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Os dados do INE e o dia mundial da saúde

O INE publicou a propósito do dia mundial da saúde um destaque e dados referentes a 2013 (os dados encontram-se disponíveis para download para quem os quiser analisar em detalhe). O destaque cobre os anos 2002 e 2013, e merece alguns comentários, até porque várias análises foram surgindo ao longo destes dois dias. Dados podem ser lidos de várias formas, e frequentemente são usados mais como confirmação do que é o ponto de vista de quem os comenta do que para questionar o que é a realidade.

Antes de entrar nos números agora disponibilizados pelo INE é, pois, útil fazer alguma “arrumação mental” de ideias (sem preocupação de exaustividade).

Primeiro, sobre o que é o Serviço Nacional de Saúde: tem duas faces – 1) protecção que é dada, pela garantia de acesso a cuidados de saúde quando for necessário independentemente da capacidade financeira; 2) fornecer esse acesso, ou parte dele, por prestação pública directa desses cuidados de saúde (os equipamentos de saúde do SNS). A protecção pode ser dada incluindo a prestação privada e os pagamentos que o SNS faz para essa protecção. Esse aspecto não é suposto ser tratado aqui. Por isso, não podemos inferir daqui que o SNS não dá a protecção na doença. Dois exemplos: no caso de cuidados hospitalares de elevada tecnologia, a prestação pública está presente de forma dominante; no caso de medicamentos, é a prestação privada que domina – laboratórios farmacêuticos que produzem medicamentos – mesmo que a protecção seja pública (a parte que o SNS enquanto financiado paga dos medicamentos prescritos). Os números agora divulgados pelo INE nada dizem sobre a componente de protecção financeira quando se necessita de cuidados de saúde (o que normalmente se designa por financiamento da saúde). Quem estiver interessado pode encontrar essa informação na Conta Satélite da Saúde, também ela disponibilizada pelo INE.

O que estes números do INE traduzem é a prestação de cuidados de saúde, com a sua combinação público privado. Não se pode inferir automaticamente se o SNS está ou não a funcionar bem na protecção que dá. Apenas se pode analisar o que é a organização da prestação de cuidados de saúde.

Antes de olhar para os valores divulgados, vale a pena relembrar três políticas / evoluções tecnológicas da última década, e as suas implicações para o que devemos encontrar nos dados:

  1. reconhecimento de excesso de recurso às urgências e necessidade de encontrar outras respostas a essas necessidades – deveríamos ver baixar o número de urgências e aumentar o número de consultas programadas, mais consultas nos cuidados de saúde primários;
  2. concentração da actividade de atendimento de urgência para garantir a qualidade técnica no atendimento, e distinguir o que é urgência de consulta não programada – devemos ver uma redução das urgências em unidades de cuidados de saúde primários; uma parte substancial da utilização dos serviços de urgência são na verdades consultas sem marcação prévia e fora de horas.
  3. internamentos – com o aumento das cirurgias de ambulatório, mais convenientes para o doente, e a procura de mecanismos de resposta que evitem internamentos (ver por exemplo aqui a discussão no âmbito do Plano Nacional de Saúde) devemos ver redução do número de  internamentos, se o volume global de intervenções se mantivesse constante.

Os dados do INE o que nos dizem?

a) Redução dos episódios de urgência globalmente no sector público – se as políticas que procuram “desviar” da utilização das urgências para outras formas de atendimento estiverem a ter algum resultado, é o que se devia observar. Não se pode partir imediatamente para a conclusão da falta de resposta. Contudo, não se pode deixar de reparar que houve um aumento da utilização dos serviços de urgência em prestadores privados praticamente do mesmo montante que a redução na utilização dos sector público. Como houve abertura de hospitais privados e como a presença de mais serviços usualmente cria procura para os mesmos, não é claro, dos valores agregados, se houve uma transferência de casos do sector público para o sector privado, ou se houve diminuição nalgumas zonas de utilização das urgências do sector publico compensadas em termos agregados por maior utilização de urgências no sector privado. É provável que haja um pouco de cada efeito, a importância relativa de cada um não se pode retirar dos valores agregados. É igualmente relevante saber se o crescimento das urgências privadas corresponde a consultas não programadas ou a situações de emergência, para conhecer melhor a natureza da necessidade a que estão a dar resposta.

b) uma redução dos locais de atendimento de urgência nos cuidados de saúde primários.  Dadas as políticas anunciadas de concentração de atendimento de urgência, com base em propostas técnicas, estes números estão de acordo com o que seria expectável. O número total de centros de saúde, na contagem do INE, manteve-se praticamente inalterado, tendo-se reduzido o número de centros de saúde com serviços de urgência básica ou serviço de atendimento básico. É a evolução que se esperaria.

