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Vacinas (para a COVID-19) obrigatórias na União Europeia?

De acordo com vários relatos, a Presidente da Comissão Europeia, Ursula von der Leyen, quererá abrir a discussão sobre a obrigatoriedade de vacinação para a COVID-19. No início deste ano, participei numa reflexão sobre esta possibilidade, quando se estava a iniciar o processo de vacinação na Europa. O documento base encontra-se disponível aqui.

As principais mensagens são: a) importante conhecer o porquê das pessoas não se vacinarem – o quanto é uma questão de hesitação ou uma questão de oposição; b) se a oposição se baseia em “falsa informação” então há que agir primeiro na causa da oposição; c) é a vacinação obrigatória possível? de acordo com a leitura da Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia, é possível, mas remete para os países, e em cada país será dependente do quadro jurídico desse país. Logo, não surge como opção a Comissão Europeia decretar a vacinação obrigatória – a menção pública de von der Leyen deve ser vista como um apelo aos países que procurem aumentar as taxas de vacinação. Adicionalmente a vacinação obrigatória teria vários problemas jurídicos (por exemplo, seria uma obrigação proporcional face a quem se propusesse em alternativa a ficar em isolamento em casa?) e vários problemas práticos (como verificar em toda a população? como obrigar as pessoas a apresentarem-se para receber a vacina?). Em geral, parece ser um caminho difícil, e provavelmente perigoso. Um caminho diferente é ter a imposição de regras de acesso diferenciadas de acordo com estar ou não vacinada, como proteção dos direitos a não ser indevidamente exposto a riscos de saúde (proteção da saúde). Nestas regras de acesso, podem ser incluídos postos de trabalho que impliquem contacto próximo e frequente com outros (clientes, público, etc).

Em Portugal, dada a elevada taxa de vacinação, a questão da obrigação de vacinação não se coloca nestes termos. Apesar disso, é importante que mesmo em Portugal se seja claro quanto a uma (eventual, embora pouco provável neste momento) posição acordada dentro da União Europeia para vacinação obrigatória contra a COVID-19.


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Projeto de Decreto-Lei que aprova o estatuto do Serviço Nacional de Saúde – resposta à Consulta Pública

Encontra-se em consulta pública até dia 16 de Novembro de 2021 o projeto de novo estatuto do Serviço Nacional de Saúde, podendo as contribuições ser dadas aqui, no ConsultaLex.

Em resposta a esta consulta pública, um grupo de investigadores do Nova SBE Health Economics and Management Knowledge Center enviou uma análise da proposta, que copio aqui, para ajudar na discussão deste estatuto e contribuir para que seja feito o estatuto que reflita as melhores opções técnicas para SNS e as preferências da sociedade portuguesa, no que implicar de opções políticas (claro que se pode escolher soluções que não o são, ou estabelecer regras que criam mais problemas do que soluções, mas uma discussão ampla pode minimizar essas situações).

Resposta à consulta pública do Projeto de Decreto-Lei que aprova o estatuto do Serviço Nacional de Saúde – resposta à Consulta Pública

No preâmbulo é referido que o “novo Estatuto do SNS começa por precisar a definição de SNS, o catálogo dos seus estabelecimentos e serviços”. A atual proposta não concretiza de forma adequada essa definição. O estatuto do Serviço Nacional de Saúde (SNS) deve definir a sua dimensão de financiamento e a sua dimensão de prestação direta de cuidados e de serviços de saúde de forma clara. A dimensão de prestação direta envolve a infraestrutura que é operada pelo SNS. A dimensão de financiamento adiciona à prestação direta o conjunto de contratos com entidades terceiras para assegurar as coberturas que o SNS considera adequadas.

Identificam-se várias inovações: (i) a direção executiva do SNS; (ii) um vogal não executivo eleito pelas comissões de trabalhadores para a gestão de um conjunto de instituições hospitalares do SNS; (iii) a constituição de sistemas locais de saúde; (iv) a definição do regime de dedicação plena; (v) a recuperação da autonomia para contratação de trabalhadores por parte das entidades do SNS. 

O preâmbulo introduz como uma das novidades a criação de uma “direção executiva do SNS” (DE-SNS) para a “coordenação da resposta assistencial das unidades de saúde do SNS”. Procura-se esclarecer que esta direção executiva do SNS se distingue da Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (ACSS) por esta última se centrar “no planeamento em saúde nas áreas da sua intervenção, na gestão de recursos e na contratação da prestação de cuidados, numa ótica de sistema de saúde”. Apesar desta nota inicial, não é clara a forma de articulação entre a DE-SNS e as restantes estruturas públicas da área da saúde na esfera do SNS, incluindo administrações regionais de saúde, Direção-Geral da Saúde, Instituto Nacional de Saúde, Infarmed e outros. Corre-se o sério risco de aumentar a fragmentação da decisão relativa aos recursos usados pelo SNS, com consequências ao nível da capacidade de decisão e respetiva responsabilização. A criação da direção executiva do SNS como mais um órgão do SNS que não agrega mas simplesmente adiciona funções ficará aquém das possibilidades, interessantes, de ter uma verdadeira gestão profissional não fragmentada do SNS. Não se compreende como poderá ser assegurada pela direção executiva do SNS a “coordenação da resposta assistencial das unidades de saúde do SNS” se a gestão de recursos e a contratação da prestação de cuidados de saúde permanece como competência da ACSS.

Num contexto de melhoria da resiliência do SNS, e em que uma componente relevante, porventura a mais relevante, dessa noção é um modelo de decisão e governação que garante a mobilização de recursos face a choques adversos não antecipados de grande magnitude, não deixa de ser preocupante a fragmentação das decisões por mais entidades.

A criação da direção executiva do SNS é uma oportunidade para assegurar a independência política da gestão do SNS, através do processo da sua nomeação e da dimensão dos mandatos, para não coincidirem com ciclos políticos e garantirem a continuidade de gestão (não haver substituição integral em cada nova nomeação). 

Deixa-se a sugestão de, no âmbito da discussão pública, o Ministério da Saúde explicitar num organigrama como as diferentes entidades se devem relacionar e quais os poderes e competências de cada uma.

Como segunda “inovação” destacada na proposta de estatuto do SNS encontra-se a participação de um vogal não executivo representante dos trabalhadores, eleito pelas comissões de trabalhadores, para a gestão de hospitais, centros hospitalares, Institutos Portugueses de Oncologia (IPOs) e Unidades Locais de Saúde (ULS). Não é explicada a motivação desta decisão. Não é claro o que se pretende alcançar. Não há clareza quanto ao melhor órgão de gestão onde esta participação deve ser assegurada. Não é claro porque apenas nestas entidades e não em todas as entidades e estabelecimentos do SNS é relevante esta participação.

Como terceira “inovação”, prevê-se a constituição de sistemas locais de saúde, embora não haja uma demonstração inequívoca da sua vantagem, nem de como diferem das atuais estruturas, em termos de financiamento, de responsabilidades na prestação de cuidados de saúde, e de decisão. 

Como quarta “inovação”, a definição do “regime de dedicação plena”, que se afigura como um dos elementos de maior transformação do SNS, discutida infra. 

Como quinto elemento, a recuperação da “autonomia para a contratação de trabalhadores, independentemente da modalidade de contrato”, embora não seja estabelecido que mecanismos de responsabilização de gestão se encontram associados.

Na componente financeira, reafirma-se, como esperado, o Orçamento do Estado como a principal fonte de verbas do SNS, referindo-se uma “dotação que garante que lhe são afetos os recursos necessários a um funcionamento eficiente e sustentável” (termos que carecem de uma definição precisa).

Os comentários e observações seguintes encontram-se organizados por artigos e não pela respetiva importância.

