Momentos económicos… e não só

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Duas resoluções

da Assembleia da República:

“Resolução da Assembleia da República n.º 28/2016

Recomenda ao Governo a identificação das consequências dos cortes orçamentais no Serviço Nacional de Saúde

A Assembleia da República resolve, nos termos do n.º 5 do artigo 166.º da Constituição, recomendar ao Governo que proceda à identificação, em todas as áreas, das consequências das políticas de desinvestimento público e de sucessivos cortes orçamentais, no financiamento e no investimento público, no funcionamento dos estabelecimentos públicos de saúde que integram o Serviço Nacional de Saúde, nos profissionais de saúde e na prestação de cuidados de saúde aos utentes.

Aprovada em 29 de janeiro de 2016.

O Presidente da Assembleia da República, Eduardo Ferro Rodrigues.”

 

“Resolução da Assembleia da República n.º 29/2016

Levantamento de necessidades no Serviço Nacional de Saúde (SNS) e intervenção urgente em serviços com falhas graves ou em situação de potencial rutura

A Assembleia da República resolve, nos termos do n.º 5 do artigo 166.º da Constituição, recomendar ao Governo que:

1 — Proceda ao levantamento de todas as necessidades existentes no SNS, em particular nos hospitais e serviços onde existam falhas na capacidade de resposta ou onde se esteja a operar no limite da capacidade.

2 — Atue de imediato sobre essas falhas — com prioridade para aquelas que impossibilitam respostas em casos urgentes, permitindo o reforço de equipas e criando condições para a fixação dos profissionais no SNS.

Aprovada em 29 de janeiro de 2016.

O Presidente da Assembleia da República, Eduardo Ferro Rodrigues.”

Estas duas recomendações são interessantes se expurgadas do jargão própria da luta política que está claramente envolvido. Sendo muito genéricas permitem respostas muito amplas também. Mas não deixará de ser útil saber as consequências, boas e más, da despesa pública realizada (claro que não terá sido dessa forma que os proponentes destas recomendações pensaram). Há vários exemplos de aspectos que deveriam ser focados em qualquer relatório que queira dar resposta a estas duas recomendações que devem ser vistas em conjunto. Por exemplo, foi todo o investimento realizado nos últimos 10 ou 15 anos em equipamentos de saúde útil? qual a taxa de retorno social do movimento assistencial à população que daí resultou? Este aspecto torna-se relevante quando se volta a falar na construção de novos hospitais. Outro exemplo é conhecer o que sucedeu à manutenção e operacionalidade de equipamentos que existam, o que resulta da sua falta de operacionalidade em termos de saúde de população. E há que evitar uma armadilha – se houvesse mais recursos ter-se-ia feito mais? claro, mas isso é sempre verdade. Logo, as perguntas interessantes não são as que questionam se com mais dinheiro, mais fundos, mais profissionais, mais equipamentos se teria podido fazer mais.

Alguns dos efeitos são triviais de adivinhar. Os cortes nos salários não deixaram os profissionais de saúde mais satisfeitos. Mas menos óbvio será saber se a necessidade de gastar menos em pessoal levou a reorganizações do trabalho dos profissionais de saúde que permitiram atingir os mesmos objetivos assistenciais com menores custos.

Por outro lado cortes nos preços dos medicamentos podem permitir maior consumo com menor despesa. O que significa que o SNS e os cidadãos gastam menos para mais resultados, e a fileira farmacêutica recebe menos.

Note-se que sempre que se gasta menos por redução de preços ou custos, para um mesmo movimento assistencial, se tem algum prestador que recebe menos, mesmo que os cidadãos recebam os mesmos cuidados de saúde. Estas recomendações não podem servir apenas para dar voz a quem recebeu menos por se ter gasto menos em despesas públicas com saúde.

