas um custo, é um ativo social e económico a ser aproveitado. 

Surgem novas necessidades em vários campos, e novas oportunidades coletivas num contexto de vidas longas. Daqui resulta naturalmente a necessidade de um novo corpo de conhecimentos que ajude à formulação de decisões coletivas adequadas.

Sobre o Estudo “A economia da longevidade em Portugal”

Paula Albuquerque apresentou as principais linhas do estudo sobre economia da longevidade. A proposta foi a de olhar para as atividades económicas das pessoas com 50 ou mais anos, e colocar a pergunta de quanto vale a economia da longevidade?

Como desafio de continuidade, ficar a pergunta de saber como tem sido a dinâmica desse valor. O estudo quantifica de forma clara o valor económico em 2022; permanece em aberto a sua evolução temporal e a decomposição dessa evolução entre alterações demográficas, rendimento e padrões de consumo.

A base de informação usada foi a referente às despesas, às receitas e às transferências disponíveis para estas famílias, e decisões são tomadas quanto a categorias de despesa.

Os efeitos considerados incluem efeitos diretos, indiretos e induzidos no VAB, PIB, emprego, salários, impostos, contribuições sociais. Dá-nos uma fotografia da situação.

Como exercício para futuro, seria interessante ter a construção, de alguma forma, de um mundo contrafactual do que seria a situação se não tivesse ocorrido este envelhecimento (por exemplo, se a mortalidade em cada idade se tivesse mantido igual desde há 25 anos, no valor de há 25 anos). Seria uma forma de tentar construir uma imagem da transformação, e não apenas do que sucede atualmente. 

Mas ainda dentro do quadro escolhido pelos autores do trabalho, é útil uma maior discussão e comparação do impacto total versus impacto per capita. A mudança do padrão de consumo de acordo com a idade é natural e é esperado, o efeito total é composto do que muda em cada agregado familiar, multiplicado pelo número de agregados em que muda, e com o envelhecimento da população ambas os elementos mudaram. Saber quanto podemos atribuir a cada um deles poderá ser útil. O estudo apresenta despesa por adulto equivalente (no sumário executivo); seria útil acrescentar uma decomposição que separasse variações de despesa média, dimensão/composição dos agregados e número de agregados em cada grupo etário.

Também o efeito associado com ter mais ou menos escolaridade segue a intuição geral, em termos do peso relativo de cada categoria, e aqui mais uma vez ter sido apresentado detalhe adicional sobre o valor médio, em euros, por pessoa seria útil para perceber se são preferências diferentes entre grupos da população, ou se é apenas uma questão de maior ou menor rendimento (por exemplo, se a despesa per capita em cada agregado familiar for sensivelmente a mesma qualquer que seja o nível de rendimento, então as diferenças de gastar mais noutras categorias de despesa seria resultado sobretudo do nível de rendimento permitir gastar nessas categorias, depois de satisfeitas as necessidades de alimentação. De uma forma mais geral, conhecer as elasticidades rendimento das categorias de despesa alargaria o nosso conhecimento). Ou seja, além dos valores médios por adulto equivalente apresentados por escolaridade e rendimento, uma estimação de elasticidades-rendimento por categoria de despesa seria uma adição útil.

A análise das transferências e despesas sociais, em espécie e em valores monetários, é importante. Aqui, a minha lista de desejos, adiciona a pergunta de, numa lógica de ciclo de vida, qual é o saldo individual de cada pessoa e como tem evoluído entre gerações? O sumário executivo apresenta saldos líquidos per capita por faixa etária em 2022; ficou por desenvolver uma análise longitudinal que acompanhe saldos acumulados ao longo do ciclo de vida e compare gerações.

Na componente de emprego e valor económico gerado pelo emprego das pessoas com idade mais avançada, a discussão da inserção no mercado de trabalho, via trabalho a tempo parcial ou retomar de atividade remunerada é algo a ser caracterizado no futuro.

Em suma, o estudo é relevante, claro e tecnicamente útil como quantificação macroeconómica de referência. O aspecto técnico mais relevante será adicionar elementos que permitam traçar efeitos de causalidade associados com o envelhecimento da população. O formato escolhido para a análise permite apenas encontrar efeitos de associação. A associação entre idade, despesa, escolaridade, rendimento e impacto económico pode refletir composição, ciclo de vida e geração. Em termos de apresentação, algumas recomendações decorrem de modo plausível dos dados apresentados, mas beneficiariam de uma ligação mais explícita entre indicador empírico e medida proposta. 

Sobre o estudo “Esperança média de vida e anos de vida saudáveis”,

Joana Cima trouxe o tema da esperança média de vida e dos anos de vida saudável, com a apresentação das conhecidas diferenças entre homens e mulheres (aqueles vivem menos do que estas, mas apresentam mais anos de vida saudável).

Como desenvolvimento próprio, os autores deste segundo estudo apresentam um novo índice, tomando as dimensões física, mental, cognitiva e social como elementos estruturantes. Da análise deste índice retiram que as fragilidades da população portuguesa estão ligadas a múltiplos aspetos (baixa escolaridade – algo que se tende a esbater com o tempo, dado o salto na escolaridade da população portuguesa nos últimos 50 anos; a incapacidade de manter a habitação aquecida no Inverno, como proxy de privação material, e inatividade física). A fragilidade portuguesa, por comparação internacional, não está centrada numa única dimensão. Adicionalmente, confrontando a situação de homens e de mulheres, estas surgem com pior situação em qualquer uma das dimensões.

Sobre o índice e a sua construção será útil perceber melhor como trata a interdependência entre estas várias dimensões, e qual a contribuição concreta dos elementos que possam ser mais facilmente alteráveis (intuitivamente, a escolaridade será mais difícil de alterar do que a capacidade de ter casas devidamente aquecidas, do que levar as pessoas a fazer mais exercício físico; claro que será adequado ter uma validação com base em evidência desta intuição).

Dois passos seguintes no uso deste índice serão como simular os efeitos de diferentes políticas, e como o cruzar com a intenção de envelhecimento em casa, apresentada (assumida?) no estatuto da pessoa idosa.  Depois de identificados fatores modificáveis, seria útil quantificar a contribuição marginal de cada um deles e ordenar intervenções segundo impacto esperado, capacidade realização e custo associado. Será particularmente útil articular o novo índice com indicadores de capacidade de envelhecer em casa, cruzando saúde funcional, habitação, rede de apoio e disponibilidade de cuidados domiciliários (e eventualmente outros elementos que possam ser considerados como instrumentos de intervenção).

Por seu lado, a análise dos inquéritos nacionais de saúde, indica um aumento da população com doença crónica (caracterização que se encontra também noutros estudos) e a melhoria da funcionalidade, em comparação com o passado. Igualmente importante é a informação de a presença de doenças crónicas se iniciar relativamente cedo, entre os 40 e os 50 anos. Adicionalmente, a desigualdade de rendimento explica muito do diferencial das mulheres face aos homens.

Ou seja, neste estudo parte-se do desfasamento entre esperança de vida e esperança de vida saudável em Portugal para uma discussão mais profunda. A proposta de índice multidimensional é um contributo original face à métrica convencional baseada na perceção de limitações funcionais. Infelizmente, o sumário executivo disponibilizado não permite avaliar plenamente a construção do índice, incluindo pesos, normalização das variáveis, tratamento de correlações e validação externa. As recomendações de política são relevantes e plausíveis, mas o estudo não simula efeitos nem hierarquiza intervenções por custo-efetividade.

Sobre o “Estudo sobre a economia dos cuidados das pessoas idosas em Portugal”

No terceiro estudo apresentado, Américo Mendes, apresenta informação referente à economia do cuidado das pessoas idosas em Portugal, tendo como interesse quem presta e quem prestará cuidados de longa duração, que equilíbrio entre oferta e procura se irá gerar. É apresentada uma estimativa do trabalho de cuidado informal das pessoas idosas, que é claramente dominante face aos outros tipos intervenientes neste cuidar da pessoa idosa.

É igualmente introduzida à discussão a relevância de olhar para efeitos mais globais da organização de prestação de cuidados à população idosa, na coesão social, na coesão territorial, na saúde coletiva e no aprofundamento da democracia. Ficou também claro que efeitos de redistribuição na prestação de cuidados às pessoas idosas realizada por entidades em fins lucrativos (resultante da modulação dos pagamentos feitos face ao rendimento dessas pessoas). É um dos elementos de coesão social. Na coesão territorial, é dado destaque à proporção de emprego na economia local que é assegurada por etas entidades.

Aqui, há que reconhecer um elemento importante para a sustentabilidade no tempo destas entidades, via asfixia financeira: a “tecnologia” de prestação de cuidados a pessoas idosas assenta frequentemente em trabalhadores que recebem o salário mínimo nacional, ou perto desse valor. Quando o Governo decide aumentar o salário mínimo sem proceder a correspondente atualização nos valores que transfere para estas entidades como contraparte da prestação de serviços de apoio a pessoas idosas está a comprometer a sua continuidade a prazo, via problemas de sustentabilidade financeira para os quais não há grande margem de ajustamento. Ou seja, dado que o sector é intensivo em trabalho e financeiramente frágil, aumentos salariais sem atualização das comparticipações públicas podem agravar a sustentabilidade das entidades; esta implicação deverá ser testada com dados de custos e financiamento.

Sobre quem cuida, são sobretudo mulheres e com uma percentagem crescente de pessoas com nacionalidade estrangeira nos estabelecimentos de apoio social. 

Relevante foi também a recolha de informação sobre as motivações do cuidador informal, pelo que revela do possa suceder em termos de pressão crescente sobre estes cuidadores e também crescente recurso a “oferta de mercado” para a prestação destes cuidados, e se a evolução é no sentido de substituição do cuidador informal, ou de apoio ao cuidador informal, em que medida ambas as realidades coexistem e evoluem. De acordo com a leitura do sumário executivo, o objetivo não deve ser substituir integralmente o cuidado informal, mas integrá-lo com respostas formais, domiciliárias, comunitárias e de saúde.

A estrutura das relações de procura e de oferta, nomeadamente com intervenção pública na parte de aquisição de serviços, tem de considerar vários elementos. É necessário reconhecer a necessidade de flexibilidade na oferta de serviços, o que significa que os modelos de pagamento dos vários tipos de serviços que surjam têm de ser construídos de forma adequada:  têm de garantir participação das entidades da oferta, e têm de garantir que não há oportunidades de “aproveitar indevidamente” os sistemas de pagamento. A diversidade de organizações sem fins lucrativos terá de ter correspondência numa diversidade de modalidades de pagamento e de serviços remunerados. 

Ou seja, este estudo combina análise demográfica, capacidade instalada, emprego, valor económico do cuidado informal, inquéritos, análise financeira das entidades, Conta Satélite do cuidado formal e revisão de políticas.

A conclusão central é que o sistema português é baseado na família e solidário: depende fortemente do cuidado informal e do setor social solidário. O objeto do estudo é muito relevante para política pública, sustentabilidade social e organização territorial dos cuidados. A articulação entre cuidado informal, setor solidário, financiamento, trabalho e coesão territorial dá ao estudo uma visão sistémica, que pode ser desenvolvida em termos das suas implicações organizacionais e de funcionamento de mercado. 