Artigo 2º – 1. Este ponto é incompleto e até contraditório com o que o estatuto prevê noutros artigos. Dizer-se que o SNS é (apenas) o conjunto organizado e articulado de estabelecimentos e serviços públicos dirigido pelo Ministério da Saúde é redutor. O SNS inclui a responsabilidade de cobertura de cuidados de saúde e de serviços de saúde que são garantidos a quem reside em Portugal, seja por prestação direta seja por prestação de outras entidades que não sejam públicas através de contrato realizado para o efeito. Aliás, logo de seguida no ponto 2 deste mesmo artigo refere-se que por contrato, é possível que estabelecimentos privados (com ou sem fins lucrativos) possam integrar o SNS. Esta articulação, através da contratação de prestação de cuidados de saúde com entidades externas ao SNS, é novamente descrita no artigo 28. Ou seja, o verdadeiro elemento de definição do SNS é a cobertura de cuidados de saúde e de serviços de saúde, e não a forma exata pela qual essa cobertura é assegurada (por operação direta ou por contrato). Identificar o SNS apenas com as infraestruturas de prestação é redutor. É importante clarificar a função primordial do SNS como financiador (cobertura de cuidados de saúde), e o papel da prestação de cuidados de saúde na garantia dessa função primordial. O SNS-prestação é um instrumento do SNS-financiador. Esta distinção está em grande medida ausente da presente proposta de estatutos. Contudo, basta pensar que se uma determinada atividade ou prestação de cuidados de saúde não é coberta pelo SNS então não se defende a sua existência no conjunto de cuidados de saúde que têm prestação pelo SNS (que poderia ser vendida a companhias seguradoras que oferecessem eventualmente essa cobertura, ou diretamente aos cidadãos, que pagariam do seu bolso).  Neste artigo, ao longo de toda a proposta, e à semelhança do que sucede na Lei de Bases da Saúde, faz-se a divisão entre sector público, sector privado e sector social, apesar de em rigor o sector social não deixar de ser privado. Seria mais adequado a utilização da denominação de sector privado sem fins lucrativos para o dito sector social. 

O ponto 3 do artigo 2º não é propriamente parte de uma definição. 

No artigo 3º são enumerados estabelecimentos e serviços que fazem parte do SNS (infraestrutura), não deixando ser curiosa a opção de a SPMS ser estabelecimento do SNS apenas “na vertente de telessaúde”. Significa que a função de compras centralizadas exercida pela SPMS para os estabelecimentos do SNS não é parte do SNS? (só para referir uma das funções mais conhecidas da SPMS). Por outro lado, entidades que tenham um contrato com o SNS para a prestação de cuidados de saúde passam a ser estabelecimentos do SNS na sua totalidade (e não apenas na dimensão que seja contratada). É de difícil compreensão esta definição de estabelecimentos e serviços do SNS e, pelo menos, exige clarificação. É de notar que as relações estabelecidas por contrato são diferentes das relações estabelecidas por hierarquia, pelo que misturar ambas as relações dentro do conceito de “estabelecimentos do SNS” é, no mínimo, confuso e suscetível de criar problemas de gestão e de financiamento.

Artigo 4º – é preferível referir explicitamente os beneficiários do SNS por cópia do que está na Lei de Bases da Saúde, em vez de remeter para a sua consulta. Deixa-se como sugestão para tornar o Estatuto do SNS mais amigo do leitor.

Artigo 6º – o seu ponto 2 é mais um exemplo de imprecisão. Deveria ser indicado que unidades geográficas fazem parte de cada região de saúde. 

Numa perspetiva mais global, deverá encarar-se a possibilidade de extinção das ARS, com as respetivas funções a serem absorvidas por outras entidades (com algumas dessas funções a passarem para nível mais local, outras a serem assumidas pela nova direção executiva do SNS). 

Artigo 7º – Não deixa de ser dececionante que não se tenha procurado uma formulação que permita dar primazia à prevenção e a promoção da saúde. É completamente adequado, a nosso ver, uma organização do SNS em que o primeiro nível de contacto dos cidadãos esteja nos cuidados de saúde primários. Mas seria ainda assim útil dar uma centralidade mais explícita aos aspetos de promoção da saúde e de prevenção, tanto mais que se argumenta recorrentemente que são negligenciados em termos de atenção, investimento e despesa. Ao não serem destacadas neste artigo 7º de forma clara, essas atividades do SNS ficam subalternizadas à ideia de prestação de cuidados para resolver problemas. É certo que a formulação para cuidados de saúde primários adotada permite uma interpretação suficientemente genérica para incluir as atividades de promoção da saúde e prevenção. Mas, a nosso ver, essa não é a primeira nem a principal interpretação que surgirá. Por esse motivo, sugere-se uma reformulação que coloque numa nova alínea a) os serviços de promoção da saúde e prevenção da doença, a serem cobertos pelo SNS.

Artigo 8º – versa sobre “proximidade, integração de cuidados e articulação inter-regional”. A sensação que se retira é o adotar-se as “discussões do momento”, com o seu jargão próprio. Fica desde logo a dúvida do que sucederá quando a “moda do momento” for outra, e tornar estes termos datados. Exige, para uma cabal compreensão dos objetivos pretendidos, um glossário que explicite o significado de cada termo. Por exemplo, “resposta de proximidade” significa o quê? Devido aos condicionalismos de equidade, eficiência e de qualidade mencionados no mesmo ponto, a melhor forma de atender às necessidades pode ser por uma prestação de cuidados que não é geograficamente a mais próxima. “Proximidade” significa também decisão partilhada com o cidadão, como sucede com a iniciativa de “Livre Acesso e Circulação”, em vigor desde 2016? 

A proposta ignora o papel das tecnologias de saúde em promover um cuidado de saúde de proximidade que não seja proximidade física ou geográfica. Essa ausência é tanto mais surpreendente quanto um dos desafios lançados a nível europeu é precisamente o do uso das tecnologias digitais na saúde.

De forma similar, o que significa “integração de níveis de cuidados”? A moda internacional de falar em “integrated care” surge em sistemas de saúde mais fragmentados que o SNS, pelo que não é claro a implicação do uso deste termo. Num extremo de interpretação, pode dizer-se que tudo deveria pertencer à mesma entidade (integração vertical), desde a promoção de saúde e prevenção, aos cuidados de saúde primários, aos cuidados hospitalares, aos cuidados continuados, aos cuidados paliativos. Não se crê que seja essa a interpretação pretendida. O melhor entendimento será o de garantia de continuidade no percurso de saúde do doente dentro do SNS (talvez mesmo dentro do sistema de saúde, englobando a parte do percurso de saúde do doente que não passe pelo SNS), o que é uma definição menos rígida de “integração de cuidados”. Mas sem a existência de uma definição exata do termo não fica claro o pretendido. Note-se ainda que a “integração de cuidados” pode, frequentemente, ser realizada por integração funcional de unidades de saúde numa mesma organização ou por definição de preços e transferências adequadas mantendo-se as diferentes entidades separadas e independentes (embora contribuindo para uma continuidade do percurso de saúde do doente). Aliás, a alínea c) do ponto 1 parece apontar precisamente no sentido de não ocorrer “integração vertical” entre entidades. Também não é totalmente claro em que a alínea b) e a alínea c) do ponto 1 deste Artigo 8º diferem entre si.

Artigo 9º – define a direção executiva do SNS. Este artigo deixa algumas imprecisões a necessitar de clarificação. Ao estabelecer que esta DE-SNS exerce uma “liderança inter-regional dos diferentes estabelecimentos e serviços” significa que tem prioridade sobre as ARS nas suas decisões? Ao ter que elaborar um Plano Estratégico para o SNS, como se assegura a coerência desse plano com o planeamento em saúde realizado pela ACSS? Se houver conflito entre este Plano Estratégico para o SNS e o planeamento da ACSS qual prevalece (relembre-se que a ACSS não faz parte do SNS, mas toma decisões que afetam o SNS; o mesmo pode ser dito da DGS. Tem também que emitir “normas e orientações no âmbito da integração de cuidados, serviços e redes do SNS”, pelo que onde fica a autonomia de decisão para as “respostas de proximidade” (ou estas terão que ser todas “normalizadas” em circulares normativas?).

