Momentos económicos… e não só

About economics in general, health economics most of the time

Author Archives: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE


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Projeto de programa eleitoral do PS – versão para debate público (2)

A primeira proposta do PS é dedicada a procurar garantir um melhor acesso dos cidadãos ao SNS no seu primeiro contacto quando se sentem doentes, “ampliando a capacidade de, num só local, o cidadão obter consulta, meios de diagnóstico e terapêutica que ali possam ser concentrados, evitando o constante reenvio para unidades dispersas e longínquas”. Embora não o seja dito neste ponto, o pensamento é de reforço de cuidados de saúde primários, procurando também ao mesmo tempo resolver um problema crónico de utilização excessiva de urgências (que é um problema por resolver de uma forma que desperdiça recursos escassos situações clínicas que podem ser igualmente resolvidas com mais proximidade nos cuidados de saúde primários). Esta é também uma proposta que surge no mais recente relatório sobre Portugal pela OCDE, e que vai de encontro ao que tem sido encontrado como factor relevante para a procura do primeiro ponto de contacto com o Serviço Nacional de Saúde – conveniência de atendimento e realização de exames num único momento e local.

A transição do actual uso da urgência hospitalar como ponto privilegiado de acesso não programado dos cidadãos (onde vão quando se sentem doentes e querem resolver rapidamente a sua situação) para esses outros locais é algo que precisa de ser pensado com cuidado, não sendo de excluir que nalguns casos a própria urgência hospitalar possa ser a melhor solução (no relatório OCDE, é apontado que ter especialistas de medicina geral e familiar nas urgências hospitalares pode também ser uma solução nalgumas zonas).

A segunda proposta muda de plano, e em vez de acesso centra-se na protecção financeira das famílias. A proposta é que os “32% [de pagamentos das famílias] têm que ser progressivamente revertidos para valores que não discriminem o acesso, nem tornem insolventes as famílias.”

Há aqui algumas observações relevantes. Segundo a Conta Satélite da Saúde (cujo ano mais recente nesta data de consulta é 2013), as despesas directas das famílias com saúde são 27,58% das despesas totais em saúde. Houve uma subida deste valor desde 2010, inevitável face à redução dos benefícios fiscais que transformavam despesa privada em despesa pública em saúde através do sistema de impostos.

Mais importante do que esta percentagem, numa lógica de protecção das famílias que parece estar aqui presente, é o peso das despesas com a saúde nos orçamentos familiares. Esta preocupação tem sido formalizada no conceito de despesas catastróficas em saúde, isto é, despesas que provocam uma redução no rendimento disponível do agregado familiar suficientemente forte para que haja um efeito empobrecedor ou de redução substancial de outros consumos essenciais das famílias.

Da análise mais detalhada deste conceito de despesas catastróficas, e que pode ser feita de várias formas, infere-se que em Portugal os copagamentos com medicamentos são especialmente relevantes para os agregados familiares de menores rendimentos, enquanto a utilização de serviços privados (incluindo no parte relevante cuidados de saúde oral / medicina dentária) é relevante nos escalões de rendimento mais elevados. A evidência mais recente para Portugal é de 2010/2011, do último inquérito às despesas das famílias realizado (este ano deverá iniciar-se outro). Duas análises de despesas catastróficas podem ser consultadas aqui e aqui.

Infelizmente, não há um detalhar de como o programa do PS pretende proceder a este re-equilibrio, que será mais uma questão de que protecção financeira se quer dar. O que obriga a conhecer o perfil de despesas catastróficas, por um lado, e o custo do “risco” destas despesas para as famílias (se não é despesa privada, terá que ser despesa pública).

Admitindo que estas despesas privadas directas são demasiado elevadas, então a consequência imediata é a redução dos copagamentos nos medicamentos, aumentando a parte comparticipada pelo Estado. Se não for este o “mecanismo”, interessa saber qual possa ser. Repor deduções fiscais, por exemplo, é outra possibilidade, mas que terá como consequência beneficiar mais os níveis de rendimento médio e alto (os rendimentos baixos que não chegam a pagar impostos não beneficiam por definição de uma dedução fiscal).

Note-se que os valores de 2011(26,35%), 2012 (28,36%) e 2013 (27,58%)  incluem o efeito de redução de preços de medicamentos que se fez sentir nesses anos e que exerceu um efeito protector das famílias (os casos de despesas ditas catastróficas de saúde teriam certamente sido mais se não tivesse ocorrido a redução dos preços dos medicamentos).