c) Foi dado grande destaque ao aumento do número de hospitais privados. Porém, os hospitais privados são, em média, cerca de um quarto dos hospitais públicos. Ou seja, são em média bastante mais pequenos. E nesse aspecto não mudaram muito, mesmo que tenha aumentado o número de hospitais privados a sua dimensão média é muito inferior à dos hospitais públicos. Por outro lado, os valores dos hospitais do sector público (hospitais oficiais na terminologia usada pelo INE) são na verdade estabelecimentos, pois com a criação de centros hospitalares ao longo da última década o número formal de hospitais diminui mas como não houve grandes encerramentos definitivos de estabelecimentos hospitalares e houve aberturas, o número destes manteve-se relativamente constante.

d) Redução de internamentos e redução do número de camas no sector público – temos que ver em conjunto com a cirurgia de ambulatório. Se não houvesse qualquer outro efeito, o desenvolvimento da “tecnologia”, com o aumento das intervenções em ambulatório a substituirem os internamentos (com vantagem para todos) bem como a redução dos tempos médios internamento, devem levar a um redução no número de internamentos, que se observa, e a uma menor necessidade de camas, o que também se observa.  Informação das cirurgias em ambulatório: proporção de casos operados em ambulatório – de 15,5% em 2006 para 53,3% em 2013; de 53 mil em 2006 para 290 mil em 2013 (retirados do último relatório da actividade do SIGIC disponível). Também é possível que haja outras actividades de ambulatório que tenham substituído internamentos além das cirurgias.

Calculo que a questão seja então porque cresceu o sector privado, em termos de hospitais? Há duas hipóteses que me parecem plausíveis, embora não tenha forma de as testar com a informação do destaque do INE. Por um lado, há uma transformação, nesta década, do que é o sector privado. Tem ocorrido uma passagem do consultório privado individual ou em pequenos grupos para a consulta dada a partir de uma actividade mais geral dentro de um hospital privado. Isto faz com que o crescimento da actividade de consultas nos hospitais privados possa ser em parte transferência de consultas que já eram realizadas no sector privado.

Por outro lado, no crescimento dos internamentos no sector privado, a vontade do quarto privado parece ser o factor determinante (são 60% dos internamentos nos hospitais privados, e menos de 1% nos hospitais públicos). Como é vemos essa utilização dos quartos privados?

Globalmente, a leitura do que se passou nos últimos anos pode ser diferente de simplesmente afirmar que o sector privado está a tomar o lugar do Serviço Nacional de Saúde. Há uma evolução do sector privado que tem elementos que o tornam mais visível neste conjunto particular de informação (por exemplo, não sabemos o que sucedeu às consultas nos consultórios privados de pequena dimensão). Há uma evolução do sector público de uma forma que o torna menos visível nestas estatísticas (desenvolvimento de actividade de ambulatório nos hospitais públicos que substituem anteriores episódios de internamento e necessidade de camas).

Relativamente aos recursos humanos, houve um aumento do número de médicos e de enfermeiros ao longo desta década. E esse aumento ocorreu sobretudo no sector público. Como o destaque do INE dá informação sobre emprego de médicos e enfermeiros nos hospitais, é possível calcular rapidamente o que sucedeu em termos de rácio enfermeiros – médicos nos hospitais, e o que sucedeu ao número absoluto de profissionais. E aqui apesar do aumento do número de hospitais privados, o número de médicos nesses hospitais reduziu-se face a 2002, efeito sobretudo dos últimos 5 anos de crise (de 2009 a 2013). Em 2013, os médicos oficialmente a trabalhar em hospitais privados são apenas 10% do total de médicos a trabalhar em hospitais, o que resulta provavelmente de outros vínculos de trabalho com esses hospitais que não a contratação a tempo inteiro. Em termos de recursos humanos, não é visível qualquer recuo do sector público, hospitais ou centros de saúde, apesar das saídas que houve por reforma ou outros motivos.

Se quisermos avaliar o sistema de saúde, ou o Serviço Nacional de Saúde, deveremos olhar para os resultados alcançados com os recursos que estão disponíveis, o que nestes número do INE estão associados à mortalidade infantil, que tem durante esta década uma evolução favorável.

Seria interessante que o INE também tivesse um indicador sobre mortalidade evitável, por exemplo (no site da Direcção Geral de Saúde existe um único estudo da ARS Norte sobre este tema, ver aqui).

E sobretudo saber qual o grau de necessidades não satisfeitas pelo Serviço Nacional de Saúde e reconhecidas como fazendo parte da cobertura (protecção) dada pelo SNS, e em que medida o sector hospitalar privado cobre essas necessidades.