A DE-SNS tem igualmente que monitorizar o desempenho e resposta do SNS, embora a ACSS apresente regularmente, por imposição legal, um “Relatório de Acesso a Cuidados de Saúde nos estabelecimentos do SNS”, e a Entidade Reguladora da Saúde procede igualmente à monitorização da qualidade, além do papel que a Inspeção-Geral das Atividades em Saúde tem. Desta atribuição à DE-SNS resulta ou duplicação / triplicação de monitorizações ou fragmentação nessa monitorização. Em qualquer dos casos, não é evidente como contribui para um melhor funcionamento do SNS. 

A DE-SNS assegura a representação do SNS, libertando aqui alguma pressão formal sobre quem for titular da pasta do Ministério da Saúde (embora não totalmente, como se verá de outros artigos desta proposta de estatuto). 

Infelizmente, a DE-SNS não tem que apresentar um Orçamento do Serviço Nacional de Saúde (uma descrição detalhada de quais as opções de utilização de fundos pelo SNS) nem tem realmente capacidade de gestão sobre as unidades do SNS, o que mais uma vez leva a questionar a definição de direção executiva.

Permanece a dúvida relativa à separação entre a dimensão de financiamento do SNS (que inclui o financiamento das estruturas diretamente geridas pelo SNS, bem como o financiamento a entidades externas ao SNS, com protocolos de prestação de cuidados de saúde), da dimensão de gestão executiva das entidades do SNS. A proposta atual reserva a dimensão de financiamento como competência da ACSS, ainda que a dimensão de gestão executiva seja partilhada entre a ACSS e a DE-SNS. A separação das duas entidades, na dimensão de gestão operacional, não é clara.

Artigo 11º – gestão das unidades de saúde – determina que “o seu desempenho é orientado pelo cumprimento das orientações da política nacional de saúde e pelo serviço público à população”. Sugere que a avaliação de desempenho da gestão será apenas com base nestes elementos, sem qualquer referência à eficácia, à eficiência e à equidade resultantes. Surge, por isso, em contradição com outras disposições que falam em eficiência e equidade na utilização dos recursos disponibilizados ao SNS. Parte-se do pressuposto que a “política nacional de saúde” é definida pelo Governo.

Artigo 13º – Sistemas locais de saúde – surgem como mecanismos de coordenação de base geográfica, embora não seja claro se é em termos de financiamento (atribuído ao sistema local de saúde, que depois afeta às unidades de que é composto), se é em termos de prestação, ou ambas. Do que se conhece, admite-se que a interpretação pretendida seja coordenação de prestação de cuidados de saúde, mantendo cada unidade o seu atual modo de financiamento. Tal deverá, no entanto, ser clarificado.

 Ao mesmo tempo, os sistemas locais de saúde não possuem personalidade jurídica e são criados por proposta das ARS (não sendo claro se essa base geográfica pode envolver zonas de duas ARS). Embora não tenham personalidade jurídica vão ter regulamento interno, plano estratégico e plano de ação anual, com um conselho coordenador. Na ausência de personalidade jurídica, que autoridade têm as decisões para as entidades participantes? E como são pagas as atividades desenvolvidas? Substituem algumas das decisões que atualmente cabem às ARS (ou a outras entidades)? É suposto os planos estratégicos dos sistemas locais de saúde serem articulados com o Plano Estratégico para o SNS elaborado pela DE-SNS e com o planeamento realizado pela ACSS (pelo menos, é provável que haja planos estratégicos em camadas sucessivas – uma “cebola” de planos estratégicos).

Artigo 12 º -Saúde Pública – O âmbito das funções descritas para a saúde pública é limitativo e pode ser expandido incorporando as dimensões de controlo das doenças e preparação e resposta a emergências de saúde pública, e deve integrar a saúde ambiental e animal. Além disso, deve ser clarificado que a saúde pública tem um âmbito que é mais abrangente que o SNS. Na Secção III artigo 37 º refere que as Unidades de Saúde Pública são unidades funcionais de agrupamentos de Centros de Saúde. Este enunciado limita o âmbito de futuras reformas da organização dos serviços de saúde pública, nomeadamente a criação de uma estrutura de saúde pública vertical fora do SNS. 

Artigo 14º – Recursos humanos do Serviço Nacional de Saúde –  no seu ponto 3, determina que “a política de recursos humanos do SNS, baseada num plano plurianual de recursos humanos, é definida pelo membro do Governo responsável pela área da saúde”, o que deixa alguma ambiguidade quanto ao que cada entidade do SNS pode fazer em termos da sua gestão. Nesta formulação geral, tanto pode haver liberdade de gestão ao nível das unidades de saúde como não haver. E se há um plano plurianual de recursos humanos, será adequado que se diga quem apresenta e quando esse plano, bem como o que sucede quando não é atualizado.

A gestão dos recursos humanos e das necessidades de recursos humanos do SNS, em termos agregados, faria sentido como competência da DE-SNS. 

Artigo 15º – no seu ponto 2, sugere-se introduzir uma disposição relativa às unidades do SNS terem uma responsabilidade para com o bem-estar mental dos profissionais que nelas trabalham, no que é uma das lições importantes que se retirou do choque da COVID-19, para construção da resiliência do sistema de saúde.

Artigo 16º – Regime de dedicação plena. Este é um regime que acresce ao regime normal, ao regime de dedicação exclusiva e ao regime de trabalho em tempo parcial. Não é claro em que consiste e em que difere dos outros regimes. Os primeiros elementos de definição constantes neste artigo são pela negativa – incompatível com liderança de serviços no sector privado (com ou sem fins lucrativos). Mas podem assegurar a liderança de consultórios privados (não se percebendo qual a dimensão máxima da prática de medicina em consultório privado, será apenas o consultório individual?).

O regime de dedicação exclusiva, pelo ponto 3 do Artigo 16º, irá incluir uma carta de compromisso assistencial (mas sem a força de contrato), com identificação de “objetivos e metas a alcançar”. Coloca-se aqui uma questão – como é que um profissional de saúde, isoladamente, se pode comprometer com objetivos assistenciais e de acessibilidade que podem não depender apenas das suas decisões e esforços? É explicitado que esses objetivos e metas “devem traduzir-se em ganhos de acessibilidade, qualidade e eficiência”. Para que se possa realmente cumprir estes requisitos é necessário que os sistemas de informação de gestão consigam mensurar estes vários elementos ao nível do profissional de saúde, qual foi o contributo de cada um. Ora, não só existem dúvidas sobre se os sistemas de informação recolhem e permitem analisar essa informação, como no caso de trabalho em equipa, qual será a definição de contribuição individual que existirá. Significa que na ausência de capacidade de verificação dos elementos constantes da carta de compromisso, se estará na presença de aplicação de verbas no regime de dedicação exclusiva sem qualquer garantia de que haja uma mudança real no funcionamento do SNS. Poderá mesmo ocorrer uma maior despesa para maior burocracia, e no final menor eficiência e menor capacidade de resolução dos problemas de saúde da população.

