A política portuguesa vai criando novos termos. Depois da “geringonça” de há cinco anos, vem agora o “paraministro”, a propósito do papel de António Costa e Silva no delinear da economia pós-COVID-19 (ou melhor, depois do primeiro embate da COVID-19).

As primeiras reações políticas foram, bem, políticas – se o tomam ou não como interlocutor (não é interlocutor oficial, segundo os partidos políticos).

Para a parte económica, António Costa e Silva deu uma entrevista a Ricardo Alexandre, TSF, da qual se podem recolher algumas das ideias que tem. Depois de ouvir, aqui fica o que retirei. Desde logo um objetivo geral de transformação da economia portuguesa: plano a curto prazo para salvar a economia, a médio e longo prazo transformar a economia. Competir no mercado internacional será parte dessa solução. Ter um plano transversal, com “áreas estratégicas a transformar para servir o futuro.” A referência ao trabalho de Acemoglu e Robinson é interessante, leva a focar na qualidade das instituições, boas políticas públicas, capacidade de criar mercados inclusivos. O que é curioso pois pode-se perguntar se o próprio trabalho como “paraministro” reforça, ou não, a “qualidade das instituições”, no sentido em que a informalidade deste papel será ou não compatível com o que se pretende (do que diz António Costa e Silva, irá fazer recomendações, que depois o Governo decidirá se usa ou não). Há na entrevista, a inevitável neste momento, referência ao investimento no SNS: equipamentos e recursos humanos, preparação para possíveis epidemias, todas as ciências de saúde, centros de investigação, empresas que trabalham nessa área. A concretização será o verdadeiro teste. É expressa por António Costa e Silva preocupação com a transparência, falando num portal para se saber para onde o dinheiro vai. Grande atenção à transição energética, incluindo oportunidades de produção de equipamento, ligar ao cluster do hidrogénio. É o conhecimento profissional da área onde trabalha a vir ao de cima. Como grande ideia chapéu de tudo: explorar via continental e via atlântica – a ligação do “mar” ao “resto da europa continental, apanhando pelo caminho o que o território consegue dar”. Não é uma ideia nova. Desde a criação do Porto de Sines que creio que ciclicamente essa ideia regressa. Veremos como se concretiza desta vez. Ligado ao mar e à extensão da plataforma continental, a intenção da Universidade dos Açores se tornar “a” Universidade do conhecimento do mar, a Universidade do Atlântico, de um modo global (no contexto mundial). A transição digital, sobretudo um reforço das competências digitais na Administração Pública, como elemento chave já para o futuro próximo. Referida também a importância de aumentar a produtividade e ao mesmo tempo promover a coesão interna de Portugal, com o reconhecimento do papel das pequenas e médias empresas.

Na forma de organização económica, as três grandes linhas são, se percebi corretamente, o Estado como última proteção, não acreditar em mercado auto-regulados, e o sistema empresarial como base. Globalmente, recolhe ideias que me parecem largamente consensuais. Será o detalhe a dar o grau de inovação que estas ideias possam vir a ter. Sobretudo o equilíbrio entre “plano do Estado”, e regulação de mercados que permita às empresas serem inovadoras. Só vendo as recomendações se poderá ter melhor visão do que será.

Todo este processo não afasta algumas preocupações, existentes ainda antes do trabalho do “paraministro”. Preocupações centradas muito no processo que poderá levar a que desaproveite as verbas que eventualmente estarão disponíveis (há sempre o risco de o dinheiro ir parar a carros elétricos topo de gama, cumprindo assim objetivos ecológicos).

Os riscos para Portugal de receber somas avultadas de fundos é que sejam usados de forma pouco produtiva. E os programas que os dirigem criam custos de acesso que aliados ao ponto anterior geram problemas a prazo, por distorcerem a economia portuguesa na sua estrutura produtiva.

Uma forma menos cuidada de atribuição dos fundos pode também criar tensões por acentuarem desigualdades sociais e regionais. Ter muitos fundos para distribuir é um estímulo à corrupção. A forma de organizar todo o processo irá condicionar os próprios resultados que se conseguirão.

Uma primeira sugestão: a ser criada uma nova estrutura, missão, plano, roteiro, o que se lhe entender chamar, que a equipa central tenha uma composição internacional – que seja feito um recrutamento a nível global para essa equipa. Tem duas óbvias vantagens, vai buscar as melhores pessoas, onde quer que estejam, e ao trazer pessoas de fora, importa também a independência delas das “tribos” locais. Naturalmente que há portugueses capazes de desempenhar estes cargos, mas prefiro que sejam escolhidos num processo que garante maior capacidade técnica, com amplas possibilidades de recrutamento. E se além de portugueses portugueses, houver outras nacionalidades não vejo mal em que estejam holandeses, finlandeses, estónios, irlandeses, espanhóis, checos, búlgaros, ou qualquer outro cidadão, até de fora da União Europeia (apesar da ideia de ter um holandês apresentar um toque de ironia que me agrada).

O distanciamento da “tradição portuguesa” até será uma vantagem a prazo para a economia portuguesa, uma vez que levará à colocação de perguntas que podem ser incómodas, ou a contestar “verdades adquiridas” mas sem atual sustentação. Um exemplo de pergunta global: será que as pequenas e médias empresas portuguesas não serão demasiado pequenas, em geral, para vingarem num espaço económico alargado? A partir da resposta, é possível pensar que tipo de intervenções públicas se poderão aplicar melhor. 

Para ponto de partida, será útil fazer uma lista de áreas onde foi mais e menos produtivo ter programas de apoio ao desenvolvimento empresarial. Produtivo aqui significa capacidade de gerar riqueza como múltiplo de cada euro lá colocado por dinheiros públicos. Um ponto de partida está aqui. E ter também uma lista “negra” de empresas, empresários e tipos de projeto que só foram rentáveis enquanto apoio público (onde não houve “falha de mercado” a ser ultrapassada, e apenas “rendas económicas” a serem colhidas, no que espero que seja uma lista pequena). Por exemplo, outra questão, projetos de grandes empresas que sejam realizados de qualquer modo, devem beneficiar de apoios públicos?