Não deixou de ser também surpreendente que havendo um consenso relativamente geral sobre a necessidade do sistema de saúde português deixar de estar tão centrado no hospital que a discussão se tenha centrado quase exclusivamente sobre os hospitais!

 

 


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Desertos médicos (de volta à discussão?)

Hoje, na rádio, o presidente da ARS do Alentejo falava sobre as dificuldades em atrair médicos para o litoral alentejano. Vale a pena, como comentário rápido, referir que este problema dos “desertos médicos” não é específico de Portugal, e em França diversas tentativas de o resolver com medidas “positivas” para atrair médicos para essas zonas com menor densidade de presença médica. Tanto quanto conheço, o problema não teve ainda uma solução definitiva, apesar de terem sido canalizadas mais verbas. Não há razão para que Portugal seja diferente, no problema e no sucesso das soluções.

Daí que pensar que será somente com salários diferenciados que se resolverá o problema é insuficiente. Será necessário pensar de uma forma mais lata, em termos de projecto profissional e de vida que se oferece nestas zonas carenciadas. Ou seja, o pagamento diferenciado é parte da solução, não será a solução toda. O pensar em termos de projecto profissional implica provavelmente pensar em associações com outras unidades do Serviço Nacional de Saúde para promover o desenvolvimento profissional, por exemplo. Ou pensar no que possa ser o papel do desenvolvimento da prática privada dos mesmos médicos atraídos para o Serviço Nacional de Saúde.

Talvez fosse tempo de ter uma reflexão geral, com contribuições dos problemas e soluções das várias regiões que se sentem mais atingidas por este problema.

(no passado, dois posts tocaram neste aspecto: aqui e aqui)


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surtos de gripe

Sempre que há entupimento das urgências por excesso de procura surgem as tentações de falar em descalabro do Serviço Nacional de Saúde. O primeiro passo, numa análise do que se passou, consiste em ir conhecer o que é efeito da “procura”, isto é, necessidades da população. Isto porque os problemas surgidos podem resultar de uma redução da disponibilidade de serviços para a mesma intensidade de procura, ou de uma maior procura para a mesma disponibilidade de serviços. O primeiro caso poderia ser imputável a cortes que tivessem sido feitos nos serviços. O segundo denota sobretudo uma falta de capacidade de reacção para picos de procura.

A melhor fonte de informação para a intensidade da procura, nomeadamente a associada com o surto de gripe, é o boletim do INSA (o mais recente à data de escrita), de onde se retira a seguinte figura, que mostra a coincidência do pico de 2014 nas urgências com o aumento do surto de gripe. Ou seja, das duas explicações acima, resulta que os problemas que ocorreram surgiram da falta de capacidade de algumas unidades hospitalares responderem ao pico. Como referi noutro texto, a minha interpretação das dificuldades encontradas aponta para falha na capacidade de gestão local, e não no efeito de cortes ou encerramento de serviços. Curioso é que não aprendemos com o passado, uns e outros. Quem está nos hospitais deveria lembrar-se do pico de 2012 (também visível na figura), e quem comenta e critica também se deveria lembrar, pois na altura, em 2012, acusava-se o aumento das taxas moderadoras de terem causado o pico de mortalidade da mesma forma que hoje se acusam os “cortes cegos”, que esteve em grande medida associado ao surto gripal.

Há um aspecto que pode estar a ser diferente de 2012 – o ambiente em que ocorre o surto – e que beneficiaria de informação sobre dois aspectos: a) condições de vida gerais da população, incluindo alimentação e habitação; b) papel do frio  (referido por várias pessoas como factor agravante). O primeiro aspecto é susceptível de intervenção, o segundo não é, embora os seus efeitos possam ser minorados.

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salários na função pública, e o ministério das finanças como excepção?

O Ministério das Finanças anunciou recentemente que será atribuído um suplemento remuneratório aos trabalhadores do respectivo ministério, e desde logo surgiram as críticas, baseadas até no tradicional “trabalho igual, salário igual”, sem cuidar de saber se o trabalho desenvolvido neste ministério é de facto igual ou não. A necessidade de apetrechamento em recursos humanos adequados no ministério das finanças é clara e tem sido reclamada. Até agora, houve sempre o pudor de o próprio ministério das finanças assumir as suas dificuldades de recrutamento. A lógica de dar o exemplo, com limitação das contratações resultou, ao longo dos anos, numa situação difícil para os recursos humanos deste ministério. Aliás, na série de seminários Sextas da Reforma, um dos assuntos recorrentes foi a falta de recursos humanos no ministério das finanças.

