E por fim, na leitura do livro, ficam as propostas de reforma do sistema, no que António Ferreira chama de reforma do modelo assistencial:

• extinção da ADSE – bom, de alguma forma já foi feito, com o aumento das contribuições de tal forma que as receitas da ADSE são já contribuintes líquidas do orçamento do estado;
• financiamento – há algum saltar de financiamento no sentido de obter fundos da sociedade e financiamento da instituições – a passagem para capitação, e para cuidados de saúde primários como compradores de serviços, é pelo menos algo que deverá ser testado – por exemplo, começando com as urgências, para ver que comportamentos se alteram; e conhecer mais da realidade das ULS. Note-se que a capitação favorece ainda mais a selecção de casos, ou melhor a exportação dos piores casos. receber por capitação significa suportar riscos, qual a solução? encerrar mesmo? mas depois como se processa abertura? questões de economias de escala e comparações para determinação de preços?
• abertura ao sector privado – o que significa exactamente e onde? (pior que um monopólio público é um monopólio privado com direito de saque sobre o orçamento público)
• redefinição das políticas de recursos humanos – carreiras, sim, mas pensar de uma forma mais estruturada toda a política, incluindo a localização, para evitar desertos médicos – por exemplo, pontos como condição necessária mas não suficiente em que diferentes localizações se traduzem em diferentes pontuações?
• medicamento – ter avaliação económica, mas depois ter mecanismos descentralizados de aquisição – qual o grau de fragmentação óptimo? como é que as negociações e concursos são afectados? Formulário fechado seguido de negociação.
• dispositivos e MCDTs – devem ser tratados essencialmente da mesma forma que o medicamento – avaliação económica, regras claras e deixar depois funcionar os prestadores privados (note-se que esta é a característica comum das três áreas). Obrigatoriedade de ter reprocessamento e reutilização de dispositivos de uso único, também por motivos ecológicos.
• Reforma do modelo de gestão – autonomia e responsabilização, gostava de ver mais claros quais os paus e quais as cenouras a usar, com que consequências

 

É uma proposta, ou conjunto de propostas, que actua sobretudo do lado da oferta. Falta trabalhar todo o lado da procura, que a prazo será o que determina as necessidades que a oferta terá de satisfazer. Aspectos cruciais:

• papel do doente e como lidar com a heterogeneidade das suas preferências
• como tornar o sistema de saúde (ou só o SNS) mais amigável do cidadão numa fase mais precoce das decisões sobre cuidados de saúde e prevenção e tratamento? (por exemplo, papel da linha saúde 24?)
• até porque mudando a forma de ver do cidadão se muda a pressão política por via dos votos – enquanto abrir equipamentos der votos teremos uma situação diferente de ter uma população a valorizar a sua saúde e não a resposta à doença
• que processo de escolha colectiva para lidar com alguns dos desafios (por exemplo, o encarniçamento terapêutico mencionado)

Ainda do lado da oferta, outras temas que me parece lícito discutir:

• como assegurar orçamentos estáveis às unidades do SNS?
• importância da produção de evidência permanente?
• que motor para uma procura permanente da eficiência e da sustentabilidade?
• que mecanismos de abertura e encerramento de unidades?
• qual o papel das ARS?
• como assegurar o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários? USF B terão a dimensão para comprar serviços de forma adequada?
• que opções para toda a cadeia do medicamento?
• Sobre as PPP, bom ou mau modelo?
• como reproduzir as boas lideranças?
• que visão sobre o papel dos benefícios fiscais e estrutura tributaria?
• que papel para os mecanismos de pay-for-performance, partilha de risco, etc.?