Duvido muito da capacidade central do Estado, ou de um “paraministro”, com maior ou menor equipa de apoio, em definir “sectores de futuro”, em geral e ainda mais nas atuais condições de incerteza. Tenho alguma curiosidade de saber se as “áreas estratégicas” serão definidas com fino detalhe (produzir pás para turbinas eólicas) ou serão definidas de forma ampla (software para cibersegurança, como exemplo).

Há sempre o perigo de se tomarem decisões de curto prazo que são contrárias a um bom desempenho a prazo. A economia portuguesa tem sido capaz de regularmente deitar fora oportunidades de desenvolvimento por se deixar tentar pela fartura imediata de recursos que são colocados à nossa disposição. Desde a integração europeia que tem sido assim, embora olhando para outros passados, o mesmo padrão se vá encontrando (especiarias da india, ouro do Brasil, são os exemplos dos livros de história). 

Ter esta preocupação, a propósito do anúncio do plano de recuperação da economia europeia anunciado pela Comissão Europeia e os seus muitos milhões que irão, provavelmente, chegar a Portugal, é saudável.

Haverá, como já surgiram, as críticas de quem ache que é pouco (sobretudo quem é contra a União Europeia por princípio). Mais do que estar a medir os muitos “mil milhões” de euros que eventualmente cá chegarão, é crucial que essas verbas venham a servir para uma melhoria do funcionamento da economia portuguesa – todos concordarão muito provavelmente com este objetivo. O problema é definir o que significa “melhor funcionamento”, que mecanismos e instituições o garantem melhor. 

A tentação natural portuguesa será o de criar algum novo programa e estrutura de suporte, com inevitáveis candidaturas a projetos avaliados por métodos tais que deixam as diferentes “tribos” sossegadas (sejam empresariais, da política local, da política nacional, etc. – adicionar a “tribo” de que se lembrar à vontade). Sobre esta parte, António Costa e Silva nada disse, provavelmente porque será parte das recomendações que irá fazer e só terá total capacidade de as fazer depois de precisamente falar com ministros e com “tribos” e seus representantes.

O espírito que tipicamente se instala é de ver estas verbas como redistribuição e não como instrumento de criação de valor económico e social que seja reprodutivo ao longo de décadas. Como se irá conseguir ter uma perspectiva diferente é um dos desafios.

Não tardaremos a ver as tentativas de aceder a estes fundos dos que têm “ideias de futuro”, dos que têm “indústrias ou serviços severamente afetados pela crise da pandemia”, dos que procuram a “proteção dos trabalhadores e dos seus postos de trabalho”.

A principal oportunidade do programa de relançamento da economia europeia é ser suficientemente grande para levar a pensar e a ter meios para agir de forma diferente.

E como ponto de partida, adoptar novas metodologias.

Temos uma oportunidade para experimentar novas formas de governação para definir a utilização das verbas que serão colocadas à disposição de Portugal, tendo por base uma aspiração europeia.

A nossa história do corrente milénio foi a de que ter fundos (comunitários) e uma visão voltada para dentro, resultou num fraco desenvolvimento do país, e numa crise de que ainda não se estava completamente recuperado, em termos de nova estrutura produtiva de bens e serviços na economia, quando surgiu a COVID-19.

Ao longo dos últimos dois meses, fizemos um acompanhamento dos tempos do estado de emergência, e agora dos primeiros tempos do aliviar desse estado de emergência. Pedimos nestes dois longos meses a colaboração de quem quisesse responder periodicamente a algumas questões.

Desde que começamos este processo, muitos outros inquéritos foram surgindo, e o corpo de informação global que se foi criando ajudou a construir uma imagem do que foi a vida em Portugal neste período.

Estamos agora a chegar ao fim deste ciclo, e notamos também uma “fadiga” com os inquéritos a que somos solicitados – em termos económicos, como o “custo de fazer um inquérito”, sobretudo online, baixou tanto com as novas ferramentas electrónicas que o espaço das redes sociais foi inundado.

Como elemento final, lançamos, no centro de investigação de economia da saúde da Nova SBE, a última versão da nossa série de inquéritos, disponível aqui. A novidade, além de algumas perguntas novas, é entre perguntas se ir dando a conhecer o que foram as respostas dos inquéritos anteriores. Pedimos o tempo de quem nos ajudou, gostaríamos de pensar que ao colocar disponível esta informação estamos também a mostrar para que serviu o apoio que nos deram.

E se tiverem sugestões adicionais ou perguntas que queiram colocar, estamos disponíveis, bastando contactar para nhem@novasbe.pt

Obrigado a tod@s!

Sobre a evolução da COVID-19, tem sido crescente a preocupação com a situação na zona de Lisboa, levando até a intervenções das autoridades de saúde pública dirigidas a locais específicos para parar surtos detetados.

A pergunta que fica a pairar é saber se estes surtos são apenas a parte visível de um problema geral de menor contenção, de menor adesão às regras pretendidas de distanciamento fisico (prefiro esta expressão a distanciamento social) para evitar o contágio. Utilizando os dados disponibilizados publicamente pela Google (os Google Community Mobility Reports), é possível traçar a comparação da zona de Lisboa com o resto do país segundo seis categorias de mobilidade. Essa comparação é apresentada nos gráficos seguintes.

