O INE publicou a propósito do dia mundial da saúde um destaque e dados referentes a 2013 (os dados encontram-se disponíveis para download para quem os quiser analisar em detalhe). O destaque cobre os anos 2002 e 2013, e merece alguns comentários, até porque várias análises foram surgindo ao longo destes dois dias. Dados podem ser lidos de várias formas, e frequentemente são usados mais como confirmação do que é o ponto de vista de quem os comenta do que para questionar o que é a realidade.
Antes de entrar nos números agora disponibilizados pelo INE é, pois, útil fazer alguma “arrumação mental” de ideias (sem preocupação de exaustividade).
Primeiro, sobre o que é o Serviço Nacional de Saúde: tem duas faces – 1) protecção que é dada, pela garantia de acesso a cuidados de saúde quando for necessário independentemente da capacidade financeira; 2) fornecer esse acesso, ou parte dele, por prestação pública directa desses cuidados de saúde (os equipamentos de saúde do SNS). A protecção pode ser dada incluindo a prestação privada e os pagamentos que o SNS faz para essa protecção. Esse aspecto não é suposto ser tratado aqui. Por isso, não podemos inferir daqui que o SNS não dá a protecção na doença. Dois exemplos: no caso de cuidados hospitalares de elevada tecnologia, a prestação pública está presente de forma dominante; no caso de medicamentos, é a prestação privada que domina – laboratórios farmacêuticos que produzem medicamentos – mesmo que a protecção seja pública (a parte que o SNS enquanto financiado paga dos medicamentos prescritos). Os números agora divulgados pelo INE nada dizem sobre a componente de protecção financeira quando se necessita de cuidados de saúde (o que normalmente se designa por financiamento da saúde). Quem estiver interessado pode encontrar essa informação na Conta Satélite da Saúde, também ela disponibilizada pelo INE.
O que estes números do INE traduzem é a prestação de cuidados de saúde, com a sua combinação público privado. Não se pode inferir automaticamente se o SNS está ou não a funcionar bem na protecção que dá. Apenas se pode analisar o que é a organização da prestação de cuidados de saúde.
Antes de olhar para os valores divulgados, vale a pena relembrar três políticas / evoluções tecnológicas da última década, e as suas implicações para o que devemos encontrar nos dados:
- reconhecimento de excesso de recurso às urgências e necessidade de encontrar outras respostas a essas necessidades – deveríamos ver baixar o número de urgências e aumentar o número de consultas programadas, mais consultas nos cuidados de saúde primários;
- concentração da actividade de atendimento de urgência para garantir a qualidade técnica no atendimento, e distinguir o que é urgência de consulta não programada – devemos ver uma redução das urgências em unidades de cuidados de saúde primários; uma parte substancial da utilização dos serviços de urgência são na verdades consultas sem marcação prévia e fora de horas.
- internamentos – com o aumento das cirurgias de ambulatório, mais convenientes para o doente, e a procura de mecanismos de resposta que evitem internamentos (ver por exemplo aqui a discussão no âmbito do Plano Nacional de Saúde) devemos ver redução do número de internamentos, se o volume global de intervenções se mantivesse constante.
Os dados do INE o que nos dizem?
a) Redução dos episódios de urgência globalmente no sector público – se as políticas que procuram “desviar” da utilização das urgências para outras formas de atendimento estiverem a ter algum resultado, é o que se devia observar. Não se pode partir imediatamente para a conclusão da falta de resposta. Contudo, não se pode deixar de reparar que houve um aumento da utilização dos serviços de urgência em prestadores privados praticamente do mesmo montante que a redução na utilização dos sector público. Como houve abertura de hospitais privados e como a presença de mais serviços usualmente cria procura para os mesmos, não é claro, dos valores agregados, se houve uma transferência de casos do sector público para o sector privado, ou se houve diminuição nalgumas zonas de utilização das urgências do sector publico compensadas em termos agregados por maior utilização de urgências no sector privado. É provável que haja um pouco de cada efeito, a importância relativa de cada um não se pode retirar dos valores agregados. É igualmente relevante saber se o crescimento das urgências privadas corresponde a consultas não programadas ou a situações de emergência, para conhecer melhor a natureza da necessidade a que estão a dar resposta.
b) uma redução dos locais de atendimento de urgência nos cuidados de saúde primários. Dadas as políticas anunciadas de concentração de atendimento de urgência, com base em propostas técnicas, estes números estão de acordo com o que seria expectável. O número total de centros de saúde, na contagem do INE, manteve-se praticamente inalterado, tendo-se reduzido o número de centros de saúde com serviços de urgência básica ou serviço de atendimento básico. É a evolução que se esperaria.