O ponto 8 deste Artigo remete para decreto-lei futuro o quanto será o aumento do horário de trabalho e o acréscimo remuneratório. Deixa a possibilidade de quem está em dedicação plena poder ter funções remuneradas no sector privado (com ou sem fins lucrativos), mesmo tendo funções de liderança no SNS, desde que não tenham liderança no sector privado (com ou sem fins lucrativos) e respeitem um número de horas realizado fora do SNS (deixando a dúvida de como se processará a verificação dessas situações.) Em concreto, mesmo não tendo a liderança formal noutra instituição poderá tê-la de facto. Aparenta ser uma forma de estabelecer “horas extraordinárias” certas e com remuneração pré-definida. Não há qualquer referência a que o pagamento recebido dependa do desempenho tido, não havendo por isso qualquer diferenciação de pagamento de acordo com o mérito. Sugere-se adicionar essa possibilidade (pagamentos condicionais ao desempenho). Não será necessário que todos os profissionais em dedicação plena tenham que ter essa condição, mas afigura-se como potencialmente interessante para a melhoria do funcionamento das unidades do SNS a existência de “menus de contratos” pelos quais os profissionais que aderem à dedicação plena possam optar. Por isso, afigura-se como importante a existência de uma distinção clara entre os modelos de regime normal, regime de dedicação exclusiva e de regime de dedicação plena, que deverão ser pensados em conjunto (e não cada um por si, em resposta a situações conjunturais).

Artigo 17º – regime excecional de contratação – Deverá ser explicitado o conjunto de mecanismos que serão definidos para garantir a execução do regime excecional de contratação. Em particular, face ao disposto nos pontos seguintes, a estratégia de autonomia dos hospitais face ao orçamento aprovado é relevante para garantir a execução deste regime.

Artigo 20º – fixação de médicos em zonas geográficas carenciadas – Deverá ser evidenciada uma visão de mais longo prazo, que permite a cada profissional de saúde ter oportunidades de desenvolvimento profissional equilibradas. Por exemplo, seria útil considerar a possibilidade de ligação regular destes profissionais a centros mais diferenciados de modo a permitir a discussão de casos e diversificação de atividade. 

Artigo 21º – financiamento do SNS – a monitorização dos fluxos de financiamento do SNS carece de um maior detalhe sobre o processo orçamental. Sugere-se, na sequência da apresentação do Orçamento de Estado, a apresentação um Orçamento Integrado do SNS, a ser desenvolvido pela DE-SNS. Este orçamento deveria ser seguido por relatórios de execução orçamental, com particular destaque para a execução de despesa plurianual (como a despesa de capital). 

Artigo 24º – sistemas de informação – seria interessante rever e esclarecer o âmbito de aplicação dos sistemas de informação no SNS, que estará relacionado com a própria definição de SNS. Em particular, é relevante perceber se os sistemas de informação do SNS são passíveis de ser integrados com entidades financiadas pelo SNS (para prestação de cuidados de saúde).

Artigo 26º – participação das autarquias locais – além da participação na definição de infraestruturas e sua manutenção, é referido que terão a seu cargo a “gestão dos trabalhadores inseridos na carreira de assistente operacional das unidades funcionais dos ACES”, o que potencia confusão na gestão dos profissionais de saúde de forma global nos ACES. A propósito das autarquias fala-se de “promoção de estilos de vida saudáveis” e de “envelhecimento ativo”, mas sem que tal seja referido noutros pontos do estatuto do SNS, pelo que se fica sem conhecer como se processa a articulação com o SNS. 

Artigo 27º – avaliação do SNS – é determinado que terá de ocorrer avaliação “sistemática e periódica”, incluindo a “realização de inquéritos de satisfação” (a beneficiários e profissionais de saúde), mas nada é dito sobre o que sucede se não existirem. A DE-SNS tratará desses inquéritos de satisfação, como parte da obrigação de “monitorizar o desempenho e resposta do SNS”. Não é claro como é que isto substitui ou complementa as atuais medidas de satisfação dos utentes e dos profissionais de saúde. 

No artigo 28º, referente às relações com outras entidades, é mencionada a “avaliação da (…) necessidade” de realizar contratos com entidades externas ao SNS, mas não é referido o que constitui “necessidade” e quem faz essa avaliação. Em concreto, se for possível realizar a prestação de um serviço com recurso a contrato externo com menor despesa para o SNS e igual (ou melhor) resultado, tal constitui “necessidade” ou não? A não ser considerada essa possibilidade, então a definição do orçamento do SNS (a ser recebido por transferência do Orçamento do Estado) não respeitará a condição de eficiência que é enunciada no Artigo 20º, na medida em que se estará a gastar mais do que o estritamente necessário para alcançar os objetivos assistenciais pretendidos.

Artigo 29º – cooperação entre SNS e a segurança social – sendo clara a necessidade de uma maior articulação entre as duas entidades, em particular na sequência da pandemia da COVID-19, e tendo em consideração a dupla tutela, seria relevante detalhar os mecanismos previstos para garantir a maior articulação prevista. De novo, a clarificação das tarefas de financiamento e prestação é da maior importância. 

Artigo 30º – cooperação entre o SNS e as instituições de ensino superior e unidades de investigação – este artigo é bastante minimalista e não informativo. Não há objetivos definidos para esta cooperação, nem há qualquer explicitação do que são “condições adequadas ao desenvolvimento de atividades de ensino e de investigação clínica”. É possível pensar em várias formas de melhorar esta cooperação, mas provavelmente não pertencem ao estatuto do SNS. Entre estar ou não estar este artigo, pouca diferença há.

Artigo 33º – sobre a missão e atribuições dos ACES, há ambiguidade entre a estrita área geográfica e a liberdade de um cidadão em escolher uma unidade funcional que não seja a geograficamente mais próxima da sua residência. O ponto 1 deveria ser ajustado a essa possibilidade de escolha para total coerência do estatuto. Os ACES garantem “a prestação de cuidados de saúde primários à população de determinada área geográfica” desde que estejam associados com uma das suas unidades funcionais. Se um cidadão optar por outro ACES, de outra área geográfica, há uma variação a esta descrição. No ponto 2 do Artigo 35º é dito que “para fins de cuidados personalizados, são utentes de um centro de saúde todos os cidadãos que nele queiram inscrever-se, com prioridade para os residentes na respetiva área geográfica, quando se verifique carência de recursos”. Ou seja, há a possibilidade de um utente de um centro de saúde ser de outra área geográfica que não a de atração natural de um centro de saúde, que faz parte de um ACES. 

Artigo 36º – o conceito de máxima acessibilidade possível não está definido de forma precisa, uma vez que a definição das condições de acesso deverá ter em conta as limitações de recursos existentes. Essa “máxima acessibilidade possível” é imediatamente limitada no ponto 2 deste Artigo quando se estabelece o horário de funcionamento dos centros de saúde (inferior a 24 horas por dia, 7 dias pode semana). 

Artigo 40º – regime de exercício de funções (nos cuidados de saúde primários), que ignora o regime de dedicação plena.

No funcionamento das várias entidades do SNS são previstos relatórios, planos de atividades, contratos-programa, para os quais se duvida que exista atualmente a capacidade da sua elaboração em tempo útil. Todos estes documentos deverão ter a sua elaboração prevista de forma a serem verdadeiramente instrumentos de gestão das unidades de saúde. Será de grande utilidade que a DE-SNS possa ter uma intervenção na criação de condições (incluindo formação das equipas de gestão das diferentes unidades) para que estes instrumentos existam como algo de útil e não como um peso de burocracia adicional.

Artigo 63º – Poderes de superintendência – são enumeradas as competências do membro do Governo responsável pela área da saúde, mas não é claro a quem se destinam. Por exemplo, a primeira competência enunciada é “definir normas e critérios de atuação hospitalar”, não se percebendo se são dirigidas à DE-SNS que depois transmite aos hospitais, ou se “saltam por cima” da DE-SNS e atuam diretamente sobre os hospitais. É também reflexo da tentação de considerar os hospitais o centro do SNS, mesmo que a retórica oficial não o faça.