A mensagem principal é que Lisboa não está com maior mobilidade face a Portugal como um todo, se alguma regularidade existe é a situação de mobilidade das pessoas, medida pela Google, estar em Lisboa abaixo, mais contida, do que o país como um todo. Até na semana depois do inicio da segunda fase de desconfinamento, em que o calor convidou a ir à praia, de onde aliás houve várias reportagens, em Lisboa o aumento de mobilidade foi menor do que no global (sendo que pela primeira vez se teve a nível nacional maior circulação do que no mês antes das decisões de confinamento). Assim, não parece existir um problema geral de desconfinamento demasiado rápido em Lisboa, sendo mais um problema de surtos localizados, como tem sido reportado pelas autoridades de saúde.

Um outro aspecto interessante que se retira dos gráficos, apenas por inspecção visual, mas provavelmente sobrevive numa análise estatística mais detalhada, é o inicio da nova fase de mobilidade começou na realidade depois da Páscoa. Teve um pequeno salto depois de 4 de maio (inicio da primeira fase oficial de desconfinamento), e um segundo salto depois de 18 de maio (segunda fase oficial de desconfinamento). Ou seja, temos sido disciplinados, mas ainda assim um pouco menos do que tentamos acreditar. Felizmente, e exceptuando os surtos na zona de Lisboa, sem consequências na propagação da COVID-19.

É também curioso reparar na importância do “sair de casa” – no início das limitações de mobilidade temos uma queda rápida, e até antecipada da mobilidade relacionada com emprego, com lazer e com compras essenciais. Mas houve uma pequena compensação com mais mobilidade nas zonas residenciais. Que começa a diminuir no momento em que as outras mobilidades começam a aumentar. Também se observa facilmente que a utilização de transportes e a passagem por pontos centrais de distribuição de transportes públicas ainda está a um nível muito abaixo face ao pré-pandemia, enquanto noutros tipos de mobilidade, a segunda fase de desconfinamento já praticamente levou para uma situação perto da anterior (o bom tempo da semana de 18 de maio provavelmente teve um papel importante na mobilidade da categoria “parques e praias”.

Mais uma semana, mais uma colaboração com a Rádio Observador e a rubrica Gabinete de Crise, hoje tendo como convidada Joana Dias (Escola Nacional de Saúde Pública).

Número da semana: 34 – foi o aumento médio diário de novos casos no resto do país, retirando Lisboa e Vale do Tejo, na última semana (6ª feira a 5ª feira seguinte). É o número da semana porque tem vindo a baixar de forma rápida nas últimas semanas, apesar dos riscos do desconfinamento. Faz contraponto com a subida que fez sentir em Lisboa e Vale do Tejo, como se falou na semana passada neste mesmo Gabinete, e que tem recebido atenção especial.

Média de novos casos por semana (semana “Gabinete de crise”, de 6ª a 5ª seguinte)

	Lisboa e Vale do Tejo	Resto do País	Total nacional
8 a 14 de maio	118	110	229
15 a 21 de maio	158	68	227
22 a 28 de maio	206	34	240

Nota: valores arredondados à unidade

Mito da semana: o tabaco, ou a nicotina, ajuda a evitar a COVID-19. Não há qualquer evidência sólida nesse sentido. 

Como se falou na semana passada, há uma enorme produção de trabalhos que ainda não passaram o crivo de qualidade para que possam ser considerados contributos científicos sérios. E assim há sempre trabalhos que surgem que cedem à tentação de querer atenção mediática, e que depois se vem a revelar serem obtidos a partir de estudos e análises incompletas, nos melhores dos casos, ou serem mesmo fraudes do ponto de vista metodológico noutros casos. Se um resultado não se replica e não se percebe, do ponto de vista biológico, o mecanismo causal presente para levar a esse resultado, é melhor não confiar. 

Esperança da semana: apesar de ter aumentado a mobilidade (medida pela Google), é motivo de esperança não ter havido, até agora, uma “explosão” de novos casos no seguimento do desconfinamento de restaurantes, escolas, praias e lojas; sugere que se está a manter globalmente o cuidado necessário. A mobilidade medida pelo Google Mobility Report mais recente aumentou, devagar, mas consistentemente em todas as áreas (restaurantes, compras nos supermercados e farmácias, parques e praias, transportes públicos). O retomar desta mobilidade está a ser feito mais lentamente do que foi a queda devido ao estado de emergência. Com calma. Com cada vez menos medo, espero. Readquire-se uma cada vez maior normalidade no dia-a-dia. Dá esperança para que a gradual abertura dos lares e residências de idosos a visitas de familiares se poderá fazer sem riscos acrescidos. 

No debate sobre os efeitos de desigualdades económicas agravarem e serem agravadas pela pandemia COVID-19, falou-se de como dentro de cidades há mesmo diferenças grandes. Deixo aqui uma referência ao projecto internacional EuroHealthy, que foi liderado por Paula Santana (Universidade de Coimbra), e um video sobre estas diferenças ao longo da linha azul do Metro de Lisboa.

Saiu esta semana mais um boletim da Direção-Geral do Orçamento, permitindo ver a evolução dos pagamentos em atraso dos Hospitais EPE em Abril, período de resposta à COVID-19. À partida, tinha em mente duas hipóteses concorrentes para “testar” com a evolução verificada – ou continuava o efeito de redução de dívida, reflexo das verbas adicionais que deveriam estar a chegar aos hospitais; ou a despesa com a COVID-19 estaria em pleno, e com o orçamento anterior, obrigaria a voltar a atrasar pagamentos a fornecedores, gerando um salto anormal nos pagamentos em atraso.

Curiosamente, nem uma coisa nem outra, talvez os dois efeitos se tenham anulado mutuamente, pois o que se observa no valor de maio é quase um regresso ao passado normal sem COVID-19. Os pagamentos em atraso cresceram 46 milhões de euros face ao mês anterior, dentro dos padrões habituais. Um pouco mais baixo, em termos de ritmo mensal, do que era o caso em 2019 (depois de descontadas as regularizações e transferências de verbas extraordinárias), mas não radicalmente fora (por coincidência estatística, similar ritmo médio de crescimento durante o ano 2017).

