O capítulo 4 tem como tema “qualidade e eficiência” e toma uma abordagem mais macro. O aspecto central focado na abertura do capítulo é a manutenção de um compromisso com a qualidade mesmo em tempos de austeridade. Outro ponto forte deste período em Portugal identificado pela OCDE é um “progresso real numa maior integração dos cuidados prestados”, associado com a rede de cuidados continuados.

Em termos de resposta, o destaque vai para a redução da despesa com medicamentos e para o aumento da despesa em prevenção.

Na análise das grandes rubricas de despesa em saúde, é dito que Portugal gasta um “valor relativamente modesto” (em 2011) em comparação internacional com internamentos hospitalares, o que de alguma forma parece mitigar a preocupação com o excessivo hospitalocentrismo do sistema de saúde, e que foi focado nos capítulos anteriores.

Há nesta discussão um elemento que me parece falha da OCDE, uma vez que refere um aumento dos tempos para intervenção cirúrgica, com referência a um texto de 2013, mas na verdade desde a constituição do SIGIC que a tendência tem sido de redução dos tempos de espera, com um ou outro “soluço” pontual.

A análise de despesa por grandes rubricas tem sempre o risco de alguma visão de “silo”, e o texto da OCDE não escapa a esse risco, pois não olha para efeitos cruzados, que podem surgir de várias direcções. Por exemplo, ao ter-se menos internamentos, ou menor demora média nos internamentos que ocorrem, é possível que haja despesa em medicamentos que dantes era feita em ambiente hospitalar e que agora passar para ambulatório. Logo, tem-se aumento da despesa com medicamentos. Também se pode ter efeitos na direcção contrário, doentes que fazem terapêutica com medicamentos podem evitar agudização da sua condição clínica e com isso evitar internamentos e despesa hospitalar futura. Havendo este tipo de substituibilidades, o conhecimento do ponto da “função de produção” em que está é essencial para evitar “mentalidades de silo”, que se podem traduzir em implicações erradas.

Um dado particularmente interessante, embora não seja claro como foram obtidos os valores, é a repartição do esforço de poupança dos últimos anos: 35% das poupanças entre 2010 e 2014 surgiram na despesa com medicamentos, 33% nos contratos com os hospitais EPE (suponho que grande parte desta poupança esteja associada com as medidas de redução salarial que também afectaram os profissionais de saúde nos EPE, e por isso passível de reversão no curto prazo), salários e recursos humanos (17%) (suponho que excluem os hospitais EPE porque a respectiva verba estará nos contratos) e meios de diagnóstico (9%) (que suponho integrem os contratos com os prestadores privados que prestam serviços ao Serviço Nacional de Saúde).

Sobre as pressões para despesa, há sempre a necessidade de reafirmar um aspecto que continua a ser mal usado em muitas intervenções “contrary to what is often stated, pure demographics and income are projected to play only a minor role in the increase of public health and long-term care expenditures”.

Em termos de actuações para controlar a despesa em saúde, é dado algum destaque aos instrumentos que aumentem a capacidade do Serviço Nacional de Saúde em obter preços mais baixos nos produtos que adquire e na forma como é gerida a procura desses produtos a partir das decisões clínicas. A utilização das tecnologias de informação é aqui ponto central para criar processos de decisão e escolha melhores.

No restante, retomam nas suas implicações para a despesa vários dos aspectos focados anteriormente. É curioso que apresentam neste capítulo algumas preocupações que deveriam estar também presentes nas análises de capítulos anteriores. Um exemplo é relativa às experiências de pagamento por desempenho: “although internacional evidence on pay-for-performance in primary care is perhaps somewhat equivocal to date it makes sense to pay for quality and outcomes, rather than activity”. Ou seja, a evidência não é conclusiva, por isso vamos por aquilo que para nós faz sentido ! mas se não aparece nos dados convém perceber porquê, pois pode estar a ter lugar uma força de sentido contrário que não foi devidamente identificada. Pelo menos uma monitorização apertada, contínua em tempo real tanto quanto possível, será necessária para acompanhar experiências desta natureza.

Apresentam também sugestões para um diferente papel das Administrações Regionais de Saúde, colocando-as mais perto dos cidadãos, e menos como duplicadoras de funções de planeamento e gestão da oferta de serviços. A utilização do exemplo italiano não é totalmente clara para mim. Pareceu-me que a OCDE está a propor que em Portugal se faça de forma descentralizada algo que em Itália está centralizado num país que é maior que Portugal e que é apresentado como boa prática de relevância internacional.

Depois do capitulo dedicado a avaliação e recomendações (que não tinha número), surge o capítulo 1, intitulado a políticas de cuidados de saúde em Portugal.