O sumário executivo não mostra em detalhe a metodologia usada para estimar o valor do cuidado informal, embora seja de esperar que este valor seja muito ao valor ao valor dos cuidados prestados via mercado, tal como sucede noutros países, para os quais estimativas similares foram produzidas. A análise oferta-procura é convincente no diagnóstico, mas o sumário não apresenta projeções quantitativas de défice futuro por região, tipo de resposta ou perfil de dependência, que permitam preparar intervenções ou monitorização de necessidades. Por outro lado, sustentabilidade financeira das entidades é discutida, mas faltam testes de sensibilidade a salários, comparticipações, inflação e rácios de pessoal, que permitam dar maior destaque ao problema. Particularmente importante é a simulação dos efeitos de alteração do salário mínimo, que se encontra fora do controle das entidades que prestam estes serviços. O estudo está orientado para decisão pública. A sua principal novidade está na visão integrada do ecossistema de cuidados

Apreciação conjunta

Globalmente, os três estudos são complementares: o primeiro quantifica a longevidade como fenómeno económico; o segundo avalia a qualidade dos anos vividos; o terceiro analisa a infraestrutura social e económica de cuidado necessária quando a longevidade se acompanha de dependência. Há convergência na ideia de que a longevidade não deve ser lida apenas como custo. Ao mesmo tempo, os estudos mostram que o valor económico potencial depende de saúde, autonomia, rendimento, escolaridade, cuidados e integração territorial.

Questões que permanecem por responder incluem a dinâmica temporal do valor da longevidade, a avaliação causal de políticas de envelhecimento, a projeção territorial da procura de cuidados e o desenho financeiro concreto para sustentar respostas formais e informais. E claramente o conjunto dos três estudos é maior do que o contributo de cada estudo por si.

(foto © CES 2026)


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Observatório da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 90, junho de 2026) + comentário ao documento “Evolução do desempenho do Serviço Nacional de Saúde em 2025”, pelo Conselho das Finanças Públicas

O texto de hoje é longo, contendo duas partes, relacionadas mas que podem ser lidas de forma separada. A primeira parte é breve, e cobre a habitual análise da evolução dos pagamentos em atraso. A segunda parte apresenta comentários do documento da Conselho das Finanças Públicas, recentemente apresentado, “Evolução do desempenho do Serviço Nacional de Saúde em 2025“.

Sobre a evolução dos pagamentos em atraso, o elemento a assinalar é a tendência de contenção que se verifica desde o final do ano de 2025. Como referido anteriormente, houve em Fevereiro de 2026 a decisão de reforçar as verbas destinadas às ULS, que permitiu, de acordo com a evolução dos últimos meses, evitar a habitual “asfixia financeira” que se traduziu no passado no acumular ao longo do ano de pagamentos em atraso.

Agora, a segunda parte. O Conselho das Finanças Públicas disponibilizou recentemente a sua análise do Serviço Nacional de Saúde (SNS), referente ao ano de 2025, com um foco nos elementos orçamentais, mas dando-lhe contexto com a análise do movimento assistencial e do enquadramento internacional.

Com o que já decorreu no ano de 2026, é possível antecipar duas possíveis atualizações ao documento do Conselho das Finanças Públicas, caso se mantenha no resto do ano o que se observou até agora.

Primeiro, com o reforço de verbas ocorrido em Fevereiro de 2026, a “asfixia financeira” foi aliviada de modo sensível, e contrariamente ao que sucedeu nos anos anteriores, não há um crescimento, por agora, dos pagamentos em atraso, como referido anteriormente, o que deverá facilitar a gestão concentrar-se em melhorar o funcionamento das ULS (as principais unidades de gestão na configuração atual).

Segundo, provavelmente por causa do aliviar da asfixia financeira, a despesa do SNS está a crescer mais rapidamente do que no ano passado, e mais rapidamente do que as receitas. Em contas muito simples, as receitas dos primeiros 5 meses do ano passado corresponderam a 38,5% das receitas anuais do SNS, e os primeiros 5 meses de 2026 esse valor é de 38,5% (!) face ao orçamentado. As despesas, por seu lado, nos primeiros 5 meses de 2025 foram 38,9% do total do ano de 2025, e em 2026 os primeiros 5 meses foram 39,4% do orçamentado, o que sugere um crescimento mais acelerado do que o previsto. Se não for compensado no resto do ano, haverá uma derrapagem da despesa total, embora ainda seja cedo para fazer essa previsão com segurança.

E agora o prometido comentário ao documento do Conselho das Finanças Públicas sobre evolução do SNS em 2025.

A análise do orçamento do SNS não se pode desligar do que são os objectivos para o SNS, é por isso bom ver que há neste documento do CFP uma preocupação com o movimento assistencial.

Em princípio, a cobertura universal (proteção dada à população) está garantida pela Constituição. A questão é o que constitui cobertura efectiva. O que nos leva para a discussão do acesso a cuidados de saúde, que é realizada no relatório do Conselho das Finanças Públicas.

O primeiro ponto é a cobertura por médico de família e terá como indicador adicional saber quantas pessoas não acederam a um médico de família no SNS tendo-o procurado. É relevante a distinção porque mesmo sem médico de família atribuído uma pessoa pode ser vista nos cuidados de saúde primários do SNS. E mesmo tendo médico de família atribuído pode demorar mais tempo do que o adequado a ser vista.

Não se encontrando uma solução mágica, há dois caminhos a percorrer: a) melhorar a forma de recrutamento e inserção de novos especialistas de medicina geral e familiar, e b) testar e usar novos modelos organizativos, envolvendo as várias profissões de saúde e até as novas formas de tecnologia disponíveis (por exemplo, ter menos consultas presenciais pode ser um bom sinal se resultar de outras formas de relacionamento que resolvam o problema que foi sentido pelo utente).

Por exemplo, se o melhor acompanhamento de doentes crónicos (gráfico 21) resultar em menor necessidade de consultas, como se reflete esse efeito nos restantes indicadores? Que relação tem com os objetivos do SNS?

Na discussão das consultas presenciais versus consultas não presenciais, seria interessante. Parece-me, conhecer a visão dos médicos de família, através da prática da “base” e não necessariamente a visão das instituições representativas (o “topo”).

Este tipo de cautela existe na discussão dos episódios de urgência, embora a informação prestada levante uma dúvida: se a redução resultou de uma utilização mais “adequada” (p. 12) deverão ter sido reduzidas as situações de ida desnecessária, o que deveria levar a um aumento da proporção de episódios que resultam em internamento (seria o natural se o número de casos graves que vai à urgência se mantiver e apenas casos simples tenham sido resolvidos de outro modo).

No acesso a cirurgias programadas, o elemento de interesse é, face aos dados disponíveis, a percentagem de inscritos operados dentro do Tempo Máximo de Resposta Garantido, que melhorou embora ainda não para o valor que teve em 2023 (o melhor da última década).

Aqui a questão central é o que deve ser o padrão de referência, embora seja razoável admitir que se está abaixo do desejável.

Quando se atribui ao envelhecimento a “culpa” da maior necessidade de despesa em cuidados de saúde, creio que será útil documentar de forma mais precisa. Por exemplo, apresentar os inscritos para cirurgia por grupo etário de 5 anos, eventualmente num índice ajustado para a complexidade dos casos, para se compreender melhor quanto do crescimento da despesa hospitalar se deve ao envelhecimento. 

Nos cuidados continuados, e nas soluções de vida para pessoas de idade avançada de modo mais geral, está-se ainda abaixo do desejado, em termos de oferta pública e privada, em quantidade e em formatos diversos, que permitam refletir a evolução das necessidades da população, e também das suas preferências.

Deverá ser no futuro considerada uma atenção aos cuidados paliativos (como acompanhamento no fim de vida), uma atividade que será crescentemente importante face ao número de pessoas muito idosas cada vez mais elevado.

Além da dimensão do acesso efetivo a serviços, a questão da cobertura financeira é relevante. Os pagamentos diretos (out-of-pocket) são expressamente referidos e podem ser diretamente relacionados com a noção de despesas catastróficas de saúde usada pela Organização Mundial de Saúde, e em particular com o papel da despesa com medicamentos para as partes da população com menor rendimento, e a ausência de despesa com medicina oral nesses mesmos grupos da população (tipicamente, mais facilmente sintoma de falta de acesso a cuidados dessa natureza do que sinal de cobertura integral dos cuidados necessários).

Sobre os pagamentos diretos, deveremos ter uma discussão, sem pressas mas com prazos, sem emoções populistas mas com rigor técnico, sobre como dar essa proteção adicional.

Sobre o volume de despesa corrente (pública) em saúde, embora compreenda o habitual exercício de comparação internacional, o que se consegue realmente retirar não é muito-se gastarmos menos e tivermos melhores resultados é bom, se gastarmos mais com piores resultados associados a essa despesa é mau.

Se gastámos mais e tivermos melhores resultados, temos esse direito enquanto escolha coletiva da sociedade portuguesa.

A questão importante é se a despesa que fazemos é adequada ao que pretendemos ter enquanto atividade do SNS, por um lado, e se essa despesa é eficiente, por outro lado (o que significa três coisas- não há desperdício, a organização é a melhor possível e não se fazem intervenções de baixo valor ou sem valor positivo)

As comparações internacionais não nos ajudam muito neste último aspecto se não for aprofundada.

Na componente de comparação internacional, a principal questão é, naturalmente, qual deve ser o ponto de referência? frequentemente, implicitamente, e por vezes explicitamente, foca-se na média, mas não há na realidade qualquer razão para que assim seja. 

Nestas comparações internacionais, o interessante para futuro será aumentar o detalhe da lente usada. Por exemplo, que elementos dão ou não dão credibilidade nos Serviços Nacionais de Saúde dos outros países; na Suécia, há derrapagem orçamental? Como a evitam? Como “fazem sair” o que não funciona (transformação? Substituição?) como fazem a proteção contra os copagamentos?

Adicionalmente, usar a afirmação feita “gerir os recursos de forma eficiente” como guia para a próxima comparação internacional.

O saldo orçamental do SNS não é um indicador que me comova, dado que a receita do SNS é quase integralmente decidida pelo Governo.

Preocupa-me é a forma de disponibilizar verbas ao SNS ser provavelmente elemento de disfuncionalidades que aumentam a despesa (introduzem ineficiências suficientes para compensar a aparente capacidade de controle orçamental).

Esta minha preocupação é de algum modo suportada pelo papel das injeções de capital que são discutidas no documento.

O resumo desta preocupação é transmitido por uma das frases destacadas no documento: “manteve-se evidente a necessidade de reforçar os mecanismos de gestão e controlo da despesa do SNS” (página 26).

O aumento das despesas com pessoal é um elemento marcante – desde 2016, numa década, duplicou de valor. O efeito preço é largamente predominante nesta evolução face ao efeito volume (variação no número de profissionais no SNS).

A pressão identificada está associada ao trabalho suplementar.

A necessidade deste trabalho suplementar resulta de alterações no mercado de trabalho, nomeadamente para médicos e para enfermeiros.

No caso dos médicos, há três fatores presentes: 1) aumento de alternativas fora do SNS, nacionais e internacionais; 2) evolução das suas preferências em termos de intensidade de envolvimento; 3) aumento das alternativas dentro do SNS via prestação de serviços, que permite acomodar melhor a evolução das preferências.

Envolvendo estes três fatores tem-se uma incapacidade genérica, com pontuais exceções, da gestão do SNS, a vários níveis, olhar para o recrutamento e inserção de novos profissionais como algo que exige muito mais do que apenas abrir concursos e vagas, de forma burocrática e pouco estruturada.

Como pano de fundo destes elementos, há um elemento económico relevante: a evolução salarial dentro do sector da saúde depende também do que sucede em termos de salários noutros sectores onde o aumento de produtiva de permite evoluções remuneratórias significativas.

Este é um efeito de equilíbrio geral da economia que pressiona para mais despesa em saúde via efeito preço nos recursos humanos.

