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Relatório PaRIS: transformação estrutural ou melhorar o que já existe?

Foi divulgado recentemente o “Estudo PARIS Portugal” (documento) (video), com subtítulo “dar voz aos utentes”. 

O foco do relatório é a experiência dos cidadãos nos cuidados de saúde primários, usualmente vistos como um elemento estruturante do sistema de saúde português. Os dados de base referem-se a 2023, cobrindo 80 unidades de cuidados de saúde primários e 11744 utentes. Para este relatório, foi dada atenção a utentes com 45 ou mais anos, com necessidades de acompanhamento regular a doenças crónicas. Da caracterização sócio-demográfcia tem-se como elementos a idade, género, escolaridade e situação de privação económica (dificuldade de fazer face às despesas habituais). 

Os resultados globais dos indicadores chave do estudo PaRIS são, em geral, positivos, ainda que não tão bons como o que se passa no conjunto da OCDE, em que Portugal está mais próximo do limite inferior do grupo.

Sendo este valores médios para as pessoas com 45 ou mais anos, será interessante
conhecer como os valores se distribuem por grupos de Idade, uma vez que parece razoável antecipar que há diferenças entre idades. Será que a pior situação da população portuguesa com 45 ou mais anos é constante para todas as idades, a apenas a partir de uma certa idade? A diferença para os valores médios da OCDE acentua-se ou melhora para idades mais avançadas?

Além disso, a carga de doença poderá ser distinta e estar subjacente às diferenças observadas. Seria importante ter por isso a informação complementar sobre a carga de doença (nem que fosse o número de doenças crónicas médio por grupo etário, em faixas de cinco anos).

Os resultados relacionados com a experiência com o sistema de saúde são particularmente interessantes, pois uma maioria de pessoas com 45 ou mais anos e com pelo menos uma doença crónica) dizem sentir confiança para a gestão da sua saúde e bem-estar e apenas 40,52 refere receber “informações úteis, na altura em que precisa delas”.

Seria interessante cruzar as duas informações para se perceber se as pessoas com mais confiança são também aquelas que têm informação, ou não (não poderão ser grupos totalmente coincidentes uma vez que há percentagens de resultados positivos distintas; ainda assim será interessante conhecer essa ligação). De forma similar, será interessante cruzar quem tem confiança no sistema de saúde com quem responde de forma positiva quanto a ter os “cuidados de saúde organizados de uma forma conveniente”.

A existência de de um plano de cuidados de saúde abarca apenas 34,7% da população, o que deixa a questão de saber porquê, e de como se explica então ter uma percentagem elevada de pessoas que considera ter os “cuidados de saúde organizados de uma forma conveniente” . 

Não reconhecem utilidade ao plano de cuidados de saúde, ou desconhecem que o podem ter (tendo tomado contacto com esse instrumento com as perguntas deste questionário)?

Na componente de “cuidados centrados na pessoa” , há uma clara diferença entre o que se pode ver como elementos de relacionamento (conversas sobre o que é importante para as pessoas, envolvimento nas decisões, consideração da pessoa no seu todo) e os elementos de transmissão de informação, nomeadamente as respostas referentes a “sem necessidade de repetir informações” e “recebe informações úteis, na altura em que precisa delas” .

Estas respostas no inquérito PaRIS estão de algum modo relacionadas com uma pergunta que é usada no Relatório de Acesso, sobre se as pessoas se sentem tratadas com dignidade, compaixão e respeito, com valores da mesma ordem de grandeza (à volta dos 70%), e em que as pessoas com doença crónica reportam mais frequentemente um valor positivo (ver gráfico no final).

O papel da privação económica (pessoas que referem ser “dificil” ou “muito dificil” viver com o rendimento atual) é claro, sendo esta situação associada com menor saúde, qualquer que seja o indicador considerado. Este indicador de privação económica é similar ao utilizado no relatório de acesso, associado aí também a maior carga de doença e maior necessidade de recurso a serviços de saúde.

O relatório estabelece, de forma credível, que os canais de comunicação não aproveitam as potencialidades dos serviços digitais mais recentes, e que o desenvolvimento dessa utilização poderá melhorar aspetos importantes da relação do cidadão (doente crónico) com o sistema de saúde. 

Em termos de implicações do relatório PaRIS surge a importância de dar apoio à auto-gestão da saúde das pessoas. Ou seja, é a confirmação com dados de uma impressão mais ampla de haver ainda espaço amplo para melhoria de funcionamento do sistema de saúde português (e aqui é realmente um cruzamento de responsabilidade coletiva, via Serviço Nacional de Saúde, e individual, de cada pessoa).

Sobre as recomendações apresentadas, há referência à “necessidade urgente de uma transformação estrutural nos Cuidados de Saúde Primários”. Na verdade, do relatório não me parece que surja essa implicação de forma tão dramática, até porque não é dito em que consiste essa transformação estrutural – voltar a ter grandes centros de saúde, como ocorria antes da criação das USF, eliminar Unidades Locais de Saúde por se voltar a colocar em gestão autónoma as USF, outra opção? Ou é, na lógica de equipas pequenas, uma reformulação dos indicadores de desempenho e de remuneração? Mudar a forma de acompanhamento dos doentes crónicos, dado que são esses o foco do relatório? Poderá dar-se o caso dos “analistas” estarem a dar importância excessiva a aspectos que do ponto de vista do cidadão não têm essa importância?

Receio que se possa estar a tomar de forma demasiado literal os indicadores quantitativos que colocam o sistema de saúde português abaixo dos valores médios, numa média de indicadores normalizados. Olhando para os fundamentos técnicos do relatório, percebe-se que há margem para análises de robustez deste tipo de conclusões. As diferentes escalas usadas, perguntadas em termos qualitativos são transformadas em indicadores quantitativos contínuos. Embora seja um procedimento relativamente standard não deixa de ser um”salto” que tem implícitas hipóteses quantitativas importantes: uma escolha de categoria classificada com 5 numa pergunta tem a mesma importância que a mesma categoria noutra pergunta. A segunda hipotese é que escolher a categoria mais elevada vale 5 vezes mais que a categoria mais baixa. Esta é uma forma de sintetizar a informação. uma variação relevante da análise será dar importância relativa distinta às várias perguntas, por um lado, e encontrar outra forma de dar sentido quantitativo às escalas ordinais que resultam das perguntas. Daqui pode facilmente resultar, ou não, uma valorização absoluta e posicionamento relativo dos cuidados de saúde primários do sistema de saúde português diferente. 

Em termos de pessoas incluídas na amostra, segundo o relatório: “Os participantes no estudo PaRIS são 1) unidades de CSP e 2) utentes destas unidades, que tiveram pelo menos um contacto com a sua unidade de CSP nos 6 meses anteriores à amostragem, com 45 ou mais anos e que vivem em domicílios privados.” Daqui resulta que as pessoas inquiridas terão, em média, uma maior carga de doença e uma maior necessidade de acompanhamento que a população geral (pois as pessoas com mais carga de doença terão maior probabilidade de terem contactado a sua unidade de cuidados de saúde primários nos últimos 6 meses, e como estarão mais representadas na amostra que as restantes). A possibilidade deste efeito é ilustrada com a comparação feita com a amostra usada no inquérito de acesso a cuidados de saúde, em que a distribuição de pessoas inquiridas por número de doenças crónicas presentes é mais acentuada em valores mais baixos (gráfico apresentado abaixo, que pode ser comparado com o quadro 13 do relatório PaRIS Portugal).

Por isso, antes de avançar para “reformas estruturais” é importante olhar os dados de vários ângulos (isto é, diferentes valorizações dos vários fatores, em particular valorização de cada elemento conforme a importância que a população lhes dê, em lugar de falar em reforma estrutural profunda. Evolução contínua, em lugar de “big bang” reformista será a minha conclusão (recomendação) alternativa.

É também apresentada a recomendação de “definir com clareza quem assume a função de gestor do doente”. Aqui, honestamente, pensei que estava assumido que será o médico de família. A menos que o gestor do doente seja apenas uma figura burocrática de “ajuda à navegação” dentro do sistema de saúde. Havendo esta recomendação, é necessário ter uma definição do que é o “gestor do doente”, uma vez que não há, tanto quanto conheça, uma definição consensual sobre que funções deve desempenhar, que autoridade tem, etc. Creio que aqui, neste contexto, se está a pensar em “case manager”, e mesmo nesse sentido, se for para funções de “ajuda à navegação” no sistema de saúde (coordenação do plano de cuidados que seja estabelecido, parece ser o que está em causa), há que pensar cuidadosamente como interage com a componente administrativa e com a componente clínica. É uma definição que será em grande medida dependente do contexto em que se insira, em termos de incentivos implícitos e explícitos, da cadeia de responsabilidade e autoridade que se estabeleça. Não basta dizer que se cria o gestor do doente, é preciso evitar que se torne mais uma camada de complicações para o próprio doente. 