Fica a curiosidade de saber como evolui nos próximos meses, para perceber se continua a triste tradição de regularização – manter ou acelerar ritmo de crescimento – regularização – manter ou acelerar ritmo de crescimento – …

Mereceu algum destaque, há uns dias, a observação do documento das recomendações dirigidas a Portugal, no âmbito do exercício de acompanhamento do Semestre Europeu, levado a cabo pela Comissão Europeia, que refere o sistema de saúde português. Essa recomendação, na forma como foi referida, indicava a necessidade de mais investimento no SNS, cuja falta teria levado a maior mortalidade da COVID-19. O texto exato, em português e em inglês, é reproduzido abaixo e é diferente do que a frase anterior sugere. A observação da Comissão Europeia, na minha leitura, diz respeito apenas a “long-term care”, cuja melhor tradução será, no sistema de saúde português, cuidados continuados e incluindo também as estruturas residenciais para pessoas idosas. 

Ou seja, o que está aqui em causa, no âmbito da resposta à COVID-19, é uma mortalidade “anormal”, no sentido de evitável, nos lares de idosos, aspeto que foi reconhecido, objeto de intervenção e que é, infelizmente, comum a muitos outros países europeus atingidos pela COVID-19.

O que está aqui em causa, na minha interpretação, em termos de investimento, é o desenvolvimento “aos soluços” da rede de cuidados continuados, de forma a abranger de forma crescente as necessidades da população idosa que não tem capacidade para manter uma vida completamente independente nas suas necessidades de saúde e de cuidados de saúde. Não se trata, por isso, de uma observação dirigida aos hospitais do SNS ou ao desempenho do SNS no decorrer da pandemia. 

A preocupação com os cuidados continuados é, aliás, uma observação comum a alguns outros países da União Europeia, refletindo uma preocupação geral da Comissão Europeia com as implicações para as contas públicas da despesa com “long-term care”, presente em vários documentos do passado recente. 

Ainda a propósito desta recomendação da Comissão Europeia, e para a colocar num contexto internacional, é interessante olhar para a mortalidade ocorrida em lares e estruturas similares para idosos, devido à COVID-19, como proporção da mortalidade total. Os dados, apresentados no quadro abaixo, foram recolhidos para International Long-term Care Policy Network.(*) É um primeiro indicador sobre a fragilidade inicial de cada sistema de saúde em lidar com este problema. O resultado observado é consequência de uma mistura de efeitos decorrentes das estruturas existentes, do tempo de reação e das decisões tomadas em cada sistema de saúde. 

(*) Fonte:  Comas-Herrera A, Zalakaín J, Litwin C, Hsu AT, Lane N and Fernández J-L (2020) Mortality associated with COVID-19 outbreaks in care homes: early international evidence. Article in LTCcovid.org, International Long-Term Care Policy Network, CPEC-LSE, 21 May 2020.

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Anexo, com um sumário das recomendações da Comissão Europeia, só vale a pena ler se tiver curiosidade sobre os textos oficiais, disponíveis aqui.

A recomendação relevante do Semestre Europeu 2020, para Portugal:

Versão em português – “A sua firme implementação, na conjuntura atual, pode contribuir para reforçar a resiliência do sistema de saúde. A crise de COVID-19 demonstrou a fragilidade das estruturas de cuidados de longa duração em Portugal, que registaram taxas de contaminação e mortalidade mais elevadas. Não obstante as melhorias verificadas na cobertura territorial dos cuidados de longa duração ao longo da última década, as taxas de acesso universal são baixas em todas as regiões do país. Por outro lado, antes do surto de COVID-19 previa-se que as despesas consagradas aos cuidados de saúde de longa duração registariam um dos maiores aumentos na União (em percentagem do PIB). Impõe-se continuar a desenvolver esforços para melhorar a eficiência e a capacidade dos cuidados de saúde e dos cuidados de longa duração para combater a crise atual, bem como para enfrentar os desafios colocados pelo envelhecimento demográfico.” 

Versão em inglês – “COVID-19 has demonstrated the fragility of long-term care facilities in Portugal, which have seen higher rates of infection and lethality. Despite improvements in the territorial coverage of long-term care in the last decade, overall access rates are low in all regions of the country. At the same time, before the COVID-19 outbreak, long-term healthcare expenditure was forecast to have one of the largest increases in the Union as percentage share of GDP. Continued efforts to improve efficiency and capacity of health and long-term care are necessary to deal with the current crisis as well as to address ageing-related challenges.”

Recomendações apresentadas na mesma altura a outros países da União Europeia:

Áustria:

“Austria’s long-term care system faces structural and fiscal challenges, which have so far not been thoroughly addressed.”

Chipre: 

“Since the elderly and people with chronic diseases have increased risks of severe illness due to the virus, investing in quality long-term care services is of high importance to ensure their continued provision and efficiency in the short and medium term.”

Grécia:

“long-term care services are not sufficiently developed.”

Irlanda:

“The implementation of long-term care reforms, including new ways of working in the community through support for home care and reorganisation of nursing resources, could require a stocktaking of existing facilities, projections for future growth in demand, and a commensurate ‘gap’ analysis, followed by a plan for delivery.”

Lituânia:

“Finally, future resilience will also require enhancing the system’s ability to reduce unhealthy lifestyles (one of the other important factors behind poor health outcomes in Lithuania) and greater efforts to prepare the long-term care sector to deal with the ageing population.”

Polónia:

“The pandemic has impacted long-term care facilities where many of the residents are a high-risk group.”

Eslováquia:

“A particular concern is the insufficient access to quality and affordable long-term care, due to general underfunding of community and home-based care services, fragmented governance, and the lack of systemic coordination of social and healthcare services.”