A boa noticia é que se a economia como um todo cresce, é possível orientar mais, em termos relativos, dos recursos existentes para a saúde, se for uma utilização de fundos que tenha suficiente valor para a sociedade.

De qualquer modo, esta é uma força de longo prazo, comum a muitos países, e que vai exigir mudanças de gestão e diferentes indicadores (a ter contagem da despesa em recursos humanos não será um objectivo em termos de indicadores, há que definir e utilizar outras métricas).

Na discussão sobre o papel dos “tarefeiros” (prestadores de serviços médicos), a disfuncionalidade que é criada não é integralmente captada pela despesa.

O crescimento das despesas com pessoal é natural (conhecido na literatura de economia da saúde como “doença de Baumol”), e é melhor que essa despesa e sua evolução seja visível em lugar de se distorcer a apresentação da realidade para “montra contabilística”.

Sobre a sustentabilidade  financeira do SNS, não há a apresentação de uma definição exacta do que é, e que métrica deve ser usada para o efeito.

Aqui, retomo uma definição apresentada há cerca de 20 de anos: “Existe sustentabilidade do financiamento do Serviço Nacional de Saúde se o crescimento das transferências do Orçamento do Estado para o SNS não agravar o saldo das Administrações Públicas de uma forma permanente, face ao valor de referência, mantendo-se a evolução previsível das restantes componentes do saldo.” (Comissão para a Sustentabilidade do Financiamento do Serviço Nacional de Saúde, Relatório Final, 2007)

Nesta linha, a capacidade de gestão relevante não se limita ao sector da saúde. Envolve todo o sector público quando se fala de sustentabilidade financeira.

Aqui é provavelmente útil adicionar a preocupação com “value for money” , ou na moda mais recente,”valor em saúde” (como tradução não literal de value-based health care), ou simplesmente, a clássica procura de eficiência no funcionamento das instituições e organizações de saúde.

Não deixo, por isso, de acompanhar a nota de importância dos instrumentos de gestão. A nível micro com o desenvolvimento da contabilidade de gestão no SNS (como processo em melhoria permanente, e não como algo terminado com a publicação de circulares normativas, regulamentos a Decretos-Lei que depois não têm qualquer resultado prático). É um trabalho mais de “sombra” do que de “sol”, de persistência no dia-a-dia e não de anúncios públicos.

A nível da gestão macro, as entidades de topo do SNS devem fazer uso credível dos instrumentos de gestão. Em linguagem normal, os planos de desenvolvimento e contratos programa referentes a um ano devem ser aprovados 4 meses antes do início do ano e não 6 (ou 8 ou 10) meses decorridos do ano a que dizem respeito.

Talvez aqui fosse útil uma regra de deferimento tácito: na ausência de uma aprovação explicita, face a uma proposta das unidades do SNS, ficava automaticamente aprovado algo (ou igual à última aprovação, ou igual à proposta feita pela entidade do SNS).

O gráfico 24- evolução da dívida e dos pagamentos em atraso é um dos gráficos mais enganadores do que se passa no SNS.

Olhando para esse gráfico, que apresenta o saldo no final do ano, fica-se com a impressão que o problema dos pagamentos em atraso está resolvido desde 2021. Contudo, o valor do stock de pagamentos em atraso no final do ano é enganador quanto ao que tem sido a dinâmica habitual, ocultando as disfuncionalidades associadas com os processos de “asfixia orçamental” aliviada com transferências adicionais.

A trajetória dos pagamentos em atraso observada no gráfico 24 pode ter subjacente a capacidade da gestão dos hospitais (agora ULS) em pagar a tempo e horas, ou ter uma evolução intra-anual de crescimento e redução assegurada por mais verbas.

Um exemplo de como é difícil compreender a realidade orçamental do SNS nas últimas décadas está patente no quadro 6, por dois elementos. Primeiro, começar o ano de 2025 com um saldo esperado negativo de -200 milhões de euros. Se a principal receita do SNS é a transferência do orçamento do Estado, se nada é esperado fechar, em termos de serviços prestados à população, para reduzir a despesa, o equilíbrio será obtido com mais transferências, porque não é isso reconhecido desde logo?

Segundo, o saldo negativo final foi de 818 milhões de euros mais negativo, e resultou de mais despesa (¼ do total, aproximadamente) e de menos receita (3/4 do total, aproximadamente). E só a receita de capital a menos é 46% do desvio. O que justifica estas falhas? Não foi um descontrolo na despesa, foi sobretudo falha em prever receitas (incapacidade, incompetência, desconhecimento, ficção propositada a outra explicação?)

A minha lista de pedidos para os próximos relatórios tem dois grandes pontos: a) a inserção do SNS no sistema de saúde, seja na parte de financiamento (papel dos seguros de saúde: duplicação, complementar ou suplementar?) seja na parte de prestação de cuidados de saúde (uso da capacidade privada pelo SNS, quando e em que condições?) b) nas comparações internacionais, como os outros sistemas tratam das questões chave do SNS português, e o meu primeiro ponto de interesse é: como os outros sistemas de saúde, nomeadamente os que têm Serviço Nacional de Saúde, removem o que não funciona bem (sem interrupção da assistência à população que o SNS deve dar)? 

(editado para gralhas, 03/07/2026, 13/07/2026)


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USF modelo C, tarefeiros e “forças de mercado”

A sucessão de notícias e de eventos na área da saúde torna complicado ter tempo de reflexão, para identificar as grandes linhas de evolução no sistema de saúde português. Por vezes, o detalhe do momento disfarça, relega para a sombra, os elementos mais relevantes a médio e longo prazo.

Nalgumas das discussões correntes tal sucede com as “forças de mercado”, entendendo por isso as decisões de pessoas e entidades que não são objeto de controle direto pelo Serviço Nacional de Saúde ou pelo Ministério da Saúde ou alguma das suas entidades, e que, no entanto, se pretende tenham uma relação com o SNS. Há duas áreas onde a “vontade política” choca com essas “forças de mercado”: as parcerias público-privado, PPP, (é necessário um parceiro privado, que entra voluntariamente) e o mercado de trabalho dos profissionais de saúde (é necessário convencer os profissionais, que tomam decisões sobre onde trabalham). Pelo menos nestas duas áreas, a perspetiva do “legislador” (alguém define, publica uma norma, alguém obedece à norma da forma que o “legislador” quer) nem sempre resulta no que era inicialmente pretendido.Os dois exemplos da necessidade de uma abordagem diferente que tenho em mente são as USF modelo C, e as novas regras para os “tarefeiros” (conhecidas apenas pelo que vem sendo publicado nos meios de comunicação social, e que poderão não ser as finais).As USF modelo C foram anunciadas há mais de um ano e meio (decisão política legitima). O objetivo é trazer “capacidade” do setor privado (com ou sem fins lucrativos) para o âmbito do Serviço Nacional de Saúde (SNS), via contratos. Como não é um contrato ao ato, e tem uma duração temporal superior a um ano, cai no que se pode ver como uma mini PPP.

Como antecipava, o tempo de construção destas mini PPP, incluindo a definição dos termos de referência para concursos de seleção de parceiros privados, seria longo, e ainda falta, depois de selecionados os parceiros privados vencedores de cada contrato PPP, a negociação da redação final do contrato. E saber que unidades específicas dos órgãos de gestão do SNS irão fazer o acompanhamento e monitorização destes contratos; não numa lógica de auditoria ou de inspeção, e sim numa lógica de resolver situações que vão surgir e que não estão previstas no contrato. Em termos técnicos, o contrato de uma PPP, mesmo que seja uma mini-PPP, será inevitavelmente incompleto, pois não é possível prever todas as situações futuras associadas com a prestação de cuidados de saúde. Se as pessoas do Ministério da Saúde envolvidas no lançamento das PPP (aos vários níveis) tivessem escrito num papel quem esperavam que aparecesse a concorrer, colocado essa informação num envelope para ser aberto depois de todas as PPP lançadas terem os contratos assinados, tenho uma forte conjetura de haver muitas diferenças entre as expectativas e a realidade.

E também por haver estas incertezas, teria sido interessante testar, ao mesmo tempo, outros modelos de alargamento de cobertura por médico de família dentro da gestão pública do SNS – ter USF modelo D, I, R, V, etc, consoante propostas dos profissionais de saúde das USF modelo B, ajustadas a condições locais específicas. E até poderiam ter contratos internos ao SNS.

Os modelos de organização devem ser vistos como instrumentos que têm valor pelo que consigam contribuir para o objetivo final (saúde da população) via objetivo intermédio (atribuir equipa de família / médico de família) a todos os residentes. As “forças de mercado” aqui não são apenas os parceiros privados que possam ser encontrados para as USF modelo C, são também a força criativa e o conhecimento presente no SNS e que fica num colete de forças administrativo. O não aparecerem os parceiros privados esperados, em número e natureza, dependerá também das condições que são propostas para as USF modelo C. O não se dinamizar soluções internas ao SNS depende da falta de ousadia para se estruturarem esses processos.

Em qualquer dos casos, o conhecimento das “forças de mercado” ajuda a definir da melhor forma como obter esses contributos para o SNS. O segundo grande exemplo é o que se vai vendo como sendo as propostas para os “tarefeiros” (médicos que são pagos como prestação de serviços, conforme as necessidades pontuais definidas). Aqui, claramente, está-se na presença de “forças de mercado”, pois não se pode obrigar a trabalhar. Aqui, claramente, perceber melhor como funcionam essas “forças de mercado” é essencial.

De acordo com o publicado em órgãos de comunicação social, haverá duas condições de exclusão de médicos da possibilidade de serem prestadores de serviços: terem saído do SNS nos últimos dois anos, por um lado, e não terem escolhido vaga no final da especialidade, por outro lado. (ver aqui)

A minha primeira dificuldade com estas exclusões está em não entender que funcionamento do mercado quem pensou nestas exclusões tem em mente. Se há falta de “capacidade” (falta de médicos), excluir “capacidade” não surge como a resposta natural, por isso haverá alguma expectativa sobre o que será a resposta a essas regras de exclusão.O objetivo que deverá estar presente, na minha perspetiva, é recrutar de forma permanente para o Serviço Nacional de Saúde os médicos (neste caso) que são necessários para o desempenho do SNS em termos de assistência à população seja o pretendido (e além de recrutar, reorganizar serviços e a sua gestão também terão de estar presentes).

Se for este o objetivo, criar dificuldades à prestação de serviços como tarefeiro poderá ser uma forma de levar estes médicos a optarem por integrar, com contrato, o Serviço Nacional de Saúde?É aqui, nesta reação das “forças de mercado”, que se determinará o sucesso, ou não, desta abordagem, que tem riscos.Os médicos podem escolher ter, ou não, envolvimento com o SNS (a tempo inteiro, dedicação exclusiva, dedicação plena, tempo parcial, seja outra modalidade qualquer). Dentro das opções disponíveis no sector privado, esses mesmos médicos, podem ter vários níveis de envolvimento, partilhado ou não com o SNS. Ao tornar menos atrativa a opção de ser “tarefeiro”, ou impedindo mesmo essa opção para um conjunto de médicos, a escolha passa a ser entre estar apenas no SNS ou estar apenas no sector privado (simplificando, uma vez que existem outras formas de ter envolvimento nos dois sectores).

Significa que poderão existir médicos que optam por ingressar no SNS como foco da sua atividade profissional, e poderão existir médicos que optam por ficar apenas com atividade no sector privado (perdendo-se a “capacidade” que disponibilizam ao SNS). A “exclusão por decreto” assume que os primeiros serão em maior número que os segundos, de forma a ter aumento de “capacidade” no SNS. Espero que os serviços do Ministério da Saúde que têm acompanhado (aconselhado?) estas medidas tenham recolhido informação suficiente para terem uma boa estimativa do efeito provável.Estas medidas de exclusão são uma escolha do Ministério da Saúde que tem alguns riscos, porque precisa de monitorização constante de quem está a prestar serviço à tarefa, aumentando a complexidade administrativa) e porque a determinação em as fazer cumprir será testada quando houver falta de médicos no SNS e no sector privado que cumpram as condições de inclusão.