Numa interpretação possível, estas recomendações deveriam levar à identificação das situações de “value for money” no sistema de saúde português, e no Serviço Nacional de Saúde. Ter esse conhecimento permitiria dizer que cortes orçamentais, e em que medida, tiveram efeitos negativos sobre a capacidade de assistência à população, e qual o espaço que agora existe para que com os mesmos recursos o Governo possa fazer diferente (creio que tem sido esta a ideia transmitida pelo Ministério da Saúde, ver aqui). Aguardemos então se o trabalho de resposta a estas recomendações vai ser de teor técnico ou de retórica de combate político.


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falta de médicos de família (continuação)

No post anterior comentava a falta de médicos de familia, que tem maior expressão na área de Lisboa, ao contrário de outros médicos que faltam noutras zonas do país. Dai resultaram várias questões, trazidas por leitores do blog:

a) que plano estratégico do SNS face aos recursos humanos? bom, não cabe aqui (nem tenho capacidade de) estabelecer esse plano, embora haja alguns elementos que me parecem cruciais – a distribuição de recursos humanos não diz apenas respeito a médicos, há outras profissões de saúde que podem e devem ser incluídas nesse plano; que os instrumentos a usar são financeiros – remuneração e apoios – e não financeiros – projecto profissional, incluindo inserção na formação e investigação;

b) há falta de médicos? de acordo com os números agregados, não haverá, a grande questão, que não dos últimos anos mas mais permanente, é a sua distribuição, em termos geográficos e de formação especifica. Esta situação não deve ser, a meu ver, razão para limitar admissões nas escolas de medicina (para isso ver outros posts sobre as entradas em medicina, escritos em 2012: (1), (2), (3), (4), (5), (6), (7)).

c) há falta de enfermeiros? olhando para as comparações internacionais, podíamos e devíamos ter mais enfermeiros com maior intervenção no apoio às populações. (ver também o comentário ao post anterior)

d) que parte da solução estará em pensar novos modelos organizacionais – as USF têm 10 anos, e não é claro que a situação corrente de divisão entre USF e unidades tradicionais seja a desejada pela população, mas também será tempo de pensar que outros modelos de prestação de cuidados de saúde podem ser prestados e até que ponto a divisão entre cuidados de saúde primários, hospitalares e cuidados continuados continua a ser útil ou única. E novos modelos de organização não exigem necessariamente mais recursos humanos a prazo (em fases de transição acaba sempre por suceder alguma duplicação para que não sejam interrompidos serviços ou até que seja conquistada a confiança da população nos novos modelos). Não vejo é como se pensa em traduzir ideias e sugestões para experiências piloto para transposição mais geral, e aqui novamente recordar o que foi o processo de criação das USF é útil: início de legislatura, acção determinada do ministro que então entrava em funções.


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desertos médicos, take II (ou, comentário a umas medidas anunciadas)

Quando há uns dias falava de “desertos médicos” a propósito das dificuldades de conseguir ter médicos em regiões de Portugal como o litoral alentejano, não antecipava que pouco tempo depois o Ministério da Saúde anunciasse (ver aqui comunicado no portal da saúde) medidas concretas para responder a esse problema.

As medidas referidas no comunicado (não encontrei a proposta de decreto-lei) são “O decreto-lei em fase de aprovação estabelece um conjunto de incentivos para os médicos, designadamente um subsídio de colocação e um incentivo mensal durante cinco anos, que é de 900 euros, nos primeiros seis meses, de 450 euros, nos seis meses seguintes, e de 275 euros, durante os restantes quatro anos. Para além disso, estão ainda previstos incentivos de natureza não pecuniária, como a garantia de transferência escolar dos filhos, a preferência de colocação do cônjuge em serviço ou organismo na localidade do posto de trabalho em causa ou o aumento da duração do período de férias em dois dias, nos primeiros cinco anos, entre outras vantagens.”

Dentro do que pode fazer uma medida centralizada, pode-se discutir se os valores extra são suficientes ou não para induzir maior disponibilidade, e é de saudar a preocupação com outros factores de vida familiar. Mesmo que “chovam criticas” (e entrando em ritmo de campanha eleitoral, será inevitável), é um passo positivo.