Significa então que há um problema na necessidade do ministério das finanças atrair trabalhadores qualificados? tudo indica que sim.

Dada esta resposta, a pergunta seguinte é saber se o suplemento remuneratório é um instrumento útil e desejável, se atinge os objectivos pretendidos.

E é aqui que creio surgir a dúvida central – este reenquadramento remuneratório deveria fazer parte de uma nova política de recursos humanos para toda a administração pública, onde o princípio de salário igual para trabalho igual fosse aplicada, sendo que “trabalho igual” não é o mesmo que “categoria na carreira igual”.  E onde se pensasse na utilização efectiva dos instrumentos que foram criados nos últimos dez anos dentro da administração pública. Mesmo com igual massa salarial, a sua distribuição poderia ser feita de forma distinta; em particular, a reposição de cortes que começou a ser feita este ano poderia ter sido usada de forma selectiva atendendo à produtividade e contributo dos diferentes funcionários. Se os trabalhadores do ministério das finanças tiverem um maior horário de trabalho, uma maior exigência sobre as suas vidas profissionais e até pessoais, então o suplemento remuneratório surgiria por essa via, e não por pertencerem a um ministério em particular.

Acresce que aceitando esta diferenciação de acordo com o ministério onde se trabalha se abre a porta para a pulverização em excepções das condições remuneratórias dentro da função pública. O que se irá trazer complexidade e opacidade, e devíamos ter aprendido já com essas duas características estão na origem de maior despesas sem correspondentes resultados.

Ou seja, esta excepção é um erro não por diferenciar mas por diferenciar de acordo com uma característica que não está necessariamente associada com melhor desempenho de funções e por permitir que conceptualmente possam haver excepções (hoje esta, amanhã certamente aparecerão outras funções públicas especialmente penosas a requerer suplementos remuneratórios).


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Orçamento do Estado 2015: zooming sobre o que lá está para a saúde

O Orçamento do Estado não tem grande informação sobre o que se possa esperar no campo da saúde, e alguma da informação está dispersa. Tentando agrupar por temas,

a) tributação – aumento dos impostos sobre tabaco e bebidas alcoólicas – no caso do tabaco, excelente, não se sabe se a receita irá realmente aumentar no previsto, uma vez que do ponto de vista da saúde seria preferível que as pessoas reduzissem (eliminassem) o consumo em vez de simplesmente pagar mais impostos para o mesmo consumo. Numa perspectiva de redução do consumo de tabaco, a utilização da tributação tem sido recorrentemente encontrada, em estudo empíricos, como o instrumento mais eficaz para alcançar esse objectivo. Alargar a todos os produtos similares e substitutos é também adequado.

Do OE 2015

Do OE 2015

Do OE 2015

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do OE 2015

do OE 2015

do OE 2015 (primeiro número: 2014; segundo número: 2015)

do OE 2015 (primeiro número: 2014; segundo número: 2015)

Do OE 2015

Do OE 2015

 

b) medicamento: prevê-se mais uma redução de despesa em 160 milhões de euros, conjuntamente com o objectivo quantitativo de chegar a 60% de quota de genéricos em quantidade. Para perceber a razoabilidade desse objectivo, é relevante saber em que situação nos encontramos actualmente. Porém, a informação do Infarmed termina em Junho de 2014, e nessa altura a quota de mercado dos genéricos era, em DDD (medida de consumo, em vez de embalagens), de 52,7% (em embalagens era menor, 40,6%).

A obtenção desta poupança pode ser via aumento da quota de genéricos e/ou via acordo com a indústria farmacêutica. Não é claro como é decomposta esta poupança esperada. O único aspecto que parece ser claro é o de redução face à despesa pública actual com medicamentos em 160 milhões de euros (em alternativa, posso não ter reparado nalgum aspecto relevante do Orçamento do Estado).

Adicionalmente, há uma referência clara ao papel das avaliações de tecnologias de saúde – ou seja, reforça-se o crivo do que é ou não incluído na cobertura do Serviço Nacional de Saúde. O papel forma da avaliação de tecnologias de saúde implica a definição de um conjunto de princípios e regras, por um lado, e de uma prática consistente (a ser construída). Há também um problema de princípio a ser resolvido – se é adoptado um valor de referência para o valor custo – efectividade tal que tendo custo inferior a esse limiar, deve ser adoptado, o orçamento para o Serviço Nacional de Saúde torna-se de algum modo endógeno, dependerá do que for apresentado como tecnologias. Mas se for definido um orçamento fixo, então para algo entrar na cobertura, outra coisa terá que sair, e nesse caso é o limiar custo – efectividade que se torna endógeno ao que for surgindo de proposta para inclusão.