Outra recomendação é a “generalização de planos individuais de cuidados”, e aqui mais uma vez, não é claro que como se insere dentro do sistema que existe. Em particular, os planos individuais de cuidados podem existir com ou sem “gestor do doente”, embora haja frequentemente a visão que o gestor do doente terá como missão (ou parte da missão) garantir que o plano individual de cuidados é seguido. O risco aqui é o de dispersão da responsabilidade. É necessário ter uma delimitação clara de responsabilidades e de âmbitos de intervenção. A criação de ambiguidades, frequentes no Serviço Nacional de Saúde, pode levar a mais problemas e menos coordenação. (sugestão: quando se definirem estes papéis, será proibido usar a palavra articulação, geradora natural de ambiguidades). E é fácil pensar que o exercício da autoridade clínica por parte dos médicos, por um lado, e o exercício da autoridade burocrática por parte do gestor do doente, possam ser usados no relacionamento entre os vários atores, em detrimento do doente.

Outra recomendação é “modernizar os canais de comunicação”, numa lógica direcionada para as tecnologias de informação. Mas há pouco desenvolvimento do que é necessário (informação clara, dada com tempo, poder ser acedida com tempo, tempo para ser clarificada), e aqui falta um pouco mais de trabalho em perceber como é que os doentes (crónicos, em particular) querem ter essa comunicação e que canais de comunicação preferem (conversa WhatsApp com o médico ou/e o gestor do doente versus “mais uma App”, com a sua password com autenticação de dois fatores? Alguém perguntou aos doentes crónicos?). Embora a transformação digital tenha grandes potencialidades, coloca-se a questão de saber se deverá ser bottom up, or top down, ou puramente aleatório consoante o último relatório ou a última ideia da entidade que tenha algo para fazer, ou para aproveitar os últimos dinheiros de um qualquer programa nacional ou europeu. Ou seja, o princípio geral de modernizar com meios digitais não é questionável, a forma de o fazer trará toda a diferença, ou toda a indiferença, para o cidadão.

Antes de começar “transformações estruturais”, há, parece-me, algum trabalho adicional a ser realizado, de exploração dos dados recolhidos. Desde logo, essa transformação deve ser de alguma forma dirigida apenas para doentes crónicos, para todos os doentes crónicos, ou é mais adequado orientar para alguns grupos. Que identificação de grupos vulneráveis, por exemplo na confiança e nos planos de cuidados, existe que possa sugerir desenvolvimentos mais gerais ou mais orientados. A ligação das respostas individuais às unidades de cuidados de saúde primários dos utentes é uma importante fonte de informação que poderá dar indicações importantes para esta definição de caminhos.

O relatório parte dos dados para sugerir a existência de problemas. O passo seguinte é uma documentação mais detalhada, com base na informação recolhida, dos problemas que sejam considerados mais importantes, para depois, face às soluções possíveis, se possam avaliar como afetam os objetivos que se pretende considerar. Se pensarmos em termos de problemas, podemos falar de indicadores de saúde (os PROMs do relatório), de falta de coordenação de cuidados, de falta de informação quando é necessária para o doente, de capacidade digital, de oportunidades digitais de interação, etc. Provavelmente não haverá uma única “transformação estrutural” que permita atingir melhoria em todos os objetivos de forma simultânea. Perceber o problema significa também perceber quais são os grupos populacionais mais afetados por esse problema. Será o próximo passo lógico a ser desenvolvido pela equipa da DGS. Esse trabalho técnico deverá ter como resultado informação para cada problema que possa ser facilmente apreendida por decisores políticos, por analistas e pela população. 

Em termos mais técnicos, será útil perceber que elementos de caracterização se encontram mais associados com a probabilidade de haver baixa coordenação de cuidados de saúde, com a probabilidade de ausência de plano de cuidados, com a probabilidade do doente não receber a informação que precisa (ou que pretende ter) para a gestão da saúde, com a probabilidade de não serem usados meios digitais, etc. Identificando-se essas regularidades, torna-se possível delinear intervenções que permitam avaliar o efeito causal nos subgrupos populacionais mais relevantes, e a partir daí partir para uma aplicação definitiva e alargada de medidas, se tiverem demonstrado resultados positivos, ou a procura de outras medidas, se não tiverem resultado.

O resultado final de qualquer transformação estrutural depende da existência, ao mesmo tempo, de elementos a quantificar: a importância do problema em termos da população afetada, a importância do problema em termos da sua intensidade, e a capacidade da intervenção (política) prevista conseguir influenciar os resultados. Basta um destes elementos ser muito baixo para os resultados finais serem provavelmente baixos.

O meu argumento principal para haver mais trabalho de preparação e de conhecimento antes de qualquer transformação estrutural é a importância de passar de identificar associações para a identificação de potenciais mecanismos de ação, e estabelecer, antes de soluções definitivas, informação sobre os efeitos desses mecanismos (análise de causalidade). 

Na parte da transformação digital é proposta uma meta concreta de 10% de videoconsultas em 2027 (classificada como ambiciosa). No entanto, este objetivo é normativo e não decorre de qualquer previsão da importância do efeito de alcançar esse valor, e sobretudo da possibilidade de esse valor ser conseguido apenas “para inglês (leia-se OCDE) ver”. Os dados apresentados apoiam a ideia de expandir o acesso a meios digitais de comunicação, não sendo óbvio qual o objetivo. 

Mas o relatório também apresenta informação do lado da oferta: apenas cerca de metade das unidades desenvolve regularmente planos de cuidados para condições crónicas específicas e menos de metade para condições crónicas em geral, com um envolvimento profissional externo limitado no desenho e partilha.

Em suma, este é um importante esforço de conhecimento sobre os cuidados de saúde primários em Portugal. O relatório identifica pontos fracos reais nos cuidados primários portugueses, especialmente na coordenação, fluxo de informação, planeamento de cuidados e desigualdade socioeconómica. No entanto, esses dados são mais fortes para identificar os problemas do que para justificar algumas das recomendações estruturais mais específicas.

Uma regularidade importante é as principais fraquezas estarem associadas com factores organizacionais e não com factores de relacionamento entre utentes e profissionais de saúde, e mesmo as falhas dos factores organizacionais serem de pouca concretização de instrumentos conhecidos e presentes, e não de modelos desatualizados ou errados. Mais do que uma grande transformação estrutural, a minha leitura do relatório aponta para a necessidade melhorias rápidas a nível da operacionalização do funcionamento, o que me parece preferível ser feito através de liberdade de reorganização das unidades de cuidados de saúde primários proposta por cada uma, para alcançar os objetivos pretendidos, do que na criação de mais normativos (leis, portarias, circulares, etc) que depois não têm operacionalização. Mais do que criar a carreira de “gestor do doente” (ou “coordenador de cuidados”, ou “ajudante à navegação no sistema de saúde”), deixar a cada unidade definir quem possa ter esse papel, e acompanhar a evolução com relatórios PaRIS regulares. 

Em particular, para se melhorar o funcionamento dos cuidados de saúde primários, será de adicionar recomendações mais detalhadas. Os cuidados de saúde primários têm melhor desempenho na relação com o doente do que na infraestrutura de coordenação e na informação. Há que reforçar a segunda sem prejudicar a primeira. Os problemas de coordenação sugerem e dão apoio a ideias apresentadas, como o gestor do doente e planos integrados de cuidados, os problemas de acesso digital dão suporte à modernização digital, etc. E as medidas concretas deverão ser dirigidas a estes problemas, e não necessariamente “transformações estruturais” de grande âmbito cujos contornos não são evidentes a partir do relatório.

Numa pergunta central, melhor coordenação e informação pode valer mais do fazer transformações estruturais?

Fonte dos gráficos seguintes: base de dados de inquiridos em Portugal em 2023 (1259 inquiridos) e em 2025 (1034 inquiridos), amostra representativa da população portuguesa com mais de 15 anos. Detalhes aqui


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Listas de espera e médicos de família, falta de ambição ou limites inevitáveis?

Recentemente, o Diretor Executivo do Serviço Nacional de Saúde teve duas declarações fortemente amplificadas na comunicação social: (1) não se vai conseguir eliminar as listas de espera; e, (2) não será possível ter médicos de família para todos. 

Estas duas afirmações têm como horizonte os próximos três anos (até final da presente legislatura). A razão apontada é a falta de “recursos humanos especializados”.  Vale a pena dar um pouco mais de atenção a cada uma delas.

Primeiro, nas listas de espera, o elemento crucial não é a dimensão da lista de espera em número de inscritos, e sim o tempo de espera que exista e se esse tempo de espera ultrapassa o valor clinicamente aceitável. Isto é, o tempo de espera é suficientemente elevado para criar danos irreversíveis na saúde de uma pessoa.

Reduzir listas de espera a zero significa que em cada momento do tempo (cada dia), o sistema de saúde, ou o Serviço Nacional de Saúde, tem de dispor de suficiente capacidade de atendimento para dar resposta ao máximo de procura dos seus serviços que possa existir.

Ora, ter essa garantia significa que muito frequentemente haveria capacidade instalada sem ser usado, dado que a procura de cuidados de saúde tem oscilações e dificilmente se conseguirá alguma vez garantir, sem uma situação de excesso de capacidade, e logo de despesa, sem uso durante a maior parte dos períodos.