Não é impossível, a meu ver, que venham a surgir situações de encerramento de serviços (de urgências) por não haver suficientes médicos elegíveis, havendo médicos disponíveis, mas não elegíveis. Se a escolha vier a ser entre abrir um serviço de urgência ou não cumprir as regras de exclusão, é fácil adivinhar que a pressão da opinião público e a pressão política estarão do lado de garantir o acesso ao serviço, mesmo que não se cumpram as regras de exclusão. As “forças de mercado” (opinião pública, médicos disponíveis, mas não elegíveis) irão levar a que se procure uma “porta” excepcional (provavelmente, por despacho) que ditará a possibilidade de adquirir os serviços necessários.

E também não é difícil prever que acontecendo uma vez, outras se sucederão. Não é uma situação, nos seus fundamentos, muito diferente das tentativas passadas de regular os valores de pagamento na prestação de serviços (se muito baixo, não aparecem os profissionais de saúde, e para manter abertos serviços via essa prestação de serviços, acaba-se por encontrar forma de pagar mais). 

As dificuldades com a contratação de médicos de família, com vagas por preencher, as dificuldades com as escolhas de algumas especialidades (a medicina interna tem sido apontada, e bem, como uma preocupação), as dificuldades com a contratação de profissionais de saúde suficientes para tornar residual a utilização de empresas de serviços (apenas para resolver situações pontuais de falta de capacidade), etc, são parte de um quadro geral de funcionamento do mercado de trabalho de profissionais de saúde. E nesse funcionamento, mais do que normas e regras, é necessário compreender o que determina decisões voluntárias, que respondem a “preços” como sinais sumários. Coloquei preços entre aspas porque o termo tem aqui um sentido generalizado de remuneração (salários), condições de trabalho, incluindo condições físicas e flexibilidade de envolvimento, projetos de desenvolvimento profissional (com alguma autonomia no seu desenvolvimento).

O desafio para o SNS não é estabelecer as regras de exclusão dos tarefeiros. O desafio é como atrair para uma relação permanente esses profissionais, de forma a não ser necessário ter tarefeiros de forma regular e sistemática. E para isso, é preciso compreender as “forças de mercado”.

(imagem construida com ferramenta de IA)


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Observatório da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 89, maio de 2026)

No último texto, do mês passado, expressei a expectativa de ver nos próximos meses finalmente quebrado o ciclo de crescimento dos pagamentos em atraso durante o ano, para serem depois regularizados com verbas extraordinárias em novembro. O valor divulgado referente a março de 2026 permite manter essa esperança. Os pagamentos em atraso baixaram face ao mês anterior e mantiveram-se em níveis relativamente residuais. A tendência desde o início do ano acaba por ser de baixa mesmo face ao final do ano de 2025. De momento, resta encorajar a que se mantenha este caminho, que já leva alguns meses de consistência, e que os mecanismos de acompanhamento da despesa realizada levem a uma boa utilização dos fundos disponibilizados. A despesa global, por seu lado, poderá estar a crescer um pouco acima do que estava orçamentado, mas não é fácil fazer essa previsão para final do ano com apenas estes 3 meses concluídos. Será um ponto de atenção, mas ainda sem levantar preocupação (a comparação com os anos anteriores é complicada pelo facto de a existência de ritmos de crescimento dos pagamentos antecipados poderem levar a um adiar de registo de despesa, fazendo com que esta fosse aparentemente mais baixa no inicio do ano). Conforme o ano for passando, irá sendo possível ter uma melhor visão, embora o início esteja a ser promissor neste campo. (mais uma vez: face aos valores disponibilizados, seria muito mau sinal se não fosse assim).


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Investir com eficiência na Saúde

Tive a oportunidade de participar no CNN Health Summit, video disponível aqui, e decidi colocar aqui um texto relacionado com a discussão, e que organiza melhor as minhas ideias.

Portugal gasta cerca de 10% do PIB em saúde. Pelos padrões europeus, não é  um valor baixo. E, no entanto, temos problemas visíveis, os mais visíveis têm sido os tempos de  espera, o encerramento pontual de serviços de urgência nalgumas zonas, a falta de médicos de famíla. Sentimos, como utentes do serviço nacional de saúde, estes problemas. Os profissionais saem, e não se fixam.

A verdadeira questão, como tem sido frequentemente repetido, não é quanto gastamos. É como o gastamos. Usar com eficiência as verbas que temos. Há algo que sabemos, o dinheiro gasto sem o enquadramento adequado não leva automaticamente aos resultados de saúde desejados. O SNS não tem falta de profissionais dedicados. Falta algo mais difícil de quantificar: as condições organizacionais que permitem a esses profissionais fazer o melhor que sabem. Investimos em infraestruturas. Investimos em tecnologia. Mas damos pouca atenção ao modo como os cuidados são organizados na linha da frente. E isto não é um problema meramente financeiro. É um problema da abordagem certa. 

Ao contrário do que estas discussões implicitamente dizem, a solução não está na gestão de topo, está na base. Não está em fazer mais despachos, decretos-lei ou revisões da lei de bases da base. Não está na capacidade do diretor-executivo do SNS em conseguir gerir a escala de serviço de urgência de cada hospital. Está na capacidade ser dado espaço para cada serviço se reorganizar para melhor servir a população. Neste momento, a inovação organizacional é o investimento em saúde mais rentável que podemos fazer. Para o fazer é necessário confiança. Confiança na capacidade dos profissionais de saúde na linha da frente, com autonomia, responsabilidade e os dados certos, em tomarem decisões melhores do que qualquer documento normativo central.

Um investimento eficiente em saúde significa que o Ministério da Saúde, a Direção-Executiva do SNS, as administrações das Unidades Locais de Saúde, mas também os partidos politicos, a Assembleia da República, todo os que comentam o funcionamento do sistema de saúde devem repensar o papel das estruturas públicos de topo: passarem a ser mais arquitetos das condições  do que produtores de documentos normativos que procuram controlar toda e qualquer decisão. 

Três passos concretos: Primeiro passo: ter tempo protegido e mecanismos estruturados para que se identifiquem ineficiências e testem soluções, como uma característica permanente da gestão (em vez de projetos piloto isolados). Cada local poderá ter soluções ligeiramente diferentes, adaptadas à sua realidade.  Segundo passo: autonomia financeira e operacional ao nível das unidades, com alguma “cascata interna”, aliada a uma clara responsabilidade baseada nos resultados. E saber como fazer “sair” ou transformar o que não estiver a resultar Terceiro passo: investimento nas pessoas que fazem este trabalho. Não é só remuneração, que é condição necessária mas não suficiente. É também um ambiente onde possam escolher como se distribuem os ganhos da inovação conseguida, incluindo libertar tempo (o que pode parecer paradoxal nas atuais circunstâncias). 

Tendemos a pensar na eficiência como sinómino de redução de custos. Proponho uma outra abordagem. Eficiência como a capacidade de fazer melhor com o que temos, libertando a conhecimento dos profissionais do setor da saúde, nos vários níveis. Tomemos o exemplo da prevenção. Fala-se no investimento em prevenção, e pensa-se quase sempre nos mesmos programas “verticais”. Mas grande parte da prevenção é feita no dia a dia pelos médicos de família. Um dos melhores investimentos em prevenção a longo prazo é numa rede de médicos de família muito forte. É reconhecido. Mas depois procura-se recrutar por concurso administrativo de vagas, e não por recrutar equipas que vão preencher as necessidades local a local, convidadas a fazê-lo pelas administrações das atuais Unidades Locais de Saúde. Não é também por concurso de USF modelo C assentes numa lógica de baixo custo (e não de desenvolvimento de projeto profissional de um grupo). 

Não há uma solução única para ser colocada em lei. Há um mihão de pequenos passos, dados todos os dias em muitos locais. Muitas decisões precisam de enquadramento para serem tomadas, e não se diga o que se tem fazer, igual em todo o lado. Confiar, responsabilizar e atuar é uma forma de investir com eficiência em saúde. Os resultados financeiros depois acompanham os resultados de saúde.

Mas há mais exemplos: Na dispensa nas farmácias comunitárias de medicamentos tradicionalmente de uso hospitalar, há acordo genérico, com protocolos e documentos legais, não há uso generalizado.Não há capacidade de estimular e de apoiar a criatividade dos profissionais na reorganização do seu trabalho – não é possível pagar mais em termos monetários, não é credível a remuneração através de tempo livre (se fizerem o mesmo e levarem menos tempo, deveriam poder escolher entre trabalhar menos tempo ou ganhar mais, e não ganhar o mesmo com mais trabalho).


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O PTRR e o sector da saúde, algumas observações 

O texto de hoje é dedicado ao PTRR nas medidas mais relacionadas com o sector da saúde, com uma natureza seletiva de caráter pessoal – olhei apenas para as medidas mais óbvias que me suscitaram observações.

No “reforço da capacidade de resposta e eficiência das infraestruturas de saúde”, sem retirar o que está previsto, falta uma maior clareza quanto à capacidade de mobilizar e transferir recursos, incluindo profissionais de saúde, para dar respostas imediata a um choque não antecipado que ocorra. É necessário assegurar a informação necessária para responder ao choque mas também a capacidade para o fazer. Também será útil saber em que prazo se pretende concluir este reforço, com que periodicidade será revisto e por quem. Por outro lado, é duvidoso que as verbas atribuídas venham a ser suficientes para os programas de construção e de renovação de infraestruturas. Fica a curiosidade de saber o papel dos hospitais privados e das parcerias público-privadas existentes em cenários de catástrofe associados com choques não antecipados, um aspecto relevante dada a opção política do atual Governo de dar novo impulso às PPP. A preocupação surge porque embora uma unidade do SNS gerida em formato de PPP tenha as mesmas responsabilidades de qualquer outra unidade do SNS, a mobilização desses recursos se não estiver prevista no contrato PPP poderá não ser possível sem uma compensação a negociar (ou a incluir de forma genérica no contrato PPP?). É importante, neste esforço de preparação para estar preparado, reconhecer que uma pandemia, uma catástrofe natural localizada e um apagão prolongado implicam mobilizações de recursos humanos com lógicas muito distintas. Ainda assim, esta é uma medida que merece uma nota positiva, embora com cautelas até se saber mais detalhes.

O mesmo tipo de comentário é aplicável à medida “capacitação das IPSS para continuidade de servico em emergência”. Parece estar presente assegurar a sua continuidade em funcionamento face a choques climáticos ou como o apagão. contudo, não se deve excluir a eventual possibilidade de respostas a choques que tenham de ser coordenadas ou que as próprias IPSS sejam um recurso a ser mobilizado de outro modo que não apenas garantir funcionamento em emergência. Também aqui definir quem tem autoridade de mobilização de recursos de/para as IPSS numa situação de choque não antecipado é parte importante da construção da resiliência. A questão da autoridade de mobilização de recursos, nomeadamente recursos humanos, em emergência permanece por resolver também nesta medida. Ou seja, a medida apenas contempla a continuidade de funcionamento das IPSS, não a sua eventual mobilização para funções diferentes das habituais. O valor atribuído para o universo de IPSS português merece análise de custo-benefício mais detalhada, dado o número e heterogeneidade das entidades potencialmente abrangidas.É uma medida positiva, embora com limitações quanto ao alcance potencial que poderá ter como “instrumento de resiliência”.