Eslovénia:

“The crisis underlines the need to protect the financing capacity of the health and long-term care systems, which are both pending structural reforms.  (…) The lack of a long-term care act has limited Slovenia’s ability to fight the COVID-19 outbreak in the most affected care settings. As the elderly, people with disabilities and people with chronic diseases have an increased risk of severe illness due to the virus, further significant efforts are necessary to ensure quality long-term care services, well integrated with health services. Ensure the resilience of the health and long-term care system, including by providing the adequate supply of critical medical products and addressing the shortage of health workers.”

Mais uma semana, mais uma análise do Gabinete de Crise da Rádio Observador, com a companhia da Sónia Dias (ENSP).

Número da semana: 21% – a percentagem de pessoas, que numa sondagem a uma amostra representativa da população portuguesa feito pela Nova SChool  disse que hesitaria em tomar uma nova vacina contra a covid-19. 

Por outro lado, 75% diz que tomaria, e 5% que não. Ora normalmente em Portugal as taxas de vacinação são muito elevadas, acima dos 95%. É de esperar que esta incerteza quanto à COVID-19 não se transporte para a vacina habitual da gripe, a ser tomada no próximo Outono. Vai ser importante também para evitar que haja muita gente a necessitar de ir aos serviços de saúde na mesma altura em que se poderá ter a chamada segunda vaga da COVID-19.

Tema da semana: a grande incerteza que ainda existe sobre a COVID-19 e como funciona o vírus. Ainda há muito que não sabemos, o que dita precauções por essa incerteza. Ainda esta semana a OMS veio reconhecer as incertezas sobre a transmissão do virus através de superfícies, não se sabendo muito bem qual a real importância. Pelo sim pelo não vamos limpar tudo (importante para restauração e transportes públicos, por exemplo). A honestidade no conhecimento científico, quando todos preferíamos ter certezas, é difícil de gerir. E conforme se vai aprendendo, o que hoje é dito, amanhã pode ser alterado face ao que se aprende entretanto.

Neste mundo de incerteza, como olhar para o processo de desconfinamento em curso? os últimos dias têm mostrado um país algo dual, com Lisboa e a sua cintura de concelhos a comportar-se de um modo distinto do resto do país, como expresso no número de novos casos. Só com os dados disponibilizados diariamente não é possível conhecer as causas subjacentes a este crescimento e porque é diferente nesta zona face ao resto do país. Dependendo das causas que lhe estejam por detrás, poderá vir a ser necessário medidas específicas, ou desconfinamento mais lento (à semelhança do que Espanha fez com Madrid e Barcelona, que avançaram mais lentamente que as restantes regiões.

A vantagem de escrever um dia depois é que hoje foi dada informação adicional sobre essa evolução na zona de Lisboa. Retirando do jornal Público: “

“Sobre este tema, Marta Temido considerou que os focos localizados em Lisboa não se devem às medidas de desconfinamento, mas a “relaxamento nas pausas” do trabalho. “Provavelmente, são pessoas que nunca deixaram de ir trabalhar. O que se passa é que, no cumprimento de medidas de distanciamento e higiene, poderão não estar a ser tidas todas as cautelas. E pode haver contextos específicos de habitabilidade e deslocação para o trabalho. E é sobre estas condições de vida que estamos a procurar incidir [para identificar causas]”, explicou.”

A acompanhar nos próximos dias, a ver se à identificação das causas se consegue estabelecer uma intervenção que as neutralize.

Mito da semana: para ir à praia este ano será preciso autorização. Não é verdade, existem regras, baseadas no “uso responsável” (respeitar o distanciamento fisico). Vai possível ter alguma normalidade no Verão, desde que respeitadas as “regras sociais”. E se não houver esse distanciamento físico, cada praia poderá ser encerrada nessa altura. O comportamento de cada um será a chave para que todos possam usufruir de cada praia.

Esperança da semana: nos últimos dias, parte do crescimento do número de novos casos da COVID-19 tem estado associado a surtos em empresas. Aqui a esperança é que sejam utilizadas ideias inovadoras, por exemplo, de testes de grupo, testes realizados em empresas que estejam a regressar à atividade. Se o grupo testado junto for negativo, todosos membros do grupo são negativos à COVID-19, se o grupo testar positivo, há que testar individualmente. Gastam-se assim, em média, menos testes e consegue-se respostas mais rápidas. Este sistema tem sido usado nos Estados unidos e no Gana, por exemplo. 

Com mais uma participação num webinar da série da Nova SBE “a role to play”, desta vez sobre a evolução do sector da saúde, disponível para visualização aqui, com a participação de Miguel Guimarães, Carla Nunes, Céu Mateus e Pedro Oliveira.

Como o tempo para falar é sempre curto, e porque escrever permite organizar melhor as ideias, deixo aqui um pouco mais do que foi a minha intervenção no webinar. O desafio lançado foi sobre o papel do sector privado na resposta à pandemia pelo sistema de saúde português.

Qual o papel privado) para a solução da crise? Que articulação com o SNS?

O meu ponto de partida para responder é a constatação de alguns factos: 1) reconhecimento do SNS como o centro de toda a coordenação da resposta à pandemia; 2) a ausência de limitações financeiras para a resposta que seja necessário os hospitais do SNS darem; 3) a existência de acordo para que o sector privado contribua com serviços, em condições que estão acordadas (e publicamente disponíveis, acordo tipo no caso dos hospitais privados); 4) a utilização dessa capacidade do sector privado, (ainda que sem alarido e apesar de algum desentendimento público ocorrido há umas semanas sobre os termos exatos do acordo no caso dos hospitais). 

Mas há também toda uma iniciativa privada, fora da saúde, que se movimentou, e para a qual o SNS teve de criar “portas de ligação” para poder aproveitar essas ideias e disponibilidade – seja na criação de ferramentas informáticas seja no redireccionamento de produção, temos as máscaras e equipamento de proteção, temos os famosos ventiladores. A grande questão que se vai colocar é quanto desta resposta do sector privado será permanente no sentido de necessidades que se vão manter no futuro. A pressão do momento também foi no sentido de colaboração com o SNS por vezes sem olhar à rentabilidade dessa colaboração para as empresas privadas, e essa resposta de emergência se passar a permanente terá que avaliar os aspectos de rentabilidade e as alternativas que tem. A generosidade no momento foi espantoso, a flexibilidade das empresas notável – o quanto será aproveitado, teremos de ver.

