Momentos económicos… e não só

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pensões e equidade

com o risco de me repetir nas ansiedades e perplexidades, continuo a não entender de todo a insistência em falar de equidade a propósito dos cortes das pensões. Falou-se, e continua-se a falar, de equidade e pensões sem haver qualquer explicação do que tal significa, para além de querer pensões iguais pagas pela Caixa Geral de Aposentações e pelo regime geral. Mas tem que existir a preocupação de definir o que é equidade neste contexto, o que é um sistema de pensões equitativo. É um sistema em que todos têm uma pensão de valor monetário igual, sendo irrelevante quanto e durante quanto tempo se contribuiu? É um sistema em que a pensão que se recebe reflecte apenas e integralmente a carreira contributiva? Que elementos de redistribuição se querem ter e com que intensidade? Qual a situação actual face a esses critérios de equidade? Como é que as alterações propostas correspondem a uma melhoria da equidade, segundo os critérios que tenham sido estabelecidos?

A falta de preocupação com essas explicações mínimas acabam por minar a credibilidade das propostas apresentadas, independentemente da sua adequação à actual situação económica.

É certo que é fácil recolher exemplos de abuso no sentido de a pensão paga pela CGA ser desproporcionada face às contribuições que foram realizadas, mas a existência desses casos não é motivo para fazer com quem teve uma carreira contributiva completa para a CGA tenha agora que sofrer uma penalização para compensar, agregadamente, os outros casos.

Admitamos que queremos tratar da mesma forma quem contribuiu de modo idêntico, tenha sido na CGA ou no regime geral. Admitamos, como parece ser o caso, que se toma o regime geral como ponto de referência. Então, para uma pessoa média no regime geral, veja-se qual o valor actualizado da sua carreira contributiva e qual o valor actualizado esperado dos valores de pensão de reforma que lhe serão pagos.

Para ser igual tratamento nos dois regimes, quem tiver a mesma carreira contributiva na CGA deverá ter a mesma pensão.

Como será complicado encontrar um caso exactamente gémeo em cada um dos dois sistemas, uma solução simples para aferir estes aspectos de equidade entre os dois sistemas seria começar por ver qual o rácio ( valor actualizado esperado dos valores de pensão de reforma que  serão pagos no regime geral)/(valor actualizado da carreira contributiva), e aplicar esse mesmo rácio aos descontos feitos para a CGA, obtendo-se assim o volume global de pensão a ser paga, dividindo pelos meses de vida esperados após a reforma encontrar-se-ia o valor mensal que pode ser comparado com o valor da pensão actualmente paga.

É um cálculo aproximado? é!

É um cálculo que exige informação detalhada sobre percursos contributivos? é!

Mas é melhor que nada, e não o fazer é procurar mascarar com uma capa de “equidade” medidas que podem nada ter de equitativo. A importância do assunto, e o tempo que já se teve desde que se iniciou a discussão sobre cortes nas pensões, mereceria que houvesse este cuidado.

A correcção das situações de desigualdade e de iniquidade que se geraram ao longo de anos pelas regras (legais) da CGA é um objectivo meritório. A forma de o fazer, se não for cuidada, poderá corrigir ou agravar essas situações (aliás, de imediato foram mencionadas logo excepções…todas legais certamente, mas se o argumento é de equidade, serão que são excepções que respeitam princípios de equidade?)

Nota final: o Prof. Carlos Pereira da Silva anda há uma década ou mais a falar da importância de se ter estes cálculos actuariais. Não se ter preparado o caminho conforme ele preconizava só mostra como a responsabilidade de cortes cegos nas pensões deve ser atribuída a sucessivas gerações de políticos e governantes.


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IPOs e avaliação das vantagens de novos medicamentos

ontem foi noticia uma queixa que surge periodicamente – houve a opção de não administrar um novo medicamento por não ter vantagem terapêutica face ao seu custo. Esta situação levanta sempre o véu sobre as opções dificeis que é necessário tomar no dia a dia no campo da saúde.