Tem também a competência de “Divulgar os resultados da avaliação dos estabelecimentos de saúde, mediante indicadores que evidenciem, designadamente, o seu desempenho assistencial e a respetiva eficiência”. Mas a DE-SNS também tem funções de monitorização que parecem duplicar o que compete ao membro do Governo. Para aumentar a potencial confusão, o ponto 2 estabelece que estes “poderes” podem ser delegados na DE-SNS ou nos conselhos diretivos das ARS, ficando sem se saber bem quem irá fazer o quê por ser atividade sua ou ser por delegação do membro do Governo (que pode escolher delegar ou não, à la carte). 

Na componente financeira, segundo o Artigo 64º a aprovação dos Planos de Atividade e Orçamento dos hospitais, IPOs e ULS do sector empresarial do Estado cabe ao Ministério das Finanças, sem qualquer intervenção aparente da DE-SNS. A “cebola” de burocracia não só tem várias camadas como as diferentes camadas não garantem coerência global. Seria preferível incluir um membro do Ministério das Finanças na DE-SNS, que teria o papel de fazer estas aprovações, eventualmente com direito de veto do membro do Ministério das Finanças. Este exemplo, mais do que constituir a “solução mágica” do funcionamento do SNS, pretende ilustrar a necessidade de encontrar soluções que não sejam elas próprias penalizadoras dos objetivos que se pretendem alcançar.

No Artigo 90º volta a surgir o financiamento, desta vez para os estabelecimentos EPE e SPA. O financiamento destas entidades é feita por via de contratos-programa plurianuais a celebrar com a ACSS, I.P. e a ARS, I.P, territorialmente competente. A direção executiva do SNS, que tem de coordenar (aparentemente) a atividade assistencial, não tem qualquer papel visível na determinação deste contrato programa. Mas se a DE-SNS não intervém na elaboração dos contrato-programa, terá que avaliar algo com o qual possa não concordar, e como se garante que estes contratos programa são coerentes com o Plano Estratégico para o SNS que a DE-SNS deverá estabelecer. Constitui mais um exemplo da fragmentação dos processos de decisão. No mesmo sentido, o ponto 6 estabelece que o acompanhamento do contrato-programa é proposto pela ACSS e aprovado por quem estiver à frente do Ministério da Saúde. As ARS participam na celebração do contrato-programa mas não no acompanhamento. A direção executiva não participa em nada mas tem de fazer o Plano Estratégico para o SNS. E os recursos humanos são planeados diretamente pelo Ministério da Saúde.

Autores: Pedro Pita Barros, Eduardo Costa, Sara Ribeirinho Machado, André Peralta-Santos. Os autores representam apenas a sua opinião pessoal, não refletindo necessariamente a posição das instituições com que se encontram afiliados.

11 de Novembro de 2021


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 71 – Setembro 20201)

Depois de um ano de preguiça na produção deste observatório mensal, decidi retomar a sua produção (pelo menos este mês). A principal conclusão depois de um ano de interregno nestas análises é que o mesmo padrão de sempre “sobreviveu” à COVID-19: períodos de crescimento acelerado, ligeiramente menor do que em 2020, mas ainda assim com um crescimento de 64 milhões de euros por mês em média, não contando com as regularizações e injeções de verbas extraordinárias. Ou seja, nada de substancial se alterou na dinâmica, e para o final deste ano é de prever que haja ainda mais um reforço de verba (com efeitos no stock de pagamentos em atraso em dezembro ou janeiro próximos). Como foi assinado, segundo me lembro, um plano de recuperação destes planos em atraso, será bem-vindo, a meu ver, um documento oficial (isto é, conjunto do ministério da saúde e do ministério das finanças de preferência) que explique que verbas foram transferidas realmente para cada hospital e em que momento e como evoluiu a respetiva divida de pagamentos em atraso. Esta análise talvez permita perceber se estes crescimentos de pagamentos de atraso resultam de um efeito geral a todos os hospitais, ou se estão concentrados em alguns hospitais. Se suceder esta concentração de aumento de pagamentos em atraso sobretudo em alguns hospitais, importará também saber que consequências (responsabilização) se retiraram daí. Ter este documento será também uma forma de dar credibilidade a alterações que se queiram introduzir na avaliação da gestão hospitalar, o principal centro de crescimento dos pagamentos em atraso do Serviço Nacional de Saúde.


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Ainda sobre a progressividade fiscal

Excelente trabalho de discussão pelo Nuno Aguiar, na Exame, disponível aqui.

A discussão que tem sido feito tem-se centrado sobretudo na forma como afeta as pessoas tributadas. E nesse sentido as posições de que as taxas marginais de tributação de rendimento muito elevadas em categorias com pouca gente são vistas como sendo uma característica adequada por alguns (pelo menos, a julgar pelos depoimentos recolhidos pelo Nuno Aguiar).

Depois de ler o artigo fiquei a pensar que há um outro lado, normalmente muito ausente da discussão – o lado de quem paga salários – para quem criar ou tiver uma empresas, pagar mais 500 euros brutos por mês traduz-se em muito pouco em termos líquidos a partir de certa altura, pelas taxas de contribuição para a segurança social e pela taxa de imposto marginal que o trabalhador terá de pagar. A partir de um valor não muito elevado, se a empresa puder pagar mais 500€ de salário bruto, o que o trabalhar vai receber liquido é muito menos de metade desse valor, ou seja em cada euro de aumento salarial, mais de metade vai para o estado. Um sistema com taxas marginais de imposto muito elevadas também afeta a criação de emprego. (uma discussão, já antiga, da OCDE sobre o tema pode ser encontrada aqui, ou um sumário aqui). Quando se fala de rendimentos elevados, não se está a falar de rendimentos muito elevados, que têm considerações diferentes (também aqui um texto antigo, de Piketty e colegas é útil, ver aqui). Sobre princípios económicos de tributação, um texto de revisão por Mankiw, Wenzieri e Yagan, de 2009, está disponível aqui (este texto não tem a discussão da tributação dos 1% mais ricos, que surgiu mais recentemente, e que está nos trabalhos de Piketty e colegas, bem como no texto de Diamond e Saez, disponível aqui). Em geral, a progressividade é uma característica desejável, e os efeitos agregados de reformas fiscais sobre o crescimento da economia não são muito convincentes. Contudo, não encontrei informação sobre os efeitos na criação de empresas e de emprego de diferentes taxas marginais de imposto (conjuntas com as taxas de segurança social, que estabelecem conjuntamente a diferença entre o salário bruto e o salário liquido do trabalhador).

Esta dimensão do efeito sobre a criação de emprego de taxas médias e marginais de imposto sobre o rendimento elevadas tem andado longe da discussão pública portuguesa, mas se queremos melhorar a produtividade a longo prazo, todas as dimensões e instrumentos terão que ser usados. E seria útil saber um pouco mais. A definição do que é progressividade ideal do sistema tributário não deve ser o resultado de “negociações orçamentais”, com o objetivo de conquistar pontos políticos para eleições futuras ou reclamar vitórias políticas durante uma semana nos meios de comunicação social. Deverá ter uma justificação clara de bem-estar social e análise dos efeitos potenciais de alterações e acompanhamento regular das alterações introduzidas (para saber se produzem os efeitos esperados). Para as alterações propostas no contexto do Orçamento do Estado para 2022, os efeitos são bastante pequenos em geral, mas essa pouca magnitude não nos deve levar a validar como bom um processo de escolha pública que poderá facilmente levar a erros se as variações das taxas de imposto (marginais e médias) forem de outra magnitude.


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Sobre a exclusividade no SNS,

a minha discussão no podcast do Expresso, disponível aqui Money, Money, Money. Mais tarde, quando houver texto para discutir, volta-se ao tema.


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Orçamento do Estado 2022 e efeitos esperados e inesperados (?) – o IRS para jovens

Uma das medidas, ditas emblemáticas, do Orçamento do Estado para 2022, é a redução no IRS para jovens. A redução das taxas de IRS para jovens significa que para o mesmo valor bruto de salário, o trabalhador (jovem) vai receber mais em termos líquidos. Se nada mais se alterasse, seria uma medida de redistribuição de todos (menos impostos recolhidos, a serem compensados por alguma outra verba, ou fazendo menos de alguma coisa, ou criando mais dívida). Mas pode haver mais do que isto, usando alguma teoria económica dos livros de texto do primeiro ano de qualquer curso.