Voltando ao sector da saúde. O que sabemos de números sobre a participação privada, nomeadamente dos hospitais? Muito pouco, e aqui vou centrar-me na resposta dos hospitais privados, informações que foram disponibilizadas pela Associação Portuguesa de Hospitalização Privada: a 2 de abril, 330 camas destinadas a doentes COVID-19, sendo 80 delas camas de cuidados intensivos. A 8 de abril, última data para a qual encontrei valores publicamente disponíveis, estavam internadas em hospitais privados com COVID-19, 129 pessoas e 9 em cuidados intensivos. No dia de hoje, 21 de maio de 2020, não há essa informação.

À data de 20 de maio de 2020, segundo os números da DGS para Portugal, estavam internadas 609 pessoas, e 93 deles em UCI. Ou seja, a capacidade existente no setor privado, como solução para a crise, é sobretudo vista, e usada, como complementar à do SNS, na medida em que seja útil. E a evolução favorável global dos internamentos de COVID-19 tem ditado que não existe pressão excessiva sobre os hospitais do SNS, o que deixa “na sombra” esta participação do sector privado – como grandes números que ilustram isto, inicialmente a previsão era a que 80% das pessoas com COVID-19 poderia ser tratada em casa, 15% necessitaria de internamento sem ser em UCI, e 5% precisariam de internamento em UCI. A 15 de maio, de acordo com valores apresentados pelo primeiro-ministro, estavam a ser tratados em casa 97,2% dos casos confirmados de COVID-19, 2,3% em internamento normal e apenas 0,5% em UCI. 

O sector privado surge aqui como forma de aumentar a capacidade, se necessário, nos internamentos e nas UCO. Esta capacidade adicional é usada, mesmo que no global o SNS ainda tenha capacidade disponível. Em tratamentos não-COVID-19, o sector privado, via APHP, também mostrou disponibilidade para receber e tratar doentes. 

Uma outra intervenção do sector privado tem sido na realização de testes para a presença da COVID-19, contribuindo de forma relevante para a capacidade de teste do sistema de saúde português. Aliás, será de esperar que esta contribuição do sector privado nos testes venha ainda a ser maior com a possibilidade das empresas quererem facultar a realização de testes aos seus trabalhadores (onde até podendo não existir motivo clinico para o teste, ser apenas medidas de prevenção de iniciativa da empresa, não deverá sobrecarregar o SNS). 

No site da ACSS existe um documento com o clausulado tipo para o acordo entre o SNS e os prestadores privados, para a prestação de serviços hospitalares. Infelizmente, não conseguir saber que hospitais privados  Vale a pena rever rapidamente as suas grandes linhas para perceber a articulação prevista com o SNS, a qual me parece globalmente adequada:

– o que é coberto pelo acordo? A prestação de cuidados sob a responsabilidade financeira do SNS

– que doentes são abrangidos? Doentes COVID-19, por referenciação, mas também doentes não-COVID-19, por transferência de unidades do SNS.

– durante quanto tempo vai ser possível este papel? É mencionado acordo por três meses, renovável mensalmente, com avaliação do interesse mútuo. 

– como são pagos os serviços? Pagamento global, definido antecipadamente, o que tecnicamente se designa por pagamento prospectivo, que cobre desde a fase de referenciação pelo SNS até à saída do hospital. O doente não paga nada. A existência de referenciação significa que a decisão de utilizar o sector privado cabe ao SNS.

– Quanto se paga? Sem ventilação ou com ventilação até 4 dias, 1962€, com ventilação acima de 4 dias, 12861€.

– uma cautela pouco usual: o sector privado não pode ir contratar ao SNS profissionais de saúde para realizar os tratamentos associados a este acordo.

Neste acordo, é interessante notar que o modelo de pagamentos protege o SNS de despesa desnecessária e resulta claro do contrato de adesão que cabe ao SNS indicar que doentes COVID-19 serão tratados nos hospitais privados, sendo que assim se evita um potencial “risco moral” na escolha dos doentes a serem tratados no sector privado.

A articulação definida pelo SNS é correcta nos seus princípios económicos, uma vez que deve ser o SNS a definir que procura não consegue, ou não quer, satisfazer e o preço do serviço a ser prestado pelo sector privado deve ser definido à partida (evitar que seja pagamento de despesas é importante). Como parte da resposta à COVID-19, foi desde o início claro que os hospitais do SNS não ficariam financeiramente estrangulados na sua ação, pelo que apenas a congestão extrema dos hospitais do SNS ditaria uma utilização maciça da capacidade dos hospitais privados. Ainda assim, o recurso aos hospitais privados como forma de gerir pontualmente a capacidade disponível no SNS é útil – os hospitais do SNS podem, e possivelmente devem, ter sempre uma margem de segurança na sua capacidade utilizada.

Ao funcionar como reserva de capacidade, o sector privado incorre em custos que podem não ser compensados pela atividade efectiva que acabam por desenvolver, sobretudo dado o modo como se encontra a decorrer a pandemia, onde se tem mantido so controlo os internamentos e a utilização dos cuidados intensivos.

Algum desentendimento público ocorrido há algumas semanas aparenta ter sido ultrapassado, ou pelo menos saiu da luz mediática. 

A capacidade que houve do comportamento das pessoas em evitar o crescimento de casos de COVID-19 nos últimos dois meses e meio levou a que a participação do sector privado hospitalar não tenha sido central na resposta à COVID-19. E a articulação com o SNS parece assegurada, caso venha a ser necessária. 