Assim, para debate fica a forma pela qual se podem reduzir as despesas directas das famílias. Os medicamentos parecem ser um ponto de análise relativamente óbvio, nas três componentes – nível de consumo (prescrição), preço (pressão para redução), e cobertura dada pelo Serviço Nacional de Saúde (eventual aumento da proporção do preço paga pelo SNS).


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Projeto de programa eleitoral do PS – versão para debate público (1)

O PS disponibilizou online as suas propostas para o programa eleitoral (aqui). Uma vez que é dito na capa do texto que é para debate público, decidi fazer uma leitura comentada. Pelo menos na parte que diz respeito à saúde. Esta leitura acompanhada é feita atendendo a dois outros textos recentes sobre o sector da saúde em Portugal. O primeiro é o Relatório Gulbenkian. O segundo é o relatório OCDE (disponibilizado há poucos dias, e que depois também aqui comentarei). No caso do Relatório Gulbenkian, devo fazer desde já a declaração de interesses de nele ter colaborado.

A parte dedicada ao sector da Saúde tem como título “Defender o SNS, promover a Saúde” e ocupa quase 5 páginas.

Numa apreciação geral, as ideias apresentadas pelo PS (descontando a parte de discurso político inevitável) são globalmente fáceis de receber concordância, e surgem no seguimento do que tem sido o “mainstream” do pensamento sobre o sector da saúde em Portugal desde há vários anos (sobre a linha de continuidade política na saúde em Portugal, podem-se ir ver os textos de Jorge Simões, actual presidente da Entidade Reguladora da Saúde).

As propostas tocam apenas num único ponto no SNS enquanto entidade que organiza o financiamento (origem de fundos) no sector da saúde, sendo a esmagadora maioria referente ao funcionamento do Serviço Nacional de Saúde como entidade prestadora de cuidados de saúde.

Embora compreenda que este é um documento político, gostaria de ter visto nalguns pontos a indicação da base de evidência que é usada para várias das afirmações produzidas. (Antecipo que esta vá ser uma observação recorrente a outros programas políticos)

O primeiro comentário é não ser clara qual é a visão de fundo que se tem para a saúde, ou pelo menos vê-la explicitada de forma clara.

Por exemplo, gostava de saber se o programa político do PS concorda, ou não, com a proposta do Relatório Gulbenkian de “uma visão partilhada para o sector da saúde em que todos têm um papel a desempenhar – cidadãos, profissionais de saúde, professores e empresários, municípios e Governo, com o objectivo de passar de um sistema em que se fazem procedimentos a doentes para outro sistema em que os cidadãos são parceiros na promoção da saúde e nas decisões sobre cuidados de saúde, em que se usa o conhecimento e a tecnologia mais recentes para fornecer acesso  a aconselhamento e a serviços de elevada qualidade nas residências habituais, nas comunidades e nos prestadores de saúde. É uma visão que mantém os valores fundadores do Serviços Nacional de Saúde, e que baseada nos pontos fortes do actual sistema de saúde, procura novas abordagens, uma melhor saúde e uma base de custos mais sustentável.” (tradução livre da versão inglesa).

Ter uma visão, esta ou outra, que se afirme pela positiva do que se quer alcançar é mais interessante do que simplesmente dizer que se quer desfazer o que foi feito nos últimos anos (a principal mensagem dos primeiros parágrafos da parte da saúde na proposta de programa do PS).

(continua…)


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sobre o “Programa Nacional de Reformas 2015” (5)

(continuando)

  1. Reforçar a cooperação entre a investigação pública e o sector empresarial e impulsionar a transferência de conhecimentos. Não há aqui uma ideia nova. Na verdade achei muito similar em espírito ao documento “Centeno” para o PS. (ou vice-versa)
  2. Estabilidade do sistema financeiro, com atenção à detecção precoce de endividamento excessivo.

Porque não deixar os mecanismos económicos funcionar? Nem todas as empresas são viáveis, e tentar recuperar empresas a todo o custo poderá ser pior a prazo do que ter formas de apoiar de modo eficaz quem perde emprego a encontrar outro.

  1. Aplicar medidas no sector da energia, atuar sobre as regras que distorcem o funcionamento do mercado: neste ponto, o aspecto central, que é difícil de especificar, é como se vai lidar com as empresas do sector com um historial de forte poder de negociação.
  2. Aplicar plano de longo prazo dos transportes, investimentos e fusões, ajustamento das regras de regulação neste campo.
  3. Assegurar a sustentabilidade financeira das empresas públicas no sector dos transportes, com redução dos custos operacionais. E deixar de as usar como instrumento de investimento público ou de intervenção política junto das populações, também seria um passo acertado.
  4. Reforçar a eficiência e a concorrência no sector ferroviário: mas a descrição da experiência de outros países seria útil para saber o que funciona e o que não funciona. Nem todas as alterações neste sentido noutros países podem ser classificadas como rotundo sucesso.