E pode-se também perguntar que mais fazer. Em termos de medidas centralizadas, ocorre-me uma possibilidade – a criação de uma “conta poupança” que vai acumulando a ritmo crescente, e que é atribuída ao final de cinco anos aos médicos que permaneçam nesses locais mais desprotegidos durante esse período. Se sairem antes dos cinco anos, também podem recolher o acumulado dessa “conta poupança”, por isso o acumular deve ser feito a uma taxa crescente. É um tipo de prémio de permanência.

Além das medidas centralizadas, haverá a necessidade de cada unidade de saúde que pretende atrair novos profissionais apresentar um projecto profissional atraente, para o qual poderá ou não requerer apoio central. E o melhor é mesmo falar com os médicos (ou outros profissionais de saúde, caso se queiram atrair também para essas unidades outras profissões) e saber o que constitui um projecto profissional aliciante (eventualmente diferente de local para local, de profissional para profissional). Esta parte de construir um projecto profissional futuro não se faz por circular normativa, é parte da boa gestão de cada unidade de saúde.


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Desertos médicos (de volta à discussão?)

Hoje, na rádio, o presidente da ARS do Alentejo falava sobre as dificuldades em atrair médicos para o litoral alentejano. Vale a pena, como comentário rápido, referir que este problema dos “desertos médicos” não é específico de Portugal, e em França diversas tentativas de o resolver com medidas “positivas” para atrair médicos para essas zonas com menor densidade de presença médica. Tanto quanto conheço, o problema não teve ainda uma solução definitiva, apesar de terem sido canalizadas mais verbas. Não há razão para que Portugal seja diferente, no problema e no sucesso das soluções.

Daí que pensar que será somente com salários diferenciados que se resolverá o problema é insuficiente. Será necessário pensar de uma forma mais lata, em termos de projecto profissional e de vida que se oferece nestas zonas carenciadas. Ou seja, o pagamento diferenciado é parte da solução, não será a solução toda. O pensar em termos de projecto profissional implica provavelmente pensar em associações com outras unidades do Serviço Nacional de Saúde para promover o desenvolvimento profissional, por exemplo. Ou pensar no que possa ser o papel do desenvolvimento da prática privada dos mesmos médicos atraídos para o Serviço Nacional de Saúde.

Talvez fosse tempo de ter uma reflexão geral, com contribuições dos problemas e soluções das várias regiões que se sentem mais atingidas por este problema.

(no passado, dois posts tocaram neste aspecto: aqui e aqui)


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António Ferreira: Reforma do sistema de saúde (3)

E por fim, na leitura do livro, ficam as propostas de reforma do sistema, no que António Ferreira chama de reforma do modelo assistencial:

  • extinção da ADSE – bom, de alguma forma já foi feito, com o aumento das contribuições de tal forma que as receitas da ADSE são já contribuintes líquidas do orçamento do estado;
  • financiamento – há algum saltar de financiamento no sentido de obter fundos da sociedade e financiamento da instituições – a passagem para capitação, e para cuidados de saúde primários como compradores de serviços, é pelo menos algo que deverá ser testado – por exemplo, começando com as urgências, para ver que comportamentos se alteram; e conhecer mais da realidade das ULS. Note-se que a capitação favorece ainda mais a selecção de casos, ou melhor a exportação dos piores casos. receber por capitação significa suportar riscos, qual a solução? encerrar mesmo? mas depois como se processa abertura? questões de economias de escala e comparações para determinação de preços?
  • abertura ao sector privado – o que significa exactamente e onde? (pior que um monopólio público é um monopólio privado com direito de saque sobre o orçamento público)
  • redefinição das políticas de recursos humanos – carreiras, sim, mas pensar de uma forma mais estruturada toda a política, incluindo a localização, para evitar desertos médicos – por exemplo, pontos como condição necessária mas não suficiente em que diferentes localizações se traduzem em diferentes pontuações?
  • medicamento – ter avaliação económica, mas depois ter mecanismos descentralizados de aquisição – qual o grau de fragmentação óptimo? como é que as negociações e concursos são afectados? Formulário fechado seguido de negociação.
  • dispositivos e MCDTs – devem ser tratados essencialmente da mesma forma que o medicamento – avaliação económica, regras claras e deixar depois funcionar os prestadores privados (note-se que esta é a característica comum das três áreas). Obrigatoriedade de ter reprocessamento e reutilização de dispositivos de uso único, também por motivos ecológicos.
  • Reforma do modelo de gestão – autonomia e responsabilização, gostava de ver mais claros quais os paus e quais as cenouras a usar, com que consequências