É relevante que a discussão seja sobre tempos de espera e não sobre haver mais, ou menos, gente na lista de espera. Melhorias na capacidade operacional de resolução por parte das unidades do Serviço Nacional de Saúde. Significa que é inevitável que a situação atual se mantenha se houver ganhos de eficiência no funcionamento do SNS. Ganhos de eficiência (ou melhoria da produtividade) não são a mesma coisa que aumentar a produção (o que pode ser conseguido pela utilização de mais recursos). 

Quanto aos médicos de família, a afirmação também toma como constante a situação atual, não avaliando se há formas de funcionamento distintas que possam levar a uma maior cobertura da população residente por médicos de família.

Permitir que haja diferentes modos de organização do trabalho nos cuidados de saúde primários, numa lógica de deixar ao conhecimento e criatividade dos profissionais de saúde a procura de soluções e de propostas, que podendo ser diferentes de local para local, ajudem a alargar a cobertura pelos médicos de família, incluindo nessas propostas a possibilidade de ter o envolvimento de outros profissionais, com o assumir de papéis mais complexos por parte de alguns grupos profissionais, como a eliminação de tarefas que não tragam valor clínico e cuja razão de ser possa ter desaparecido, como um papel mais alargado para os enfermeiros (e outras profissões, como nutricionistas), desenvolvimento de equipas multiprofissionais, e até o crescimento das teleconsultas.

Tal como no caso das listas de espera, há aqui um pessimismo desnecessário quanto à capacidade do SNS funcionar melhor, o que pode acabar por ser inibidor da procura de melhores formas de satisfazer as necessidades da população. 

Uma outra parte da solução para resolver estes dois problemas, reduzindo os tempos de espera, nomeadamente os que excedam os valores clinicamente aceitáveis para espera e reduzir o número de residentes que não é seguro por um médico de família do SNS, passa por ter os instrumentos de gestão e de acompanhamento da gestão do SNS a funcionar. Os planos de desenvolvimento organizacional têm de ser construídos e aprovados a tempo e horas (proponho que comecem a ser discutidos os planos referentes a 2028, sim 2028, para assegurar que são aprovados e conhecidos com a necessária antecedência).


Do mesmo modo, a contratualização  da atividade (e respetivo pagamento) referente a 2026 já deveria estar concluído, como reconhecido pelo Diretor-Executivo do SNS, e por isso, porque não fazer desde já a contratualização para 2026 e 2027, ao mesmo tempo? Mais uma vez, a preocupação é ter os instrumentos de gestão a funcionar.Mesmo que o “lamento” do Diretor Executivo possa ser sentido e tenha elementos de verdade (nenhum dos problemas mencionados é resolução imediata), há formas de procurar melhorar, que devem ser discutidas e procuradas. Dizer que não será possível eliminar listas de espera nem garantir médico de família para todos é definir os limites da ambição do SNS, e é possível ter um pouco mais de ambição.


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Observatório da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 88, abril de 2026)

Há cerca de duas semanas foram divulgados o habitual valor dos pagamentos em atraso, referente ao mês de fevereiro. Depois do esforço de injeção de verbas adicionais que teve lugar em novembro de 2025, o ritmo de crescimento no início de ano poderá (?) finalmente (?) ser uma mudança de regime. Pelo menos, está a ser diferente do que se passou há um ano, embora similar ao arranque do ano de 2024. O que vemos no início de 2026 é, em parte, semelhante ao arranque de 2024: um aparente controlo que pode não ser estrutural. Poderá haver, contudo, outras decisões que tragam uma mudança estrutural. 

Como houve o anúncio de haver neste início do ano um reforço de verba de 1230 milhões de euros (ver aqui o comunicado do Conselho de Ministros) em lugar de se esperar pelo final do ano, há algo mais que está em causa. À primeira vista, trata-se de uma medida técnica: injetar recursos para pagar dívidas em atraso (a mais de 60 dias, segundo o comunicado), o que à partida permitirá eliminar este “problema”, que aparentemente foi o mecanismo de controlo de despesa usado. Relembre-se que no ano passado, houve um reforço de verba de sensivelmente este valor, depois de se terem acumulado rapidamente pagamentos em atraso (o que é compatível com ter sido atribuído orçamento mas não ser transferida a verba). Tal como no ano de 2025, também para 2026 se previa um valor muito significativo de receita para o Serviço Nacional de Saúde (SNS) que não estavam especificadas e que não estavam na transferência definida para o SNS. Ou seja, provavelmente a “ficção” prevista de receitas adicionais à transferência do SNS estaria prevista ser este tipo de transferências. O financiamento real do SNS pode estar a ocorrer parcialmente fora do orçamento “visível”, sendo completado por estas injeções.

A necessidade de realizar este reforço, dar a receita própria não detalhada do orçamento previsto para 2026, terá eventualmente resultado da necessidade de garantir que as Unidades Locais de Saúde (ULS) podem assumir compromissos de despesa futuros. A ser assim, significa que um dos compromissos assumidos pelo Governo português em 2012 (sim, há 14 anos, com), com a Lei dos Compromissos e Pagamentos em Atraso, só agora terá condições para se afirmar como regra de funcionamento.

Para o funcionamento das unidades do SNS será relevante que seja claro qual o mecanismo que contrarie a ideia implícita de que haverá sempre resgate, qualquer que seja a despesa realizada. Será necessário passar a acompanhar a evolução da despesa (e entre Direção Executiva, ACSS e o próprio Ministério da Saúde, deverá haver capacidade de o fazer em tempo real). 

Há também um eventual efeito positivo. Se esta transferência conseguir levar a pagamento a tempo e horas a fornecedores, de forma regular e credível, é natural que leve a melhores condições de preços, acabando com o financiamento involuntário do SNS por parte dos fornecedores, que “remuneram” esse financiamento com preços mais elevados (para compensar riscos sobre o prazo de pagamento).

O elemento novo em 2026 é a antecipação da transferência para o início do ano. Isso pode indicar uma tentativa de alinhar financiamento e despesa, permitindo às ULS assumir compromissos de forma mais previsível. Esperemos que desapareça o ciclo de criação de pagamentos em atraso e injeções de verbas no final do ano, que se vê nos dados da última década e meia, sendo esse mecanismo substituído por outras formas de acompanhamento da gestão das Unidades Locais de Saúde.


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Adesão à terapêutica: um inquérito recente e algumas ideias

Na semana passada, a 25 de março, decorreu uma sessão sobre adesão à terapêutica por parte de doente crónicos, um tema importante para o bom uso dos medicamentos que são prescritos. Tendo sido uma parceria da Servier com o Expresso, há duas notícias aqui e aqui. O vídeo correspondente à sessão está disponível aqui, e destaco a intervenção de Cristina Gavina aos 12 min, de introdução ao tema, e de Rui Costa, aos 24 minutos, para apresentação dos resultados do inquérito realizado há poucas semanas.

A discussão da (não) adesão à terapêutica envolve três diferentes planos: a perspetiva da decisão individual (onde as consequências são menor saúde da pessoa), a perspetiva do Serviço Nacional de Saúde (onde as consequências são custos acrescidos, e nem sempre compensando totalmente a perda de saúde da pessoa) e a perspetiva da sociedade (onde as consequências incluem também a perda de produtividade e de participação cívica).

Um elemento central de qualquer intervenção de reduzir a não adesão à terapêutica é influenciar a decisão individual da pessoa doente, embora a forma de o fazer tenha de estar alinhada com os motivos da decisão. A intervenção de Cristina Gavina detalha bastante bem essa necessidade, e agrupo aqui em três situações distintas: a) não adesão não intencional – requere comunicação e informação; b) não adesão por motivos financeiros – requere avaliação e revisão da forma de comparticipação de medicamentos (de certa forma, acaba por ser o ponto de intervenção conceptualmente mais fácil do ponto de vista sistémico); c) não adesão intencional – requere intervenção ativa no sentido de alterar os custos e benefícios apercebidos pela pessoa na decisão que toma quanto à sua saúde (argumentar com efeitos globais no sistema de saúde ou na sociedade serão provavelmente pouco relevantes para mudar essa decisão individual). 