(continua…mas será interrompida por uns dias para dar lugar aos comentários sobre a proposta de programa do PS para a saúde)


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sobre o “Programa Nacional de Reformas 2015” (4)

(continuando…)

  1. Reforma das políticas activas de emprego – há a referência a publicação de diplomas e programas, mas não são reportados dados sobre efeitos esperados e porque esses efeitos são esperados. O mesmo se passa quanto ao emprego jovem.
  2. Garantir cobertura adequada da assistência social, incluindo o rendimento social de inserção e a ativação efetiva dos beneficiários das prestações sociais. Volta aqui a questão da economia social e solidária, com as parcerias com o sector social. A utilização dos parceiros do sector dito social poderá ser útil, mas também poderá, se as parcerias não forem bem construídas, resultar em instituições que ficam dependentes exclusivamente do apoio público para as suas actividades.
  3. Melhorar a qualidade e relevância do sistema de ensino, tendo como objectivo a redução do abandono escolar precoce e das baixas taxas de desempenho do ensino. O que deveria levantar a discussão do que é “desempenho do ensino” em primeiro lugar, e do contributo dos vários factores que o determinam. Só assim se perceberá que “alavancas” faz sentido utilizar e com que resultados (e em que prazo se esperam esses resultados).
  4. Eficiência das despesas com educação, e atender às competências relativamente ao mercado de trabalho. Neste campo há diferentes acções, que procuram antecipar necessidades e dar informação sobre oportunidades de emprego. Mas há também uma multiplicidade de programas e organismos que parecem ter subjacente uma pretensão de descobrir a “solução”, quando provavelmente a intervenção pública deve procurar sobretudo criar as condições para que as decisões individuais, com base na informação disponível, gerem os melhores caminhos. Parece haver uma produção massiva de documentos que têm como objectivo determinar as decisões “correctas” da população, o que normalmente não se traduz em muito.

(continua…)


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sobre o “Programa Nacional de Reformas 2015” (3)

(continuando)

  1. Examinar o regime fiscal e torná-lo mais favorável ao crescimento. Surge aqui o combate à evasão fiscal e a redução do IRC. No caso da redução do IRC, não é nada óbvio que seja a forma de promover o crescimento de sectores competitivos internacionalmente. Basta pensar que se os sectores de bens não transacionáveis forem os que têm maiores lucros (por terem uma situação protegida), então também terão maiores ganhos desta redução do IRC e poderão continuar a investir nas suas áreas, quando seria mais interessante direcionar o investimento para sectores de bens transacionáveis.
  1. Reforçar a gestão das finanças públicas – com a reforma abrangente da lei de enquadramento orçamental, com cumprir a leis do compromissos e pagamentos em atraso. Mas têm tudo um tratamento legalistico, quando pouco se sabe e pouco se diz sobre os efeitos que possa produzir.
  1. Aplicar tabelas únicas de salários e suplementos no sector público. Isto é, até haver a criação de excepções. Seria interessante saber como o Governo pretende estabelecer um compromisso duradouro de não subverter essa tabela única face aos pedidos nesse sentido que certamente irão surgir.
  1. Evolução do salário mínimo coerente com os objectivos de promoção do emprego e da competitividade. Significa isto ligação à produtividade? (há alguma referência a isso mas não aparenta ter sido transformada em regra mesmo que informal)

Ou apenas que cada ano, caso a caso se verá consoante o ambiente político?

  1. Apresentar até março de 2015 uma avaliação independente das recentes reformas do sistema de protecção do emprego, que segundo o texto “… o Governo solicitou à Comissão Europeia o estudo das reformas do sistema de proteção do emprego referenciado na Recomendação”. Isto parece ser de uma circularidade espantosa – a Comissão Europeia quer ver uma recomendação sobre uma avaliação independente, e o Governo “chuta” para os serviços da Comissão Europeia fazerem essa avaliação (independente?).

