Momentos económicos… e não só

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Estudo para a Ordem dos Médicos (5)

Ainda na análise do estudo para a ordem dos médicos, a sexta secção trata da situação dos médicos. Por um lado, esta informação deverá ser mais fiável porque diz respeito aos próprios. Por outro lado, o enviesamento por auto-selecção na resposta poderá ser mais significativo. Os resultados são, tal como em secções anteriores, plausíveis na direcção do sentido encontrado (a magnitude poderá ser empolada pela auto-selecção na resposta).

Interessante a conclusão de “os médicos mais novos no sector público tendem a estar mais motivados, realizados e menos esgotados do que os colegas no sector privado, situação que se inverte à medida do tempo de trabalho”, pois está em linha com outros estudo. Ter os médicos das UCSP (centros de saúde tradicionais) a sentirem maiores dificuldades financeiras que os médicos das USF é igualmente esperado. E também era de esperar que nos hospitais fosse nas PPP a menor presença de dificuldades económicas, depois EPE e depois SPA.

A comparação com o sector privado é mais delicada, pois a opção por estar apenas no sector privado poderão não estar desligada das dificuldades económicas (e já agora, o que é dificuldade económica pode ser diferente de pessoa para pessoa, sem saber como foi feita a pergunta não é possível saber que amplitude de interpretação pode ser dada), e ligado também à carga de trabalho em cada um dos sectores. Também se deve pensar aqui em termos de expectativas que tivessem face ao que recebem. De um ponto de vista económico era interessante ver também se esta característica de dificuldade económica tem associação com zonas geográficas especificas e maior ou menor presença de médicos nessas zonas, no que respeita à actividade no sector privado.

É referida uma análise estatística da probabilidade de emigrar (suponho que a variável em estudo seja se alguma vez pensou ou está a pensar emigrar), em função de características e condições individuais. Contudo, as regressões logísticas realizadas não são apresentadas. A referência às mesmas é feita na nota de pé de página 2, que indica os factores potencialmente explicativos utilizados. Esses factores explicativos, tal como apresentados, não contemplam a idade e a situação conjugal, dois aspectos que podem ter impacto importante na decisão de emigrar ou não (eventualmente com efeito não linear na idade). A conclusão de que a realização profissional pode ser um factor para emigração mais forte do que o ganho de remuneração é interessante, e enquanto tal fornece um argumento adicional para pensar como se pode atrair médicos para zonas com necessidade dentro de Portugal (uma versão de “vá para fora cá dentro”).


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Estudo para a Ordem dos Médicos (4)

Uma outra secção (a quarta) do relatório feito a pedido da Ordem dos Médicos diz respeito à formação médica. Sendo este um aspecto sobre o qual se conhece pouco e como referido no relatório normalmente “ignorado na discussão sobre a reforma do sector da saúde”, é bastante útil a sua inclusão.

Era importante, para perceber melhor as percentagens apresentadas, quais os números absolutos na amostra e no universo em estudo. Por outro lado, é necessário ter em conta que os aspectos mencionados são susceptíveis de terem enviesamentos específicos – é tentador dizer-se que se quer mais tempo dos tutores/orientadores, que se querem mais actividades formativas, etc.

Ainda assim, mesmo descontando essas possibilidades, há uma razoável concordância sobre problemas e estrangulamentos. Teria sido útil saber se as percepções dos médicos internos e dos médicos tutores, numa mesma instituição, são coincidentes ou não. E conhecer a variabilidade de situações de instituição para instituição. Num trabalho passado, detectou-se que esta variabilidade era enorme – nalguns locais havia presença efectiva do tutor, incluindo reuniões semanais de análise de investigação, enquanto noutros o médico interno servia como substituto do tutor, com um mero contacto telefónico a saber se estava tudo bem. Situações extremas, mas que espelhavam o que era há alguns anos uma enorme diversidade de situações na formação. Além dos valores médios que são dados pelo inquérito, importava saber se esta heterogeneidade se mantém, e se tem alguma tipologia (por exemplo, quando o tutor está só no sector público, ou está no sector público e no sector privado, há alguma diferença sistemática?).

