Momentos económicos… e não só

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Desertos médicos (de volta à discussão?)

Hoje, na rádio, o presidente da ARS do Alentejo falava sobre as dificuldades em atrair médicos para o litoral alentejano. Vale a pena, como comentário rápido, referir que este problema dos “desertos médicos” não é específico de Portugal, e em França diversas tentativas de o resolver com medidas “positivas” para atrair médicos para essas zonas com menor densidade de presença médica. Tanto quanto conheço, o problema não teve ainda uma solução definitiva, apesar de terem sido canalizadas mais verbas. Não há razão para que Portugal seja diferente, no problema e no sucesso das soluções.

Daí que pensar que será somente com salários diferenciados que se resolverá o problema é insuficiente. Será necessário pensar de uma forma mais lata, em termos de projecto profissional e de vida que se oferece nestas zonas carenciadas. Ou seja, o pagamento diferenciado é parte da solução, não será a solução toda. O pensar em termos de projecto profissional implica provavelmente pensar em associações com outras unidades do Serviço Nacional de Saúde para promover o desenvolvimento profissional, por exemplo. Ou pensar no que possa ser o papel do desenvolvimento da prática privada dos mesmos médicos atraídos para o Serviço Nacional de Saúde.

Talvez fosse tempo de ter uma reflexão geral, com contribuições dos problemas e soluções das várias regiões que se sentem mais atingidas por este problema.

(no passado, dois posts tocaram neste aspecto: aqui e aqui)


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são os italianos e espanhóis mais ricos que os alemães?

A propósito de um trabalho do Banco Central Europeu, surgiu a informação que os cidadãos dos países do Sul da Europa – em particular, espanhóis, italianos, cipriotas, seriam mais ricos que os alemães. Paul de Grauwe olhou para a questão através das desigualdades que também existem na Alemanha (aqui).

Uma questão similar tinha-me sido levantada há dias por um colega. Utilizando dados do inquérito SHARE, para 2011, que abrange apenas cidadãos acima de 50 anos mas tem um conjunto alargado de países inquiridos, entre os quais Portugal, é possível olhar um pouco mais para esta discussão, para este grupo da população e analisando um dos principais activos – a propriedade de habitação própria.

A importância desta discussão está em levar a questionar o apoio do Norte da Europa, leia-se Alemanha, ao Sul, leia-se países do Mediterrâneo pertencentes à zona euro.

Primeiro dado, os alemães têm por escolha comprar menos habitação própria. Esse facto é muito claro na população acima dos 50 anos, sendo mais natural no Sul da Europa uma percentagem muito elevada de pessoas acima desta idade que é dono da sua casa. (a responsabilidade dos gráficos e de imprecisões que neles possam constar são minha responsabilidade)

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Os alemães por outro lado são os que têm menos dívidas na aquisição de habitação própria.

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Em termos de rendimento ajustando para os níveis de preços em cada país e para a composição dos agregados familiares, na população com mais de 50 anos, os alemães não são os mais ricos, sendo mesmo ultrapassados pelos espanhóis. Mas como estamos a falar de habitação própria e resultante de valores auto-reportados pelos próprios donos das habitações, a existência de uma “bolha” de preços na habitação em Espanha poderá reflectir-se em valorizações pessoais e não de mercado (valor de transacção) das habitações. O valor de mercado é aquele pelo qual conseguimos vender não aquele pelo qual gostaríamos de vender ou que achamos que é “justo” vender. Por isso, a percentagem de proprietários sem dívida relacionada com a habitação poderá ser uma melhor aproximação da riqueza da população com mais de 50 anos de cada país, e nesse indicador os alemães surgem muito claramente diferenciados do sul da Europa (tal como os holandeses).

É preciso ter o cuidado de estes valores não serem rendimentos nominais de cada cidadão, e dizerem respeito a uma parte da população apenas.

Ainda assim, é notável que as diferenças entre os cidadãos de diferentes países assinalem rendimentos mensais que depois de ajustados para a dimensão do agregado familiar e poder de compra que não são muito diferentes entre países e em particular a Alemanha não aparece como uma posição de muito maior rendimento que os restantes, pelo menos nesta população. Se tal se deve à generosidade dos sistemas de pensões ou a outro motivo, é algo que não é possível aqui distinguir.

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encontro Presente no Futuro, projecções para 2030

O encontro promovido pela Fundação Francisco Manuel dos Santos teve vários aspectos interessantes. Um deles foi a apresentação de projecções da população para 2030, disponíveis aqui.

A propósito dessas projecções, fiz uma breve reflexão sobre as respectivas implicações para a área da saúde.