c) Foi dado grande destaque ao aumento do número de hospitais privados. Porém, os hospitais privados são, em média, cerca de um quarto dos hospitais públicos. Ou seja, são em média bastante mais pequenos. E nesse aspecto não mudaram muito, mesmo que tenha aumentado o número de hospitais privados a sua dimensão média é muito inferior à dos hospitais públicos. Por outro lado, os valores dos hospitais do sector público (hospitais oficiais na terminologia usada pelo INE) são na verdade estabelecimentos, pois com a criação de centros hospitalares ao longo da última década o número formal de hospitais diminui mas como não houve grandes encerramentos definitivos de estabelecimentos hospitalares e houve aberturas, o número destes manteve-se relativamente constante.
d) Redução de internamentos e redução do número de camas no sector público – temos que ver em conjunto com a cirurgia de ambulatório. Se não houvesse qualquer outro efeito, o desenvolvimento da “tecnologia”, com o aumento das intervenções em ambulatório a substituirem os internamentos (com vantagem para todos) bem como a redução dos tempos médios internamento, devem levar a um redução no número de internamentos, que se observa, e a uma menor necessidade de camas, o que também se observa. Informação das cirurgias em ambulatório: proporção de casos operados em ambulatório – de 15,5% em 2006 para 53,3% em 2013; de 53 mil em 2006 para 290 mil em 2013 (retirados do último relatório da actividade do SIGIC disponível). Também é possível que haja outras actividades de ambulatório que tenham substituído internamentos além das cirurgias.
Calculo que a questão seja então porque cresceu o sector privado, em termos de hospitais? Há duas hipóteses que me parecem plausíveis, embora não tenha forma de as testar com a informação do destaque do INE. Por um lado, há uma transformação, nesta década, do que é o sector privado. Tem ocorrido uma passagem do consultório privado individual ou em pequenos grupos para a consulta dada a partir de uma actividade mais geral dentro de um hospital privado. Isto faz com que o crescimento da actividade de consultas nos hospitais privados possa ser em parte transferência de consultas que já eram realizadas no sector privado.
Por outro lado, no crescimento dos internamentos no sector privado, a vontade do quarto privado parece ser o factor determinante (são 60% dos internamentos nos hospitais privados, e menos de 1% nos hospitais públicos). Como é vemos essa utilização dos quartos privados?
Globalmente, a leitura do que se passou nos últimos anos pode ser diferente de simplesmente afirmar que o sector privado está a tomar o lugar do Serviço Nacional de Saúde. Há uma evolução do sector privado que tem elementos que o tornam mais visível neste conjunto particular de informação (por exemplo, não sabemos o que sucedeu às consultas nos consultórios privados de pequena dimensão). Há uma evolução do sector público de uma forma que o torna menos visível nestas estatísticas (desenvolvimento de actividade de ambulatório nos hospitais públicos que substituem anteriores episódios de internamento e necessidade de camas).
Relativamente aos recursos humanos, houve um aumento do número de médicos e de enfermeiros ao longo desta década. E esse aumento ocorreu sobretudo no sector público. Como o destaque do INE dá informação sobre emprego de médicos e enfermeiros nos hospitais, é possível calcular rapidamente o que sucedeu em termos de rácio enfermeiros – médicos nos hospitais, e o que sucedeu ao número absoluto de profissionais. E aqui apesar do aumento do número de hospitais privados, o número de médicos nesses hospitais reduziu-se face a 2002, efeito sobretudo dos últimos 5 anos de crise (de 2009 a 2013). Em 2013, os médicos oficialmente a trabalhar em hospitais privados são apenas 10% do total de médicos a trabalhar em hospitais, o que resulta provavelmente de outros vínculos de trabalho com esses hospitais que não a contratação a tempo inteiro. Em termos de recursos humanos, não é visível qualquer recuo do sector público, hospitais ou centros de saúde, apesar das saídas que houve por reforma ou outros motivos.
Se quisermos avaliar o sistema de saúde, ou o Serviço Nacional de Saúde, deveremos olhar para os resultados alcançados com os recursos que estão disponíveis, o que nestes número do INE estão associados à mortalidade infantil, que tem durante esta década uma evolução favorável.
Seria interessante que o INE também tivesse um indicador sobre mortalidade evitável, por exemplo (no site da Direcção Geral de Saúde existe um único estudo da ARS Norte sobre este tema, ver aqui).
E sobretudo saber qual o grau de necessidades não satisfeitas pelo Serviço Nacional de Saúde e reconhecidas como fazendo parte da cobertura (protecção) dada pelo SNS, e em que medida o sector hospitalar privado cobre essas necessidades.
Não deixou de ser também surpreendente que havendo um consenso relativamente geral sobre a necessidade do sistema de saúde português deixar de estar tão centrado no hospital que a discussão se tenha centrado quase exclusivamente sobre os hospitais!