Esta é uma discussão que não é exclusivamente portuguesa, mas que em Portugal se tende a fazer pelo lado emocional apenas. Num contexto de falta de recursos, dar um medicamento novo e que implica uma despesa grande tem como consequência deixar de fazer qualquer outra coisa. E dentro das unidades de saúde, significa que é outra intervenção de saúde que deixará de ser feita. Saber se vale a pena implica conhecer os benefícios adicionais desse medicamento e também os custos em termos do que deixou de ser realizado. Por exemplo, é fácil e pouco visível cortar em prevenção e rastreio, os seus custos não são observáveis imediatamente.

Que a discussão não é simples é evidente, e o primeiro passo é saber que critérios devem estar presentes. Mas quando se fala de critérios surge a critica de se estar a “racionar”, apelando para um imaginário de escassez extrema e injusta.

Em Inglaterra começa-se agora a ter informação sobre o custo em termos de mortalidade num contexto de orçamento fixo das instituições de saúde de se introduzirem inovações que retiram verbas de outras intervenções – ver aqui.

Claro que se pode argumentar que o orçamento da saúde não deveria ser fixo, mas isso significa cortar nalgum outro lado, e então é necessário saber qual o seu custo social.

Acresce que a visão individual, de cada doente, tende a enfatizar os benefícios que pode retirar face a custos que são diluídos por muitos e frequentemente nem sequer perceptíveis.

Encontrar a forma de fazer a discussão dos critérios a usar neste tipo de decisões, e depois encontrar a forma de aplicar esses critérios, é algo que como sociedade teríamos toda a vantagem em conseguir fazer. As discussões acaloradas que periodicamente se geram não dão grande esperança quando à capacidade de o fazer. E nem sequer conseguiremos quantificar qual o custo em termos de saúde de não ter essa capacidade de organização.


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nas questões de energia,

é sempre útil dar atenção a Mira Amaral, no ionline. Embora não coloque as questões dessa forma, Mira Amaral identifica dois tipos de problemas. Um é político (que se torna jurídico) – a capacidade de influência de decisões políticas por parte de grupos, que depois são transformadas em leis ou contratos que solidificam posições e “rendas económicas”. A dificuldade de limitar as ditas “rendas excessivas” não é só política, é também legal. O segundo problema é económico, os custos de produção de cada tipo de energia têm que incluir os custos que criam ao sistema como um todo. E no caso das energias renováveis, a atenção centrou-se sempre na necessidade de atrair investimento privado e daí oferecerem-se taxas de remuneração do investimento seguras e muito atractivas, e com o amadurecimento das tecnologias e sua divulgação não se fez a passagem para uma remuneração “de mercado”, com incerteza e dependendo do mérito do desempenho apresentado, nem se passou a incorporar o custo imposto ao sistema para segurança da continuidade de serviço. Se percebi correctamente o argumento de Mira Amaral, como há imprevisibilidade no vento, é necessário ter centrais térmicas de produção de energia sempre preparadas para funcionar caso haja uma quebra inesperada na produção eólica de um momento para o outro. E esses custos não estão a ser pagos pela produção de energia eólica e sim pelos consumidores em geral. Chegando a este ponto, há que pensar no que possa ser feito, e infelizmente Mira Amaral não nos dá soluções (acredito que as tenha pensado, mas não as detalha no artigo).  A meu ver, há aqui duas actuações, que não são mutuamente exclusivas, podem ser consideradas – primeiro, saber qual a real imprevisibilidade do evento para se avaliar quanto de segurança adicional pelas centrais tradicionais é preciso manter (até é possível que já esteja a ser feito, espero que sim). Segundo, se há necessidade de um “seguro” contra a imprevisibilidade do vento (ou da água/chuva ou do sol), então deveriam ser as produtoras de energia renovável a pagar esse “seguro” – deveria ser um serviço pago pelas empresas de energia renovável, e retirado da conta dos consumidores. Ah, e não haverá o problema de essas empresas repercutirem esse custo sobre os consumidores? bem, se as remunerações auferidas por essas empresas estão fixas por contrato, não há razão para isso. Se não estão, então pelo menos nas suas decisões de produção passam a incorporar todos os custos relevantes da actividade, o que é sempre desejável.


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o tribunal de contas não pára,

saiu hoje (3 de Agosto) mais um relatório sobre a área da saúde, aqui, a merecer comentário nos próximos dias, depois de ler (vou ter que adiar a leitura completa do relatório sobre as PPP provavelmente).