(continua…)


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sobre o “Programa Nacional de Reformas 2015” (2)

(mais algumas das “recomendações”)

  1. Prosseguir com a reestruturação das empresas públicas – fusões, privatizações e renegociação das PPP – tal como em muitas outras descrições de medidas, algumas delas terão o potencial para reduzir o ritmo de crescimento da despesa pública para o mesmo serviço prestado, enquanto outras poderão ter apenas efeitos num momento,
  1. Medidas que melhorem a sustentabilidade a médio prazo do sistema de pensões, onde cabem diversas coisas: a aplicação transitória da Contribuição Extraordinária de Solidariedade, que desaparece em 2017, o congelamento transitório do indexante dos apoios sociais e do regime de actualização do valor das pensões, o aumento da idade normal de acesso à pensão de velhice, a alteração das regras de acesso à pensão antecipada a partir de 2015 (que mudam em 2016, “para melhorar as possibilidades de entrada dos mais jovens no mercado de trabalho”, no que parece ignorar resultados de análises noutros países que indicam não haver essa causalidade de reforma antecipada = mais emprego para jovens, ver aqui e aqui).
  1. Controlar o crescimento das despesas de saúde e prosseguir a reforma hospitalar, não contendo nada de novo. E não vou repetir aqui várias das análises realizadas noutros textos deste blog.


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sobre o “Programa Nacional de Reformas 2015” (1)

Este documento é um longo listar de “recomendações”, sendo difícil perceber o que são compromissos assumidos pelo Governo “no coração” e o que são imposições da Comissão Europeia a Portugal.

Este é um documento que é “irmão” do documento intitulado “Proposta de Programa de Estabilidade”. É um documento longo (128 páginas) e só a leitura do cenário macroeconómico é de matar qualquer insónia.

É um documento que tem pouco de opções económicas e muito de programas que impliquem produção de legislação.

Vejamos então o que contém na parte das recomendações:

  1. Atingir objectivos orçamentais e evitar a acumulação de novos pagamentos em atraso. Há mesmo a referência ao stock de pagamentos em atraso dos hospitais EPE, mas sem referências às diversas formas pelas quais se colocou dinheiro nos hospitais para regularizar dívidas sem que daí tenha ocorrido uma redução sensível do ritmo de crescimento da dívida (remeto desde já para os posts de observatório da dívida dos hospitais neste blog).
  1. Para 2015, a recomendação de défice orçamental é de 2,5% do PIB, mas a opção do Governo é de 2,7% do PIB. Central mesmo é estar abaixo dos 3% do PIB, mas vamos a ver se é isso que acontece.
  1. Consolidação orçamental baseada na despesa – utilizando os anos de 2010-2015, há uma redução da despesa de 2,3%, mas os anos de 2013 e 2014 mostram já um aumento, será uma inversão de tendência (comparar a linha vermelha com a linha recta)? Para 2015, com eleições no final do ano, dificilmente haverá contenção da despesa pública;
Fomte: Programa Nacional de Reformas 2015 (linha vermelha adicionada)

Fomte: Programa Nacional de Reformas 2015 (linha vermelha adicionada)


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relatório da OCDE sobre a qualidade dos cuidados de saúde – Portugal

apresentado hoje e disponibilizado o resumo de forma livre no site da OCDE, aqui. A ver o que diz.

(actualização: versão completa para consulta online aqui)


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 14 – maio 2015)

O mês de abril trouxe uma estabilidade das dívidas dos Hospitais E.P.E., que resulta em se estar nos dois últimos meses abaixo da evolução tendencial histórica desde inicio de 2012 (excluídos os períodos de regularização extraordinária de dívidas). De acordo com a execução orçamental de março, as reduções de dívidas observadas estariam associadas com a utilização do reforço de capital dos hospitais. Não é de excluir que ainda se esteja a observar esse efeito.

E tal como no final do verão de 2014 a aparente alteração de tendência histórica foi temporária, também neste momento é de ter alguma cautela, e continuar a esperar pelos próximos meses para avaliar quanto da contenção conseguida nos dois últimos meses é permanente. É também altura de proceder a auditorias surpresa, com caracter aleatório, para verificar se há, ou não, situações de não registo de dívidas (contenção por “fantasmização”), e de proceder a um sistema de registo das dívidas existente por parte dos fornecedores (no sentido de se não reclamarem agora a existência dessa dívida, não a poderão reclamar daqui a uns meses). A “fantasmização” da dívida exige conluio entre quem vende (por exemplo, empresas farmacêuticas) e quem compra (hospitais) quanto a não registarem oficialmente dívida, mas ficar o compromisso futuro de pagamento. Esta preocupação decorre da divergência de evolução da dívida à indústria farmacêutica como indicada pela APIFARMA.

