O capítulo 3 é dedicado à qualidade dos cuidados de saúde nos hospitais.

Também nos hospitais são destacados os bons resultados, mas…

De qualquer modo, a conclusão sobre o período de austeridade é elogioso para a capacidade do Governo em equilibrar as diferentes exigências que se colocavam, uma vez que os indicadores de desempenho não mostram um colapso do Serviço Nacional de Saúde.

Na parte dos serviços hospitalares, há o reconhecimento da oferta privada e da oferta pública de serviços. No caso do Serviço Nacional de Saúde, há uma referência ao modelo de pagamento, embora seja de adicionar que os reforços orçamentais para regularização de dívidas tendem a minar o que é o sistema de incentivos introduzido por pagamentos prospectivos. De notar que nem todo o pagamento prospectivo no SNS é relacionado com a actividade – o sistema de capitação utilizado nas Unidades Locais de Saúde é exemplo disso.

Um dos destaques deste capítulo é a redução do número de camas e de hospitais ao longo do tempo. Não é claro aqui qual o papel que é atribuído à criação de centros hospitalares, que reduzem formalmente o número de entidades mas sem fecho das instalações geograficamente dispersas. Por outro lado, o número de camas cada vez define menos o que um hospital pode e deve fazer. É altura de investir na definição e cálculo de um indicador de capacidade de intervenção do hospital mais adequado. Não se pode querer ao mesmo tempo dizer que o número de camas é o melhor indicador da dimensão do hospital e querer um aumento das actividades de ambulatório reduzindo os internamentos.

Outro destaque, que também teve lugar no sumário, é a elevada demora média dos episódios de internamento. Aqui, repetindo o que referi a propósito do sumário, não vejo que o argumento seja completo: se tivermos um sistema de saúde que leva a poucos internamentos hospitalares e apenas dos casos mais complicados, é natural menor actividade hospitalar com tempos de internamento mais longos. Se os cuidados de saúde primários conseguirem tratar de casos que não chegam aos hospitais, estes terão menos actividade mas a que lá chega vai exigir em média tempos de internamento mais prolongados.

No campo da prestação de cuidados e qualidade, é apontada a diferença entre os hospitais PPP e os outros hospitais do Serviço Nacional de Saúde, ressaltando a existência de indicadores de desempenho e qualidade diferentes para os dois grupos, e penalização em caso de incumprimento no caso dos hospitais em PPP. Aqui é preciso ainda adicionar que os contratos estabelecidos em PPP também dão incentivos mais fortes à procura de eficiência, incluindo a credibilidade de não dar mais dinheiro em caso de maus resultados financeiros (e que nos hospitais do SNS que não estão em PPP se traduz em atrasos de pagamento, nomeadamente à indústria farmacêutica, e mais tarde regularização de dívidas).

Importante também a evolução dos sistemas de pagamento aos hospitais, embora seja difícil estabelecer qual é a combinação óptima de pagamento por actividade e pagamento por doente, ou por capitação de população coberta.

Quanto à reforma hospitalar, há sobretudo uma ressonância das posições oficiais do Ministério da Saúde, não tendo ocorrido verdadeiramente uma análise dos efeitos produzidos ou do que é ou deve ser uma reforma hospitalar. Talvez porque a própria OCDE não tem grande pensamento sobre isso nem indicadores definidos, passa com alguma rapidez pelo tema.

Sobre processos de qualidade, há um enfoque nos processos de acreditação, embora não seja claro o que a OCDE acha que mudou de facto na gestão dos hospitais e na qualidade dos cuidados que presta pela existência dos processos de acreditação.

Nas questões de segurança do doente apresenta um quadro de comparação, com Portugal em 2011 e 2014, face aos Estados Unidos, Espanha e Reino Unido. Portugal não é um caso atípico, mas piorou na maioria das dimensões analisadas. A fonte é “Information provided by Portuguese authorities”, o que não permite ir fazer uma apreciação da forma como são obtidos os scores, como são definidas as dimensões, e qual é, ou deve ser, o ponto de comparação. Nestes aspectos de segurança do doente, uma conclusão é que não se sabe com exactidão os resultados que várias iniciativas tiveram, mas vai-se continuar. Seria relevante saber quais as iniciativas que foram mais eficazes.

Sobre indicadores de desempenho hospitalar, fala-se no que é disponibilizado no site da ACSS, que tem tido soluços vários na sua actualização, e na duplicação de esforços na medição dos aspectos de qualidade (ACSS, DGS e SINAS/ERS). Embora haja essa duplicação, não a vejo necessariamente como um aspecto negativo, pelo menos até que haja uma rotina de produção e análise dessa informação. No presente momento, esses esforços até serão mais complementares do que meras duplicações.

Como preocupações expressas encontram-se as “ineficiências em alguns processos clínicos”, o que significa que há um papel importante a ter no funcionamento interno dos hospitais.

Uma afirmação interessante é “apesar dos esforços para reduzir a dependência dos hospitais através da redução da oferta de serviços hospitalares, os progressos têm sido lentos na passagem de cuidados não agudos do ambiente hospitalar para outros níveis menos consumidores de recursos” (tradução livre minha). Ora, se é uma questão das preferências dos cidadãos em procurarem o hospital, então o problema central é encontrar alternativas que as pessoas prefiram à utilização do hospital.