Do sumário executivo, retiram-se algumas conclusões relevantes:

a) a capacidade de fazer consolidação de contas no SNS é ainda abaixo do que é desejável e adequado – mesmo sem ler o relatório todo, não difícil crer que há falta de normalização nos conceitos e na prática que permitam ter uma imagem rápida e fiável do consolidado do SNS;

b) menos relevante é a meu ver a questão do resultado operacional ou do “lucro” do SNS – Sendo o Estado a determinar a grande fatia dos proveitos das instituições do SNS e sendo o orçamento do SNS parte do Orçamento do Estado, é pouco relevante essa questão do resultado operacional. Mais relevante é saber qual a evolução dos custos, e que instrumentos são usados para gerar os orçamentos das instituições, em primeiro lugar, e em verificar como foram usados esses orçamentos, em segundo lugar.

c) preocupante é o facto do universo EPE estar à parte e não aparecer aqui. De alguma forma, o SNS que aqui está representado é o Estado enquanto pagador de cuidados de saúde. Falta-nos ter a visão do que é o Estado accionista de unidades empresariais na Saúde. Sem isso é relativamente fácil retirar conclusões menos correctas – basta pensar que no orçamento do SNS conta apenas a transferência que é feita para os EPE, enquanto de um ponto de vista do sistema interessa saber a despesa dos EPE, na medida em que os défices (despesa – transferência do SNS) nos EPE acabaram por mais tarde ou mais cedo serem absorvidos pelo accionista (o Estado), já que o fecho por insolvência de unidades empresariais públicas na área da saúde seria uma novidade inesperada.

 


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alegria no trabalho, álcool e que mais?

A teoria, num acordão recente e que tem recebido atenção nas redes sociais, de que estar “um pouco tonto” no local de trabalho não é mau talvez explique muito do que se passa no país; também um pouco surreal é a sugestão que o álcool ajuda a esquecer as agruras da vida e pode beneficiar a produtividade, e já agora pode ajudar a agricultura – não se lembraram deste argumento.

*sigh*

Mas é pouco e provavelmente injusto ficarmos por aqui, pois há mais na justificação na decisão do que a “vantagem” de esquecer as dificuldades da vida pelo consumo de álcool em quantidades generosas – a forma de obter a informação sobre a condição do trabalhador, por exemplo.

Se é pouco razoável a defesa de ser melhor ir trabalhar “um pouco tonto” por ingestão de álcool, o fundamental da decisão está, parece-me, também na forma como a informação foi obtida – no limite, e levando ao extremo, será que os empregadores devem ter acesso aos nossos registos médicos sem autorização?

Enfim, há sempre mais a saber do que os elementos que provocam a reacção pública. Justificada no que toca às considerações sobre álcool e alegria no trabalho, mas ignorando os outros elementos da decisão e que são também eles importantes.

Versão completa da decisão aqui: http://www.dgsi.pt/jtrp.nsf/d1d5ce625d24df5380257583004ee7d7/607f88788f74558980257bab0055e0f9?OpenDocument


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PPPs da saúde e o tribunal de contas

Nos últimos dias foi noticia o mais recente relatório do Tribunal de Contas sobre as parcerias público privadas na saúde, tendo sido o destaque na imprensa a falta de contabilização de 6000 milhões de euros de compromissos futuros. Este destaque acaba por ser enganador face ao conteúdo do sumário do trabalho (o relatório tem quase 400 páginas, só tive oportunidade de ler as 24 páginas do sumário executivo). O relatório pode ser consultado aqui.

Apesar disso, deu lugar a uma reacção do Ministério da Saúde (ver a noticia por exemplo, aqui), o que levou a um esclarecimento do próprio Tribunal de Contas  (aqui).

A questão central nesta discussão é de forma e não de conteúdo. Não há qualquer despesa inesperada, ou escondida, que tenha sido descoberta pelo Tribunal de Contas. Há é uma diferença de opinião sobre a forma de acomodar a situação de as parcerias público privadas na saúde em que é incluída na parceria a construção do hospital e a sua exploração clínica terem, na prática, dois contratos de parceria com durações diferentes. Existe um contrato PPP para a gestão da infra-estrutura construída pela parte privada e existe um contrato PPP para a gestão clínica dentro dessa infra-estrutura. O contrato PPP para a gestão da infra-estrutura tem a duração de 30 anos, o contrato PPP para a gestão clínica tem a duração de 10 anos.