A principal característica dos cenários demográficos é o aumento da população idosa. Esse aumento é tão pronunciado que provavelmente irá motivar uma alteração na classificação do que é considerado idoso.

Em termos de efeitos sobre o sector da Saúde, importa saber se este aumento da população em idades mais avançadas é acompanhado de maior ou de menor carga de doença e incapacidades.

O chamado envelhecimento saudável poderá fazer com que o aumento previsto da população idosa não seja necessariamente um fardo pesado em termos do sector da Saúde. Irá, certamente, obrigar a redefinir o que é feito em termos de prestação de cuidados de saúde – é previsível que esta população idosa venha a ter condições crónicas que podem ser acompanhadas de forma remota. Não haverá necessariamente que deixar a habitação de família para que se receba cuidados de saúde.

Embora não seja facilmente perceptível dos gráficos, será interessante conhecer as diferenças de evolução entre homens e mulheres na população idosa, em particular se poderá aumentar o número de idosos solitários por sobrevivência de apenas um dos membros do casal, e se o aumento da esperança de vida se traduz também num aumento da vida comum do casal. Este aspecto tem duas implicações em termos da prestação de cuidados de saúde – por um lado, os cuidados informais prestados no interior da família pelo cônjuge; e por outro lado, os custos de saúde de uma vivência mais isolada (saúde física e mental). Provavelmente, esta evolução não será apenas determinada pela demografia, mas conhecer demograficamente as tendências poderá contribuir para um melhor conhecimento do tipo de necessidades de intervenção em Saúde.

Tradicionalmente, o envelhecimento da população não tem sido o principal factor de aumento de despesas na área da saúde, e não há motivo para pensar que esta evolução demográfica prevista venha a ser diferente. Obriga é a uma combinação de tipos de cuidados prestados diferentes, com o aumento da importância dos cuidados continuados, dos cuidados domiciliários e da capacidade de autogestão da doença por parte da população.

Estes são os efeitos diretos. Há, adicionalmente, um efeito indireto potencialmente relevante. A prestação de cuidados de saúde a idosos é intensiva em trabalho humano. O cuidar de uma pessoa leva o seu tempo e não pode ser facilmente transformado em tarefa mecanizada e automática. Assim, os requisitos de maior número de trabalhadores na área da saúde vai encontrar uma população ativa decrescente em número. A capacidade de apoiar a população idosa poderá vir a ser limitada pela falta de quem o faça. Esta evolução do lado da população disponível para trabalhar será uma força adicional para se repensar o modelo de prestação de cuidados de saúde a uma população cada mais envelhecida, mas provavelmente menos incapacitada, a viver até mais tarde na sua casa de família, eventualmente sozinha. Os desafios principais que se colocam não serão na tecnologia de ponta a prolongar a vida mais uns dias ou semanas, e sim na manutenção da qualidade de vida e na promoção da saúde no meio habitual de vivência da pessoa idosa. É um desafio mais organizacional que financeiro ou tecnológico.


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voltando ao tema do envelhecimento e ao livro da maria joão valente rosa

Retomando a meada do post anterior,  é interessante dar conta de algumas das respostas e reacções à apresentação do livro por parte da audiência presente.

Das respostas, o importante a reter, como já se esperava, é o envelhecimento colectivo da população ser um facto. Mesmo que o “cogumelo” etário dos próximos tempos deixe de o ser, e volta a ser mais perto de pirâmide, será sempre uma pirâmide com mais gente no topo, o número e proporção de idosos será sempre maior no futuro. Assim, não estaremos perante um problema transitório e as novas formas de estado social que se encontrem para lidar com o envelhecimento da população deverão ter carácter permanente.

Outros temas que foram levantados na discussão, e que merecem comentários (que não tinham espaço na apresentação do livro):

– fecundidade – “o problema é a falta de rendimento para ter mais filhos” – na verdade, não é esse o problema. Até porque se houver profissões mais bem remuneradas, o custo de oportunidade de ter mais filhos é  maior no sentido de se perder mais rendimento. Há nestas discussões uma confusão entre condições (ter mais rendimento dá mais condições) e interesse (ter mais rendimento e uma carreira profissional retira importância relativa a ter filhos). Há também um efeito, face ao passado de há 100 ou 200 anos, de os filhos deixarem de ser um investimento económico (para trabalhar primeiro, como fonte de apoio informal no seio da familia na velhice, depois – as “tias” que ficaram solteiras para cuidar dos pais, por exemplo), para ser acima de tudo um investimento emocional.