A apresentação do contexto português voltou a trazer as despesas em saúde, mas começando com os resultados, neste caso traduzidos pela esperança de vida à nascença. Se os resultados não são os mesmos, qual o significa de comparar despesa? E a restrição orçamental global não é a mesma, que sentido tem comparar despesa per capita e resultados? É preciso definir em que condições se define a despesa e que resultados se podem alcançar. Fora isso, não há muito a comentar quanto aos indicadores usados e às ilações retiradas.

O relatório torna-se mais interessante quando se discute a qualidade dos inputs do sistema de saúde português, nomeadamente quando se introduz a possibilidade de maior desenvolvimento da educação profissional permanente. O desafio da atualização dos profissionais médicos tem que ser pensado.

Uma outra secção é dedicada, como seria de esperar, ao tema do desenvolvimento das orientações clínicas, às variações de prática clínica numa formulação mais geral. Neste ponto, há um par de elementos interessantes – além do reconhecimento da produção das normas de orientação clínica, é referido que a avaliação dos seus efeitos está em curso, e esperemos que os resultados sejam publicamente conhecidos. A única informação prestada é a de haver maior utilização das mesmas nos cuidados de saúde primários do que nos hospitais, e de ser a região de saúde de Lisboa e Vale do Tejo a que mais segue as normas. Estes são referidos como sendo “early results”, seria bom conhecer a evolução, situação atual e diferenças, justificadas ou não, entre instituições.

Há uma crítica implícita às normas portuguesas, referindo que se limitam na sua maioria às medicamentos e aos dispositivos médicos, enquanto outros países da OCDE têm orientações que abrangem todo o percurso do doente e a definição da melhor prática. Nos casos em que em Portugal se tenham definido normas que tenham esta maior abrangência será relevante saber se estão a contribuir para melhores resultados e para menor variância de resultados entre locais de tratamento.

Numa outra linha, mas relacionada, o relatório da OCDE menciona a importância de ter instrumentos que facilitem a prestação de cuidados de saúde de elevada qualidade numa diversidade de locais a doentes com necessidades que implicam múltiplos prestadores de cuidados de saúde. Um desses instrumentos será registos de informação clínica que sejam portáveis entre prestadores, ou seja, interoperabilidade entre sistemas informáticos, sendo a posse da informação do cidadão e não de cada prestador / sistema informático. Há ano e meio, a Associação Portuguesa para a promoção e desenvolvimento da Sociedade da Informação produziu um documento sobre o tema, disponível aqui. Uma vez mais o problema não está em não se pensar no assunto, está em concretizar.

Há no relatório da OCDE uma discussão do que foi feito no campo do medicamento, com a pressão do Governo para redução da despesa pública nesta área. A dúvida que se pode ter é se haverá capacidade de manter esta pressão durante mais anos, e se haverá espaço para a utilização do “fiscal claw-back” – um imposto / taxa adicional se o objectivo de despesa pública em medicamentos não for alcançado.

O passo seguinte, segundo a OCDE, estará no padrão de prescrição de medicamentos. Depois de actuar no preço, há que actuar nas decisões de prescrição (quantidade). Em qualquer caso não há referência a alterar a parte do cidadão e a parte do Serviço Nacional de Saúde.

Para outras reformas estruturais, no caso dos cuidados hospitalares, há uma sugestão concreta, a de procurar processos de altas mais cedo quando se trate de próteses de anca ou AVC, segundo um modelo iniciado na Suécia – não é alta antecipada e ponto final, e sim um modelo de maior participação de cuidados domiciliários, permitindo que a pessoa saia mais cedo do hospital. Ou seja, retoma nesta sugestão a lógica mais geral de alterar a combinação de intervenções de diferentes níveis de cuidados dentro do sistema de saúde.

Continuando a leitura do relatório sobre a qualidade no sistema de saúde, é dado destaque (p.26) a “maximizar a contribuição de cuidados de saúde primários aproveitando de forma completa a informação disponível e os recursos humanos disponíveis, promovendo a prevenção da doença e a gestão das doenças crónicas”. O desenvolvimento do enfermeiro de família recebe também uma visão positiva, dando como referência evolução similar em países como a Inglaterra, a Dinamarca e a Suécia.

No campo da informação, é necessário levar a informação recolhida à gestão. Não é uma questão de mais informação e sim de como a utilizar. Exige treino dos profissionais a ler e usar essa informação e o ter interfaces que facilitem esse papel.