Evolução do stock de dívidas em atraso (Hospitais EPE)

Evolução do stock de dívidas em atraso (Hospitais EPE)

Tendência comum desde 2012, retirados os períodos de regularização de dívidas

Tendência comum desde 2012, retirados os períodos de regularização de dívidas

Tendência associada com o crescimento anterior ao reforço de capitais no final de 2014 - observa-se que os dois últimos meses aparentam ser diferentes (efeito apenas da injecção de capital ou algo mais?)

Tendência associada com o crescimento anterior ao reforço de capitais no final de 2014 – observa-se que os dois últimos meses aparentam ser diferentes (efeito apenas da injecção de capital ou algo mais?)

Nos últimos dois meses, a evolução segundo a APIFARMA (a vermelho) difere da execução orçamental (a azul)

Nos últimos dois meses, a evolução segundo a APIFARMA (a vermelho) difere da execução orçamental (a azul)


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sobre o “Programa de estabilidade 2015 – 2019”

Tentando corresponder a pedidos de comentários, hoje faço uma breve revisão do documento do Governo “Programa de estabilidade 2015 – 2019”

É um documento pouco amigável do leitor. A descrição das condições macroeconômicas segue um padrão seco, e onde são descritas as restrições decorrentes da participação na zona euro da União Europeia. É apesar de tudo informação útil para mais tarde avaliar em que medida todas as propostas eleitorais  se encaixam nessas restrições.

O texto encontra-se permeado de muitas afirmações de intenções, com alguma frequência com pouco conteúdo concreto. Por exemplo, a frase introdutória na página 37: “A estratégia orçamental apresentada mantém o mesmo sentido de responsabilidade dos últimos quatro anos – respeitando o enquadramento europeu aplicável e o princípio de sustentabilidade das finanças públicas –, e permite o desagravamento gradual dos sacrifícios exigidos aos Portugueses” não transmite qualquer compromisso.

As iniciativas da política orçamental podem ser agrupadas em a) redução de cortes; b) introdução de uma medida para a sustentabilidade da segurança social (mas não é especificada); c) poupança nos juros (dão previsão de valor acumulado); d) continuação do processo de reforma e racionalização dos serviços públicos; e) substituição do IMT por imposto de selo.

Introdução de uma medida para a sustentabilidade da segurança social – é apenas dito que a medida deve poupar 600M€ (de uma vez). É demasiado vago. Se não houver acordo ou se o Governo pudesse escolher livremente o que faria? Qual é o problema exacto que a medida pretende resolver? Porquê 600M€?

Quanto à “continuação do processo de reforma e racionalização dos serviços públicos”, seria interessante saber que exemplos passados que permitam acreditar neste objectivo, ou é simplesmente motivo pra contratar em ano de eleições?

Referem-se a propósito deste ponto e a título exemplificativo as medidas de política na área do medicamento, medidas que não vai ser possível continuar ao mesmo ritmo (a esperança é que se tenha conseguido estagnar a dinâmica da despesa com medicamentos e não se ganhe agora uma nova tendência de crescimento, “escondida” por debaixo dos acordos com a indústria farmacêutica para contenção da despesa pública com medicamentos).

Outro ponto que chamou a atenção é a afirmação que as despesas com pessoal diminuem como resultado de uma política de racionalização do emprego público, com a “hipótese de manutenção do volume do emprego”, logo o salário médio tem que descer – está-se a pensar em saída de funcionários mais antigos (e logo de salários mais elevados) substituídos por contratações novas (de menor custo)?

O documento tem ainda uma longa descrição de medidas adoptadas debaixo do título “qualidade das finanças públicas”, sendo que muitas das medidas não têm qualquer informação além do que foi feito. Sobre impactos observados, quase sempre nada se diz.

No campo da saúde, há um aspecto interessante, embora não esteja muito sistematizado. Para este período de 4 anos é dito é que as medidas adoptadas reduziram a despesa pública em medicamentos em 469 milhões de euros, que a redução das despesas com pessoas foi de 150 milhões de euros, e grosso modo a diminuição do orçamento do SNS foi cerca de 1000 milhões de euros, o que faz com que quase metade do ajustamento tenha vindo pela política do medicamento, e outros 25% pelos recursos humanos. Dos outros cerca de 25%, fica-se sem saber quanto terá sido a contribuição das medidas no âmbito hospitalar e quanto nas restantes áreas (cuidados de saúde primários, cuidados continuados e cuidados paliativos), cujas medidas são elencadas mas a contribuição não é especificada quantitativamente.

O aspecto relevante daqui é saber quantas destas alterações foram permanentes e se traduzem menos gasto e quantas foram contenção.