No campo das sugestões, encontra-se: aumentar a ligação entre as receitas do hospital e a qualidade dos cuidados que presta; ter um novo modelo para as urgências hospitalares; avaliar o impacto das reformas em curso no sector hospitalar; expansão de outros tipos de cuidados reduzindo a actividade hospitalar; estabelecer mecanismos para criar dinâmica de melhoria contínua; papel das auditorias e necessidade de dar informação de retorno às instituições. Mas o relatório indica pouco sobre o que fazer com hospitais de baixo desempenho (fechar? Retirar valências? Transformar em quê e como?).

Há uma secção dedicada à revisão do sistema de incentivos ligados ao desempenho hospitalar, dando a motivação para essa preocupação. Ou seja, pensar em sistemas de incentivos que tenham maior efeito. Mas é necessário que esses sistemas tenham credibilidade. Como controlar o risco moral de gestão menos boa resultar em mais orçamento (porque precisam para não prejudicar a população)? Primeiro é preciso conhecer um pouco mais do que é esta realidade dos pagamentos de acordo com o desempenho. Vale a olhar e documentar melhor a experiência do SIGIC (que reduziu de forma relevante os tempos de espera para cirurgia) e as experiências internacionais que vão sendo feitas.

Nas que são mencionadas no relatório da OCDE não é dito, para qualquer dessas experiências, qual a percentagem do orçamento ou das receitas do hospital que é obtida com estes mecanismos.

O capítulo 2 do relatório é dedicado aos cuidados de saúde primários. Onde logo na introdução é reconhecida a liderança em termos internacionais – bons resultados, baseados num sistema abrangente de indicadores. O desafio é agora alargar o campo de intervenção dos cuidados de saúde primários. Há uma excelente descrição do que foi a evolução dos cuidados de saúde primários em Portugal desde a criação das USF – unidades de saúde familiar – terminando com a recomendação da sua expansão a todo o país, de forma administrativa se necessário, por contraponto à natureza voluntária, por proposta dos profissionais de saúde, que foi adoptada. Aqui, há um aspecto relevante que o relatório não aborda: em que medida a natureza voluntária da transição para o modelo USF foi determinante para o seu sucesso. Se foi, e a minha conjectura é essa, então a obrigação administrativa de mudança poderá produzir menores resultados do que se antecipa.

É igualmente feita referência ao modelo C das USF, modelo híbrido de gestão pública e gestão privada. Para este modelo, será necessário estabelecer de forma muito clara quais os mecanismos de regressar ao modelo anterior sem interromper serviços. É um aspecto a merecer muita e detalhada atenção. O risco de estabelecer modelos em que os benefícios são privados e os custos são públicos é sempre grande, sobretudo quando depois se invoca o interesse das populações para partilhar os custos de más decisões privadas. Não é um problema insolúvel, mas claramente tem que ser tratado antes e não quando surgir.

Ainda neste capítulo dedicado aos cuidados de saúde primários é focado o problema da distribuição dos recursos humanos. Como seria de esperar, o ponto central é o desafio dos “desertos médicos”, em zonas pouco populosas, geograficamente de acesso difícil, com uma população envelhecida. São mencionadas iniciativas de chegar a essa população, embora não haja uma discussão detalhada de qual a melhor forma de contacto (ou que formas podem ser ensaiadas e de que dependem). Por exemplo, há provavelmente um papel para a linha Saúde24, que está frequentemente ausente destas discussões.

A parte final do capítulo trata dos desafios aos cuidados de saúde primários, em particular a pressão que decorre do envelhecimento da população, que necessitará de um acompanhamento diferente, para controlar os riscos para a saúde. Apesar dos ganhos em termos de longevidade, há ainda muito a fazer em termos da qualidade de vida. Na discussão feita pela OCDE, falhou apenas a referência ao cidadão como parceiro decisor dentro do sistema de saúde. A pouca participação do cidadão foi referida no relatório a propósito de queixas, mas não ainda numa visão mais alargada. A prevenção que é advogada depende quer dos serviços de saúde quer das pessoas, e se estas forem parte do processo de decisão, não só se terá melhores resultados como se identificará melhor o que realmente é necessário fazer. Aliás, no campo da prevenção conhecem-se informações sobre o processo, mas muito pouco sobre os resultados (ter sucesso em prevenção é evitar, que depois não se observa, logo não se sabe se foi por prevenção ou devido a qualquer outro elemento).

Igualmente com espaço neste capítulo está a utilização das urgências, onde a proposta de resposta fornecida pela OCDE é a aumentar a resposta dos cuidados de saúde primários nos locais onde as pessoas estão habituadas a ir. Dão como exemplo a colocação, no Reino Unido, de médicos de clinica geral em serviços de urgência, e da importância de ter serviços com a capacidade de resolver os problemas imediatos e inesperados num único local. Infelizmente não dão mais sugestões, e é possível pensar em instrumentos de outro tipo. Por exemplo, pensar no mecanismo de pagamento que dê vantagem aos cuidados de saúde primários de evitar um recurso sistemático dos cidadãos à urgência hospitalar para situações que podem ser tratadas nos cuidados de saúde primários.