A medida seguinte é “respostas sociais inovadoras para a promoção do bem-Estar e autonomia da população idosa e de pessoas em situação de vulnerabilidade” tem provavelmente um orçamento abaixo do que será necessário para ser eficaz e na escala necessária para ter efeito visível. Além disso, a medida faz sentido mesmo que não seja para promover “a resiliência a eventos extremos”. Aqui o modelo de financiamento será essencial ter um bom desenho que combine o investimento público central, com o local com o investimento privado. Fica a expectativa quanto aos detalhes, que se esperam também inovadores. Em suma, medida tem valor próprio como política social, mas a sua inserção no contexto de um plano de resiliência para situações de resposta a choques não antecipados é discutível. O modelo de unidades residenciais autónomas com serviços comuns é positivo como alternativa à institucionalização, mas a sua relevância para resposta a eventos extremos é provavelmente pequena. Numa lógica de preparação da sociedade para os desafios do envelhecimento da população, será uma medida positiva. Numa lógica de preparação para a resposta a choques não antecipados, será provavelmente uma medida neutra.

Uma outra medida no campo da saúde é “reserva de medicamentos e de dispositivos médicos e prestação de cuidados de saúde domiciliárias mais críticos”, pois há duas lógicas que podem coexistir, embora tenham implicações distintas. Para doentes crónicos, com elevada previsibilidade do que necessitam em termos de medicamentos e de dispositivos médicos, a existência de uma reserva permite fazer face aos choques temporários que interrompam o abastecimento regular. Mas há também a lógica de reserva de medicamentos que possam ser necessários mesmo que não se conheçam antecipadamente os choques concretos. Não será exequível ter todos os medicamentos que sejam necessários em todas as emergências que se podem conceber. Será porém possivel ter identificados medicamentos de uso genérico, com elevada probabilidade de uso em emergências mais prováveis. são duas reservas distintas, com âmbitos diferentes e que deverão ter regras de uso em caso de emergência diferentes, embora possam ter alguns mecanismos comuns (por exemplo, a logistica de aquisição, armazenamento, renovação de stocks etc). As logisticas associadas com medicamentos e com dispositivos médicos para doentes crónicos poderão justificar mecanismos separados, não sendo evidente que tal tenha sido contemplado na discussão do que possa ser comum e do que deva ser separado. Adicionalmente, o valor previsto é baixo, muito provavelmente aquém do que será necessários para um sistema de reservas estratégicas eficaz à escala nacional. Operacionalmente, não aparenta existe uma solução definida, o que se for o caso deverá ser colmatado o mais brevemente possível. Numa lógica mais global de mobilização de recursos face a choques não antecipados, seria natural ter uma referência à ligação com as farmácias comunitárias, hospitais e distribuidores como parte de uma rede de reservas descentralizada. Não há referência ao papel da Autoridade do Medicamento (INFARMED) na gestão das reservas, nem às estruturas de governação necessárias, o que ajudaria a concretizar como será tornada efetiva esta reserva (ou reservas). Surpreende igualmente a ausência de detalhe quanto ao uso das reservas europeias que Portugal pode e deve ativar em situações de crise, reduzindo eventualmente a necessidade de manter reservas nacionais de algumas categorias (esta ligação foi tida em consideração nos trabalhos, pois houve um Grupo de Trabalho sobre o assunto (o despacho “cria o Grupo de Trabalho para proposta do modelo de governação da reserva estratégica nacional, no seguimento da implementação da reserva estratégica europeia RescEU em território nacional.”), embora não tenha encontrado relatório público disponível). Tomando os vários aspectos, a medida é positiva, com reservas.

A Reforma da Emergência Médica é outra medida relevante. Dadas as situações associadas ao INEM nos últimos anos, é salutar que haja a disponibilidade para pensar, em vez de colocar mais um “penso rápido”, ou tentar empurrar para “debaixo do tapete”. A recentragem do INEM é muuto provavelmente necessária. E a aposta em monitorização e transmissão de dados clínicos em tempo real faz todo o sentido. A redefinição de funções do INEM previsivelmente afeta outros serviços, e é necessário definir bem quem faz o quê, para que se evitem vazios, por um lado, e duplicações, por outro lado, consoante a forma que esse redefinição venha a ter.Por fim, seria natural que houvesse no PTRR uma referência à saúde mental, como parte de resposta a choques não antecipados, sobretudo se forem catástrofes (apoio psicossocial a vítimas, comunidades e profissionais de emergência), e a ausência de uma referência ao papel papel das ordens profissionais da área da saúde (Médicos, Enfermeiros, Farmacêuticos, etc.) em planos de mobilização de recursos humanos.

Há provavelmente muitas outras dimensões ligadas à saúde que mereceriam estar no PTRR, embora se houver capacidade para aplicar as ideias apresentadas, com alguma clarificação e esforço adicional, será certamente positivo.

(imagem construida com recurso a ferramenta de inteligência artificial)


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Uma visão global sobre o PTRR

Era inevitável que esta semana desse atenção ao PTRR- Portugal Transformação, Recuperação e Resiliência apresentado pelo Governo, que motiva dois textos. Este mais genérico sobre o tipo de documento que é, e um segundo, mais dedicado às medidas que afetam o sector da saúde, a sair nos próximos dias.

O PTRR resulta da procura de converter uma resposta de recuperação de uma calamidade natural num programa mais amplo de proteção e resiliência. A ideia de base é compreensível e genericamente positiva: reparar danos, reduzir vulnerabilidades e criar capacidade de resposta perante choques climáticos, tecnológicos e geopolíticos, dando uma arquitetura sistemática. Debaixo do manto que é o PTRR há três lógicas distintas, com prazos de execução, exigências e consequências distintas.

No curto prazo, há a urgência de repor condições mínimas de vida às populações mais afetadas, a médio prazo é preciso garantir a credibilidade de execução (rebater pela prática o habitual efeito de “a ajuda acaba por não chegar às populações”) e no longo prazo, tem-se o mérito económico e social das medidas anunciadas.

Dentro do PTRR, há quase 100 medidas (com um pouco de imaginação, poderiam ter anunciado 100 medidas para o futuro de Portugal). O documento é mais centrado na (habitual) enumeração de instrumentos do que na explicitação de uma linha condutora de longo prazo que as agregue e face convergir para metas concretas.

Ainda assim, podemos dividir por grandes áreas: reparar danos, prevenir efeitos de futuras calamidades, garantir que há capacidade de resposta futura. Na garantia de capacidade de resposta, o importante é pensar nos processos de informação e de decisão que terão de intervir, e como o farão, quando sucederem calamidades ou efeitos não previstos. É certamente impossível prever tudo o que possa vir a suceder (a Natureza encontrará sempre uma forma de nos surpreender), é possível prever que mecanismos e processos de decisão queremos garantir que estão prontos para dar resposta a surpresas. Esta preparação para estar preparado tem de ser ajustada frequentemente, e não é algo que simplesmente se possa decretar, sendo por isso crucial ser pensada para funcionamento no longo prazo, e não como algo que se decreta normativamente.

Em termos de estruturação do PTRR, há a procura de uma clara identificação de um problema público, de avançar com uma intervenção que seja sistémica e não apenas pontual e procurar tratar os custos sociais de ter falhas em cascata de vários sistemas, em casos de calamidades.

Quando se invoca a noção de resiliência, a coerência encontrada a propósito da resposta a calamidades reduz-se de forma assinalável, aproximando-se mais de medidas que provavelmente se encontravam pensadas e que procuram sobre o pretexto de estarem enquadradas no PTRR o ímpeto suficiente para a sua execução (por exemplo, algumas medidas referentes ao ensino superior, ao património, a parques empresariais ou à habitação de baixa densidade parecem cair nesta classificação.

Sobre as medidas propostas, e a base de evidência sobre o problema e sobre os efeitos esperados de cada medida como solução, não há propriamente uma avaliação empírica, ou a indicação de referências onde essa base de evidência possa ser encontrada. Não estava à espera de análises custo-benefício elaboradas, mas algo mais do que apenas ter diagnósticos por vezes superficiais (ou, estando a ser injusto eventualmente, que o aparentam ser por falta de indicação de onde se possa ver mais, e perceber porque as medidas propostas são as mais adequadas). Não é algo que torne inválido o PTRR, mas dificulta a noção de que possa ser uma aposta que perdure durante o horizonte anunciado. 

É, a meu ver, interessante fazer uma rápida apreciação, com base na informação que é dada no documento de apresentação do PTRR, se devemos esperar um retorno social elevado em cada medida adotada, ou se são medidas na prática irrelevantes para o bem-estar da sociedade portuguesa. De acordo com a minha leitura, cerca de metade das medidas tem potencial de retorno social elevado, e a outra metade, retorno social médio. Não há, nesta primeira leitura e com a informação disponível, medidas que sejam puramente desperdício de recursos se forem executadas. Ainda assim, é possível pensar-se que as medidas mais fortes, com maior potencial de retorno social positivo, tendem a estar ligadas, sem grande surpresa, a água e saneamento, energia e redes, cibersegurança, proteção civil, saúde, alertas públicos, dados climáticos, e redução de riscos ambientais.

Algumas medidas surgem como mais frágeis, mesmo que sejam de utilidade potencial. E a sua fragilidade resulta de uma tradicional falta de capacidade técnica de execução e de perseverança nessa execução. São exemplos ter-se um regime‑quadro integrado de gestão de calamidades, procurar-se uma capacitação das IPSS para continuidade de serviço em emergência, estabelecer reservas estratégicas e silos alimentares (que obrigam a atualização e verificação, e onde no futuro cortar verbas para que existam poderá ser tentador); uma agenda de política pública centrada nos territórios de baixa densidade (o que significa exatamente? Incluindo o que é um limiar mínimo de provisão de serviços públicos nesses territórios de baixa densidade). É também pouco claro o que é o alcance da ideia de Instituições de Ensino Superior como promotores de coesão territorial – fragmentação quando se as dinâmicas mundiais sugerem concentração, ou concentração nesses territórios?).

O PTRR tem muito de recuperação de políticas existentes, que se mostram resilientes ao permanecer na atenção pública, mesmo que ainda não tenham sido transformadoras. Nesse sentido, a dúvida central é se apresentar como PTRR consegue fazer a recuperação de ímpeto político e de mobilização de recursos para essa execução. As notícias sobre o PRR e a sua execução e a atual forma de se pensar a execução do PTRR não evidenciam que se tenha aprendido com os problemas do PRR. E em rigor, a lógica de integração que preside à construção do PTRR precisa de uma forte capacidade de governação para a tornar operacional, o que passa por uma administração pública eficaz (e duradoura).

Algumas das medidas e áreas focadas alinham-se bem com as preocupações europeias expressas no Relatório Draghi (energia, redes, investigação orientada por missões, formação tecnológica, cibersegurança, áreas empresariais e modernização administrativa), e a participação em iniciativas europeias nessas áreas, além do que se passa a nível nacional, deverá ser também apoio e motivação para a concretização. 

A criação de uma agência temporária pode ajudar na capacidade de concretização, mas apenas se tiver mandato claro, informação pública que permita o seu escrutínio por qualquer cidadão e capacidade de decidir prioridades (quando se tiver de escolher entre desenvolver projetos de baixa produtividade em zonas de baixa densidade, ou elevada produtividade fora dessas zonas, qual o objetivo que irá predominar, melhorar mais o nível de vida médio, ou melhorar menos em média mas com menos desigualdade, ou procurar mais produtividade aliada com mecanismos de redistribuição regional).