Daqui para a frente, no tratamento hospitalar destes doentes, não é de esperar que o contributo do sector privado seja muito diferente do que tem sido (esperemos, significaria que a pandemia está a evoluir de forma controlada).

Mais complexo será o papel que o sector privado possa ter na recuperação da atividade normal do SNS, atividade que deixou de ser realizada para se preparar a resposta à COVID-19. Existem, há mais de uma década, os mecanismos formais para gestão de tempos de espera, em que um doente pode procurar solução dentro ou fora do SNS se tempos máximos de espera não forem respeitados, o sistema SIGIC. Assim sendo, a pergunta a colocar, antes de criar programas adicionais ou especiais, é porque não são os mecanismos atuais suficientes? Pode ser uma resposta técnica, ou pode ser apenas uma resposta política?

E o tratamento nos hospitais privados, como compara com o prestado nos hospitais públicos? Neste momento, não conheço dados que permitam dizer se os doentes receberam melhor tratamento nos hospitais EPE, nos hospitais PPP do SNS, ou nos hospitais privados.

Quando terminar a situação excepcional criada pela pandemia, voltar-se-á, muito provavelmente, ao relacionamento pré-COVID-19, incluindo a “luta política” sobre o papel do sector (hospitalar) privado no sistema de saúde português.

No post sobre o programa Gabinete de Crise da semana passada, referi que 94% dos inquiridos em Portugal numa sondagem internacional indicou seguir as noticias sobre a COVID-19 pela televisão. Este valor está em linha com o encontrado na amostra de conveniência de acompanhamento da evolução de como a população portuguesa está a lidar com a pandemia e com as medidas que são tomadas, que tem os seus resultados todas as semanas divulgados na Visão (ver aqui sobre as principais fontes de informação).

Uma das perguntas colocadas foi “Quais as principais fontes onde obtém informações sobre a COVID-19?”, dando 7 respostas possíveis: televisão, pesquisa na internet, redes sociais, jornais, parentes e amigos, outras fontes, não seguir. Era possível indicar múltiplas respostas. Um primeiro indicador resultante desta pergunta é o número médio de fontes de informação consultadas, por país. E neste resultado, Portugal aparece como sendo o país onde as pessoas usam mais fontes de informação, entre duas e três, de forma quase igual em termos percentuais, e com um valor de médio de 2,6 fontes de informação. 

 

	Número de médio de fontes utilizadas (em 6)
Alemanha	2,23
Reino Unido	2,01
Dinamarca	2,09
Holanda	2,33
França	2,27
Portugal	2,65
Itália (em Lombardia)	2,42
Lombardia	2,31

Somos, neste contexto, uns amplos consumidores de informação sobre a COVID-19.  A pergunta seguinte é saber quais são as principais fontes de informação e se diferem substancialmente entre países. A resposta resultante é que somos muito uniformes na Europa, a televisão é o meio mais indicado pelas pessoas para obter informação, seguido das buscas na internet e só depois as redes sociais (que mesmo assim são em geral mais referidas que os jornais e os familiares e amigos). Portugal é o país que mais usa TV, internet e redes sociais. Não há propriamente uma substituição de uns meios de informação por outros, e sim uma utilização mais intensiva de todos nuns países face aos outros.

 

Por fim, e olhando apenas para Portugal, podemos ver como é a utilização por grupo etário. A principal conclusão é que todos os grupos etários utilizam mais a televisão do que qualquer outro meio. E todos os grupos etários usam em segundo lugar as buscas na internet, ligeiramente mais em quem tem menos de 34 anos, mas mesmo assim nenhum grupo etário está abaixo dos 50% – pelo menos metade das pessoas nesse grupo etário indica utilizar a internet. Nas redes sociais, encontra-se uma diferença maior entre idades no uso, com os mais novos a utilizarem mais frequentemente.

 

Agora, um pouco da história deste inquérito europeu, que teve como ponto de partida a Iryna Sabat, a Nirosha Varghese e o Sebastian Neumann-Boehme, todos a realizarem o seu doutoramento, integrados na European Training Network “Improving Quality of Care in Europe”. No inicio de Fevereiro, a COVID-19  ainda era uma doença na China, com noticias distantes e alguns mitos à mistura. O tema das reflexões para o doutoramento ainda estava centrado em perceber melhor o que leva algumas pessoas a hesitar tomar vacinas, com diferenças grandes entre os países europeus, como tem sido documentado em vários relatórios. Nesse contexto surgiu a ideia (proposta por Iryna primeiro, e depois em colaboração com Nirosha, grupo a que se junta depois Sebastian) de que discutir o tomar uma eventual vacina contra o novo coronavirus era um contexto ideal para melhor compreender as decisões das pessoas – a doença era real, ainda que distante, ninguém estava vacinado porque não há vacinada, era uma doença bem coberta nas notícias. Fornecia por isso, nesse momento, um contexto ideal para estudar as percepções de risco e de decisão de vacinar, mais do que os cenários de “doença hipotética – vacina hipotética” de estudos anteriores. Das discussões de operacionalização do estudo, envolvendo também Job von Exel e Werner Brouwer (da Universidade Eramus de Roterdão), passou-se à ideia de ser um inquérito europeu. Na construção do financiamento do mesmo, entram ativamente Jonas Schreyögg e Tom Stargardt  (do Centro de Estudos de Economia da Saúde da Universidade de Hamburgo), com alguma capacidade de financiamento. A ideia desta sondagem europeia chega então ao Governo alemão, que se dispôs a financiar três vagas do mesmo, do qual a primeira se encontra realizada. A participação portuguesa ficou assegurada por financiamento da Chair BPI | Fundação “La Caixa” in Health Economics (presente na Nova School of Business and Economics).