Na discussão que se seguiu, houve várias sugestões e ideias, além de se reafirmar a relevância de intervenções que já são feitas, e a lista que anotei (não tenho pretensões de ser uma lista exaustiva):

  • Facilitar a utilização do medicamento – juntando no tempo e no comprimido (um, uma vez por dia, em vez de vários em vários momentos do dia)
  • Revisão da comparticipação de medicamentos, procurando novas formas de comparticipação que consigam um equilíbrio entre proteção financeira (que facilita a adesão) e eficiência no uso do medicamento (ausência de desperdício)
  • Utilização de métodos administrativos de alerta para o médico, como sinalizar aquisições não efetuadas (receitas não aviadas), ou renovações falhadas.
  • Verificação regular de parâmetros clínicos relevantes para contrabalançar a ausência visível de sintomas
  • Compreender como, onde e que informação disponibilizar às pessoas, procurando novas formas de olhar para o que fazer (a realização de mini-assembleias de saúde, referidas por Cristina Almeida na discussão, surgem como uma avenida possível e útil)
  • Reconhecer que numa consulta pode não ser possível transmitir toda a informação necessária, por nem sempre haver a capacidade da pessoa doente absorver toda essa informação nesse momento e de a recordar mais tarde – significa que provavelmente haverá vantagem em dar informação em diferentes momentos, em doses menores, perceber o que a pessoa doente quer saber em cada momento, e a pessoa doente conhecer onde e como consegue saber mais. Será que ter um QR na caixa do medicamento que leve para informação organizada e validada é útil? Nem toda as pessoas têm um telefone que o faça mas poderão ter alguém próximo que ajude e com a generalização de instrumentos financeiros como o MBway, a utilização do QR code vai-se generalizando. Ter várias consultas em vez de apenas uma, para transmissão da informação (em vez de consulta de 50 minutos, duas de 25 minutos ou três de 15 minutos? a experiência dos médicos deverá ajudar nesta definição, e até a ter opções diferentes consoante os doentes em causa).
  • Mudar a proteção financeira quanto ao custo dos medicamentos 
  • Utilização de ferramentas digitais para ultrapassar cansaço e preguiça da pessoa doente (em se recordar de toda a terapêutica)
  • Utilização de todos os profissionais de saúde, incluindo o papel do farmacêutico, do enfermeiro de família, do médico de família e do médico especialista da(s) doença(s) crónica(s) presentes
  • Dar destaque à primeira dispensa, por parte do farmacêutico, no contexto de um tratamento continuado, como modo não só de dar informação como de assinalar a importância da continuidade e do apoio que possa ser dado para dúvidas e questões
  • Ter mecanismos ao nível do sistema de saúde que permitam introduzir formas novas de promover a adesão à terapêutica, e cujos ganhos, em termos de custos evitados, revertam parcialmente para sustentar esses mecanismos
  • Acompanhamento mais ativo dos médicos, com codificação e registo de não adesão, para quantificação e conhecimento do problema.
  • Alinhar qualquer intervenção neste campo com a importância de as pessoas terem estilos de vida saudáveis (ou pelo menos compatíveis com a gestão da saúde, atendendo às condições crónicas que têm).
  • Não esquecer a importância que os diferentes anéis de vida social podem ter (família, vizinhança, comunidade)

Da análise do relatório de apresentação do inquérito realizado, surgem mais ideias e possibilidades:

  • Os inquiridos são todos pessoas com pelo menos uma doença crónica, pelo que é natural supor que tenham acompanhamento regular por um médico. Contudo, é na Região Norte que menor percentagem tem esse acompanhamento, o que surpreende por ser essa a zona do país onde há menor falta de médicos de família. A pergunta “é acompanhado atualmente por um médico?” tem uma resposta de 82,2% no Norte, 87% no Centro, 89,5% em Lisboa e Vale do Tejo, e 97% no Sul e Ilhas)
  • Quanto às falhas na toma da medicação, 60% diz que nunca falha na toma de medicação, mas apenas 3,2% diz que falha metade das vezes ou falha constantemente. Em falhas ocasionais de toma de medicação estão 36,8% das pessoas, que são a diferença entre o “copo meio cheio” e o “copo meio vazio”. Nunca falhar pode ser demasiado, e não há descrição de qual o período temporal, que foi dado como referência (se fosse 60% das pessoas nunca falhar durante um ano seria provavelmente um excelente resultado).
  • Também será útil completar com uma análise de regressão múltipla que procure isolar os efeitos de cada fator quando todos são considerados de modo simultâneo.
  • Nos motivos apresentados para não cumprimento, o fator não intencional é dominante (94,8% coloca como principal motivo o esquecimento), e o fator intencional “porque me sinto bem” é apenas 4,7% (deixando o fator financeiro – falta de rendimento – incluído em “outra razão” com apenas 1,9%). Motivos estruturais como o custo de aquisição da medicação prescrita ou a dificuldade de acesso praticamente não surgem nos dados. Estes resultados sugerem que se olhar para o problema como podendo ser resolvido sem necessidade de reformas sistémicas, focando em lembretes, sistemas de alerta, etc.
  • Sobre a literacia em saúde, seria interessante que num inquérito futuro se fosse além da perceção e se pedisse mesmo que as pessoas respondessem a uma pergunta sobre decisão num cenário apresentado que “revelasse” algo sobre o seu conhecimento em literacia de saúde, que de alguma forma confirmasse, ou não, o auto-reporte desse conhecimento. Há, aparentemente, uma dupla vulnerabilidade, os doentes com mais doença são igualmente os menos preparados em termos de literacia em saúde.
  • Apesar de a maioria dos doentes referirem que o seu médico pergunta sempre sobre o cumprimento da medicação durante as consultas, cerca de 1/3 dos doentes com falhas não costuma informar o médico disso, por ser irrelevante. Esta falta de comunicação pode afetar a qualidade da decisão clínica, que é tomada num contexto de informação parcialmente distorcida do comportamento real. Este comportamento pode ser também resultado de enviesamento de desejabilidade social nas respostas durante as consultas (dizer o que se julga ser adequado, não falar de algo para não levar a impressão negativa).
  • Há uma espécie de triplo desalinhamento: os doentes (crónicos) sabem qye a adesão é importante mas depois têm falhas na toma de medicação; sobre a toma regular, os médicos perguntam, mas os doentes não dão a realidade; e doentes sentem a adesão terapêutica como uma questão privada e (naturalmente) ignoram os efeitos sobre o SNS.

Informação de referência:O estudo, realizado entre 18 de Fevereiro e 9 de Março de 2026, foi desenvolvido para a Servier. Constitui a segunda edição de um estudo de adesão à terapêutica na população portuguesa com doença crónica.

Imagem criada com recurso a ferramenta de inteligência artificial


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Conversas “Saúde em Perspetiva – O tempo conta: ep1- tempos de vida”, com Luísa Lopes, e Maria João Valente Rosa e Margarida Vaqueiro Lopes

Fica aqui o link (YouTube) para a primeira de quatro conversas com Luísa Lopes, Maria João Valente Rosa, moderada por Margarida Vaqueiro Lopes, sobre idades (mais) longas, e o que nos desafia individualmente e como sociedade. Este episódio é sobre tempos de vida. E o começo é “Hoje, partimos de uma pergunta: até onde podemos ir?”

A série mais completa dos podcasts sobre saúde está descrita aqui.

Sugestão musical: O elixir da eterna juventude, Sérgio Godinho


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Algumas ideias sobre o Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral e a Rede Nacional de Saúde Oral

A Portaria nº 123/2026,  vem estabelecer o Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral 2030 e inclui a Rede Nacional de Saúde oral, que integra “os serviços e gabinetes de saúde oral das Unidades Locais de Saúde” bem como os prestadores convencionados do setor privado, com e sem fins lucrativos, “numa lógica de complementaridade e proximidade”.

De acordo com os dados do Eurostat referentes a 2024, Portugal registava uma das taxas de necessidades não satisfeitas em cuidados dentários mais elevadas da União Europeia: cerca de 10% da população com 16 ou mais anos declarava ter necessidades por satisfazer nesta área — posicionando o país entre os piores classificados da UE, embora países da UE como Dinamarca, Finlândia e França tenham situação similar. E o principal motivo encontra-se na barreira financeira (custo elevado desse acesso). Os dados do Eurostat são claros quanto ao principal motivo para a falta de acesso: a despesa envolvida é a razão mais frequentemente apontada para as necessidades não satisfeitas em cuidados de saúde oral.

Mais preocupante do que a média é a dimensão da desigualdade. Em 2024, Portugal apresentava uma diferença grande entre a taxa de necessidades não satisfeitas em saúde dentária registada nas pessoas em risco de pobreza e a das que não se encontravam nessa situação. O acesso à saúde oral em Portugal depende muito da capacidade financeira do utente.

A cobertura pública dos cuidados de saúde oral em Portugal é historicamente limitada: depende em larga medida do pagamento direto pelas famílias, fazendo com que os cuidados dentários sejam de difícil alcance para as famílias com menor rendimento.

A Organização Mundial de Saúde sugere integração explícita da saúde oral na cobertura universal de acesso a cuidado de saúde. A Portaria n.º 123/2026/1 procura agora operacionalizar esse princípio.

A lógica de funcionamento continua assente na ideia de cheques de saúde oral para grupos específicos da população. A Portaria, pois, tem subjacente uma lógica de equidade vertical. Concentra a ação na emissão de cheques de saúde oral nos grupos que foram considerados prioritários, presumivelmente os que têm maior carga de doença e menor capacidade de acesso autónomo (por falta de capacidade financeira). Crianças e jovens, grávidas, beneficiários do complemento solidário para idosos, pessoas com infecção por VIH e utentes em risco elevado de cancro oral constituem as populações-alvo prioritárias. O foco nos grupos vulneráveis é economicamente eficiente: os ganhos em saúde por euro investido tendem a ser mais elevados e os benefícios associados a problemas futuros evitáveis são maiores.

O acesso a cuidados de saúde oral tem sido um ponto a melhorar no sistema a saúde português. Segundo o inquérito às despesas das familias feito pelo INE, este tipo de despesa tem significado nos grupos populacionais de maior rendimento e não tem grande expressão nos grupos de menor rendimento devido à falta de acesso. Também nos dados publicados pelo Eurostat sobre necessidades de cuidados de saúde não satisfeitas, o acesso a dentistas surge como um problema  de acesso em Portugal. Os objetivos do PNPSO são explicitados, e com essa informação pode-se ir acompanhando a evolução. O plano ainda tem grupos prioritários definidos.