A quinta secção é dedicada à percepção dos médicos sobre o comportamento dos doentes, o que significa que se pergunta ao médico qual a sua interpretação da percepção que tem do que fazem os doentes. Aqui serão mais fiáveis as respostas que digam respeito à intervenção do médico e às suas acções do que quando são interpretações sobre o porquê do comportamento dos doentes. Por outro lado, é mais plausível que estas percepções sobre o comportamento dos doentes não afectem de forma relevante a predisposição para responder ao questionário, e sejam relativamente independentes dessa decisão (claro que é uma hipótese que deverá ser testada, mas mesmo assim julgo ser menos problemático o problema de auto-selecção de resposta por estes motivos do que a insatisfação com a “interferência” no trabalho).

O ter aumentado a percentagem de pessoas que pede medicamentos mais baratos deverá ser um resultado fiável, plausível, sendo então que o período de crise terá afectado de forma importante este pedido. Também o fraccionamento dos pagamentos é plausível,  com um aumento de situações, em que tal é pedido.

Já quanto aos “motivos económicos”, sendo percepção dos médicos, torna-se complicado saber se é essa a real motivação dos doentes (por exemplo, será sempre mais fácil um doente dizer que abandonou a terapêutica por motivo económico do que dizer que não confiou no que o médico lhe prescreveu, ou deixou de tomar porque se sentiu melhor). Além de que noutras análises se tem encontrado que se interpreta em excesso o “motivo de restrição financeira de acesso” – isto é, quem olha de fora pensa ser mais frequente do que realmente é. Apesar de tudo, os resultados vão num sentido plausível – é natural que as restrições financeiras tenham aumentado, e é natural que haja menor incidência desse aspecto nos doentes que vão ao sector privado (até porque os doentes com maiores restrições financeiras irão proporcionalmente menos ao sector privado). Mas também é verdade que os médicos poderão esperar que essas restrições estejam menos presentes no sector privado, e que essa percepção genérica afecte as respostas que dão. Sem saber as perguntas exactas, e saber se houve alguma exploração para conhecer a base da resposta, não é possível ter confiança nos valores apresentados. E igualmente aqui é preciso ter o cuidado de fazer a interpretação correcta. Seguindo o que se presume ter sido o estilo das perguntas, deve-se ler que 53,3% dos médicos acha que houve “maior abandono de terapêutica por motivos económicos”, e não que 53,3% dos doentes abandonou a terapêutica por motivos económicos. Era importante ter completado esta informação com análise mais detalhada em termos quantitativos – por exemplo, perguntado ao médico se na última consulta detectou algum destes efeitos, que decisões tomou, etc.

Olhando por especialidade, a ordenação de abandono de terapêuticas tem alguma razoabilidade – a medicina física e de reabilitação e a psiquiatria são áreas onde a sensibilidade a factores externos para abandonar a terapêutica será maior. Já noutras especialidades merece maior análise perceber porque mais de 60% dos médicos indica um aumento do abandono da terapêutica, por exemplo em anestesiologia ou medicina interna (abandono de que terapêuticas?).

Sobre a possibilidade dos doentes estarem a faltar mais às consultas, embora seja natural pensar que sim, creio que vale a pena algum cuidado adicional, já que a percepção pode ser diferente da realidade, e a forma dos doentes reagirem em tempos de crise pode ter outras características. Ou seja, há hipóteses alternativas que têm de ser consideradas e que podem ou não ser relevantes. Por exemplo, se houver custos de transportes significativos, os doentes podem não marcar consultas em vez de faltar. Neste caso, se marcam é porque pretendem ir e vão. A existência de custos de transporte significativos poderá até estar associada com menor número de faltas às consultas. Não pretendo afirmar que seja este o caso, apenas ilustrar que há outras possibilidades. De modo similar, se houver um acesso mais fácil à marcação de consultas (via internet, funciona para alguns casos pelo menos), então também poderá haver maior número de faltas não por dificuldades de acesso mas sim por excesso de facilidades de acesso. Não houve essa preocupação de distinção de diferentes efeitos.

Como tudo se baseia em percepções dos médicos, por uma questão de coerência interna dessas respostas, é de esperar que os médicos que referem aumento do abandono da terapêutica também indiquem mais faltas às consultas. Ou seja, as duas respostas poderão estar a capturar a mesma percepção, apenas de forma diferente. Esse grau de concordância e sua discussão teria sido útil.

