Desta vez, para aberta publicidade do webinar que fiz sobre “o dia seguinte”, com algum exercício de adivinhação (sem consultar entranhas de animais) sobre o sistema de saúde – disponível aqui o video.

Das perguntas colocadas, deixo aqui um primeiro conjunto de respostas:

Supondo que quem já esteve năo estará imune a apanhar de novo, bastará alguns infectados para que se espalhe novamente esta pandemia, correcto? como poderemos contornar este problema?

Na medida do que conheço, ainda não sabemos bem como o vírus se comporta, que imunidade fica e durante quanto tempo se tem essa imunidade. As opções que existem são conseguir uma vacina contra o vírus, conseguir uma cura contra o vírus, ou conseguir a denominada imunidade de grupo (em que o número de pessoas imune por contacto prévio com o vírus é suficiente elevado para que este não se propague de forma epidémica). Não tendo nenhuma das três possibilidades disponível de momento, a resposta ao problema terá que ser, muito provavelmente, uma estratégia como a seguida pela Coreia do Sul – identificação de casos, testes a todos os contactos desses casos, e isolamento até que

Năo poderá a telemedicina retirar valor percebido ao acto médico e à consulta?

Não creio, sobretudo agora. A telemedicina não é mais do que a medicina habitual com outro “veículo”, que tem agora o valor acrescido não ter o risco de contágio por COVID-19, que parece ser uma preocupação instalada nas pessoas.

A telemedicina é uma boa opçăo, no entanto há situaçőes, e eu diria na maioria das situaçőes năo se consegue realizar uma consulta sem ver o doente. Como será feito nestas situaçőes? Por exemplo na especialidade de ortopedia é necessário ver o doente em consulta.

Há referências em que mesmo em ortopedia há avaliações que se podem fazer por telemedicina, mesmo que nalguns casos seja preciso pedir a ajuda de uma outra pessoa. As barreiras são menores do que parecem, e vamos assistir à divulgação de muitas práticas nos próximos tempos.

Dado que o setor da saúde está em défice crónico há anos, com os custos adicionais năo previstos por causa do COVID, como é que o sistema de saúde se vai financiar e reinventar, no futuro (próximo)?

Os próximos tempos vão ser, financeiramente, muito diferentes, já que o equilíbrio das contas públicas vai passar a ser avaliado de forma distinta – e para o cumprimento de regras europeias, há até uma margem de despesa pública em saúde que não será incluídas nessas avaliações de do equilíbrio das contas públicas. É uma folga de um par de anos que pode ser aproveitada para o Serviço Nacional de Saúde se reinventar.

Como se coloca a parte da veracidade de sintomas do doente se este pode simplesmente ser um teatro para ter acesso a determinados medicamentos?

Algum desse teatro também pode ocorrer na consulta presencial. E espero que os médicos consigam perceber os sinais desse teatro, seja na consulta presencial seja na consulta por telemedicina. E não sei se o “teatro” é assim tão frequente.

Também é importante pensar nas equipas domiciliárias (unidades de cuidados na comunidade, equipas comunitárias de suporte em cuidados paliativos) na sua segurança. o domicílio é um ambiente năo controlado- Há doentes acamados, em cuidados paliativos que desejam permanecer no domicilio. Se ficarem positivos com covid19, como cuidar deles?

Totalmente de acordo, seja em acesso a equipamentos de proteção, seja definição de protocolos de segurança, seja acesso a testes de despistagem de COVID-19.

Tendo em conta a situaçăo actual de falta de médicos de família, como prevê que esta seja colmatada?

Terá que ser continuado o esforço de recrutamento e de formação nessa área, atendendo a um planeamento baseado nas necessidades e nas reformas e saídas que possam ocorrer. O crescimento da cobertura por médicos de família tendo vindo a aumentar na última década, lentamente é certo, mas tem vindo a aumentar.

Năo corremos o risco de ter um sistema de saude despersonalizado, desigual, e ainda mais injusto?