Há também “restos” de troika, mas voltarei a isso num próximo post.

do OE 2015

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do OE 2015 - avaliação de tecnologias em saúde

do OE 2015 – avaliação de tecnologias em saúde

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do OE 2015

 

c) A ADSE entra agora aqui nas contas, suponho que seja com o “lucro” que este deram para o OE 2014, com receitas superiores às despesas; uma notinha explicativa com mais detalhe era útil.

Do OE 2015

Do OE 2015

 

d) Surgem apenas breves referências à reforma hospitalar, e nada sobre os riscos orçamentais associados com a reposição de salários e em que medida o efeito é quantitativamente mitigado pelo acordo de trabalho. Há apenas uma breve referência ao que se alcançou em termos de horas extraordinárias.

do OE 2015

do OE 2015

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Relatório Gulbenkian “The future of Health – everyone has a role to play”

apresentado na semana passada, em sessão pública. Disponível aqui. (video aqui)

(mais informações aqui)

E aproveito para colocar um rápido relato da intervenção de Lord Nigel Crisp, que liderou a equipa que preparou e elaborou o relatório, envolvendo muitas pessoas de diferentes formas.

Pontos centrais focados:

* não basta definir o que se pretende para o futuro, é necessário pensar como se lá chega;

* para uma visão a 25 anos não basta dizer o que significa na prática, mas como pode ser alcançada e sustentada;

* ponto de partida de Portugal: profissionais altamente qualificados, um registo de sucesso de forma geral, um bom Serviço Nacional de Saúde (SNS) com um forte sentimento de compromisso e pertença;

* ponto de partida: envelhecimento da população, condições crónicas, elevada mobilidade, pressões financeiras.

O elemento central para uma visão a 25 anos é que a batalha principal não será na longevidade, onde se está a acompanhar as tendências europeias, e sim na morbilidade. Os anos acima de 65 anos passados em boa saúde são muito menores em Portugal do que noutros países da Europa Ocidental com uma longevidade, esperança de vida, não muito diferente.

Para construir um caminho que mantenha a trajectória da longevidade mas melhorando bastante a qualidade de saúde da população, é necessário liderança ousada, uma visão partilhada, com uma “aliança para a saúde” que cruze a sociedade como um todo, baseada na evidência disponível, com capacidade de estar continuamente a aprender e a melhorar, e preparar adequadamente mecanismos de transição, incluindo os financeiros.

É dada grande relevo aos cidadãos – a saúde começa em casa (e incluirá maior literacia em saúde, registos de saúde, acesso a informação, representação junto do sistema de saúde). Mas também tem que haver uma acção global das autarquias, da sociedade civil, do apoio aos cuidados informais (que podem valer tanto como o SNS, se Portugal for similar ao Reino Unido).

É necessário haver uma procura permanente de melhoria da qualidade em cuidados de saúde – tratamentos atempados de elevada qualidade e serviços prestados baseados na evidência são bons para a saúde das pessoas e reduzem desperdícios e custos.

É necessário mais colaborações entre o SNS e a “indústria” (definida de forma ampla), já existem algumas colaborações mas não são generalizadas nem são mantidas de forma permanente e consistente.

É necessário antecipar os novos modelos de prestação de serviços de saúde, para prestar cuidados integrados e fazer a gestão da doença crónica.

Os profissionais de saúde terão que ser também agentes de mudança, e a sua educação profissional deverá prepará-los para um futuro com diferentes papéis e trabalho em equipa. Preparar para mudanças que não conseguimos antecipar totalmente nos dias de hoje.

Sobre a sustentabilidade financeira, não há espaço para mais pagamentos directos, não há espaço para mais impostos, é necessário ir pela melhor utilização do que está disponível, as melhorias a nível de financiamento virão da redução da carga de morbilidade, bem como de sistemas de pagamento que ajudem à escolha das melhores opções e uma gestão financeira mais sofisticada.

Como parte da contribuição deste Relatório, a Fundação Calouste Gulbenkian lança três desafios, para mostrar que todos têm um papel a desempenhar: redução das infecções hospitalares (demonstrando que a melhoria da qualidade permite reduzir custos), abrandar o crescimento da diabetes (demonstrando como a sociedade civil e os doentes podem contribuir decisivamente para melhorar a sua saúde), e tornar Portugal um líder na saúde e desenvolvimento infantil, incluindo os aspectos da obesidade infantil (demonstrando como diferentes sectores das políticas públicas devem intervir para uma melhor saúde da população).

Estes desafios são os primeiros passos práticos numa longa caminhada de transição, sendo desejável que surjam outros, promovidos por outros campeões e com igual ou maior ambição de fazer bem.