Além destas considerações mais gerais, há uma dimensão particular da ideia de resiliência que sinto afastada do documento de apresentação do PTRR. A ideia de ter reservas para “mitigar choques de oferta, estabilizar preços” não esclarece se o Governo está a pensar em choques de semanas, meses ou anos. Em choques que sejam permanentes, controlar preços será (politicamente) atrativo no imediato e inconsequente a médio prazo, ou até mesmo negativo, se o choque for permanente. A ideia de resiliência tem de se ajustar à distinção entre choque temporário e choque permanente. No primeiro caso, de choque temporário, até pode ser razoável procurar voltar ao que se tinha antes do choque (e a pretensão do PTRR faz todo o sentido). No segundo caso, será necessário ajustar o funcionamento do sistema económico e a sociedade a uma “nova vida quotidiana”, e estabilizar preços pode ser antagónico a encontrar-se esse ajustamento a um choque permanente.Mais do que o desenho das políticas, será a governação, a disciplina na implementação e a capacidade de aprendizagem institucional que determinarão se o PTRR se transforma num verdadeiro instrumento de política económica e social ou apenas em mais oportunidade parcialmente concretizada por um Governo.

Como vem sendo habitual, deixo uma ilustração feita com recurso a ferramenta de inteligência artificial, que está cada vez melhor na capacidade de sumariar em detalhe, embora graficamente acabem por ter pouca novidade (arte de dar as instruções?).


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Enshittification e correio eletrónico SAPO, uma história portuguesa de uma tendência global

O termo “enshittification”, criado por Cory Doctorow, descreve a trajetória de muitas plataformas digitais na sua evolução e na sua relação com os consumidores: começam por oferecer um excelente serviço para atrair utilizadores, depois passam a favorecer os clientes que estão disponíveis para pagar (como anunciantes ou subscritores) e, por fim, extraem valor de ambos os lados, degradando a qualidade global do serviço. No original “here is how platforms die: First, they are good to their users; then they abuse their users to make things better for their business customers; finally, they abuse those business customers to claw back all the value for themselves. Then, they die.”

A recente decisão da SAPO em degradar a qualidade do serviço base gratuito de correio eletrónico para “forçar” os seus utilizadores a subscrever o novo serviço premium de correio eletrónico parece representar bem esta prática empresarial.

Vejamos os princípios e a teoria económica subjacentes, e em que medida estará por detrás da estratégica seguida, bem como os riscos presentes e sua eventual mitigação.

Como ponto de partida, os serviços de correio eletrónico (email) ligam utilizadores e fontes de receita (publicidade ou subscrições). Numa fase inicial, estes serviços subsidiam os utilizadores, nomeadamente permitindo a utilização do serviço base de forma gratuita, para ganhar escala. Mais tarde, exploram essa base instalada para obter lucro económico elevado (o que se popularizou há uns anos como “rendas excessivas”). 

O segundo elemento a considerar é o papel dos custos de mudança. O email é um serviço com forte “lock-in”: o endereço está associado à identidade, aos contactos e a inúmeros serviços online que os utilizadores acumulam ao longo do tempo, frequentemente anos. Isto cria uma situação em que cada utilizador está parcialmente “preso” ao fornecedor, tem custos consideráveis de mudar para outro fornecedor. Não é apenas abrir uma conta de correio eletrónico noutro fornecedor (e alternativas ao email sapo existem em abundância, desde logo o conhecido gmail). Esta situação de existência de custos de mudança para o utilizador permite estratégias que, num mercado concorrencial sem fricções, seriam inviáveis, nomeadamente a degradação da qualidade sem perda imediata de clientes em grande volume.

O caso recente do SAPO ilustra bem esta lógica. A alteração mais relevante consiste na eliminação do acesso via IMAP/POP na versão gratuita, passando esta funcionalidade a estar disponível apenas no plano Premium. O acesso IMAP é o que permite ver com facilidade o correio eletrónico num telemóvel, através de uma aplicação que recolha várias contas de correio eletrónico. Força a que se consulte o correio eletrónico num navegador de internet (browser), o que normalmente é pouco prático e mais dificilmente visível num telefone móvel.

Esta estratégia não se trata apenas de adicionar novas funcionalidades pagas para atrair utilizadores com maior valorização por essas funcionalidades e capacidade para as pagar; trata-se de retirar uma funcionalidade essencial a um subconjunto grande de utilizadores. É um exemplo claro de degradação deliberada da versão base para induzir a passagem para a versão paga. Ao eliminar o IMAP da versão gratuita, a empresa cria uma separação mais nítida entre utilizadores com diferentes disponibilidades a pagar. Aqueles que valorizam fortemente o acesso via clientes externos (Apple Mail, Outlook, Thunderbird, aplicações móveis) são incentivados a pagar. É um mecanismo de “separar” consumidores com diferentes disponibilidades a pagar, de acordo com as escolhas que fazem (voluntariamente). 

Neste sentido, parece fazer perfeito sentido como forma de gerar receita para a plataforma SAPO, afinal algo provavelmente essencial para a sua sobrevivência enquanto negócio.

No entanto, a análise não fica completa sem considerar a natureza da fidelização dos utilizadores, por um lado, e a importância de produtos conexos, por outro lado. No correio eletrónico, a fidelidade é em grande medida passiva: resulta da inércia e dos custos de mudança, e não de uma preferência ativa pela marca. Ao retirar o IMAP, o SAPO atinge precisamente os utilizadores mais exigentes — aqueles que utilizam múltiplos dispositivos e aplicações. Paradoxalmente, estes são também os utilizadores com maior capacidade de mudança, pois já dominam ferramentas alternativas. O risco é transformar fidelidade passiva em insatisfação ativa.

A decisão de fazer a degradação da qualidade da versão base gratuita tem vantagens e desvantagens. Do lado positivo, permite uma segmentação eficaz e uma obtenção de receita mais direta. O IMAP é uma funcionalidade com elevada disposição a pagar e baixo custo para a empresa, o que a torna ideal para diferenciação de produto. Além disso, reduz custos associados a utilizadores gratuitos mais intensivos.

Do lado negativo, introduz uma quebra abrupta na qualidade do produto. Não se trata de uma redução marginal, mas da eliminação de uma funcionalidade crítica para certos utilizadores. Este tipo de mudança tende a desencadear reavaliações: utilizadores que nunca consideraram mudar podem começar a explorar alternativas. Acresce o impacto reputacional: ao alterar regras implícitas do serviço, a empresa aumenta a perceção de risco de futuras degradações.

No caso SAPO atinge também de forma desproporcionada um conjunto de consumidores de longo prazo. Não sei quantas pessoas das novas gerações têm email SAPO, mas existem certamente utilizadores com 25 ou mais anos de uso de endereços de correio eletrónico SAPO, que no início procuravam dessa forma apoiar o desenvolvimento de um produto de base nacional – SAPO significa Servidor de Apontadores Portugueses Online, e nasceu em 1995 na Universidade de Aveiro, sendo depois integrado no universo da Portugal Telecom, hoje Altice. Essa ligação afetiva fica em causa com esta decisão.

Uma dimensão adicional relevante para a avaliação dos efeitos desta estratégia é o facto de o SAPO pertencer ao grupo Altice, que inclui o operador de telecomunicações MEO. Isto levanta a questão de possíveis efeitos de contágio. Poderão consumidores insatisfeitos com o SAPO decidir abandonar também o MEO? A evidência sugere que este efeito é possível. A mudança de operador de telecomunicações envolve custos elevados (contratos, instalação, pacotes de produtos), ao contrário da mudança de email. Assim, o mais provável é um efeito difuso de erosão de confiança, mais do que uma vaga imediata de cancelamentos, que poderá suceder ao longo do tempo. Contudo, poderá ser suficiente para levar a uma diminuição das receitas em vez de um aumento, quando pensado em termos de grupo económico – exemplo rápido de números reais: o serviço premium do correio eletrónico SAPO tem um preço de 1,99€/mês, com período de fidelização de 12 meses. Daqui resulta para cada utilizador que decida subscrever o serviço pago em lugar de permanecer no serviço gratuito numa receita de cerca de 24€ para a SAPO. Se houver utilizadores que decidem mudar de fornecedor de correio eletrónico e também de operador de telecomunicações, como reação negativa, o que se perde receita? Se 1 em cada 10 utilizadores decidir mudar, e se cada um deles tiver em média um contrato de 25€/mês, são 300€ por ano perdidos por cada utilizador que muda. O SAPO ganha 216€ (=9 que ficam x 24€), a MEO perde 300€ (=1 que muda x 300€), o grupo Altice perde 84€. Não sei quais os números reais que possam estar aqui presentes (que percentagem de clientes MEO decide mudar por causa desta mudança de preços e de degradação de serviço, qual a receita média associada com esses clientes que decide mudar), o exemplo é meramente ilustrativo de uma possibilidade, que espero tenha sido bem avaliada por quem tomou as decisões.

Face a estes riscos, há uma estratégia de mitigação que me parece interessante: oferecer o SAPO Premium gratuitamente a clientes MEO com nível de faturação relevante (por exemplo, os tais 25€ mensais). Esta abordagem combina discriminação de preços com subsidiação cruzada, numa lógica de grupo. Do ponto de vista económico, é uma solução elegante. O custo de fornecer as funcionalidades premium de correio eletrónico é relativamente baixo, enquanto o valor de reter um cliente de telecomunicações é elevado. Neste caso, é simplesmente evitar fazer a degradação forçada da qualidade do serviço prestado. Se a oferta de correio eletrónico versão premium evitar a perda de um cliente MEO, a perda evitada pode ser significativa.E caso o serviço SAPO precise de mostrar receitas, facilmente o MEO pode ter um processo de transferência interna – para quem for um cliente MEO com pacote de telefone e dados (pelo menos; digamos o pacote de 25€ euros mensais), recebe um crédito igual ao valor do serviço sapo premium, e esse valor é transferido para o serviço SAPO. Desta forma, o cliente MEO que usa email com domínio SAPO não perde nenhuma qualidade de serviço, o serviço MEO evita perda de clientes, o serviço SAPO recebe receitas, o grupo Altice não perde receita por saída de clientes dos serviços SAPO e MEO. 

Esta estratégia apresenta várias vantagens, a meu ver. Protege os utilizadores de maior valor, transforma uma decisão negativa num benefício percebido e reduz o risco de contágio negativo entre serviços do grupo. Além disso, alinha-se com práticas comuns no setor, como a oferta de serviços de streaming ou armazenamento em cloud incluídos em pacotes de telecomunicações.

Naturalmente, existem também riscos. Pode ocorrer alguma canibalização de receitas diretas do SAPO, e a diferenciação entre clientes pode gerar perceções de injustiça. Ou o volume de saídas e perda de receitas associada pode não ser relevante para a Altice e ser menor do que o acréscimo de receita esperado.

No entanto, num contexto de concorrência intensa em telecomunicações, a retenção de clientes de elevado valor deveria ser prioritária.

A experiência de outras plataformas mostra que estratégias de enshittification podem aumentar receitas no curto prazo, mas frequentemente à custa de relevância no longo prazo. Casos como os do Facebook (anúncios em cada vez maior número), Google (prioridade dada a anúncios pagos), Evernote ou Twitter ilustram este padrão. Em alguns casos, a reação dos utilizadores levou a recuos parciais nas decisões. Estes recuos ocorrem sobretudo quando a perda de utilizadores é rápida e visível, ou quando o dano reputacional é elevado. No caso do SAPO a estratégia de divulgação faseada junto dos clientes parece pretender limitar “ondas” de rejeição por parte dos clientes. Já o dano reputacional poderá ser maior, e em particular, quebrar uma fidelização emocional ao SAPO, e por extensão à MEO enquanto operadora de telecomunicações.