Enquanto este processo de construção do inquérito e seu financiamento decorria, o coronavirus rapidamente chegou à Europa. A informação sobre a COVID-19, como se espalhava e que implicações estava a ter, estava constantemente a mudar e a ser atualizada. Mitos que se transformavam em factos, factos que afinal não passavam de mitos. Tudo obrigava a ajustar as perguntas do questionário, que se só estabilizaram na semana anterior ao trabalho de campo, de recolha da informação por parte de uma empresa especializada, a operar nos 7 países que se decidiu incluir, e que cobrem essencialmente os países europeus que estão representados na ETN IQCE – Alemanha, Dinamarca, França, Itália, Países Baixos, Portugal e Reino Unido. No caso de Itália, optou-se por destacar a região da Lombardia, com uma amostra própria, por ter sido a zona que sofreu o maior embate inicial da COVID-19. Desta colaboração internacional envolvendo pessoas da ETN, gerou-se um questionário traduzido e verificado para cada lingua nacional.  São os resultados deste esforço de colaboração europeia, por impulso do lado da Nova School of Business and Economics da Iryna Sabat,  que se irá reportando ao longo das próximas semanas.

A pandemia da COVID-19 alterou atividades profissionais, um pouco por todo o lado. As universidades não foram excepção. Embora a parte de ensino seja a mais conhecida, também a investigação se alterou, não só nos processos como nos temas. De repente, passamos a ter um redirecionamento de todo o pensamento e análise para temas de COVID-19. Na parte ligada às ciências da vida, com a motivação de encontrar uma solução, seja um tratamento (medicamento) seja uma vacina.

Mas também em muitas outras disciplinas isso sucedeu, com a procura de ideias para mecanismos, coletivos e individuais, que permitam lidar com a pandemia e as suas consequências, e com as consequências das consequências (ou seja, consequências das medidas adoptadas pelas autoridades públicas).

A necessidade de rapidez de reação tem ditado a produção de muitos documentos a partir das universidades e dos investigadores. Num primeiro momento, essa necessidade de rapidez teve, e até certo ponto ainda tem, primazia sobre tudo o que faz parte do processo de produção cientifica – em particular, generalizou-se a disponibilização de documentos, estudos, relatórios, etc., que sendo preliminares são frequentemente tomados como verdades definitivas por parte de quem os divulga (incluindo com alguma frequência os seus autores). Ora, o processo de produção cientifica é assente na replicação e avaliação por outros cientistas quanto à validade dos métodos usados e da capacidade desses métodos originarem resultados relevantes, e quanto à interpretação dos resultados.

A vontade de saltar etapas, seja para encontrar uma solução para algum problema criado pela pandemia seja para projeção pessoal, acabará por ter custos, expressos num primeiro momento por decisões erradas, e depois custos associados com as consequências dessas decisões.

O exemplo mais óbvio deste problema criado pela “pressa dos investigadores” foi o potencial da hidroxocloroquina como medicamento para tratar a COVID-19. A partir de um primeiro “estudo” criou-se uma onda a favor da sua utilização, que estudos (agora sem aspas) posteriores vieram desmentir, incluindo apontando efeitos adversos graves. Mas também encontramos essa tentação em quase todos os documentos que vão sendo disponibilizados na internet, onde a falta de verificação e avaliação leva frequentemente a conclusões que não é licito retirar, ou retirar implicações de políticas de saúde, políticas económicas ou outras que não é licito retirar. No contexto de incerteza global criada pela COVID-19, uma das “vitimas” tem sido a capacidade critica.

É por isso necessário reintroduzir um espirito critico, não pela vontade de destruir o trabalho de outros, mas sim como forma de dar passos sérios no conhecimento e melhorar os processos de decisão associados com as respostas à COVID-19.

Esta reflexão foi motivada, no imediato, pelas informações que têm saído, em Portugal e noutros países, sobre os resultados de testes para saber quantas pessoas terão tido já contacto com a COVID-19 e possam estar com algum tipo de imunidade. Exemplos, nacionais e internacionais, são a) testes feitos em localidades onde houve grande número de casos – não se pode extrapolar para a população como um todo; b) testes feitos a grupos profissionais que estiveram e estão particularmente expostos; c) testes feitos a pessoas que por terem tido, ou terem presentemente, sintomas procuram saber se estão ou estiveram infectadas com COVID-19 – há um efeito de seleção, e mais uma vez não se pode inferir para a população; d) utilização de amostras muito particulares como sendo representativas da população; etc.

Noutros casos, documenta-se com dados recentes, procurando tirar conclusões que esses dados não podem realmente dar. Uma vez mais a preocupação com reduzir a incerteza prevalece sobre os cuidados a ter na interpretação. Claro que toda a informação que é recolhida é útil, mas manter um sentido critico na sua utilização tem que voltar a estar no papel das universidades e dos seus investigadores.

E para os “consumidores” de informação é essencial que procurem perceber melhor o que realmente se pode concluir de cada documento. Sobretudo evitar olhar apenas para os resultados ou os “estudos” que mais estão de acordo ou que confirmam o que cada um gostaria que fosse a realidade.

Deixo aqui várias sugestões de leituras, no site da Associação Portuguesa de Economia da Saúde dedicado à COVID-19, que chamam a atenção para a necessidade de maior rigor no que é feito e na forma como é lido o que é feito:

Manuel Gomes, Problemas de seleção amostral e o impacto na caracterização da COVID-19 – e como o célebre modelo do Imperial College também é afectado por este problema

Luis Silva Miguel, COVID-19, números, hipóteses e a sua interpretação, sobre como as hipóteses usadas mudam a “realidade” (ou pelo menos a forma como se transmite o que se pensa ser a realidade)

Rita Santos, COVID-19 e o triângulo dos números: casos suspeitos, confirmados e mortalidade

Pedro Pita Barros, A “batalha” dos números– e desde então (31 de março) só cresceu a minha necessidade de verificação, replicação, discussão de hipóteses das várias análises.