(Nota de declaração de interesses: fui um dos participantes na discussão e preparação do relatório)

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jantares, debates, enfermeiros e sistema de saúde

A semana passada decorreu um jantar debate com a presença do Ministro da Saúde organizado pela Ordem dos Enfermeiros (noticia aqui) (3 de Outubro 2013). O debate foi orientado para três grandes grupos de questões: reforço dos sistemas de saúde, expansão do papel da enfermagem e respostas aos desafios políticos. Decidi colocar aqui as principais ideias que retive desse debate.

A componente de reforços dos sistemas de saúde é normalmente uma área consensual, e hoje em dia não há grande divergência nas grandes linhas de importância das desigualdades sociais para as desigualdades em saúde, da crescente importância das condições crónicas, e do “mantra” de saúde em todas as políticas. Aspectos genéricos sobre os quais é fácil ter a concordância de todos.

Um tema interessante introduzido para discussão foi o da definição dos indicadores relevantes, com a distinção entre o que são indicadores que os “técnicos” gostam de calcular e os indicadores que interessam às pessoas. Esta é uma discussão menos óbvia do que parece: os técnicos podem querer calcular apenas os indicadores que conseguem mesmo que traduzam pouca informação, os técnicos podem querer calcular indicadores que decorrem das perguntas a que querem responder, as pessoas querem conhecer os indicadores do que pensam que é relevante para o seu conhecimento e para as suas escolhas e podem estar certas ou não. Cada indicador deve ter um objectivo no seu cálculo, e se é produzida informação com esse indicador, deve-se saber para que serve essa informação, em que medida leva ou não a decisões diferentes.

Ainda nestes aspectos gerais, surge mais uma vez como incontestada a ideia de um Serviço Nacional de Saúde de cobertura universal, equitativo no acesso e no financiamento, e de elevada qualidade.

Também recorrente nestas discussões é referência à prevenção, como promessa de sempre que fica sempre aquém do que se planeia. A verdadeira questão não é saber se a prevenção é relevante e sim porque não se concretiza. Uma das razões, a meu ver, está dificuldade de medir o resultado da prevenção – é medir o que não acontece, e ligar esse “não acontecimento” à actividade de prevenção. A segunda dificuldade está no tempo que demora a produzir resultados.

A expansão do papel da enfermagem é um tema mais polémico, embora do ponto de vista da análise económica não coloque grandes problemas. É um problema sobretudo de gestão das relações entre classes profissionais, de “reservas” de áreas de actuação, que sendo manifestamente do interesse individual podem facilmente divergir do interesse colectivo (embora normalmente as associações de profissionais apresentem os argumentos sob a capa do interesse colectivo, naturalmente).

A definição do papel do enfermeiro de família permitirá concretizar a curto prazo esta ideia, e elaborar um plano de acção para a aplicação concreta deste conceito. (há um grupo de trabalho que deve dar origem a alguma decisão)

Os desafios políticos envolvem a gestão das mudanças que é preciso fazer, em que a avaliação de impacto e a utilização de evidência para promover e justificar propostas ainda se encontram num patamar baixo. Há aqui o desafio de mudar o tipo de despesa e de organização, que normalmente envolve grupos que ganham e grupos que perdem, conseguir situações em que ninguém piore pode ser complicado mas deverá ser um primeiro nível de tentativa, como forma de reduzir resistências. Claro que quando as resistências se colocam em termos de posições relativas, não é possível gerar contextos em que ninguém piore e alguns melhorem, pelo que haverá nesse caso um julgamento a fazer.

Mais dentro da intervenção da Ordem dos Enfermeiros foi referido o documento com 15 propostas da Ordem dos Enfermeiros que estão a ser contempladas e apreciadas de acordo também com a informação e conhecimento disponíveis. Se assim for, e algumas das propostas resultarem em algum tipo de decisão, será um exemplo de boa contribuição institucional para a evolução e melhoria do sistema de saúde português.


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no regresso às aulas, relembrar a importância do TPC

A reforma do estado voltou a acender discussões depois do recente chumbo do Tribunal Constitucional a medidas avançadas pelo Governo. Desta vez a tempo de serem corrigidas ou encontradas outras. Deveria este processo ser eventualmente encarado com mais normalidade.

Mas o que realmente me choca é que dentro de poucos meses fará um ano (doze meses, trezentos e sessenta e cinco dias) que se falou pela primeira vez na dura reforma do estado que aí vinha, com um corte de 4 mil milhões de euros para serem decididos até Janeiro (ou Fevereiro, não me recordo exactamente) de 2013. Na altura desse anúncio, era relativamente claro que sem uma ideia do que deverá ser as funções do Estado (o que assegurar e como assegurar) dificilmente faria sentido falar em cortes só por cortes. E o primeiro passo para ter essa ideia é ter um mapa do que o Estado faz e não faz, porque faz e para quem faz. O Estado português nem sabia a quantos funcionários pagava há uns tempos (?). Antes do Verão iria ser apresentada uma proposta de reforma do Estado, mas dissolveu-se na espuma da praia. Provavelmente, seria uma colecção de medidas em que a coerência global seria difícil.