(nota: as considerações sobre as despesas directas das famílias e comparação em contexto internacional não são particularmente úteis para perceber os resultados do estudo.)


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Estudo para a Ordem dos Médicos (2)

A segunda secção do estudo para a ordem dos médicos cobre o “Funcionamento das instituições”, e aqui surgem as primeiras necessidades de clarificação do que está a ser perguntado e de como se podem interpretar as respostas. Infere-se do texto que uma das perguntas terá sido algo como “qual a sua percepção sobre a evolução do número de primeiras consultas?”, e se as respostas dizem que 70% dos médicos acha que aumentou, a única informação recolhida é o sentido da mudança. Diferente será se a pergunta for “quanto variou em percentagem o número de primeiras consultas?” (que fez? na sua instituição?). Neste segundo caso tem-se informação sobre a percepção quantitativa dessa variação.

O texto do estudo diz “a análise referente ao sector público demonstra um aumento significativo de primeiras consultas segundo cerca de 70% dos médicos”, o que faz pressupor que terá sido feita uma pergunta como a primeira versão acima, dando eventualmente uma escala para a sua variação (nada é dito sobre isto no relatório). Mas nesse caso o título dos gráficos 1 e 2 é simplesmente errado e induz em erro quem ler: ao escrever-se “Aumento de primeiras consultas no SNS” e com um valor de 69.3% (no gráfico 1), apenas esta informação levaria a pensar que as primeiras consultas aumentaram 69,3% em 2 anos (de 2011 para 2013), o que simplesmente não faz sentido atendendo aos números de consultas efectivamente realizadas publicadas nas estatísticas oficiais. A interpretação correcta deverá ser (julgo eu) que 69% dos médicos percepciona que na sua instituição (pública) o número de primeira consultas terá aumentado significativamente (não se sabendo porém qual o significado exacto de “significativo”). Esta interpretação é reforçada pela forma de apresentação do gráfico. Mas a confusão instala-se quando no texto se diz “De acordo com as respostas dos médicos hospitalares, os dois indicadores registaram aumentos na ordem dos 62%”, em que os dois indicadores são “aumento de primeiras consultas no SNS” e “aumento do total de consultas no SNS”. O que se quer dizer é 62% indicaram aumento, e não que houve aumento de 62%.

Este problema de interpretação vai ser recorrente ao longo de todo o relatório. Por exemplo, no gráfico 3 “Aumento de primeiras consultas no sector privado”, deve-se ler que apenas 16% dos médicos inquiridos que trabalham no sector privado disseram que terá aumentado, o que é muito diferente de dizer que aumentou 16%. Por isso, a afirmação de “O traço comum é o aumento marginal das consultas realizadas em consultórios e clínicas por contraste ao aumento da actividade do sector hospitalar (na ordem dos 40%)” está igualmente errada. O que se pode dizer é que apenas um número pequeno de médicos terá indicado um aumento das consultas realizadas em consultórios e clínicas privadas, enquanto um número substancialmente maior terá indicado aumento das consultas no sector hospitalar privado. A diferença é importante. Não é a mesma coisa, 100% dos médicos indicarem um aumento de 1% ou 1% de médicos indicar um aumento de 100% (ilustração hipotética).

Da mesma forma, e a menos que as perguntas colocadas tivessem um elemento quantitativo envolvido, não é possível dizer que “na comparação direta entre público e privado, os dados indicam um aumento significativo da atividade do SNS face aos prestadores privados.” Por exemplo, os dados observados seriam compatíveis com o seguinte: se houver três serviços que têm 100 consultas em 2011, com igual número de médicos em cada serviço; e, se em dois deles as consultas baixarem para 99 e num único serviço subir para 110, as respostas qualitativas do inquérito diriam que 2/3 dos médicos indicam descida no número de consultas, enquanto na verdade o número total de consultas realizadas aumentou. O efeito pode naturalmente ser ao contrário, terem subido as consultas para 111 em dois serviços e baixado para 90 no terceiro; neste caso, 2/3 dos médicos indicariam subida de actividade, mas na verdade esta teria tido uma redução global.

As conclusões que se vão tirando ao longo do relatório sobre a reconfiguração do sector privado e da sua importância relativa face ao sector público são plausíveis, e correspondem a uma percepção geral sobre essa evolução. Contudo, não resultam necessariamente dos dados apresentados.