O Tribunal de Contas assume que o Ministério da Saúde irá forçosamente continuar a gestão clínica nos hospitais com infra-estrutura construída ao abrigo de uma PPP, e por isso considera que deverão ser contabilizados como encargos futuros das PPP os 20 anos de exploração clínica dentro de uma infra-estrutura que estará dentro ainda do horizonte temporal da PPP respectiva.

Como o próprio Tribunal de Contas refere, essa despesa com a exploração clínica se não estiver contabilizada dentro de uma PPP será incorrida na mesma via orçamento do Serviço Nacional de Saúde atribuído no Orçamento do Estado desses anos. Não é por isso uma questão de despesa adicional que seja detectada. A ideia de “buraco” na saúde é por isso alarme despropositado neste caso.

A questão é então saber até que ponto é razoável a hipótese do Tribunal de Contas sobre a “obrigatoriedade” da componente de exploração clínica das PPP actuais que a incluem ser mantida. Apesar de ser natural que pelo menos venha a ser colocada a concurso essa componente de exploração clínica, na verdade não é forçoso que uma PPP na saúde tenha que conter sempre o par infra-estrutura e exploração clínica. Aliás, por exemplo, a decisão mais recente sobre o novo hospital de Lisboa Oriental é a de ser uma PPP sem exploração clínica, só de infra-estrutura. Em termos de funcionamento operacional, não há obrigatoriedade de ter a componente de exploração clínica.

Assim sendo, a continuação da exploração clínica em PPP dependerá de uma decisão futura, comparando as propostas que venham a ser recolhidas para essa potencial PPP com o Ministério da Saúde assumir directamente a gestão das actividades clínicas dentro de uma infra-estrutura construída e gerida numa PPP de 30 anos (para esse aspecto).

Em qualquer caso, como haverá uma decisão posterior sobre continuar ou não essa PPP para as actividades clínicas, não é realmente claro que se deva já assumir que será esse necessariamente o caso. É, a meu ver, uma questão que foi empolada desnecessariamente, e as hipóteses assumidas pelo Tribunal de Contas sobre a continuação dos elementos das PPP de exploração clínica têm de ser devidamente justificadas (pode ser que o sejam no corpo principal do trabalho, mas tal não é claro no sumário executivo).

Mas é também redutor limitar o interesse do Tribunal de Contas a esta questão, dado que não é um “buraco” nas contas, e sim hipóteses sobre continuação de PPP.

Igualmente interessante, baseado unicamente na leitura do sumário, é  a colaboração que foi registada de todas as partes intervenientes, públicas e privadas, o que é um bom sinal para o funcionamento das PPP na saúde. Os aspectos de melhoria sugeridos pelo Tribunal de Contas parecem ter tido receptividade nas várias partes, e segundo a minha leitura do sumário terão existido contribuições importantes das partes para a melhoria do relatório do Tribunal de Contas.

A existência de um ambiente geralmente positivo é importante para que se possam resolver os conflitos que inevitavelmente estarão presentes em relações contratuais de longo prazo. Um ambiente positivo não faz das PPP um sucesso, mas é certamente um seu factor facilitador.

Até este momento, as PPP apresentaram um aspecto de insucesso: a demora nos processos de criação das parcerias e as dificuldades com esses processos (relembro a anulação do primeiro concurso para o novo hospital de Loures). Mas também tiveram um factor de sucesso: atraíram o interesse de entidades privadas, que realizaram ofertas bastante agressivas em termos de preços (presunção de conseguirem muito melhor gestão do que a gestão pública, que se pode vir ou não a concretizar). Essas ofertas traduzem-se numa menor despesa, para o mesmo serviço, por parte do Serviço Nacional de Saúde (desde que não haja revisões ex-post das condições, o que até agora se tem conseguido evitar).

O relatório do Tribunal de Contas, a avaliar pelo sumário – repito uma vez mais -, não coloca em causa que as PPP na saúde, desde que bem acompanhadas pelo sector público e bem geridas pelo sector privado, possam ser um aspecto positivo no funcionamento do Serviço Nacional de Saúde.