A redução do imposto também permite que para o mesmo salário líquido recebido pelos jovens, as empresas ofereçam menos salário bruto. Neste caso, na presença de ajustamento do salário bruto, os jovens poderiam ficar exactamente na mesma – se optavam por trabalhar para um certo salário liquido antes, também poderão aceitar trabalhar ao mesmo salário. Neste caso (extremo), quem acaba por beneficiar depende de quanto os salários iniciais ajustam em baixa.

Os salários podem ajustar-se não por redução do que já está contratado, e sim pelos salários oferecidos nas novas contratações, e ocorrerem mais facilmente não renovação de contratos a termo certo, para que novos contratos possam ter salário bruto mais baixo. É igualmente expectável que mais jovens queiram tentar obter uma subida do salário liquido, e com isso se evite a situação extrema de manterem o mesmo salário liquido e todo o benefício ser transferido para as empresas.

Mas estas possibilidades de ajustamento do equilibrio no mercado de trabalho para estes trabalhados jovens é menos óbvio do que parece, e facilmente parte do benefício gerado acaba por ser transferido para as empresas (será este um objetivo pretendido pelo Governo? não consegui encontrar qualquer referência quanto a este aspecto).

Através da informação estatística recolhida sobre salários nos novos contratos realizados com jovens elegíveis para esta redução de IRS deve ser possível saber o que se passou este ano (saiba o Governo fazer as contas ou ceder a informação necessária aos especialistas de economia do trabalho).

A minha conjectura, baseada na teoria económica, e que gostava de ver avaliada com dados que existem no sector público é simples: esta medida deverá criar algum aumento de emprego jovem, deverá levar a um aumento do salário liquido de IRS em média, e uma diminuição do salário bruto nos novos contratos. Com a quantificação destes efeitos será possível também avaliar como é a redução de IRS é distribuída entre ganho para o trabalhado jovem e ganho para a empresa. Quem tiver acesso a dados, por favor, ajuda à discussão pública?


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Comentário a “Serviço Nacional de Saúde: salvaguardar e reforçar, transformando – Apelo (17.10.2021)”

Foi publicado ontem no Público um Apelo por parte de vários intervenientes (“atores” nos termos do Apelo), onde referiam no final “O reforço e as transformações necessárias do SNS são urgentes, são possíveis e merecem o contributo e a ação de todos, naquilo que estiver ao alcance de cada um fazer: decisores políticos a todos os níveis, profissionais, cientistas, e cidadãos em geral.” Respondendo a este convite/desafio, deixo aqui a contribuição na forma de comentário ao Apelo. Para ajudar à discussão geral, quer no que tenho de concordância quer no que tenho de discordância. Tentando facilitar, coloco em formato de quadro que permite, espero, perceber diretamente a que parte do Apelo se refere a minha posição e comentário (sem prejuízo de que alguns comentários possam resultar de má interpretação minha da posição expressa no Apelo). 