Como de costume fala-se sempre de prevenção e em associação aos cuidados de saúde primários. Em particular, falar-se de incentivos aos cuidados de saúde primários para terem mais actividades de prevenção, e em alterações de funcionamento que acompanhem as mudanças nas necessidades da população.

Passando à parte da qualidade nos hospitais portugueses (na verdade, a forma como está escrito sugere que se está a pensar sobretudo nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, embora as ideias sejam realmente aplicáveis a todos os hospitais, públicos ou privados), há o reconhecimento de que se tentou intervir no ambiente hospitalar, e que há desafios que permanecem: conseguir processos clínicos mais eficientes, desenvolver mais cuidados de saúde fora dos hospitais, rever os incentivos associados ao desempenho hospitalar, e avaliar o impacto da reforma hospitalar nos resultados clínicos.

A reforma hospitalar é uma “never ending story” pois há sempre algo mais para fazer; parte do sentimento de insucesso poderá ser porque não se chegou ainda verdadeiramente à organização das actividades dentro do hospital; poderá também ser porque se pensa sempre num big-bang, em que de um dia para o outro se redesenha os hospitais, quando é provavelmente mais útil pensar em termos de processo de longo prazo. Apesar do que é dito sobre a reforma hospitalar, a OCDE não faz uma verdadeira avaliação da alteração na qualidade da gestão dos hospitais. Apesar de dizerem “based on available evidence” (p.29) não há indicação de qual o documento publicamente disponível onde essa informação possa ser consultada.

Ainda dentro do capítulo de avaliação e recomendações, a OCDE introduz o tema de envolvimento dos doentes e aprendizagem com base na experiência dos doentes como uma prioridade, aspecto em que é uma vez mais coincidente com o Relatório Gulbenkian. E aqui é apontada uma fragilidade ao sistema de saúde português: o envolvimento dos doentes nos processos de decisão do sistema de saúde aparenta ser fraca. “Aparenta” é a forma delicada de dizer que falta. Envolvimento dos doentes não é ter uma caixa de reclamações permanente, a tendência natural, e sim desenvolver uma parceria no processo de decisão.

Sobre a recolha da experiência dos doentes, há referência ao uso da internet para recolher opiniões dos cidadãos – é este um aspecto que será culturalmente aceite em Portugal pelos profissionais de saúde que têm contacto directo com os cidadãos (administrativos, auxiliares, farmacêuticos, enfermeiros, médicos)? Qual o grau de preparação de cada profissão para estes ratings pela população? Que informação terão realmente?

E a recomendação da OCDE surge em termos de solução por um portal único para os doentes.

Relativamente aos cuidados de saúde primários, é interessante a afirmação de que Portugal “quase tem um excesso de informação disponível sobre os cuidados de saúde primários”, ou seja, informação não falta ao nível dos cuidados de saúde primários, há que agir em função dessa informação. A inovação presente na criação das USF é reconhecida como um elemento positivo. E a heterogeneidade dentro dos cuidados de saúde primários é apresentada como uma questão que levanta preocupação. A recomendação é que todas as unidades de cuidados de saúde personalizados (os tradicionais centros de saúde) sejam transformadas em USF. Há duas formas de o fazer em formato de big-bang (forçar a mudança numa data), deixando de ser um processo voluntário para ser um processo administrativo. Quais os riscos que comporta e quanto dos resultados obtidos depende da mudança ser voluntária?

Depois do sumário executivo, há uma secção dedicada a avaliação e recomendações.

Como exemplos de áreas onde se deverá procurar melhor apresentam a mortalidade subsequente a AVC, infecção hospitalar e taxa de cesarianas. Pelo menos as duas últimas têm sido objecto de atenção. No caso da infecção hospitalar, constitui um dos “Desafios Gulbenkian”, estando em curso uma iniciativa para estimular processos que levem à sua redução. No caso da taxa de cesarianas, já o relatório do grupo técnico para a reforma hospitalar lhe dava destaque no final de 2011, e colocava objectivos para a sua redução.

Há, também nesta secção, uma referência que me parece no mínimo confusa – é dito que Portugal apresenta uma disponibilidade para usar o sector privado para obter ganhos de eficiência e responder melhor às necessidades dos doentes. Não creio que se possa retirar essa conclusão do que é dito antes, pois usar mecanismos do sector privado dentro do sector público é diferente de usar o sector privado. E utilizar PPPs da forma relativamente limitada, e aos soluços, dificilmente pode ser apresentado como uma aposta de fundo. Na verdade, tem havido uma certa indefinição neste campo – com Luís Filipe Pereira era mais clara essa intenção de utilização do sector privado para prestar cuidados de saúde, com Correia de Campos a aposta foi no sector público e na utilização de mecanismos do sector privado dentro do sector público, e a partir de 2011 a preocupação foi sobretudo com o cumprir dos compromissos com a troika e não com uma perspectiva ideológica público – privado na prestação de cuidados de saúde pelo Serviço Nacional de Saúde.

