O capítulo 4 tem como tema “qualidade e eficiência” e toma uma abordagem mais macro. O aspecto central focado na abertura do capítulo é a manutenção de um compromisso com a qualidade mesmo em tempos de austeridade. Outro ponto forte deste período em Portugal identificado pela OCDE é um “progresso real numa maior integração dos cuidados prestados”, associado com a rede de cuidados continuados.

Em termos de resposta, o destaque vai para a redução da despesa com medicamentos e para o aumento da despesa em prevenção.

Na análise das grandes rubricas de despesa em saúde, é dito que Portugal gasta um “valor relativamente modesto” (em 2011) em comparação internacional com internamentos hospitalares, o que de alguma forma parece mitigar a preocupação com o excessivo hospitalocentrismo do sistema de saúde, e que foi focado nos capítulos anteriores.

Há nesta discussão um elemento que me parece falha da OCDE, uma vez que refere um aumento dos tempos para intervenção cirúrgica, com referência a um texto de 2013, mas na verdade desde a constituição do SIGIC que a tendência tem sido de redução dos tempos de espera, com um ou outro “soluço” pontual.

A análise de despesa por grandes rubricas tem sempre o risco de alguma visão de “silo”, e o texto da OCDE não escapa a esse risco, pois não olha para efeitos cruzados, que podem surgir de várias direcções. Por exemplo, ao ter-se menos internamentos, ou menor demora média nos internamentos que ocorrem, é possível que haja despesa em medicamentos que dantes era feita em ambiente hospitalar e que agora passar para ambulatório. Logo, tem-se aumento da despesa com medicamentos. Também se pode ter efeitos na direcção contrário, doentes que fazem terapêutica com medicamentos podem evitar agudização da sua condição clínica e com isso evitar internamentos e despesa hospitalar futura. Havendo este tipo de substituibilidades, o conhecimento do ponto da “função de produção” em que está é essencial para evitar “mentalidades de silo”, que se podem traduzir em implicações erradas.

Um dado particularmente interessante, embora não seja claro como foram obtidos os valores, é a repartição do esforço de poupança dos últimos anos: 35% das poupanças entre 2010 e 2014 surgiram na despesa com medicamentos, 33% nos contratos com os hospitais EPE (suponho que grande parte desta poupança esteja associada com as medidas de redução salarial que também afectaram os profissionais de saúde nos EPE, e por isso passível de reversão no curto prazo), salários e recursos humanos (17%) (suponho que excluem os hospitais EPE porque a respectiva verba estará nos contratos) e meios de diagnóstico (9%) (que suponho integrem os contratos com os prestadores privados que prestam serviços ao Serviço Nacional de Saúde).

Sobre as pressões para despesa, há sempre a necessidade de reafirmar um aspecto que continua a ser mal usado em muitas intervenções “contrary to what is often stated, pure demographics and income are projected to play only a minor role in the increase of public health and long-term care expenditures”.

Em termos de actuações para controlar a despesa em saúde, é dado algum destaque aos instrumentos que aumentem a capacidade do Serviço Nacional de Saúde em obter preços mais baixos nos produtos que adquire e na forma como é gerida a procura desses produtos a partir das decisões clínicas. A utilização das tecnologias de informação é aqui ponto central para criar processos de decisão e escolha melhores.

No restante, retomam nas suas implicações para a despesa vários dos aspectos focados anteriormente. É curioso que apresentam neste capítulo algumas preocupações que deveriam estar também presentes nas análises de capítulos anteriores. Um exemplo é relativa às experiências de pagamento por desempenho: “although internacional evidence on pay-for-performance in primary care is perhaps somewhat equivocal to date it makes sense to pay for quality and outcomes, rather than activity”. Ou seja, a evidência não é conclusiva, por isso vamos por aquilo que para nós faz sentido ! mas se não aparece nos dados convém perceber porquê, pois pode estar a ter lugar uma força de sentido contrário que não foi devidamente identificada. Pelo menos uma monitorização apertada, contínua em tempo real tanto quanto possível, será necessária para acompanhar experiências desta natureza.

Apresentam também sugestões para um diferente papel das Administrações Regionais de Saúde, colocando-as mais perto dos cidadãos, e menos como duplicadoras de funções de planeamento e gestão da oferta de serviços. A utilização do exemplo italiano não é totalmente clara para mim. Pareceu-me que a OCDE está a propor que em Portugal se faça de forma descentralizada algo que em Itália está centralizado num país que é maior que Portugal e que é apresentado como boa prática de relevância internacional.