O modelo de governação (artigo 4º) reflete inevitavelmente a “salada organizacional” da gestão de topo do Serviço Nacional de Saúde, em que a “coordenação “e a ” articulação” criam camadas de “cebola burocrática”  com potencial risco de falhas de funcionamento.

Seria mais simples que a DE-SNS recebesse um orçamento para este fim (pago pela ACSS) e que assegurasse com esse orçamento as atividades das ULS e fizesse a compra dos serviços necessários à SPMS (ou fora, caso a SPMS. não mostrasse capacidade de resposta em tempo útil). Apenas a DGS na parte técnica, e a DE-SNS na parte gestão devem estar no modelo de governação. Tal como está, não é claro quem é responsavel por que parte, e quando houver falhas cada parte irá queixar-se que alguma outra parte não se articulou a não se coordenou.

A DE-SNS deveria ter a capacidade de mudar verbas de uma ULS para outra ULS, se entender que a boa gestão do programa assim o exige. Fazer acompanhamento e monitorização operacional não aparenta dar esse poder de decisão. A DE-SNS tem também a seu cargo desenvolver a Rede Nacional de Saúde oral mas não é claro quem decide quais são os prestadores privados que estão “acreditados” para receber pessoas que tenham acesso ao cheque dentista.

Um pequeno detalhe que feito de outra forma poderia ter outro alcance: na coordenação local do PNPSO, há um último ponto que estabelece “elaborar e remeter à DGS e à DE-SNS, I. P., o relatório anual de execução do PNPSO, com base nos indicadores definidos”. No tempo da informação digital e quando se assiste ao desenvolvimento todos os dias de “ferramentas” de tratamento e análise de grandes volumes de dados faz muito mais sentido, a meu ver, que a qualquer momento a DGS e a DE-SNS possam usar rotinas de extração dos dados presentes nas ULS e façam diretamente, quando entenderem adequado e/ou necessário, a análise de como está a decorrer o PNPSO. Poupa o trabalho de elaboração e aprovação do relatório anual (que até pode ser automatizado usando ferramentas de inteligência artificial) e ganha-se uma verdadeira capacidade de acompanhamento.

O envolvimento de clínicas ou consultórios de prestadores do setor privado é feita por contratos de adesão. As mesmas normas técnicas (da DGS) devem ser aplicáveis a todos os prestadores (as regras dependem do contexto da intervenção, não da natureza jurídica de entidade que disponibiliza o serviço)

Um elemento central para que a RNSO tenha real capacidade é o processo de referenciação e a forma como o mesmo vai interagir com princípios de liberdade de escolha que se queira ter, ou não. Uma preocupação no contexto da saúde oral é a possibilidade de indução da procura por parte dos prestadores, além das tentações de fraude que podem surgir. A utilização em tempo real de ferramentas de análise de dados será crucial, bem como a realização de rápidas auditorias quando forem detetadas situações estatisticamente anómalas, e associadas à pessoa tratada e ao prestador.

Ter auditorias aleatórias à prestação e ao processo de referenciação deverão ser também realizadas, como forma de dissuasão de abusos, por um lado, e de aprendizagem, por outro lado.

O contrato de adesão terá um formato igual para todos. Não é claro se há uma intenção de ter diferenciação de preços entre localizações geográficas distintas, de forma a refletir os equilíbrios de procura e oferta em cada zona, uma espécie de majoração no cheque de saúde oral, quando a utilização fosse realizada em zonas de menor oferta face à procura e enquanto houvesse essa situação de desequilíbrio. Para que o program tenha sucesso é necessário que consiga atrair de prestadores privados e sociais para a rede convencionada, num contexto em que os valores dos cheques precisam de ser suficientemente compensadores para garantir adesão de forma homogénea no território nacional. É necessária também a disponibilidade de higienistas orais nas ULS para operacionalizar a prevenção comunitária em contexto escolar. A velocidade de implementação do SISO, cujo prazo estimado para plena operação é Janeiro de 2027 é outro desafio (espero que esteja já em desenvolvimento pela SPMS, e que o momento de publicação desta portaria tenha sido decidido tendo informação credível de se conseguir ter o SISO pronto depois do Verão, para que possam fazer testes e entrar em funcionamento na data previsto, ainda que não esteja perfeito). 

A falta de acesso a cuidados de saúde oral, que se traduz em não haver utilização necessária de serviços de saúde, significa que o sucesso do PNPSO não resultará apenas num aumento de proteção financeira da população face a estes custos. Resultará também num maior uso de serviços de saúde oral, o que requere a existência de capacidade para satisfazer essa maior procura. 

Em áreas onde haja pouca oferta de serviços de medicina oral no setor privado, a procura de serviços por parte da população que não é abrangida pelo cheque de saúde oral poderá ser suficiente para a viabilidade operacional, o que pode conduzir a fraca disponibilidade para aderir ao contrato para pertencer à RNSO (por falta de capacidade dar resposta a essa procura adicional). Se assim for, a dúvida que se coloca é saber se o preço estabelecido para o cheque de saúde oral e a dimensão da população abrangida pelo cheque de saúde oral serão suficientes para compensar o custo de entrada de mais capacidade no setor privado, com ou sem fins lucrativos. O PNPSO 2030 vai na direcção certa. Esperemos que tenha a concretização desejada, nos vários níveis de participação e responsabilidade.

Se, por outro lado, houver, desde o início, uma oferta com capacidade para acomodar o aumento de procura de serviços sem ter de ocorrer uma vaga de novos investimentos em capacidade nessa área geográfica, então o cheque de saúde oral tem apenas de compensar a parte de custos variáveis, sem haver preocupação com o financiamento do custo fixo de entrada de mais entidades prestadoras (ou de expansão de capacidade já existente). 

Assim, o preço adequado (isto é, o preço que permite atingir os objetivos estabelecidos de aumento de acesso à saúde oral) depende também das condições de procura e oferta em cada zona geográfica relevante. Com entrada de mais prestadores privados (ou saída de alguns) de atividade, podem-se alterar essas condições de oferta e procura, pelo que os valores dos cheques de saúde oral, quando forem revistos, deverão ter em consideração tais alterações (incluindo as implicações decorrentes da evolução da capacidade pública de prestar estes serviços de saúde oral).

A este respeito, a Entidade Reguladora da Saúde publicou, em 2024, um estudo de monitorização “Concorrência nos mercados de saúde oral”. O trabalho de 2024 vem atualizar um estudo realizado uma década antes. A importância das condições locais (de área geográfica) é ilustrada pela estimativa de área de influência de “cerca de 22 minutos”, abarcando “80% de todos os atendimentos”. A este respeito, a ERS “considera que tanto os hospitais do SNS como os ACES que oferecem serviços de saúde oral não estão em concorrência efetiva com os estabelecimentos não públicos”. Como há a  pretensão de as ULS serem mais intervenientes nos cuidados de saúde oral, haverá provavelmente uma situação diferente no futuro. A figura 1 no documento da ERS apresenta a localização dos estabelecimentos privados prestadores de serviços de saúde oral. Há uma concentração na zona litoral mais urbanizada.

A nivel regional NUTS III a ERS considera que não existem registos de dominância, embora se possa argumentar que as NUTS III é uma definição de âmbito geográfico demasiado ampla face aos 22 minutos anteriormente mencionados. Interessa, no contexto de aplicação desta portaria, ter informação mais detalhada sobre quanta concorrência, privada e pública, num raio de 30 minutos de deslocação enfrenta cada prestador privado, bem como saber qual tem sido a dinâmica de abertura de novas unidades de prestação. É igualmente relevante ter um mapa similar para as unidades do SNS que também têm esta prestação de cuidados de saúde oral. Talvez esses cálculos tenham sido realizados mas não divulgados e seria útil ter um documento atualizado da ERS de acordo com esta perspetiva, até para permitir que eventuais investimentos, públicos e privados possam ter lugar em antecipação da entrada em vigor da portaria 1 de janeiro de 2027.

Para a determinação do valor dos cheques de saúde oral, teria sido preferível que as revisões periódicas coubessem à ACSS, depois de avaliação técnica por parte da DGS. Ter a DGS a fazer a revisão da proposta de preços é colocar a atribuição dos valores em quem faz a regulação técnica. Não é de todo evidente para mim que a DGS tenha de desenvolver a capacidade de perceber os elementos de evolução de custos, de existência e aproveitamento de economias de escala (se as houver) e de equilíbrios de procura e oferta que devam levar a destamentos de preços. Como a DE-SNS tem como missão desenvolver a capacidade do SNS nesta área da saúde oral,  não deverá ter a decisão de fixar os preços que os prestadores privados vão receber. A ACSS enquanto entidade que gere o financiamento das atividades do SNS estará nas melhores condições técnicas (de conhecimento da economia do funcionamento da RNSO) e financeiras para ter esta decisão sobre preços e sua atualização, usando informação técnica da DGS sobre o que é necessário para a população.