Dado que é relevante fazer a reforma do Estado, devemos aproveitar o regresso às aulas, para se fazer o TPC necessário para iniciar esse processo. O trabalho para caso em causa não é reunir mais uma comissão que emita mais um relatório. Neste momento, o melhor ponto de partida é mesmo ter uma descrição detalhada do que faz e para quem faz cada serviço do Estado. Em termos técnicos ter uma espécie de matriz input-output dos serviços da administração pública. Sem esse conhecimento, será muito difícil gerar qualquer solução que tenha capacidade de perdurar.

Seria provavelmente revelador saber por serviço do estado em que se gasta o tempo e os recursos – a responder a outros serviços do estado? a fazer outros pedidos a outros serviços do estado? a interagir com a “sociedade”, prestando serviços ou solicitando acções dos cidadãos? Não será fácil fazer esta tipologia nem construir esta matriz, só que sem ela dificilmente se terá ideia das repercussões de cortar aqui ou ali.

Reforma do estado implica mais do dizer que a administração pública vai fazer tudo o que fazia antes mas a pagar menos aos trabalhadores e a despedir uns quantos. Avançar desta forma vai apenas fazer com a uma degradação no curto prazo do funcionamento do estado se venha a responder com mais contratação no futuro, logo que acabar o programa de ajustamento e as restrições, e rapidamente voltaremos a cair na mesma situação.

O TPC para férias teria sido criar esta informação. Mas se não foi feito, talvez até à discussão do Orçamento do Estado se possa fazer?


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o relatório da OCDE (3)

No final da introdução, o relatório da OCDE apresenta as principais conclusões e recomendações. Antes de “descascar” nos capítulos seguintes essas recomendações e a justificação que para elas seja apresentada, uma rápida descrição sobre quais são:

1)   objectivo: reduzir a fragmentação do mercado de trabalho; instrumento: reduzir a protecção no emprego para os contratos regulares – O comentário imediato é que começar logo por aqui favorece uma visão negativa; seria provavelmente mais feliz, dado o objectivo falar em protecção no emprego equitativa e compatível com as necessidades de bom funcionamento da economia. Para mais elaboração, sugiro a leitura do livro do Mário Centeno e os comentários que foram sendo aqui feitos anteriormente sobre o mesmo.

2)   Objectivo: novas fontes de crescimento. Instrumento: investimento mais eficiente em infraestruturas e inovação. Comentário: o crucial está em como tomar as decisões adequadas, para o que é preciso perceber o que tem estado mal nas decisões de investimento público passado. Um dos problemas foi a má preparação dessas decisões. É certo que se usaram muitos consultores e muitas contas, mas foram regularmente utilizados como justificação de uma decisão que se queria tomar e não como fonte de informação genuína. Por exemplo, projecções de procura irrealistas para alguns investimentos surgiam da necessidade de os justificar. Melhorar este processo de decisão de investimento em infraestruturas é essencial antes de se começar a fazer mais investimento.

3)   Objectivo: aumentar o capital humano; instrumento: reforma do sistema educativo, com reforço do ensino vocacional.

 

Nas restantes recomendações é para mim menos óbvia a ligação entre instrumento e objectivo: melhorar o funcionamento do mercado de trabalho acabando com as portarias de extensão da legislação laboral cai provavelmente no objectivo 1 acima;

as melhorias pedidas para o sistema de tributação e a maior utilização de impostos “verdes” não se percebe se é para gerar receita ou dar “sinais” sobre sectores mais ou menos interessantes para desenvolvimento futuro. Significa que algumas indústrias, as mais poluentes, serão mais afectadas. Há duas formas de avançar: ou fazer logo as alterações todas – minimiza a capacidade de organizar a resistência a essas mudanças da tributação; ou anunciar um plano, que tem a vantagem de permitir o ajustamento do sector produtivo, mas tem a desvantagem de dar mais tempo para que se organize a resistência e a contestação, o que normalmente consegue acabar em evitar ou deturpar a medida inicialmente prevista;

a maior eficiência da despesa social é para chegar a mais pessoas com o mesmo esforço financeiro, ou chegar às mesmas pessoas com menor esforço financeiro, ou sendo mais eficiente será de chegar a mais pessoas com pouco esforço adicional ?