Ou seja, a decisão do SAPO é economicamente coerente, mas estrategicamente arriscada. Representa uma fase de monetização agressiva de uma base de utilizadores já adquirida. A forma como for complementada por estratégias de retenção, como a integração com as atividades MEO, determinará se se trata de uma transição sustentável ou do início de um processo de erosão, a nível de grupo.

É certo que o preço zero poderá não ser sustentável no longo prazo, mas uma estratégia de degradação de serviço que seja fornecido de forma gratuita poderá acabar por ser contrária aos efeitos pretendidos, sobretudo quando se tem em conta clientes afetados que adquirem outros serviços e produtos do mesmo grupo de empresas. É certo que alguns serviços de correio eletrónico gratuito (alternativas ao SAPO) são financiados por publicidade e serviços cruzados. Daqui a algum tempo saberemos se esta estratégia de “enshittification” seguida pelo serviço SAPO se revela ou não lucrativa para o grupo Altice.

Declaração de interesses: tenho há mais de duas décadas um endereço de correio eletrónico SAPO. A reação emocional a perder o acesso IMAP na versão base foi suficiente para não querer subscrever a versão premium. O contacto com a operadora MEO para perceber a disponibilidade para ter acesso gratuito à versão premium de correio eletrónico como parte do serviço de telecomunicações gloabal, feita por escrito, resultou numa chamada telefónica do serviço ao cliente da MEO a dizer que não era possível acolher a sugestão, e a meu pedido, a resposta por escrito esclarece “esclarecemos que as alterações recentemente introduzidas visam adequar o serviço às atuais necessidades de utilização e aos requisitos técnicos e de segurança aplicáveis, assegurando a continuidade e qualidade do serviço prestado. As referidas condições encontram-se devidamente publicadas e disponíveis para consulta, tendo sido comunicadas aos utilizadores nos termos legalmente previstos. Lamentamos, no entanto, qualquer constrangimento ou desagrado que estas alterações lhe possam ter causado, permanecendo totalmente disponíveis para prestar quaisquer esclarecimentos adicionais que considere necessários.” Como cliente, resta-me refletir sobre a decisão de mudar, ou não, de prestador de serviço de correio eletrónico e de operador de telecomunicações (logo que possível, devido à fidelização contratual). 

(imagem criada com ferramenta de inteligência artificial)


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Relatório PaRIS: transformação estrutural ou melhorar o que já existe?

Foi divulgado recentemente o “Estudo PARIS Portugal” (documento) (video), com subtítulo “dar voz aos utentes”. 

O foco do relatório é a experiência dos cidadãos nos cuidados de saúde primários, usualmente vistos como um elemento estruturante do sistema de saúde português. Os dados de base referem-se a 2023, cobrindo 80 unidades de cuidados de saúde primários e 11744 utentes. Para este relatório, foi dada atenção a utentes com 45 ou mais anos, com necessidades de acompanhamento regular a doenças crónicas. Da caracterização sócio-demográfcia tem-se como elementos a idade, género, escolaridade e situação de privação económica (dificuldade de fazer face às despesas habituais). 

Os resultados globais dos indicadores chave do estudo PaRIS são, em geral, positivos, ainda que não tão bons como o que se passa no conjunto da OCDE, em que Portugal está mais próximo do limite inferior do grupo.

Sendo este valores médios para as pessoas com 45 ou mais anos, será interessante
conhecer como os valores se distribuem por grupos de Idade, uma vez que parece razoável antecipar que há diferenças entre idades. Será que a pior situação da população portuguesa com 45 ou mais anos é constante para todas as idades, a apenas a partir de uma certa idade? A diferença para os valores médios da OCDE acentua-se ou melhora para idades mais avançadas?

Além disso, a carga de doença poderá ser distinta e estar subjacente às diferenças observadas. Seria importante ter por isso a informação complementar sobre a carga de doença (nem que fosse o número de doenças crónicas médio por grupo etário, em faixas de cinco anos).

Os resultados relacionados com a experiência com o sistema de saúde são particularmente interessantes, pois uma maioria de pessoas com 45 ou mais anos e com pelo menos uma doença crónica) dizem sentir confiança para a gestão da sua saúde e bem-estar e apenas 40,52 refere receber “informações úteis, na altura em que precisa delas”.

Seria interessante cruzar as duas informações para se perceber se as pessoas com mais confiança são também aquelas que têm informação, ou não (não poderão ser grupos totalmente coincidentes uma vez que há percentagens de resultados positivos distintas; ainda assim será interessante conhecer essa ligação). De forma similar, será interessante cruzar quem tem confiança no sistema de saúde com quem responde de forma positiva quanto a ter os “cuidados de saúde organizados de uma forma conveniente”.

A existência de de um plano de cuidados de saúde abarca apenas 34,7% da população, o que deixa a questão de saber porquê, e de como se explica então ter uma percentagem elevada de pessoas que considera ter os “cuidados de saúde organizados de uma forma conveniente” . 

Não reconhecem utilidade ao plano de cuidados de saúde, ou desconhecem que o podem ter (tendo tomado contacto com esse instrumento com as perguntas deste questionário)?

Na componente de “cuidados centrados na pessoa” , há uma clara diferença entre o que se pode ver como elementos de relacionamento (conversas sobre o que é importante para as pessoas, envolvimento nas decisões, consideração da pessoa no seu todo) e os elementos de transmissão de informação, nomeadamente as respostas referentes a “sem necessidade de repetir informações” e “recebe informações úteis, na altura em que precisa delas” .

Estas respostas no inquérito PaRIS estão de algum modo relacionadas com uma pergunta que é usada no Relatório de Acesso, sobre se as pessoas se sentem tratadas com dignidade, compaixão e respeito, com valores da mesma ordem de grandeza (à volta dos 70%), e em que as pessoas com doença crónica reportam mais frequentemente um valor positivo (ver gráfico no final).

O papel da privação económica (pessoas que referem ser “dificil” ou “muito dificil” viver com o rendimento atual) é claro, sendo esta situação associada com menor saúde, qualquer que seja o indicador considerado. Este indicador de privação económica é similar ao utilizado no relatório de acesso, associado aí também a maior carga de doença e maior necessidade de recurso a serviços de saúde.

O relatório estabelece, de forma credível, que os canais de comunicação não aproveitam as potencialidades dos serviços digitais mais recentes, e que o desenvolvimento dessa utilização poderá melhorar aspetos importantes da relação do cidadão (doente crónico) com o sistema de saúde. 

Em termos de implicações do relatório PaRIS surge a importância de dar apoio à auto-gestão da saúde das pessoas. Ou seja, é a confirmação com dados de uma impressão mais ampla de haver ainda espaço amplo para melhoria de funcionamento do sistema de saúde português (e aqui é realmente um cruzamento de responsabilidade coletiva, via Serviço Nacional de Saúde, e individual, de cada pessoa).

Sobre as recomendações apresentadas, há referência à “necessidade urgente de uma transformação estrutural nos Cuidados de Saúde Primários”. Na verdade, do relatório não me parece que surja essa implicação de forma tão dramática, até porque não é dito em que consiste essa transformação estrutural – voltar a ter grandes centros de saúde, como ocorria antes da criação das USF, eliminar Unidades Locais de Saúde por se voltar a colocar em gestão autónoma as USF, outra opção? Ou é, na lógica de equipas pequenas, uma reformulação dos indicadores de desempenho e de remuneração? Mudar a forma de acompanhamento dos doentes crónicos, dado que são esses o foco do relatório? Poderá dar-se o caso dos “analistas” estarem a dar importância excessiva a aspectos que do ponto de vista do cidadão não têm essa importância?

Receio que se possa estar a tomar de forma demasiado literal os indicadores quantitativos que colocam o sistema de saúde português abaixo dos valores médios, numa média de indicadores normalizados. Olhando para os fundamentos técnicos do relatório, percebe-se que há margem para análises de robustez deste tipo de conclusões. As diferentes escalas usadas, perguntadas em termos qualitativos são transformadas em indicadores quantitativos contínuos. Embora seja um procedimento relativamente standard não deixa de ser um”salto” que tem implícitas hipóteses quantitativas importantes: uma escolha de categoria classificada com 5 numa pergunta tem a mesma importância que a mesma categoria noutra pergunta. A segunda hipotese é que escolher a categoria mais elevada vale 5 vezes mais que a categoria mais baixa. Esta é uma forma de sintetizar a informação. uma variação relevante da análise será dar importância relativa distinta às várias perguntas, por um lado, e encontrar outra forma de dar sentido quantitativo às escalas ordinais que resultam das perguntas. Daqui pode facilmente resultar, ou não, uma valorização absoluta e posicionamento relativo dos cuidados de saúde primários do sistema de saúde português diferente. 

Em termos de pessoas incluídas na amostra, segundo o relatório: “Os participantes no estudo PaRIS são 1) unidades de CSP e 2) utentes destas unidades, que tiveram pelo menos um contacto com a sua unidade de CSP nos 6 meses anteriores à amostragem, com 45 ou mais anos e que vivem em domicílios privados.” Daqui resulta que as pessoas inquiridas terão, em média, uma maior carga de doença e uma maior necessidade de acompanhamento que a população geral (pois as pessoas com mais carga de doença terão maior probabilidade de terem contactado a sua unidade de cuidados de saúde primários nos últimos 6 meses, e como estarão mais representadas na amostra que as restantes). A possibilidade deste efeito é ilustrada com a comparação feita com a amostra usada no inquérito de acesso a cuidados de saúde, em que a distribuição de pessoas inquiridas por número de doenças crónicas presentes é mais acentuada em valores mais baixos (gráfico apresentado abaixo, que pode ser comparado com o quadro 13 do relatório PaRIS Portugal).

Por isso, antes de avançar para “reformas estruturais” é importante olhar os dados de vários ângulos (isto é, diferentes valorizações dos vários fatores, em particular valorização de cada elemento conforme a importância que a população lhes dê, em lugar de falar em reforma estrutural profunda. Evolução contínua, em lugar de “big bang” reformista será a minha conclusão (recomendação) alternativa.

É também apresentada a recomendação de “definir com clareza quem assume a função de gestor do doente”. Aqui, honestamente, pensei que estava assumido que será o médico de família. A menos que o gestor do doente seja apenas uma figura burocrática de “ajuda à navegação” dentro do sistema de saúde. Havendo esta recomendação, é necessário ter uma definição do que é o “gestor do doente”, uma vez que não há, tanto quanto conheça, uma definição consensual sobre que funções deve desempenhar, que autoridade tem, etc. Creio que aqui, neste contexto, se está a pensar em “case manager”, e mesmo nesse sentido, se for para funções de “ajuda à navegação” no sistema de saúde (coordenação do plano de cuidados que seja estabelecido, parece ser o que está em causa), há que pensar cuidadosamente como interage com a componente administrativa e com a componente clínica. É uma definição que será em grande medida dependente do contexto em que se insira, em termos de incentivos implícitos e explícitos, da cadeia de responsabilidade e autoridade que se estabeleça. Não basta dizer que se cria o gestor do doente, é preciso evitar que se torne mais uma camada de complicações para o próprio doente. 