O princípio da desmaterialização completa dos cheques de saúde oral e a criação do Sistema de Informação para a Saúde Oral (SISO) como plataforma nacional integrada é importante e alinhado com as capacidades tecnológicas atuais. Ter um Boletim de Saúde Oral individual interoperável com o Registo de Saúde Eletrónico Único é um passo relevante para a redução da duplicação de actos e para o conhecimento e acompanhamento das necessidades das pessoas. Também é uma forma de conseguir ter indicadores de acesso, equidade, cobertura e resultados clínicos, necessários para a avaliação de desempenho, revisão e expansão futura do programa e para o uso eficiente de recursos públicos. Ou seja, a operacionalização dos cheques de saúde oral é crucial não só para que os prestadores privados recebam mas também para que haja conhecimento tão completo quanto possível do que está a ser feito. O formato digital dos cheques deverá ser definido, na parte da informação técnica a constar, pela DGS e na parte da informação económica – financeira pela DE-SNS e pela ACSS, com implementação pela SPMS. Calculo que seja isso que se pretende com o artigo 22º (3) :” As regras e procedimentos de emissão e utilização dos cheques de saúde oral são definidos por circular normativa da DGS, em articulação com a DE-SNS e a SPMS”. Como está assente na “articulação” fico com algum receio de como venha a ser operacionalizado.

Será bom que os serviços de saúde oral prestados dentro das unidades do SNS tivessem igualmente a emissão de um cheque de saúde oral virtual, onde constasse exatamente a mesma informação que está presente nos cheques de saúde oral emitidos para utilização em prestadores privados. É um cheque de saúde oral virtual porque não origina (no atual quadro) um pagamento. A emissão deste cheque de saúde oral virtual é uma forma fácil de garantir um- acompanhamento do PNPSO por parte da DE-SNS, com informação idêntica independentemente do prestador.

O pagamento dos cheques de saúde oral cabe a cada ULS, pelo que a gestão da combinação de prestação pública e prestação privada irá ter também uma componente financeira.

Na monitorização e avaliação (artigo 27) continua a pensar-se em ritmo de relatório anual em “articulação” de quatro entidades. O que significa que terá de ser um relatório aprovado pelas quatro entidades. O que significa que problemas detetados em janeiro de um ano só em julho (?) do ano seguinte serão apresentados em relatório “remetido ao membro do Governo responsável pela área da saúde”. Será melhor abdicar do relatório anual e ter um conjunto de informação disponivel em tempo real, por leitura direta da informação e seu tratamento automatizado, para as quatro entidades e para o “membro do Governo responsável pela área da saúde”. Troque – se o relatório anual pela divulgação a 31 de dezembro deste conjunto de Informação. Pressuponho que problemas sérios não esperassem pelo relatório anual para serem reconhecidos e tratados, o que torna esse relatório anual inútil para fins de acompanhamento e ação.

As auditorias devem ter como “parceiro” a análise de dados em permanência para identificação de padrões anómalos de utilização, tomando como unidade de referência quer o prestador quer o utente.

Como o novo plano, a nova rede e o novo sistema de informação têm “data estimada” de entrada, _ em operação em 1 de janeiro de 2027 há tempo de introduzir melhorias no processo, testar soluções técnicas e eventualmente organizacionais, com ajustamentos que possam ser concretizados, na parte organizacional, por memorandos de entendimento entre as partes, onde a” articulação” tenha uma correspondência clara em termos de responsabilidades.

Globalmente, este é um bom passo, dado com o tempo necessário para que depois se consiga andar, sendo vantajoso que as partes envolvidas façam ainda melhorias até lá (e não é só a SPMS ter de trabalhar a componente técnica). Como qualquer outro programa de política de saúde, não deve ser avaliado pelas suas (boas) intenções, mas pelos seus resultados. A história recente das medidas para a saúde oral sugere alguma cautela, embora mantendo um certo optimismo. O cheque-dentista, que existe há mais de 15 anos, não impediu Portugal de figurar entre os piores classificados da UE em necessidades não satisfeitas por cuidados dentários. O risco de o previsto nesta portaria se tornar mais um instrumento bem construído no papel, mas insuficientemente executado na prática, existe.


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Podcast “Saúde em Perspetiva – Debates claros sobre decisões difíceis”, episódio 1: Recursos Humanos na Saúde: escassez, organização ou modelo?

Um dos assuntos mais “quentes” dos últimos tempos tem sido o dos profissionais de saúde, e a forma como se inserem e são tratados no Serviço Nacional de Saúde. Numa troca de impressões, com a Céu Mateus (Universidade de Lancaster) e moderação de Hélia Bernardo, passamos por vários elementos para pensar. A discussão pode ser ouvida no Spotify, e vista e ouvida no canal YouTube do Nova SBE Health Economics & Management. Não temos as respostas para todos os problemas, infelizmente. Por vezes, perceber que estamos a procurar soluções debaixo do “candeeiro errado” é um primeiro passo.

(imagem construida com recurso a ferramenta de IA)


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Pacto para a saúde, do ponto de vista de um cidadão

O que se passa no sector da saúde é um tema de evidente interesse para a sociedade portuguesa. Daí que a proposta de um pacto para a saúde vinda do Presidente da República António José Seguro seja recebida com interesse, expectativa e esperança (provavelmente) pela sociedade.  Embora pessoalmente não sinta que a falta de um pacto para a saúde seja o motivo central dos problemas do sistema de saúde português, e do Serviço Nacional de Saúde em particular, também não sinto que seja prejudicial, desde que seja concretizado em tempo útil. Demorar uma década para o construir não faz sentido. Pensar que se elabora numa semana, ou até num mês, também não. Deixo aqui ideias sobre o tema, como contributo cidadão.

O pacto para a saúde não será certamente uma solução mágica para resolver todos os problemas do Serviço Nacional de Saúde ou do sistema de saúde português. Para ser útil, não poderá ser apenas uma procura de consenso pois facilmente cairá num conjunto de principios gerais sem consequências. Ainda assim, conseguir acordar em não alterar elementos consensuais pode ajudar a não dispersar esforços. O pacto para a saúde não deve ser entendido como um plano de medidas a serem executadas (cabe ao Governo e à Assembleia da República, em planos diversos), e sim como a definição de um objectivos consensuais (alguns poderão ser unânimes) a serem atingidos pelo sistema de saúde português. Alguns desses objectivos até podem já estar a ser atingidos, e a sua reafirmação por um largo consenso à sua volta tem como vantagem assegurar que não alterados.

O ponto de partida para a construção do pacto para a saúde é, naturalmente, o discurso de tomada de posse do Presidente da República (PR), que enuncia pontos centrais: ter um rumo comum, baseado em valores partilhados, procurar previsibilidade nas políticas públicas, garantir acesso à saúde (que deve ser entendido como acesso a cuidados de saúde necessários quando for necessário em tempo útil), continuidade do Serviço Nacional de Saúde (SNS), vendo-se o pacto como um compromisso com metas e políticas, com orçamentos plurianuais e avaliação de resultados. 

Quanto ao que possa vir a ser a concretização deste pacto, a visão expressa recentemente por Adalberto Campos Fernandes, no programa da Rádio Observador, Contra-Corrente- Pacto para a Saúde: solução ou nova desilusão?, tem a vantagem da clareza e da pouca extensão. A intervenção de Adalberto Campos Fernandes neste programa definiu 5 linhas possíveis para o estabelecimento do pacto para a saúde:

  1. Carreiras dos profissionais de saúde no SNS como elemento estruturante. 
  2. Financiamento estratégico inteligente, ligado a resultados
  3. Cargos dirigentes dentro SNS abaixo de diretor-geral serem resultado de concursos técnicos e não de “emprego político”. É de particular relevância que assim seja nas nomeações de dirigentes para as Unidades Locais de Saúde. (a este respeito, e numa visão do passado não muito distante, deixo a sugestão de leitura da tese de doutoramento de Alexandre Lourenço).
  4. Assumir a longevidade da população portuguesa, tendo como objectivo viver mais e viver melhor.
  5. Assumir os desafios da inovação associada à robótica e à inteligência artificial.

Da conjugação destas cinco linhas resulta também a procura de maior eficiência no sistema de saúde. Estes princípios gerais são provavelmente bastante consensuais, e deixam bastante margem de manobra para o poder executivo.