O que está no ApeloConcordo/discordoObservações
Propósito – oportunidade de mudança e necessários uma estratégia, um discurso e ações de mudançaConcordo 
reforço de recursos necessáriosConcordoDifícil discordar. As diferenças estarão no que se considera ser “necessário”
transformação adaptativa do SNS aos desafios dos nossos diasConcordoComo discordar? As diferenças estarão nas transformações que se querem
Este processo requer um dispositivo de análise e direção estratégicaConcordoMas talvez haja vantagem em separar a “análise” da “direção estratégica” – uma trata de factos, outra de decisões – prefiro que quem decida não interfira a dizer quais são os factos. 
compreender comportamentos e aspirações dos atores sociaisConcordo, até certo pontoQue atores sociais estamos aqui a falar? É necessário “compensar” nessa compreensão os “silenciosos”
enquadrá-los e direcioná-los [aos atores sociais] através de um vasto conjunto de instrumentos, uns notórios e outros subtis, atuando combinadamente, para além das normas e das ações de comando-e-controloConcordo, até certo pontoLido como está, parece que queremos que os “atores sociais” façam aquilo que escolhemos (quem?) para eles fazerem. Será mais lícito criar os quadros de funcionamento e dar-lhes a liberdade de fazerem as suas escolhas. Também parece querer dizer que os “atores sociais” são quem o SNS emprega ou contrata de algum modo (os únicos a quem se aplicam normas e ações de comando-e-controlo, conforme dito. Pelo menos, para alguns atores sociais – os cidadãos, as suas preferências e necessidades devem fazer parte dos objetivos do SNS.
zelar pelo cumprimento das leis que garantem o direito de acesso aos cuidados qualificados que necessitam, em tempo aceitável para a situação clínicaConcordo, mas necessita clarificaçãoNão é claro o que significa “Zelar” – o que acontece se não se cumprirem as leis? Acontece a quem?
Fomentar a participação por parte das pessoas, com ou sem doença e seus representantes, nas decisões que afetam a saúde de todos, e incentivar a tomada de decisão em saúde assente numa ampla participação pública.Concordo, com qualificações.Afinal, as pessoas são também “atores sociais”, mas diferentes dos que foram referidos acima. Aqui é preciso algum cuidado – uma participação pública que faça com os objetivos do SNS tenham em conta as pessoas a quem se destinam é fundamental; uma participação pública em que, por exemplo, se decida como e quantos recursos usar, rapidamente cai no problema da conta do restaurante a dividir por todos – usa-se a mais, mesmo que traga pouco ou nenhum benefício.
As desigualdades de acesso, designadamente em localidades isoladas, no interior, devem ser alvo de atenção e medidas especiais.ConcordoO princípio será incontestado. O que são as medidas especiais é onde as diferenças podem surgir.
Integração de cuidados centrada na Pessoa e suas circunstâncias Discordo da primeira parte, concordo com a segunda parte.A “integração de cuidados” tornou-se um novo mantra. Remete para planeamento de muitas entidades, com grande diversidade. O meu receio é que tudo se torne num “monstro” de comando-e-controlo, tudo aquilo que numa afirmação anterior do manifesto se pretendia evitar. Os custos de coordenação podem ser bastante elevados, e sobretudo paralisantes (pelo menos em Portugal onde há normas e regras para tudo). E onde a falha de uma das partes pode prejudicar mais o todo do que noutras formas de coordenação/interligação. Prefiro pensar em organização do percurso da pessoa no Serviço Nacional de Saúde (até mesmo de forma mais ampla, no sistema de saúde) de forma mais ágil. Prefiro claramente pensar em modelos mais descentralizados, que usem também elementos preço e possibilidades de escolha para assegurar o melhor percurso possível da pessoa no sistema de saúde.
Análise e direção estratégicas (…) um dispositivo estável e competenteDiscordoComo referi acima, é preferível a “análise” estar fora mas a alimentar a “direção estratégica”. Para que a “direção estratégica” não escolha aquilo que a “análise” vai concluir. Ou não colocar disponível o que a “análise” fizer que não corresponda às intenções da “direção estratégica”. 
Política para as profissões de saúde – definir e concretizar uma política avançada e de planeamento integrado, flexível e adaptativo, de formação, retenção e desenvolvimento contínuo dos profissionais, sendo pilares essenciaisConcordoDificil discordar do princípio. As diferenças vão estar nos detalhes, como é costume.
as carreiras profissionais enquanto instrumento e estímulo para o desenvolvimento e valorização profissionais contínuos  
um núcleo humano estruturante próprioSem opiniãoNão percebi. Prefiro não comentar. É ter pessoas em dedicação exclusiva (ou plena, segundo a designação do Orçamento do Estado 2022)? Se sim, não cai no ponto anterior?
1) dinâmicas de trabalho em equipas multiprofissionais e interinstitucionais visando otimizar e maximizar todas as competências instaladas no SNS, 2) sempre guiadas para a integração de cuidados centrada nas pessoas e suas circunstânciasdiscordoA primeira parte cai no primeiro ponto (não vejo como se pode pensar nisto separado das carreiras), a segunda parte, ver comentário anterior.
uma cultura de qualidade de serviço e de satisfação profissional, proporcionando condições de trabalho e organizacionais que levem os profissionais a optar pelo serviço público de saúdeDiscordo, pela forma como está escrito.a cultura de qualidade de serviço deve estar voltada para benefício de quem usa o Serviço Nacional de Saúde; as condições de trabalho e organizacionais, e a satisfação profissional, devem ser consideradas pelo que contribuem para o serviço à população. O ter profissionais a optar pelo serviço público de saúde não é um objetivo em si mesmo, é uma condição a preencher para que o SNS cumpra o seu papel. Talvez até seja isto que os autores querem dizer, mas não foi assim que li.
Governança da saúde e formação de dirigentes – desenvolver estratégias de seleção, recrutamento, formação e desenvolvimento contínuos de dirigentesConcordo mas incompletoAs necessidades são apenas na seleção, recrutamento, formação e desenvolvimento. São também nos mecanismos de dispensar quem não cumpra, por não conseguir ou não pretender, o que é exigido, e que outros respeitam. Encontrar formas de saída (que não a “prateleira” mais ou menos dourada) é também parte deste processo.
Sistema de informação e de gestão do conhecimento – desenvolver uma visão estratégica e uma arquitetura sistémica para o sistema de informação e para a gestão do conhecimento, do SNS e da saúde do cidadão. (…) como medida prioritária, a interoperabilidade entre aplicações informáticas (…) destaque para o plano individual de cuidados enquanto instrumento decisivo para a integração de cuidadosConcordo, e a ambição deveria ser mais amplaA participação no espaço europeu digital da saúde será uma necessidade. Tudo o diga respeito a sistemas de informação deverá ser ao nível do sistema de saúde e não apenas SNS. Ter como objetivo que o cidadão consiga “ver” no sistema de informação todo o seu percurso no sistema de saúde, parte pública e parte privada, é essencial. Tal como é essencial que o sistema de informação permita conhecimento em tempo (quase) real para decisores de políticas públicas. A cibersegurança será um desafio, seja para instituições seja para cada pessoa. Há muito mais do que apenas o plano individual de cuidados.
Financiamento, investimento e modelo de governação – desenvolver dispositivos de governação para melhorar as políticas orçamentais, a transparência e a confiança entre todos, promovendo a autonomia e a responsabilização dos órgãos de administração e de gestão intermédia e institucional, e prevenindo défices e jurosConcordo, mas…Nos detalhes estará o Diabo, como se costuma dizer. Promover responsabilização significa o quê? Como eliminar a “má gestão”? Que lições se retiram da (mal-amada) experiência da Estrutura de Missão para a Monitorização do Programa Orçamental da Saúde? Foi um “dispositivo de governação para melhorar as políticas orçamentais, a transparência e a confiança entre todos”, mas desapareceu (?) simplesmente.
Especial prioridade deve ser dada, pela relevância social e atual fragilidade organizacional, aos domínios da promoção da saúde e da saúde pública, à saúde mental, aos cuidados na morbilidade múltipla e dependência, com reforço dos cuidados no domicílio e continuados, aos cuidados paliativos, sempre com abordagens integradas, em redes de proximidade, onde a intersetorialidade e a participação comunitária sejam dinâmicas dominantesConfusoA que é que não se dá prioridade? Aos cuidados de saúde primários e aos hospitais? Deve-se inferir que as verbas do Orçamento do Estado para 2022 destinadas aos novos hospitais deverão ser redirecionadas para estas prioridades? Os aspetos focados são sem dúvida relevantes, mas dizer que são prioritários, e todos ao mesmo nível não avança muito. Por exemplo, fará sentido ter uma entidade dentro do SNS, fora da DGS, só com a missão de promoção da saúde (para que não fique subordinada às urgências de cada dia)? 
Coexistência regulada entre o sector público solidário, o sector social e a atividade privada de mercado Discordo.Havendo a possibilidade do cidadão escolher ir ao sector público e ao sector privado como alternativas, estarão inevitavelmente em concorrência. A “coexistência regulada” significa exactamente o quê? Que o sector privado não pode oferecer serviços onde houver oferta pública? Que é o SNS que irá dizer que serviços o sector privado poderá oferecer? Não creio que seja uma visão realista. O SNS, enquanto financiador, pode definir em que condições paga, ou não, a utilização de serviços privados como parte da cobertura do SNS. 
É fundamental desenvolver competências para a gestão da mudança no sistema complexo que é o SNSConcordo 
O aperfeiçoamento da comunicação, interna e externa, e o desenvolvimento de mecanismos de participação, a todos os níveis, são requisitos críticos para a mudança desejada.  
Estamos perante uma responsabilidade coletiva de um vasto conjunto de atores com níveis e naturezas de responsabilidade diversas, mas em que cada um tem um papel a desempenhar.De acordo.Mas qual a implicação prática?
Evitar erros: acreditar que a transformação consiste numa reconfiguração organizacional;De acordo. 
Evitar erros: “municipalizar”, desintegrando o SNSDe acordo. 
Evitar erros: digitalizar, fora do âmbito de uma estratégia de mudançaDe acordo. 
Evitar erros: proceder a reformas parciais ou setoriais, sem um fio condutor comumDe acordo. 
O reforço e as transformações necessárias do SNS são urgentes, são possíveis e merecem o contributo e a ação de todos, naquilo que estiver ao alcance de cada um fazer: decisores políticos a todos os níveis, profissionais, cientistas, e cidadãos em geral.De acordo.Mas não pode ser uma questão de se fazer o que quem “grita mais alto” diz. Cada grupo terá a sua visão, que não é necessariamente consistente com um equilíbrio agregado do sistema de saúde. Será necessário definir um mecanismo que garanta uma coerência global, tal como dito em várias partes do Apelo.


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PRR, monitorização e resultados

Têm surgido diversas referências à execução do PPR. E vai surgindo também informação sobre o processo. A estrutura “recuperar portugal” disponibiliza um “ponto de situação operacional” (aqui, para a versão de 13 de outubro de 2021), disponibilizam também a informação sobre os “contratos internos” (aqui)

A seu tempo espero que venham a colocar disponível outra informação complementar, nomeadamente quando se falar de financiamentos para projetos colocados a concurso.

Interessa menos a taxa de execução (quantos euros estão atribuídos e distribuídos) do que saber-se qual a rentabilidade esperada desses investimentos: se vão para equipamentos para os quais depois não há procura (o que seria no PPR o equivalente ao aeroporto de Beja) ou que exigem recursos humanos para os quais não se disponibiliza verba no futuro, ou se vão para investimento reprodutivo. A pergunta crucial é: em média, qual a taxa de retorno de cada investimento? ou melhor ainda, no excel dos projetos aprovados e contratados, passar a constar uma medida de retorno económico (ou social, para alguns casos) dos investimentos, e que sejam parte constante dos processos de candidatura.

Outra pergunta simples, fácil de verificar, é se os apoios do PRR têm lugar em sectores/áreas que são exportadoras ou que são voltadas para o mercado interno (será bom que se consiga evitar repetir o padrão de especialização produtiva da economia portuguesa ocorrido na primeira década do século, excessivamente virado para um mercado interno pequeno e em serviços e produtos com poucos ganhos possíveis de produtividade, impossibilitando por isso um crescimento de salários continuado).