 


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de regresso

Por motivos profissionais, primeiro, e férias, depois, deixei Portugal pouco depois de Vitor Gaspar se demitir, logo seguido da demissão de Paulo Portas. 

De regresso, vejo que a demissão de Paulo Portas o levou a vice-primeiro-ministro do mesmo governo e que houve uma remodelação governamental, tendo partido Álvaro Santos Pereira e sido redistribuídos os dois super-ministérios existentes. Há também uma moção de confiança em curso (se percebi bem, seria uma forma de apresentar as ideias do governo remodelado, mas limita-se a ser mais do mesmo espectáculo parlamentar).

Tendo estado fisica e emocionalmente fora do que se passou no último mês, a pergunta que me fica é o que se ganhou em termos de progresso, político e económico, do país.

Para isso é preciso estabelecer um critério, e neste momento, com a necessidade de investimento e sobretudo de investimento estrangeiro que seja produtivo (e não apenas financeiro), o que pensará um investidor estrangeiro de média dimensão, com pouco conhecimento do país? será que tomará Portugal como um país de oportunidade para investir? a incerteza política e a falta de clareza sobre os quadros institucionais de médio e longo prazo são dois aspectos que afastam qualquer investidor, nacional e estrangeiro; infelizmente, o pós-troika dependerá mais do julgamento destes investidores do que pensamento dos elementos da troika ou dos mercados (financeiros internacionais). Não serão estes últimos que conseguirão gerar crescimento, pelo que ultrapassada a fase de emergência financeira, o seu papel terá que ser menor se se quiser ter crescimento na economia. E meses como o que passou em nada contribuem para tornar mais interessante investir em criar empresas e emprego em Portugal.


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sobre as taxas moderadoras (1)

Depois da publicação da primeira versão de análise de um inquérito sobre as taxas moderadoras, tenho recebido várias reacções, perguntas e pedidos de mais informação. Alguns consigo satisfazer (porque olhamos para esses temas), outros não (porque não fizeram parte da análise).

A principal questão que surge é porque temos um número tão baixo para o número de pessoas que foram limitadas na sua decisão em ir a serviços de saúde. A resposta está na forma de procurar esse valor, por um lado, e no que se entende por limitação, por outro lado.

Adoptamos uma estratégia de perguntar às pessoas se estiveram/sentiram doentes no último ano e que descrevessem o que fizeram da última vez que se sentiram doentes. Nos casos em que as pessoas se sentiram doentes e não foram a um serviço de saúde, perguntou-se o motivo, mas distinguindo, entre o papel das taxas moderadoras o de falta de capacidade para pagar (consumo eventualmente necessário e que não ocorreu – é um efeito negativo), e o efeito de não valer a pena (a situação era de pouca gravidade, e não valia a pena ir pagar a taxa moderadora – este é o efeito moderação pretendido).

A primeira fase da análise encontrou o que está na figura seguinte. A principal novidade, para mim, foi ter encontrado 5x mais pessoas a dizer que não valia a pena ir ao serviço de saúde por causa da taxa moderadora face à incapacidade de pagar a taxa moderadora. Poderá haver enviezamentos nas respostas, mas parece seguro que não há um efeito preponderante da falta de capacidade. É claramente um aspecto a ser reavaliado em futuros inquéritos. Mesmo assim, a incapacidade de pagar taxa moderadora afecta, em previsão, cerca de 77 mil pessoas, o que dado o regime de isenções pode questionar quem são e porque não protegidos estes casos.

Este valor também não quer dizer que se não houvesse isenções  não ocorresse um maior número de pessoas limitadas na capacidade de pagar taxa moderadora, mas esse aspecto não foi perguntado (e a pergunta a fazer seria – caso não tivesse isenção de taxa moderadora, deixaria de ir ao serviço de saúde por não ter capacidade de pagamento da taxa moderadora?).

Screen Shot 2013-07-05 at 13.16.11Nos próximos dias irei procurar responder a algumas outras perguntas.

 


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o que seria se este não fosse o verão mais frio dos últimos anos…

há um mês a notícia era o frio no Verão

agora são os máximos históricos,

qual será a correlação disto com a temperatura política?

ou apenas os meteorologistas a competirem nas previsões?