Outra recomendação é a “generalização de planos individuais de cuidados”, e aqui mais uma vez, não é claro que como se insere dentro do sistema que existe. Em particular, os planos individuais de cuidados podem existir com ou sem “gestor do doente”, embora haja frequentemente a visão que o gestor do doente terá como missão (ou parte da missão) garantir que o plano individual de cuidados é seguido. O risco aqui é o de dispersão da responsabilidade. É necessário ter uma delimitação clara de responsabilidades e de âmbitos de intervenção. A criação de ambiguidades, frequentes no Serviço Nacional de Saúde, pode levar a mais problemas e menos coordenação. (sugestão: quando se definirem estes papéis, será proibido usar a palavra articulação, geradora natural de ambiguidades). E é fácil pensar que o exercício da autoridade clínica por parte dos médicos, por um lado, e o exercício da autoridade burocrática por parte do gestor do doente, possam ser usados no relacionamento entre os vários atores, em detrimento do doente.

Outra recomendação é “modernizar os canais de comunicação”, numa lógica direcionada para as tecnologias de informação. Mas há pouco desenvolvimento do que é necessário (informação clara, dada com tempo, poder ser acedida com tempo, tempo para ser clarificada), e aqui falta um pouco mais de trabalho em perceber como é que os doentes (crónicos, em particular) querem ter essa comunicação e que canais de comunicação preferem (conversa WhatsApp com o médico ou/e o gestor do doente versus “mais uma App”, com a sua password com autenticação de dois fatores? Alguém perguntou aos doentes crónicos?). Embora a transformação digital tenha grandes potencialidades, coloca-se a questão de saber se deverá ser bottom up, or top down, ou puramente aleatório consoante o último relatório ou a última ideia da entidade que tenha algo para fazer, ou para aproveitar os últimos dinheiros de um qualquer programa nacional ou europeu. Ou seja, o princípio geral de modernizar com meios digitais não é questionável, a forma de o fazer trará toda a diferença, ou toda a indiferença, para o cidadão.

Antes de começar “transformações estruturais”, há, parece-me, algum trabalho adicional a ser realizado, de exploração dos dados recolhidos. Desde logo, essa transformação deve ser de alguma forma dirigida apenas para doentes crónicos, para todos os doentes crónicos, ou é mais adequado orientar para alguns grupos. Que identificação de grupos vulneráveis, por exemplo na confiança e nos planos de cuidados, existe que possa sugerir desenvolvimentos mais gerais ou mais orientados. A ligação das respostas individuais às unidades de cuidados de saúde primários dos utentes é uma importante fonte de informação que poderá dar indicações importantes para esta definição de caminhos.

O relatório parte dos dados para sugerir a existência de problemas. O passo seguinte é uma documentação mais detalhada, com base na informação recolhida, dos problemas que sejam considerados mais importantes, para depois, face às soluções possíveis, se possam avaliar como afetam os objetivos que se pretende considerar. Se pensarmos em termos de problemas, podemos falar de indicadores de saúde (os PROMs do relatório), de falta de coordenação de cuidados, de falta de informação quando é necessária para o doente, de capacidade digital, de oportunidades digitais de interação, etc. Provavelmente não haverá uma única “transformação estrutural” que permita atingir melhoria em todos os objetivos de forma simultânea. Perceber o problema significa também perceber quais são os grupos populacionais mais afetados por esse problema. Será o próximo passo lógico a ser desenvolvido pela equipa da DGS. Esse trabalho técnico deverá ter como resultado informação para cada problema que possa ser facilmente apreendida por decisores políticos, por analistas e pela população. 

Em termos mais técnicos, será útil perceber que elementos de caracterização se encontram mais associados com a probabilidade de haver baixa coordenação de cuidados de saúde, com a probabilidade de ausência de plano de cuidados, com a probabilidade do doente não receber a informação que precisa (ou que pretende ter) para a gestão da saúde, com a probabilidade de não serem usados meios digitais, etc. Identificando-se essas regularidades, torna-se possível delinear intervenções que permitam avaliar o efeito causal nos subgrupos populacionais mais relevantes, e a partir daí partir para uma aplicação definitiva e alargada de medidas, se tiverem demonstrado resultados positivos, ou a procura de outras medidas, se não tiverem resultado.

O resultado final de qualquer transformação estrutural depende da existência, ao mesmo tempo, de elementos a quantificar: a importância do problema em termos da população afetada, a importância do problema em termos da sua intensidade, e a capacidade da intervenção (política) prevista conseguir influenciar os resultados. Basta um destes elementos ser muito baixo para os resultados finais serem provavelmente baixos.

O meu argumento principal para haver mais trabalho de preparação e de conhecimento antes de qualquer transformação estrutural é a importância de passar de identificar associações para a identificação de potenciais mecanismos de ação, e estabelecer, antes de soluções definitivas, informação sobre os efeitos desses mecanismos (análise de causalidade). 

Na parte da transformação digital é proposta uma meta concreta de 10% de videoconsultas em 2027 (classificada como ambiciosa). No entanto, este objetivo é normativo e não decorre de qualquer previsão da importância do efeito de alcançar esse valor, e sobretudo da possibilidade de esse valor ser conseguido apenas “para inglês (leia-se OCDE) ver”. Os dados apresentados apoiam a ideia de expandir o acesso a meios digitais de comunicação, não sendo óbvio qual o objetivo. 

Mas o relatório também apresenta informação do lado da oferta: apenas cerca de metade das unidades desenvolve regularmente planos de cuidados para condições crónicas específicas e menos de metade para condições crónicas em geral, com um envolvimento profissional externo limitado no desenho e partilha.

Em suma, este é um importante esforço de conhecimento sobre os cuidados de saúde primários em Portugal. O relatório identifica pontos fracos reais nos cuidados primários portugueses, especialmente na coordenação, fluxo de informação, planeamento de cuidados e desigualdade socioeconómica. No entanto, esses dados são mais fortes para identificar os problemas do que para justificar algumas das recomendações estruturais mais específicas.

Uma regularidade importante é as principais fraquezas estarem associadas com factores organizacionais e não com factores de relacionamento entre utentes e profissionais de saúde, e mesmo as falhas dos factores organizacionais serem de pouca concretização de instrumentos conhecidos e presentes, e não de modelos desatualizados ou errados. Mais do que uma grande transformação estrutural, a minha leitura do relatório aponta para a necessidade melhorias rápidas a nível da operacionalização do funcionamento, o que me parece preferível ser feito através de liberdade de reorganização das unidades de cuidados de saúde primários proposta por cada uma, para alcançar os objetivos pretendidos, do que na criação de mais normativos (leis, portarias, circulares, etc) que depois não têm operacionalização. Mais do que criar a carreira de “gestor do doente” (ou “coordenador de cuidados”, ou “ajudante à navegação no sistema de saúde”), deixar a cada unidade definir quem possa ter esse papel, e acompanhar a evolução com relatórios PaRIS regulares. 

Em particular, para se melhorar o funcionamento dos cuidados de saúde primários, será de adicionar recomendações mais detalhadas. Os cuidados de saúde primários têm melhor desempenho na relação com o doente do que na infraestrutura de coordenação e na informação. Há que reforçar a segunda sem prejudicar a primeira. Os problemas de coordenação sugerem e dão apoio a ideias apresentadas, como o gestor do doente e planos integrados de cuidados, os problemas de acesso digital dão suporte à modernização digital, etc. E as medidas concretas deverão ser dirigidas a estes problemas, e não necessariamente “transformações estruturais” de grande âmbito cujos contornos não são evidentes a partir do relatório.

Numa pergunta central, melhor coordenação e informação pode valer mais do fazer transformações estruturais?

Fonte dos gráficos seguintes: base de dados de inquiridos em Portugal em 2023 (1259 inquiridos) e em 2025 (1034 inquiridos), amostra representativa da população portuguesa com mais de 15 anos. Detalhes aqui


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Listas de espera e médicos de família, falta de ambição ou limites inevitáveis?

Recentemente, o Diretor Executivo do Serviço Nacional de Saúde teve duas declarações fortemente amplificadas na comunicação social: (1) não se vai conseguir eliminar as listas de espera; e, (2) não será possível ter médicos de família para todos. 

Estas duas afirmações têm como horizonte os próximos três anos (até final da presente legislatura). A razão apontada é a falta de “recursos humanos especializados”.  Vale a pena dar um pouco mais de atenção a cada uma delas.

Primeiro, nas listas de espera, o elemento crucial não é a dimensão da lista de espera em número de inscritos, e sim o tempo de espera que exista e se esse tempo de espera ultrapassa o valor clinicamente aceitável. Isto é, o tempo de espera é suficientemente elevado para criar danos irreversíveis na saúde de uma pessoa.

Reduzir listas de espera a zero significa que em cada momento do tempo (cada dia), o sistema de saúde, ou o Serviço Nacional de Saúde, tem de dispor de suficiente capacidade de atendimento para dar resposta ao máximo de procura dos seus serviços que possa existir.

Ora, ter essa garantia significa que muito frequentemente haveria capacidade instalada sem ser usado, dado que a procura de cuidados de saúde tem oscilações e dificilmente se conseguirá alguma vez garantir, sem uma situação de excesso de capacidade, e logo de despesa, sem uso durante a maior parte dos períodos.

É relevante que a discussão seja sobre tempos de espera e não sobre haver mais, ou menos, gente na lista de espera. Melhorias na capacidade operacional de resolução por parte das unidades do Serviço Nacional de Saúde. Significa que é inevitável que a situação atual se mantenha se houver ganhos de eficiência no funcionamento do SNS. Ganhos de eficiência (ou melhoria da produtividade) não são a mesma coisa que aumentar a produção (o que pode ser conseguido pela utilização de mais recursos). 

Quanto aos médicos de família, a afirmação também toma como constante a situação atual, não avaliando se há formas de funcionamento distintas que possam levar a uma maior cobertura da população residente por médicos de família.

Permitir que haja diferentes modos de organização do trabalho nos cuidados de saúde primários, numa lógica de deixar ao conhecimento e criatividade dos profissionais de saúde a procura de soluções e de propostas, que podendo ser diferentes de local para local, ajudem a alargar a cobertura pelos médicos de família, incluindo nessas propostas a possibilidade de ter o envolvimento de outros profissionais, com o assumir de papéis mais complexos por parte de alguns grupos profissionais, como a eliminação de tarefas que não tragam valor clínico e cuja razão de ser possa ter desaparecido, como um papel mais alargado para os enfermeiros (e outras profissões, como nutricionistas), desenvolvimento de equipas multiprofissionais, e até o crescimento das teleconsultas.

Tal como no caso das listas de espera, há aqui um pessimismo desnecessário quanto à capacidade do SNS funcionar melhor, o que pode acabar por ser inibidor da procura de melhores formas de satisfazer as necessidades da população. 

Uma outra parte da solução para resolver estes dois problemas, reduzindo os tempos de espera, nomeadamente os que excedam os valores clinicamente aceitáveis para espera e reduzir o número de residentes que não é seguro por um médico de família do SNS, passa por ter os instrumentos de gestão e de acompanhamento da gestão do SNS a funcionar. Os planos de desenvolvimento organizacional têm de ser construídos e aprovados a tempo e horas (proponho que comecem a ser discutidos os planos referentes a 2028, sim 2028, para assegurar que são aprovados e conhecidos com a necessária antecedência).


Do mesmo modo, a contratualização  da atividade (e respetivo pagamento) referente a 2026 já deveria estar concluído, como reconhecido pelo Diretor-Executivo do SNS, e por isso, porque não fazer desde já a contratualização para 2026 e 2027, ao mesmo tempo? Mais uma vez, a preocupação é ter os instrumentos de gestão a funcionar.Mesmo que o “lamento” do Diretor Executivo possa ser sentido e tenha elementos de verdade (nenhum dos problemas mencionados é resolução imediata), há formas de procurar melhorar, que devem ser discutidas e procuradas. Dizer que não será possível eliminar listas de espera nem garantir médico de família para todos é definir os limites da ambição do SNS, e é possível ter um pouco mais de ambição.