A minha lista de principios não discorda desta, apresenta alguns destes princípios de outra forma, e com um formato que permite explicitar implicações diretas. Nalguns dos pontos, tenho sobretudo perguntas que deverão ter resposta no processo de construção do pacto. Começando com a pergunta “que princípios gerais serão aceitáveis para todos os partidos, ou pelo menos para uma maioria alargada, e para a sociedade, deixo uma lista de ideias:

  1. Universalidade da cobertura do sector público- ninguém residente em Portugal ficar privado de acesso a cuidados de saúde necessários por falta de condiçoes financeiras. Reafirma o que está na Constituição da República Portuguesa. A implicação é não alterar nada.
  2. Abrangência da cobertura dada pelo SNS -excluir apenas o que não tenha valor terapêutico e só usar quando o beneficio terapêutico exceder o custo social de prestar o serviço. Significa também que uma maior eficiência do funcionamento do Serviço Nacional de Saúde deverá contemplar formas de eliminar a prestação de cuidados de saúde baixo ou nulo valor. A implicação é avaliar o valor terapêutico do que se introduz e do que se faz.
  3. Grau de cobertura financeira no momento de utilização: aumentar a proteção financeira, reduzindo os pagamentos diretos das famílias. As grandes áreas de intervenção deverão ser a comparticipação de medicamentos e a saúde oral, que são elementos centrais na despesa direta das famílias residentes em Portugal (de acordo com os inquéritos às despesas das famílias, do INE, que constituem a melhor base de informação para esta discussão). A implicação prática é a necessidade de revisão do grau de comparticipação de medicamentos, ou revisão da proteção financeira das familias de menores recursos, por um lado, e a criação de uma rede nacional de saúde oral, que dê resposta às necessidades sentidas (a impressão que resulta dos dados existentes é que as familias de menores recursos nem chegam a ter acesso necessário e por isso nem apresentam pagamentos diretos, por falta de capacidade financeira).
  4. Financiamento da cobertura pública através do sistema de impostos – assegura que quem tem mais rendimentos contribui proporcionalmente mais. As alternativas são contribuições especificas estabelecidas de outra forma, mas terão de ser explicitas quanto ao elemento de redistribuição que envolvem (no sistema de impostos, essa redistribuição é clara nas taxas marginais de imposto). A implicação é a importância de previsibilidade orçamental, para o Ministério da Saúde e para o Ministério das Finanças, e o papel dos orçamentos plurianuais.
  5. Conseguir maior eficiência através do modelo de financiamento. A avaliação de resultados parece, pelo menos na aparência, reunir consenso, embora o problema central esteja na operacionalização. A dificuldade está em dar consequências à avaliação de resultados mesmo que se consiga definir uma boa forma de avaliar (o que também não é evidente, uma vez que é preciso separar o que é consequência da gestão e o que é consequência de decisões externas à gestão. Por exemplo, os efeitos de aumentos salariais decididos centralmente pelo Ministério da Saúde não é algo controlável pela gestão de qualquer unidade do SNS mas são fortemente sentidos). A implicação é a necessidade de um quadro que faça uma correspondência clara entre avaliação e consequências dessa avaliação.
  6. Modelo global de prestação de cuidados de saúde: que combinação entre prestadores públicos e prestadores privados? Como deve o SNS assegurar a prestação de cuidados de saúde a que assegura a acesso com a melhor combinação custo-qualidade? Como responder da melhor forma às preferências individuais das pessoas? Este será um ponto de discordância previsível. No entanto, ao contrário dos pontos anteriores, este não é um objectivo em si mesmo para um sistema de saúde, e deve ser encarado como um instrumento para alcançar os objectivos fundamentais. Havendo diversas formas de estabelecer esta combinação, será provavelmente um campo de decisões mais executivas, devendo apenas ter princípios gerais. A implicação é a definição de um quadro global flexível, que permita usar da melhor forma os instrumentos disponíveis (desenvolvimento da prestação pública, contratos de médio prazo com o sector privado, com e sem fins lucrativos, e contratos de longo prazo, as Parcerias Público-Privadas, e eventualmente outras modalidades que venham a ser pensadas).
  7. Dentro da prestação de cuidados de saúde, é provavelmente consensual reconhecer o forte papel da rede de cuidados de saúde primários, no que é uma melhor prática em comparação Internacional e o SNS tem assegurado essa parte do sistema de saúde. Será, a meu ver, um princípio geral a manter. A implicação é o desenvolvimento continuado da rede pública de cuidados de saúde primários.
  8. Capacidade de construir e atualizar permanentemente a resiliência do sistema de saúde portuguê (e que é mais do que comprar viaturas elétricas para o SNS). A implicação é a definição de um processo de teste regular da capacidade do sistema de saúde antever, ajustar, e aprender com choques no sistema de saúde, focando nos aspetos de decisão para mobilização de recursos quando necessário.
  9. Promover a capacidade de auto-gestão da saúde por parte das pessoas, em todas as idades. Sendo o princípio provavelmente aceite, é relevante perceber melhor o que implica em termos de desenvolvimento do sistema de saúde. A implicação é como ir ajustando o sistema de saúde, incluindo o Serviço Nacional de Saúde, às necessidades e expectativas da sociedade, que é diversa no que pretende e no como pretende fazer a gestão individual da saúde.
  10. Implicações para o mercado de trabalho dos profissionais de saúde:  Como assegurar a sustentabilidade material do SNS num quadro de concorrência pelos profissionais de saúde? A implicação é a necessidade compreender melhor o funcionamento dos mercados de trabalho de profissionais de saúde, para não se procurarem soluções e saídas que não terão possibilidade de sucesso. 

O pacto para a saúde não é um programa de governo, não é uma revisão da lei de bases da saúde, será um conjunto de princípios orientadores, mas do qual devem resultar implicações para a ação governativa (não os detalhes, mas o rumo). 

Assim, fica agora por determinar qual o processo para gerar este consenso. O primeiro passo para a construção do pacto para a saúde é, a meu ver, a fixação pelo PR de um prazo (que fica reservado na agenda do PR, não tem de ser publicamente anunciado) para o concretizar. E se não conseguir o pacto para a saúde nesse prazo, o PR deverá dar atenção reforçada ao acompanhamento do sector da saúde, de acordo com que tiver encontrado de consensual no processo. A construção do pacto para a saúde não deverá ser uma “obsessão”, para não colocar em cada um dos principais partidos com representação parlamentar a possibilidade de veto (nem que seja por adiar ou atrasar) essa iniciativa do PR. Este primeiro passo depende apenas do PR e não necessita de ser público, provavelmente até beneficia de não ser público. (repito a ideia…)

O segundo passo é o PR perguntar aos intervenientes políticos que entender (podem não ser só atuais representantes dos partidos políticos com assento parlamentar) com que princípios concordam para o sistema de saúde português, tomando como base o documento da Fundação Calouste Gulbenkian, Um futuro para a saúde: todos temos um papel a desempenhar, de 2014, eventualmente atualizado e reformulado para as evoluções tecnológicas e sociais entretanto ocorridas. (curiosamente, o primeiro ponto para ação desse documento era precisamente “1: Um novo pacto para a saúde, conjugando apoio político e da opinião pública;” e continuava com 2: participação dos cidadãos, as pessoas terão de intervir muito mais activamente na gestão da sua própria saúde; 3: Procura contínua da melhoria da qualidade (qualquer que seja o processo mais apelativo em cada momento); 4: Novas funções e uma liderança reforçada a todos os níveis, o que cada um faz, reforçado atualmente com as ferramentas de inteligência artificial, e no que possam vir a ajudar pessoas e profissiomais.

Simultaneamente, é importante recolher as expectativas e as preocupações da sociedade, em parte através das instituições representativas da sociedade (incluindo aqui o Conselho Nacional de Saúde),  em parte por contacto direto com cidadãos anónimos, com diversidade etária, de género, geográfica, de formas de vidas, etc. 

O terceiro passo será juntar toda esta informação numa propota de pacto para a saúde, que será colocada à subscrição por parte dos partidos políticos, que poderão subscrever na totalidade ou em partes, mas não vetar a sua existência. Pessoalmente, gostaria também de ver uma versão do pacto para a saúde que possa ser subscrita por cada pessoa individualmente, como forma de exercício de cidadania, para que ocorra um envolvimento efetivo da sociedade na expressão do apoio, ou não, aos princípios que sejam enunciados no pacto para a saúde.

E com estes três passos, fecha-se o ciclo do pacto para a saúde. Se não for um processo relativamente rápido, quando (e se) acontecer estará desatualizado. E é importante ter um processo em que se o pacto para a saúde não surgir, o “inconseguimento” não será devido à falta de esforço do PR.Sobre a forma de concretizar estes passos, há diferentes caminhos e o PR saberá certamente encontrar o caminho que mais lhe agrada e/ou dá maiores garantias de sucesso. 

(imagem construída com ferramenta de IA)


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Desafios na Atração de Médicos para USF-C

A falta de cobertura da população por médicos de família do Serviço Nacional de Saúde (SNS) levou à iniciativa política de criação de unidades de família (USF) modelo C. Estas USF-C são unidades do SNS geridas por entidades privadas.

A intenção (esperança é atrair profissionais de saúde (sobretudo médicos especialistas em medicina geral e familiar) para uma forma de envolvimento diferente com o SNS, baseada em contratos de médio prazo.

Subjacentes à iniciativa estão (aparentemente) várias hipóteses quanto ao funcionamento da procura de cuidados de saúde primários. 

Desde logo a hipótese implícita das oportunidades de emprego para médicos de família no sector privado serem resultado das falhas de cobertura do sector público, e que havendo novas formas de contratação para trabalhar para o SNS (via as USF-C) ocorrerá uma transferência de profissionais de saúde, sobretudo médicos de família, para estas USF-C. Ou seja, com base nessa hipótese gera-se a expectativa de havendo a oportunidade de USF modelo C, existirá facilmente disponibilidade de médicos de familia para as criar e integrar.

Ora, não é certo que esta pressuposição seja válida, ou para quantos médicos de familia atualmente no sector privado é válida como descrição das suas aspirações e oportunidades.