Os desafios explicitados para a melhoria dos cuidados de saúde em Portugal neste capítulo do avaliação da OCDE são:

• expandir os cuidados de saúde primários, com recuo da actividade hospitalar
• maiores parcerias entre o Serviço Nacional de Saúde e o sector social nos cuidados continuados (começando a já ser uma recomendação clássica de vários relatórios, tem que se ver o que significa exactamente)
• forçar a passagem a USF de todos as unidades de cuidados de saúde primários que ainda não o são, com o alargamento do sistema de incentivos a todos. É importante saber se o que está aqui em causa é apenas uma questão de incentivos ou se há algo mais. Isto porque sendo a criação de USF dependente quer da vontade dos profissionais de saúde quer do Governo, é necessário conhecer qual o estrangulamento mais presente neste momento.

Numa avaliação geral, é dito que o sistema de saúde português presta bons cuidados de saúde com baixa despesa. Inevitavelmente falam na despesa per capita mais baixa que a média da OCDE, o que só é relevante se os resultados não forem diferentes, e sobre isso nada é dito (esta é uma deficiência comum em muitos relatórios).

A OCDE também reconhece que Portugal tem uma boa infraestrutura de informação, por comparação com outros países da OCDE. O que deixa apenas na nossa mão a capacidade de fazer melhor em termos de utilização de recursos e objectivos assistenciais à população.

Depois deste panorama geral, o relatório da OCDE tem uma secção dedicada à qualidade ao nível clinico. Têm o cuidado de dizer que não há áreas que sejam particularmente más, mas que ainda assim é necessário dar mais atenção a este aspecto. Na qualidade dentro das instituições, as referências para os hospitais são menos abonatórias que as referências para os cuidados de saúde primários, o que dada a “tensão cultural” que normalmente existe entre os dois lados é interessante de constatar.

O relatório sobre qualidade no sistema de saúde português produzido pela OCDE há um par de meses foi o primeiro de uma série de relatórios sobre a saúde e os cuidados de saúde em Portugal e será o último a ser aqui comentado (é também o mais volumoso!)

Logo no prefácio, e ainda antes do sumário executivo, vem a afirmação de que a abordagem à monitorização e melhoria da qualidade é “particularmente sofisticada” em Portugal. O desafio que colocam é o aprofundamento das iniciativas sobre a qualidade. Esta ideia central reforça, vários meses depois, o que foi avançado no Relatório Gulbenkian (apresentado em Setembro de 2014). E novamente há aqui uma preocupação com a implementação, mais do que com o quadro conceptual – linha coincidente uma vez mais com a preocupação base do Relatório Gulbenkian.

De seguida, há a referência aos cuidados de saúde primários e às USF, num aspecto em que se retoma temas de outros relatórios e onde há concordância entre os principais partidos políticos.

Relativamente aos hospitais, este prefácio, foca em três aspectos centrais, que serão certamente desenvolvidos, e que não estão associados com as “guerras de valências” e concentrações, mas que podem significar “encerramentos para dentro” e “aberturas” de outra natureza: adesão às orientações clínicas, transferir cuidados dos hospitais para a comunidade, e reforçar os instrumentos de melhoria de qualidade.

O sumário executivo repete várias destas ideias, em particular o forte ponto de partida em termos de monitorização e iniciativas de melhoria da qualidade. Nos cuidados de saúde primários há uma apreciação positiva, com uma referência às taxas de hospitalização evitável em doenças respiratórias (asma e doença pulmonar obstructiva crónica). Em termos de recomendações, é referida a necessidade de ter uma utilização óptima dos recursos humanos disponíveis e assegurar que os cuidados de saúde primários tomam a liderança na precenção de gestão das condições crónicas.

Sobre a reforma hospitalar, o sumário executivo vai colocar o seu início à década de noventa do século passado e é “um processo em curso” (e que na verdade nunca estará terminado, no sentido de parar a necessidade de ajustamentos e mudanças).

Como áreas a necessitar de atenção, são apontadas a variação de prática clínica, os padrões de prescrição de medicamentos, e períodos de internamento longos para algumas situações.

As prioridades sugeridas são duas: 1) focar nos processos clínicos e nos percursos dos doentes; 2) usar de forma mais efectiva os recursos humanos na saúde. Ou seja, menos atenção nos aspectos macro de despesa e de definições de sustentabilidade e mais nos aspectos organizacionais.