 

É uma proposta, ou conjunto de propostas, que actua sobretudo do lado da oferta. Falta trabalhar todo o lado da procura, que a prazo será o que determina as necessidades que a oferta terá de satisfazer. Aspectos cruciais:

  • papel do doente e como lidar com a heterogeneidade das suas preferências
  • como tornar o sistema de saúde (ou só o SNS) mais amigável do cidadão numa fase mais precoce das decisões sobre cuidados de saúde e prevenção e tratamento? (por exemplo, papel da linha saúde 24?)
  • até porque mudando a forma de ver do cidadão se muda a pressão política por via dos votos – enquanto abrir equipamentos der votos teremos uma situação diferente de ter uma população a valorizar a sua saúde e não a resposta à doença
  • que processo de escolha colectiva para lidar com alguns dos desafios (por exemplo, o encarniçamento terapêutico mencionado)

Ainda do lado da oferta, outras temas que me parece lícito discutir:

  • como assegurar orçamentos estáveis às unidades do SNS?
  • importância da produção de evidência permanente?
  • que motor para uma procura permanente da eficiência e da sustentabilidade?
  • que mecanismos de abertura e encerramento de unidades?
  • qual o papel das ARS?
  • como assegurar o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários? USF B terão a dimensão para comprar serviços de forma adequada?
  • que opções para toda a cadeia do medicamento?
  • Sobre as PPP, bom ou mau modelo?
  • como reproduzir as boas lideranças?
  • que visão sobre o papel dos benefícios fiscais e estrutura tributaria?
  • que papel para os mecanismos de pay-for-performance, partilha de risco, etc.?


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António Ferreira: Reforma do sistema de saúde (2)

Continuando a leitura comentada do livro de António Ferreira, chega-se ao capítulo das estratégias:

  • educação para a saúde e prevenção – ok, mas creio que falta algo mais do que apenas dizer que se deve gastar mais em prevenção, que tipo de prevenção, que tipo de envolvimento dos cidadãos (relatório Gulbenkian coloca o cidadão como o agente principal); problema técnico – num período de transição poderá ter-se de gastar mais, como fazer chegar os ganhos futuros aos dias de hoje? prevenção tem o problema de se pagar o que não se vê (se é evitado não acontece), pagar apenas por processo?
  • cuidados prolongados e domiciliários – com um papel para os cuidadores informais, mas também para cuidados que sejam mais acompanhamento do que intervenção? será sobretudo um problema de organização e menos um problema financeiro?
  • focalização no cliente – naturalmente, mas há que pensar no que é liberdade de escolha e as suas implicações – o que não for escolhido encerra? mesmo que sirva alguns? liberdade de escolha não pode ser liberdade de lançar impostos sobre os outros pela despesa desnecessária.
  • formação dos profissionais – certo, mas adicionava a isso a criação dentro de cada instituição de mecanismos que obriguem de forma rotineira a pensar na sustentabilidade (e que sejam a negociação permanente com o ministério da saúde ou com a ACSS de reforços de verba)
  • investigação – novamente surge a questão da linha da actividade empresarial, onde fica e que implicações tem?
  • exportação – idem


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momento de publicidade: participação nos 35 anos do SNS, agora com os videos disponíveis

no MEO Kanal para quem tiver box da MEO – escolher canal 427227

Canal nº 427227 – Momentos Económicos no MEO Kanal

 

Quem não tiver Meo, pode ver nos videos sapo:

  • introdução e primeira pergunta, sobre sustentabilidade financeira e sector bancário: aqui (2:45)
  • segunda pergunta, sobre sustentabilidade do SNS: aqui (6:49)
  • terceira pergunta, sobre o futuro do SNS: aqui (3:14)
  • Sessão completa: aqui (29: 39)
  • Todas as intervenções das comemorações dos 35 anos do SNS: aqui

Como referi num post anterior, a apresentação em formato powerpoint que não foi feita, está disponível  aqui.