– desemprego jovem – “as reformas antecipadas e idade de reforma cedo são importantes para dar emprego aos jovens” (não foi exactamente com estas palavras) – neste campo, há bastante evidência de que não existe uma substituibilidade grande entre jovens e seniores no mercado de trabalho.

– “formação continua” – foi referida a formação ao longo da vida como sendo algo próximo da proposta da maria joão valente rosa, contudo a meu ver tal não é verdade. A formação continua avançada tende a ser continuação de formações anteriores, e melhorias de formação num contexto de carreira profissional existente. A proposta da maria joão é diferente na medida em que pode corresponder a uma mudança radical da própria carreira profissional. Não é um complemento, uma continuação, é um voltar ao início mas de outra área.

-“muitas qualidade a valorizar”- houve aqui uma referência a actual formação académica que tende a ser muito especializada. Em termos de profissão, o valor que se pode trazer a uma organização está na especialização que se consiga ter de forma a fazer melhor, mais e diferente. É certo que por vezes a tecnologia se torna tão especializada que se perde “humanismo”. Vem este comentário a propósito de uma referência a que as profissões de saúde actuais são muito boas tecnicamente, muito evoluídas, mas perderam a capacidade de saber como lidar com idosos. Assim sendo, diria que parece haver espaço para surgirem novas ocupações de seniores para cuidar de seniores, e que uma formação mais tarde na vida poderia aliar o “humanismo” da idade a uma formação técnica adquirida que aproveitasse esse humanismo. Completamente dentro do espirito proposto pelo livro.

-“contribuição civica e dinheiro” – foi referido que a contribuição civica que os seniores podem dar não é apenas motivada por motivos financeiros. Não posso estar mais de acordo. A sociedade tem é que encontrar uma forma de receber essa contribuição, e de não a limitar por estar fora dos mecanismos habituais.

-“despedimento completamente livre” – houve um participante que argumentou que parte dos problemas é as pessoas a partir de certa idade terem grande dificuldade em encontrar emprego, apresentando como solução uma total liberdade de despedimento, conjugada com um forte sistema de protecção social. Esta é uma discussão antiga e sempre presente na definição do estado social.

-“referência aos países nórdicos e a importância de estudar e observar a “ocupação dos velhos”” – certamente que é importante conhecer o que se passa noutros países, mas seria cauteloso na importação de soluções sem as passar por um “crivo de cultura nacional”. Um exemplo rápido, no norte da europa há uma maior cultura de vida individual, é por isso perfeitamente razoável que a arquitectura de apoio à vida dos idosos venha a reflectir essa característica – é fácil ter edifícios em que as pessoas vivem sozinhas e com níveis de dependência diferentes consoante o piso em que são colocadas. Em Portugal, o hábito e necessidade de falar com vizinhos, de se cruzar numa vida comunitária, sugere que a arquitectura de espaços para idosos deverá ser menos na vertical e mais na lógica de pátio para que as pessoas de vejam, se cruzem (e se dediquem a falar, “intrigas” de bairro, mas também apoio).

Imagem do evento:


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“Fecundidade e desenvolvimento económico nos países da OCDE”

Esta manhã tive a oportunidade de comentar a apresentação de Olivier Thevenon sobre este tema. Deixo aqui uma breve apreciação de dois trabalhos do autor, com as respectivas referências no final.

O desafio de partida apresentado pelo autor é: que relação se encontra entre desenvolvimento económico e fecundidade?

As sucessivas análises de dados têm encontrado uma relação negativa – conforme o rendimento per capita aumenta, a número de crianças na população tende a diminuir, há uma redução da taxa de fecundidade.

Mas, mais recentemente, alguns países de rendimento elevado reverteram ligeiramente esta tendência. Aparentemente, quando o rendimento per capita é suficientemente elevado, o seu crescimento gera um aumento da taxa de fecundidade, mas longe de atingir a taxa de reposição da população.

Porquê esta inversão? os autores identificam como principal factor a existência de mecanismos sociais e legais que permitem conciliar o trabalho feminino com a vida familiar.

Desta relação é fácil passar para a discussão de quais os instrumentos que estão disponíveis para aumentar a natalidade.

A primeira constatação é a de que diferentes países têm adoptado diferentes instrumentos:

– Norte da Europa Continental – incluindo França e Escandinávia – licenças parentais, de maternidade e paternidade, generosas, creches e apoios similares

– países de tradição de língua inglesa – programas de trabalho flexíveis e apoios no local de trabalho

Para ver com mais detalhe estes aspectos, os autores usem uma base de dados de 1982 a 2007 sobre medidas de apoio à família.