Na análise do recurso a médico de família no sector privado feita na Nota informativa: Médicos de família no setor privado em Portugal – ponto de situação encontra-se, quer em 2023 quer em 2025 uma dupla utilização, relevante em termos agregados quantitativos, de médicos de família do sector público e do sector privado.

Na amostra recolhida na base dessa caracterização, 1034 pessoas representativas por região de Portugal Continental, por grupo etário e por sexo biológico, da população portuguesa, 14,1% afirmaram recorrer a médico de familia no sector privado e, destas respostas, 70% afirmaram ter também médico de familia no sector público. Mesmo em zonas com elevada cobertura da população por médico de familia no SNS, como é o caso do Norte do país, sobretudo na faixa litoral, há uma proporção de cerca de 10% das pessoas que opta por ter médico de familia em ambos os sectores (SNS e privado).

Esta situação revela que há oportunidades de emprego e de desenvolvimento da sua atividade no sector privado mesmo que haja um sector público forte. Não é, por isso, totalmente claro que seja fácil o recrutamento de médicos de familia para as USF-C, abertas a concurso para áreas desprotegidas na cobertura pública.

Outra hipótese implícita é a ineficiência de funcionamento das USF-B, para que se possam exigir ganhos de eficiência consideráveis face aos custos que as USF-B têm quando se lançam os concursos para USF-C com um valor máximo de pagamento pelo SNS. 

(nota técnica: é totalmente adequado que os concursos tenham especificado um valor máximo acima do qual o SNS não paga, o que deve ser cuidadosamente pensado é qual esse valor máximo, que determina quantos candidatos surgirão a concurso.) 

Ou seja, como a abertura a concurso dessas USF-C tem a exigência de poupança de custos face ao seu custo comparável no sector público, atrair médicos (e outros profissionais necessários) não se poderá basear em igual modo de funcionamento e/ou iguais (ou melhores) níveis salariais do que os oferecidos no sector público (e sabe-se das várias vagas de concursos de recrutamento para o SNS que essas condições não são atrativas de forma a conseguir atrair todos os médicos de familia pretendidos). O conseguir ter capacidade de atração e simultaneamente ter resultado económico positivo para pagar os custos de funcionamento tem de estar alicerçado em formas diferentes de trabalhar. Mas uma pergunta que surge naturalmente é porque não é mais fácil ter flexibilidade de organização no sector privado com procura suficiente para a sustentar. Além de requerer que haja controlo dos resultados mas não dos processos de funcionamento das USF-C. Só que alguma monitorização de processo é inevitável, sendo exemplo a forma de relacionamento e referenciação interna de doentes dentro da Unidade Local de Saúde (será que a gestão da Unidade Local de Saúde irá tratar da mesma forma uma USF-C e uma USF-B, quando tem responsabilidade pelos resultados financeiros da USF-B mas não da USF-C? será que uma USF-C fará mais referenciação, por exemplo envio de doentes para o hospital, dentro da ULS? Ou terá mais intervenção a nível da prevenção de situações de doença?)

Adicionalmente, embora as USF-C venham a ter um contrato de alguns anos, é importante saber o que sucede (o que está em risco) se qualquer uma das partes, SNS ou parceiro privado, decidir sair da relação. 

Construir contratos de médio prazo, uma espécie de mini-Parcerias Público-Privadas, não é simples, porque um dos pontos centrais para o sucesso desses contratos é a capacidade de atrair interessados a cada concurso de criação de uma USF-C, e exigências fortes à partida de maior eficiência podem resultar em menos concorrentes interessados, e logo até em possíveis concursos sem candidatos. Tendo havido, aparentemente, uma opção de procurar garantir o sucesso, em termos de custos para o SNS, via pagamento máximo a ser feito, então há que aceitar uma maior probabilidade de ter concursos sem candidatos, e nesses casos ter uma outra solução para que essas populações não fiquem desprotegidas de cobertura por médicos de família. Duas opções, pelo menos, surgem desde logo: tentativa de contratação para USF-B com condições especiais, ou novo concurso para USF-C com pagamento máximo mais generoso para atrair interessados, ou outras possibilidades (quais?). Claro que se a segunda opção, novo concurso, for a esperada, afeta os candidatos e as propostas no primeiro concurso. Não há uma solução simples, mas espero que esteja pelo menos pensada, que seja coerente com a atual rede de cuidados de saúde primários, e que seja rapidamente aplicada caso haja concursos para USF-C sem candidatos.

(imagem gerada por ferramente de IA)


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Webinar Conversas em Rede Ep. 18: Financiamento e Sustentabilidade Financeira do SNS

A Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar organizou no dia 26 de fevereiro de 2026 um webinar da série Conversas em rede, sobre financiamento e sustentabilidade financeira do SNS.

O financiamento e a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde (SNS) são temas antigos e recorrentes. O que se tem passado nos últimos anos alterou a minha forma de olhar para o assunto.

Neste webinar, procurei dar a minha atual visão através de perguntas de resposta rápida, que estão no vídeo, e que recupero em versão escrita:

  1. É o SNS financeiramente sustentável? Sim. O dinheiro aparece sempre no final.
  2. Está a despesa com o SNS controlada? Sim. A execução da despesa tem estado próxima do valor orçamentado.
  3. Porquê então haver preocupação? Porque ter despesa controlada não tem sido sinónimo de melhor funcionamento do SNS, mesmo com aumentos de orçamento inicial que têm sido feitos.
  4. É o modo de financiamento do SNS adequado, dado que se controla a despesa? Não. Como há pagamentos em atraso que se acumulam durante o ano, para serem eliminados por transferências adicionais, as Unidades Locais de Saúde (e antes delas, os hospitais) não têm as verbas necessárias no tempo certo. Tal prejudica a capacidade de gestão e aumenta custos (quem vai receber atrasado acaba por incluir esse “valor” no que cobra, a gestão não tem disponibilidade para pensar, no médio prazo, e no que podia fazer melhor).
  5. Porque temos esta situação? Porque para o Ministério das Finanças é mais importante a certeza do controle da despesa total (não ter surpresas), o que tem sucedido, do que o bom funcionamento do SNS. 
  6. Porquê esta interpretação? Porque na Lei do Orçamento do Estado já se prevê que possam vir a fazer-se transferências adicionais para o SNS no final do ano.
  7. Há formas melhores de funcionar? Há, mas dão mais trabalho a colocar em ação, mesmo que levem a menores custos e a melhores resultados.
  8. Mudar de Ministros ajudará? Não. A tentação de usar os mecanismos mais simples de controlo da despesa estará presente, e irá levar à repetição da situação.
  9. É possível ter ideias e sugestões para se garantir um melhor funcionamento do SNS, com os mesmos ou até menores orçamentos globais? Creio que sim. Deixo abaixo várias possibilidades, sem ser por ordem de importância.

Possibilidades de intervenção:

  1. Parte do salário da equipa de gestão estar indexado ao desempenho tido (por exemplo, perder até 40% quando fosse claro o fraco desempenho). Exige capacidade técnica para definir o que é desempenho, e capacidade técnica para dividir esse desempenho na parte que resulta de fatores controláveis pela gestão e na parte que resulta de fatores externos à gestão (por exemplo, efeitos de aumentos salariais que são definidos centralmente pelo Ministério da Saúde não podem ser atribuídos à equipa de gestão).
  2. Ter equipas de emergência para a gestão, para avaliar rapidamente o desempenho das Unidades Locais de Saúde e alterar a sua gestão quando fosse necessário. De uma forma mais tradicional, retomar a necessidade de um gabinete de estudos ativo dentro do Ministério da Saúde.
  3. Dar progressivamente mais autonomia (com avaliação e remuneração pelo desempenho) às equipas de gestão que demonstrassem maior capacidade de gestão. Esta não é uma ideia nova, e esteve quase a ser aplicada antes da pandemia da COVID-19 ter aparecido.
  4. Ter cada dois anos um “mercado interno” de gestão das Unidades Locais de Saúde: uma equipa de gestão de uma ULS poderá propor gerir outra ULS, onde o principal critério para a decisão é o sucesso da gestão na ULS original.
  5. Equipas de gestão com fraco desempenho em três anos consecutivos deixariam de ter emprego no sector público por cinco anos (além das consequências salariais já mencionadas).
  6. Definição de bolsa de gestores credenciados (selo de qualidade com base no trabalho realizado)
  7. Recrutamento de gestores no mercado internacional para alargar a base de recrutamento, ter uma abordagem diferente e sem ligações a política partidária. 
  8. Definição atempada dos contratos programa (pelo menos três meses antes do início de cada ano).
  9. Utilização e publicitação dos indicadores de qualidade e de gestão que foram e/ou são usados nos contratos de parcerias público – privadas (PPP) em todas as ULS.
  10. Auditoria a três ULS por ano (sorteio anual com reposição, a mesma ULS pode ser auditada em anos consecutivos), adicionais a auditorias de emergência de gestão que possam ser necessário por evidência de problemas de desempenho
  11. Ouvir as diversas profissões que trabalham nas ULS para que se aproveite o conhecimento local para a melhoria do que fazem (e muitas vezes fazer melhor não custa mais despesa).

(nota: imagem feita com recurso a ferramenta de IA)