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jantares, debates, enfermeiros e sistema de saúde

A semana passada decorreu um jantar debate com a presença do Ministro da Saúde organizado pela Ordem dos Enfermeiros (noticia aqui) (3 de Outubro 2013). O debate foi orientado para três grandes grupos de questões: reforço dos sistemas de saúde, expansão do papel da enfermagem e respostas aos desafios políticos. Decidi colocar aqui as principais ideias que retive desse debate.

A componente de reforços dos sistemas de saúde é normalmente uma área consensual, e hoje em dia não há grande divergência nas grandes linhas de importância das desigualdades sociais para as desigualdades em saúde, da crescente importância das condições crónicas, e do “mantra” de saúde em todas as políticas. Aspectos genéricos sobre os quais é fácil ter a concordância de todos.

Um tema interessante introduzido para discussão foi o da definição dos indicadores relevantes, com a distinção entre o que são indicadores que os “técnicos” gostam de calcular e os indicadores que interessam às pessoas. Esta é uma discussão menos óbvia do que parece: os técnicos podem querer calcular apenas os indicadores que conseguem mesmo que traduzam pouca informação, os técnicos podem querer calcular indicadores que decorrem das perguntas a que querem responder, as pessoas querem conhecer os indicadores do que pensam que é relevante para o seu conhecimento e para as suas escolhas e podem estar certas ou não. Cada indicador deve ter um objectivo no seu cálculo, e se é produzida informação com esse indicador, deve-se saber para que serve essa informação, em que medida leva ou não a decisões diferentes.

Ainda nestes aspectos gerais, surge mais uma vez como incontestada a ideia de um Serviço Nacional de Saúde de cobertura universal, equitativo no acesso e no financiamento, e de elevada qualidade.

Também recorrente nestas discussões é referência à prevenção, como promessa de sempre que fica sempre aquém do que se planeia. A verdadeira questão não é saber se a prevenção é relevante e sim porque não se concretiza. Uma das razões, a meu ver, está dificuldade de medir o resultado da prevenção – é medir o que não acontece, e ligar esse “não acontecimento” à actividade de prevenção. A segunda dificuldade está no tempo que demora a produzir resultados.

A expansão do papel da enfermagem é um tema mais polémico, embora do ponto de vista da análise económica não coloque grandes problemas. É um problema sobretudo de gestão das relações entre classes profissionais, de “reservas” de áreas de actuação, que sendo manifestamente do interesse individual podem facilmente divergir do interesse colectivo (embora normalmente as associações de profissionais apresentem os argumentos sob a capa do interesse colectivo, naturalmente).

A definição do papel do enfermeiro de família permitirá concretizar a curto prazo esta ideia, e elaborar um plano de acção para a aplicação concreta deste conceito. (há um grupo de trabalho que deve dar origem a alguma decisão)

Os desafios políticos envolvem a gestão das mudanças que é preciso fazer, em que a avaliação de impacto e a utilização de evidência para promover e justificar propostas ainda se encontram num patamar baixo. Há aqui o desafio de mudar o tipo de despesa e de organização, que normalmente envolve grupos que ganham e grupos que perdem, conseguir situações em que ninguém piore pode ser complicado mas deverá ser um primeiro nível de tentativa, como forma de reduzir resistências. Claro que quando as resistências se colocam em termos de posições relativas, não é possível gerar contextos em que ninguém piore e alguns melhorem, pelo que haverá nesse caso um julgamento a fazer.