Consideram o impacto de cinco tipos de medidas sobre a taxa de fecundidade:

1) despesa em licenças de maternidade, paternidade e outros pagamentos do tipo, por nascimento, como proporção do PIB per capita.

2) despesa em transferências por criança abaixo dos 20 anos em percentagem do PIB per capita

3) despesa em serviços de apoio a crianças com menos de 3 anos, em proporção do PIB per capita

4) número de semanas de licença pagas (maternidade e paternidade)

5) proporção das crianças com  menos de 3 anos que frequenta instalações de apoio

Os autores procuram ver o impacto destas medidas na taxa de fecundidade e numa taxa de fecundidade ajustada para o adiamento do momento de nascimento do primeiro filho.

Utilizam métodos estatísticos avançados para concluir que

a) os principais instrumentos, os que têm mais efeitos, são os apoios de médio e longo prazo – as medidas 2) e 3)

b) de qualquer modo, o seu impacto quantitativo parece não ser muito grande.

Há vários comentários que podem ser produzidos.

Tomemos os factores económicos:

– custo de ter e criar uma criança face ao rendimento disponível

– custo de oportunidade em termos de tempo retirado à actividade laboral e a actividades de lazer

Em que medida as políticas ou as variáveis usadas capturam estes efeitos?

Exemplos de medidas alternativas que podem estar mais próximas:

* apoio concedido face ao custo de ter e criar uma criança

* salário médio das mulheres em idade fértil (ou das mulheres com idade em redor do momento de ter o primeiro filho)

Seria interessante ter também uma visão clara do tempo que as medidas demoram a produzir efeitos.

Seria interessante saber o papel da credibilidade das medidas de apoio em cada país (com que frequência mudam as regras e os valores, por exemplo)

Seria interessante ter para cada país quanto teria de ser usado de cada medida para que fosse alcançada a taxa de reposição da população (o que tecnicamente deve ser uma extrapolação para além do domínio da amostra).

Os resultados indicam que medidas com “permanência” no tempo têm mais efeito – os apoios financeiros de natureza duradoura parecem ser de alguma forma incorporados numa noção de rendimento permanente.

Dois outros aspectos são claros:

– a incerteza criada pela possibilidade de desemprego tem um efeito negativo – se li bem as estimativas dos autores, um aumento de 1% na taxa de desemprego teria que ser compensada com um aumento de 1% do PIB per capita dedicado a apoiar crianças abaixo dos 20 anos para que a taxa de fecundidade se mantivesse inalterada; curiosamente, não é a protecção no emprego que faz a diferença. É mesmo a capacidade de encontrar emprego.

– a aceitação social de nascimentos fora dos modelos de família tradicional, correspondendo a u mudança de normas sociais, é favorável a uma maior taxa de fecundidade.

Tomando Portugal nos dias de hoje:

– elevada taxa de participação feminina no mercado de trabalho

– elevado desemprego e dificuldades de jovens em encontrar emprego

– incerteza quanto à duração de apoios estatais (em geral), não permitindo a sua integração como “rendimento permanente”

– baixos salários, fazendo com que o custo de ter e criar uma criança seja elevado face aos rendimentos (mais do que compensando o baixo custo de oportunidade de cuidar de uma criança).

– cultura de “presentismo” no local de trabalho, dificultando a conciliação trabalho – família.

Todos estes são factores negativos.

Por outro lado,

– apoio dos avós é relativamente comum.

Dos estudos internacionais não é claro o que possa promover uma alteração da situação actual, alteração que tenha baixos custos, nos países do Sul da Europa.

Aspectos que surgem como determinantes:

– perspectiva de longo prazo em qualquer medida que seja adoptada, não há formas rápidas de fazer esta mudança

– influência sobre o estilo de vida e decisões de uma população relativamente jovem

Atacar dois problemas:

– condições financeiras

– custo de oportunidade (e não só  salarial, mas de tempo – actividade lúdicas, incluindo viagens, por exemplo).

Com mais do que um objectivo, será necessário mais do que um instrumento.

Que fazer?

– apoios monetários directos ou indirectos atacam as dificuldades financeiras. Não resolvem porém o aspecto do tempo.

– conciliar a vida de trabalho com a vida familiar. Só trata do custo de oportunidade do trabalho.

– falta lidar com custo de oportunidade do lazer:

* pais irem ao cinema ou teatro ou futebol ou concerto (ou tudo isto)

* país fazerem viagens curtas (dentro ou fora do país)

Como?

– facilitar o apoio dado pelos avós

– facilitar a cooperação e auto-organização dos jovens

– Outras ideias “diferentes”?