 

Por fim, na reforma do estado há uma focalização nas reformas da gestão dos trabalhadores do estado, reconhecendo que é necessário um tratamento cuidado dos aspectos institucionais do estado mas também das pessoas que nele trabalham, com o reforço das capacidades de liderança, gestão e resiliência. Calculo que no desenvolvimento do relatório venham a dar mais substância ao que se entende por esta reforma.


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no dinheirovivo.pt, sobre a reforma do estado

com a 7ª revisão da troika, com mais tempo para atingir as metas nominais de indicadores macro, o risco é deixar-se deslizar de vez a reforma estrutural do estado, que não é uma questão de cortes, e sugiro que evitemos alguns equívocos, como detalho aqui, na crónica de hoje no dinheiro vivo. Para a semana, será a vez de três princípios que me parece importante seguir nesta discussão sobre o estado.

 

“O programa de ajustamento está a ter efeitos mais negativos do que previsto sobre a economia

Três equívocos na reforma do Estado

18/03/2013 | 03:22 | Dinheiro Vivo

Terminado o processo da sétima avaliação da troika, com a conferência de imprensa do ministro das finanças, resultaram algumas decisões importantes, extensamente debatidas. Infelizmente permanecem equívocos sobre o que esta avaliação significa para a reforma do estado.

É certo, hoje, que o programa de ajustamento está a ter efeitos sobre a economia mais negativos do que previsto inicialmente, sendo o elemento mais claro o elevado desemprego, claramente acima do que era previsto.

Apesar de todo o esforço e dos resultados que se alcançaram e não alcançaram, a reforma do estado continua a estar na agenda da discussão. Contudo, essa discussão tem sido permeada por vários equívocos.

O primeiro equívoco está em se julgar que se completou uma transformação estrutural da economia com tudo o que foi feito até agora, nomeadamente com a recuperação de equilíbrio nas contas externas.

Tem ocorrido, tanto quanto é perceptível dos dados disponíveis, um esforço de exportação de muitas actividades que antes se encontravam voltadas apenas para o mercado interno. A sobrevivência forçou à procura de mercados externos, e agora, para as empresas que conseguiram passar a fronteira, o desafio passa a ser transformar essa mudança de sobrevivência em factor de crescimento. É um desenvolvimento favorável a uma recuperação económica futura.

Do lado do estado, porém, a maior parte do esforço de contenção tem estado restrito à redução de salários e pensões. As noticias sobre o famoso corte de 4 mil milhões de euros mostram a incapacidade de identificar onde se pode fazer esse corte. E não será por acaso, ou por apenas actividade de lobbies. Além de que cortar 4 mil milhões de euros na despesa pública dessa forma não é equivalente a uma transformação do estado.

A reforma do estado tem que ser assumida como um processo contínuo e generalizado, que permita baixar a taxa de crescimento da despesa pública, e não apenas uma redução num ano ou dois dessa despesa.

Este é um segundo equívoco, o de que basta cortar 4000 (ou 8000, que fosse) milhões de euros para fazer a reforma do estado. Um objectivo quantitativo não é em si mesmo uma reforma. Pode impor uma reforma, ou pode apenas levar a que o estado faça menos, mas não se sabe como nem porquê faz menos. Por exemplo, se para contribuir para esta poupança se diminuir os funcionários do estado que dão algum tipo de autorização administrativa relevante para a economia funcionar, digamos licenciamento de algum tipo, reduzir a actividade por falta de funcionários é muito diferente de reduzir a actividade por reduzir a necessidade de autorizações ex-ante, passando para uma actividade selectiva de verificação ex-post. A mesma poupança é muito diferente se resulta de uma alteração do processo de funcionamento do estado (o segundo caso) ou apenas da imposição de uma restrição (o primeiro caso)

O terceiro equívoco é pensar o funcionamento do estado à semelhança do que sucede nas empresas privadas. Se é certo que há aspectos que podem ser aproveitados da gestão privada, há outros que impedem uma transposição completa dos mesmos princípios. Por exemplo, se uma empresa não oferecer um produto ou serviço que seja atraente para os consumidores, deixará de ter clientes e sairá do mercado. Mas um estado não irá prescindir de ter um serviço de colecta de impostos, ou um serviço de registo de nascimentos. Uma empresa tem que convencer os consumidores a escolherem. O estado tem o poder coercivo da lei para obrigar ao consumo. Há que entender quando se pode e quando não é apropriado o funcionamento do estado imitar as empresas.

Evitar estes equívocos é um primeiro passo para conseguir avançar na discussão.

Universidade Nova de Lisboa
Escreve à segunda-feira
Escreve de acordo com a antiga ortografia”