Mais dentro da intervenção da Ordem dos Enfermeiros foi referido o documento com 15 propostas da Ordem dos Enfermeiros que estão a ser contempladas e apreciadas de acordo também com a informação e conhecimento disponíveis. Se assim for, e algumas das propostas resultarem em algum tipo de decisão, será um exemplo de boa contribuição institucional para a evolução e melhoria do sistema de saúde português.


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horas extraordinárias e ideias novas para reduzir custos na saúde

As despesas com horas extraordinárias ganharam ao longo dos anos grande espaço no total das despesas com pessoal dos hospitais, e torna-se necessário pensar em novas formas de organização para controlar o seu crescimento. O método tradicional do sector público, e o SNS não fugiu a isso, é a redução de preços administrativamente decretada – redução do valor pago. Mas noutros lados procuram-se soluções diferentes – uma proposta curiosa está no trabalho – A New Paradigm to Reduce Nursing Rate Impact on Health Service Organizations (HSOs) Through Hedging, por Deisell Martinez, em que basicamente se procura contratar fora do hospital recursos humanos mas num sistema com pagamento em duas partes – uma fixa, de garantia de disponibilidade de recursos humanos (no caso, enfermeiros) caso sejam necessários, e um salário, previamente acordado, por cada hora usada quando for necessária. Este sistema basicamente cria uma bolsa de enfermeiros a que diferentes entidades podem recorrer, desde que não o façam todas ao mesmo tempo. Se os picos de necessidade são diferentes de instituição para instituição, este sistema permite organizar o trabalho, no caso de enfermagem, com menores custos do que recorrer a horas extraordinárias. Será pelo menos uma ideia a inspirar adaptação à realidade nacional, e que só é possível nas zonas geográficas onde estejam presentes várias instituições que utilizem serviços de enfermagem. É também preciso resolver pensar como é que o próprio sistema altera as decisões de gestão dentro das organizações. Mas é um ponto de partida interessante, que poderia ser explorado.


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construir para o futuro – as escolhas de especialidades pelos médicos

Um dos problemas centrais para a sustentabilidade técnica (para diferenciar da financeira) do Serviço Nacional de Saúde, e na verdade do sistema de saúde, é a formação de novos médicos. Dentro desta a escolha entre medicina geral e familiar e outras especialidades. A solução para este problema terá de ser encontrada usando várias “alavancas”: entradas e vagas, formas diferentes de organização da prestação de cuidados, por exemplo. No entanto, não devemos deixar de pensar também em instrumentos mais directos para essas escolhas entre especialidades, surgindo dois como relevantes: projecto e condições de trabalho, e condições remuneratórias.

Para se usarem estes instrumentos, é necessário conhecimento sobre como actuam e que poder têm de facto.

No caso da escolha entre especialidades, Gagne e Leger, em 2005, com dados para o Canadá (que é um sistema de saúde mais próximo do nosso que o americano, para o qual também existe informação estatística), concluíram que diferenças de 10% nos pagamentos feitos (no caso que analisaram, por consulta) numa especialidade, aumentava em 2% o número de médicos que escolhiam essa especialidade, em detrimento de clinica geral. Para que este tipo de instrumentos também possa ser usado no Serviço Nacional de Saúde, é importante conhecermos mais sobre estas sensibilidades, e o papel das condições de trabalho / projecto de vida vs remunerações monetárias. Até pode ser que haja esse conhecimento documentado e nesse caso agradeço que seja trazido para informação de todos. Se não houver, é altura de o procurar obter para que depois as decisões sobre o assunto sejam tomadas de forma mais informada.

Naturalmente, o mesmo instrumento pode ser utilizado para levar a maior fixação de médicos em zonas geográficas que têm sido menos favorecidas. As mesmas considerações da escolha entre especialidades são aplicáveis à escolha geográfica de onde exercer a profissão.

Para passar de uma decisão puramente administrativa de vagas (e frustrações) para um contexto de escolhas voluntárias, mas guiadas à distância, a utilização de instrumentos como remunerações diferenciadas deverá ser encarada seriamente.

(post gémeo com o blog Estado Vigil)