Em termos de recomendações que são feitas neste capítulo, a transformação em USF dos centros de saúde tradicionais, por imposição administrativa, é, aparentemente, a recomendação mais forte. A forma de o fazer deverá passar por anúncio de uma data futura dessa transformação e até lá fazer um acompanhamento com utilização do mesmo conjunto de indicadores para todas as entidades prestadoras de cuidados de saúde primários dentro do Serviço Nacional de Saúde. Aliás, essa utilização de um conjunto comum de indicadores deverá ser um passo a adoptar desde já, qualquer que seja o caminho seguinte de desenvolvimento.

No final, constato que não há uma referência a cuidadores informais ou a práticas de auto-gestão de condições crónicas do cidadão. Será a falha mais importante neste capítulo, sendo que tudo o resto está bastante interessante e útil.

No ponto 1.9 há o desenvolvimento das ideias referentes à (fraca) participação dos cidadãos que estavam referidas no sumário inicial. Diz-se que o envolvimento destes parece estar limitado à revisão de propostas de legislação. O que significa que não é verdadeiramente o cidadão que o faz, mas alguém que alegadamente o representa (nuns casos será mais verdade do que noutros), e que mesmo esta contribuição será provavelmente ignorada – como não são conhecidos os prazos de consulta que são dados, não é possível avaliar, mas o que se vai conhecendo informalmente, estas “consultas” são apenas para cumprir outra legislação que a elas obriga e não num verdadeiro espírito de obter contribuições. Estas para serem efetivas têm que ocorrer num momento anterior. Numa visão mais geral, tenho alguma curiosidade sobre o que seria o resultado dos dirigentes na área da saúde almoçarem de vez em quando com cidadãos anónimos para conhecerem a sua experiência junto do Serviço Nacional de Saúde.

O desafio lançado, e coincidente também com o tom geral do Relatório Gulbenkian, é que os cidadãos (doentes, mas não só) devem ser levados a focar-se mais na gestão da sua saúde, das suas condições crónicas, procurando conselho e orientação junto do sistema de saúde, mesmo antes de procurarem cuidados de saúde formais.

Em termos de avaliação destes aspectos, é referida uma avaliação que seria feita em Janeiro de 2015 para os cuidados de saúde primários, e para os cuidados hospitalares referem inquéritos de satisfação que parecem ter parado em 2009 (há seis anos). Felizmente a Entidade Reguladora da Saúde tem mantido a regularidade das avaliações de qualidade (o SINAS – Sistema Nacional de Avaliação em Saúde).

É reconhecido que Portugal tem um sistema de reclamações que o cidadão pode usar, mas é dito que é um mecanismos relativamente fraco e que são necessários outros instrumentos para obter a visão do cidadão. Aqui, será, a meu ver, de ter cuidado para que os instrumentos não levem a cair na litigância para obter indemnizações. A sugestão de ter ratings dos doentes aos serviços (e até aos médicos) que é feita pela OCDE deverá acautelar a reacção aos ratings por parte dos visados. Será bom que se pense antes qual a forma pela qual cada prestador ou profissional de saúde poderá melhorar no seu rating e saber se isso tem algum efeito em aspectos não observáveis, e consequentemente não avaliados, pelo cidadão.

Uma das secções do relatório é dedicada à utilização mais eficiente dos recursos humanos, com vários aspectos: a) alteração do trabalho dos enfermeiros, também eles devem sair do hospital, participar na coordenação necessária a altas mais cedo de doentes, etc; b) pensar na figura do gestor de caso (aliás, já sugerida num relatório sobre integração de cuidados apresentado ao Ministério da Saúde); c) repensar o modelo de acompanhamento da doença crónica, o que se liga ao ponto anterior, e tendo como ponto de partida a diabetes.

Para organizar melhor esta evolução no papel das várias profissões de saúde, talvez uma possibilidade seja ter uma task-force, à semelhança do processo que criou e conduziu o processo das unidades de saúde familiar.

Outra reforma está associada às Administrações Regionais de Saúde (ARS) e ao que fazem. Em concreto, a proposta parece ser retirar alguma descentralização, para que as ARS se possam concentrar nas acções em que beneficiam do conhecimento local que possuem. Neste ponto, vale a pena pensar qual a dimensão adequada e se calhar encarar mesmo acabar com as ARS (ou pelo menos concentrar duas delas, Alentejo e Algarve, para ganhar escala de trabalho) ou então pensar na ação descentralizada com base noutra unidade geográfica. Ou seja, para o papel de maior proximidade da população e utilização de conhecimento local, não é clara qual é a unidade geográfica mais adequada – pode ser a ARS, pode ser mais agregada ou menos agregada.

Surge ainda, com maior detalhe, o problema das variações de prática clínica – neste campo é necessário não só conhecer essas variações, como identificar as alavancas a nível das instituições e saber como as aplicar para reduzir essas variações.