A monitorização da contratação do PRR não deve ser só sobre que montantes foram atribuídos a quem, mas também sobre que resultados se espera obter. Evitar financiar projetos que apenas são rentáveis por haver apoio público a fundo perdido deve ser um objetivo (sejam investimentos públicos ou privados).

Para que daqui a um, dois, três, cinco anos se possa também confrontar os resultados obtidos com os agora prometidos nos projetos. E como mostra esta avaliação feita há poucos anos, é possível metodologicamente fazer essas contas.


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Nobel da Economia 2021

Atribuído a David Card, Joshua Angrist e Guido Imbens – pelos contributos metodológicos para conseguir melhor compreender relações de causa e efeito. E no caso de Card pelo trabalho sobre o mercado de trabalho, nomeadamente o papel do salário mínimo (em trabalho com Alan Krueger), que abriu toda uma nova discussão sobre os efeitos que possam estar presentes.

Hoje em dia, a terminologia da econometria das relações causais está presente em 90% ou mais da investigação empírica, e não é possível um economista formar-se sem ser exposto a estes conceitos e esta forma de pensar na análise de dados como forma de perceber relações económicas.

Um bom livro de introdução às questões metodológicas de relações causais é o Mostly Harmless Econometrics de Angrist e Jorn-Steffen Pischke. Um trabalho que é praticamente leitura obrigatória para quem faz análise de relações causais é sobre local average treatment effect. Foi desenvolvida em muitas direções depois, e hoje em dia está presente no que seja avaliação de políticas públicas (por exemplo).


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Progressividade nos impostos e o próximo Orçamento do Estado – preparemos a parte técnica da discussão

Para o próximo Orçamento do Estado, o Primeiro-Ministro introduziu o tema da revisão dos escalões do IRS com o objetivo de introduzir maior progressividade. 

Qualquer alteração que venha a ocorrer deverá ser avaliada em duas dimensões distintas – o grau de progressividade e o nível médio de tributação. Estas duas dimensões não são equivalentes. 

Progressividade significa que a taxa média de imposto pago é maior para rendimentos mais elevados. 

Este efeito pode ser conseguido com taxas médias de imposto mais, ou menos, elevadas, e de diferentes formas (incluindo a versão de ter uma isenção inicial elevada de pagamento de imposto, e depois uma única taxa).

É necessário que as mudanças no IRS que venham a ser propostas pelo Governo (no próximo orçamento do estado) sejam discutidas com rigor técnico.

O primeiro critério de avaliação de qualquer proposta que venha a surgir será o efeito sobre a progressividade da tributação dos rendimentos do trabalho – para isso convém que se tenha um indicador claro do que significa essa progressividade.

É possível usar, em complementaridade às informações de quem eventualmente beneficia e de quem eventualmente perde (sugiro a leitura de um excelente artigo da Susana Peralta, aqui), o que se pode chamar de indicador estrutural, olhando apenas para a estrutura do imposto. 

Quando se separa um escalão de IRS em dois, com taxas de imposto dentro de cada escalão diferente (o que se denomina de taxas marginais de imposto diferentes), está-se a alterar a estrutura do imposto.

Se o resultado será mais ou menos imposto recolhido dependerá das taxas de imposto de cada escalão e do número de pessoas nos respetivos escalões de rendimento. Alterando ao mesmo tempo limites dos escalões, taxas aplicáveis e número de escalões, a própria discussão da progressividade estrutural torna-se mais complexa.

Para compreender melhor essas várias alterações, vou considerar um indicador sumário, calculado da seguinte forma. Primeiro passo, calcular para cada nível de rendimento o imposto que será pago segundo as regras de cada ano (para simplicidade, considero o caso de uma pessoa, sem benefícios fiscais e sem outras fontes de rendimento). Com este “imposto aproximado”, calcula-se a taxa média de imposto para cada nível de rendimento. O segundo passo consiste em pressupor que a relação entre a taxa média de imposto e o nível de rendimento que lhe dá origem, dada a estrutura do sistema de escalões, é razoavelmente aproximada por tm = a0 rendimentob, em que “a” e “b” são valores de caracterização do sistema de impostos.

O valor de “b” sumaria então a informação sobre a progressividade estrutural do sistema fiscal. Se a taxa média de imposto for sempre a mesma, qualquer que seja o rendimento da pessoa, então b=1. Se as pessoas com maior rendimento pagarem proporcionalmente mais imposto, então b > 1. O terceiro passo utiliza um modelo de regressão simples para obter uma estimativa do valor de “b”. Este valor “b” é representativo apenas da estrutura do sistema fiscal, não dando informação sobre quem ganha e quem perde com alterações que sejam realizadas. Permite apenas responder à pergunta se um conjunto de valores para escalões e taxas de imposto por escalão de rendimento é mais ou menos progressivo do que outro (nota técnica: o cálculo realizado tem em conta a existência de deduções especificas automáticas e de condições em que uma pessoa não paga qualquer imposto para baixos níveis de rendimento). 

Usando, com algumas reservas quanto à total comparabilidade entre países, os dados disponibilizados pela OCDE para os sistemas fiscais de diversos países, os cálculos para os anos de 2010, 2015 e 2020 para este  valor “b”, indicador de progressividade da tributação são fáceis de realizar. O quadro 1 apresenta essas estimativas.

 201020152020
Bélgica0,480,520,62
Eslovénia0,480,490,63
Polónia0,480,480,84
Itália0,160,160,16
Países Baixos0,760,901,02
Alemanha0,450,490,50
França0,690,630,68
Espanha0,720,920,89
Portugal0,400,380,43

Os valores de Portugal estão em situação intermédia no conjunto dos países para os quais se realizou o cálculo. 

Também se pode calcular a taxa média de imposto que é paga para cada nível de rendimento nominal. Como o poder de compra é diferente em cada país é necessário ajustar para isso; 100€ na Bélgica compram menos do que 100€ em Portugal, logo o rendimento equivalente de 100€ belgas é menor do que 100€ em Portugal, e a taxa média de imposto que é paga na Bélgica tem como referência no gráfico o equivalente de rendimento nominal ajustado destas diferenças de poder de compra. (as paridades de poder de compra referentes a 2020 foram consultadas na base de dados da OCDE)

Figura: taxa média de imposto para cada nível de rendimento nominal (ajustado para paridade de poder de compra)

Além da progressividade do sistema fiscal, é relevante olhar também para o valor absoluto da taxa média de imposto para cada nível de rendimento. Ao fazê-lo, traduzindo essa comparação numa figura, constata-se que Portugal é o país onde, para qualquer nível de rendimento, se tem a maior, ou segunda maior, taxa média de imposto (em termos nominais, ajustando para paridade de poder de compra). Ou seja, para o mesmo rendimento em termos de poder de compra de um cabaz de bens comum, em Portugal é onde o imposto pago é mais elevado, ou seja, onde o rendimento depois de imposto é mais baixo. 

As comparações internacionais têm alguma imprecisão, pois o nível de tributação sobre o rendimento também depende de escolhas de cada sociedade quanto ao modo de financiamento de vários serviços (um exemplo típico é o que se passa na saúde, em que a opção de ter um Serviço Nacional de Saúde faz com que a tributação média sobre o rendimento tenha diferente valor – o que num país requere fundos via impostos, noutro é uma contribuição com base no rendimento, que não é contabilizada como parte do imposto sobre o rendimento.

Mesmo tendo em conta essas diferenças, não deixa de ser relevante avaliar qualquer proposta de alteração na estrutura do IRS nos seus efeitos sobre a taxa média de imposto, para diferentes níveis de rendimento. Daqui a poucos dias saberemos o que o Governo e os vários partidos políticos pensam sobre o tema. Comecemos a preparar e a exigir uma discussão que seja rigorosa.

Para referência:

As taxas de IRS atuais (a taxa normal aplica-se dentro de cada escalão)