 


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voltemos ao sector da saúde,

Ficou hoje disponível a versão 1 de um trabalho nosso sobre as taxas moderadoras, disponível  aqui.

O que faz este trabalho ser diferente dos outros e por isso trazer informação complementar – inquirir as pessoas sobre a última vez em que se sentiram doentes, e com isso procurar avaliar mais directamente o papel das taxas moderadoras como inibidor de acesso.

Os valores de utilização não captam necessariamente as situações não ida aos cuidados de saúde, e por isso houve a necessidade de inquirir a população, o que  por seu lado obriga a reflexões sobre o que se pergunta e como se pergunta.

A propósito do trabalho recebi o seguinte comentário, que considerei de interesse partilhar, bem como as minhas respostas.

“Li atentamente o vosso trabalho que me chegou via [***] e gostaria de vos felicitar pelo interesse e qualidade do mesmo.
No entanto, tive pena que ele não incidisse também sobre a procura dos serviços para situações não agudas, nomeadamente nos cuidados de saude primários para as consultas de vigilância. É minha percepção que no presente há mais faltas às consultas de vigilância, nomeadamente das doenças crónicas (hipertensão, diabetes…) e seria interessante perceber se esse comportamento se relaciona directamente ou não com o aumento das taxas moderadoras. Fica para um outro estudo?”

Há uma parte de comportamento e percepção das pessoas que incide sobre a última situação de doença, aguda ou não. A parte de utilização de cuidados de saúde tem um seguimento do que as pessoas fizeram da última vez que se sentiram doentes, e a que serviço recorreram.
De qualquer modo, poderemos de futuro incluir uma componente maior sobre as visitas de rotina dos doentes crónicos e se estão a faltar às consultas. Dentro no nosso inquérito, não foi inquirido se o doente era crónico ou não, temos apenas o motivo da última vez que se sentiu doente. Se houver próxima vez, tentarei incluir o que sugere.
Essa parte até é possível de tentar conhecer com dados administrativos que possam ter – se para cada doente em seguimento de doença crónica houver uma melhor prática de vigilância que esteja definida, pode-se verificar se as consultas dos doentes sinalizados como crónicos estão a ficar mais espaçadas no tempo.  É só preciso que haja uma melhor prática consensualizada dentro da USF (ou uma geral que tenha sido adoptada) para se ter um ponto de referência claro, saber dentro da vossa USF quem são os doentes que deveriam fazer esse seguimento, e tirar do sistema de informação as datas das consultas que tiveram.

“E posso saber a sua opinião actual sobre a completa isenção de taxas para quase 65% da população, pelo menos no meu contexto profissional (uma USF eminentemente rural)? De que forma se modera a utilização abusiva dos serviços por parte de quem não paga absolutamente nada por eles?…”

Há três formas de “moderar” para além do preço, nenhuma delas perfeita:
a) através do tempo de espera, por efeito de triagem e estabelecimento de prioridade – difícil de usar nos cuidados de saúde primários, pois os doentes até esperam que o médico abre a porta ou apareça num corredor para o abordarem
b) administrativa – marcações dilatadas no tempo para quem usar muito frequentemente,
c) através das decisões dos médicos/médicas – marcando próximas consultas para um prazo mais longo
Alternativas a “moderar”,
d) encontrar outra forma de as pessoas se desviarem dos serviços – mas nessa população idosa, depende do que estão à procura
e da respectiva literacia (se procurarem apenas companhia, não há “moderação” que resista, mas criar grupos de entreajuda entre eles, com apoio da área social poderá ser uma ideia)
e) a longo prazo, aumentar a literacia de saúde das pessoas para perceberem que estão a abusar (mas tenho a sensação que frequentemente sabem disso e continuam…)
E claro há a alternativa preço, ter taxa moderadora, com algumas diferenças face ao sistema actual:
– em geral a grande diferença na utilização é entre ser pagamento zero ou não; por isso um taxa moderadora que cubra os custos administrativos da sua cobrança poderá ser a mais apropriada
– pode-se dar um “crédito” anual de consultas – se for a mais do que 6 por ano, por iniciativa própria, passa a pagar uma taxa moderadora.