Corremos sempre esse risco, com ou sem COVID-19. No caso da COVID-19, o elemento de acesso a meios de comunicação digitais introduz um elemento adicional de desigualdade que é preciso acautelar. Em termos de personalização, a utilização de novas ferramentas do mundo digital podem até tornar mais pessoal a relação de cada um com o sistema de saúde (na medida em que haverá mais informação que permite encontrar uma resposta única para cada pessoa, em vez de um modelo igual para todos). Mas talvez a pergunta de “despersonalizado” fosse no sentido de “humano”? nesse aspecto, alguns textos recentes têm evidenciado que em caso de necessidade a primeira preocupação das pessoas é encontrar uma resposta, que dê encaminhamento à sua situação. Não precisa de ser necessariamente um primeiro contacto pessoa a pessoa.

Considera que se năo for resolvida a crónica insuficiencia de financiamento a

Esta pergunta ficou a meio, mas talvez se relacione com outra acima, já respondida.

De quem é a responsabilidade por uma decisăo tomada por um robot em caso de morte ou acidente? Ou quando intervęm dois médicos em telemedicina?

No primeiro caso, se o robot ou intervenção de inteligência artificial tiver lugar apenas numa fase de diagnóstico será minimizada essa questão, que me parece colocar-se mais na parte de decisão sobre tratamentos. Mas haverá certamente formas de definir essa responsabilidade. Quando há intervenção de dois médicos em telemedicina, porque é a situação diferente de quando há dois médicos em sessão presencial, ou quando um médico pede opinião de outro. Não vejo razão para a telemedicina mudar esse aspecto. Pode é tornar mais frequentemente essas intervenções de vários médicos, mas não é algo inédito.

Claro que a telemedicina é melhor do que “nenhuma medicina” mas năo realizaçăo de exame objetivo aumenta sempre a probabilidade de erro de diagnóstico.

É possível que assim suceda em algumas situações, mas pode haver outras em que melhore – fazendo futurologia, se houver um algoritmo de inteligência artificial a observar as imagens em tempo real, poderá detetar alterações que não são visíveis ainda ao olho humano em questões de dermatologia. E alguns dos exames físicos que são feitos presencialmente podem ser feitos mesmo à distância (por exemplo, andar, tossir).

O sistema de saúde é uma “máquina imensa”, especialmente no sector público. Năo será mais expectável que todas estas mudanças surjam no sector privado e o SNS vá depois a reboque?

Neste momento, como vai tudo a reboque da COVID-19, algumas mudanças poderão ser rápidas e simultâneas aos sectores público e privado, nomeadamente tudo o que decorra de adaptações à COVID-19.

Considera que face à omissăo do diagnóstico oncologico e acompanhamento das doenças cronicas poderăo aumentar a carga de doença num futuro próximo?

Há claramente esse risco. Se não se chamar a atenção, é provável que ocorra, mesmo que não seja planeado dessa forma.

O rgpd já hoje pode ser aplicada à telemedecina e prevenir os pacientes que recorram a esta nova forma de medecina?

Creio que os principais direitos garantidos ao abrigo do RGPD também se aplicam na telemedicina. (se estiver errado, algum leitor certamente me corrigirá)

Portugal destaca-se nalgum destes desafios?

Correntemente, não vejo Portugal como líder, mas como é uma transformação que está a ser forçada pela COVID-19, não há motivo para não se dar um salto qualitativo.

Em que medida a crónica insuficiencia de financiamento do SNS afetará a evoluçăo necessária para a adaptaçăo digital que antecipou?

Pode até facilitar no sentido em que se torna óbvio a necessidade de renovações, que podem então ser feitas aproveitando o que for a aprendizagem deste período, sobretudo havendo alguma benevolência com a parte financeira associada com as despesas públicas em saúde.

Será que uma das tendências será também uma preocupaçăo com uma melhor e mais frequente informaçăo ao doente, tal como já acontece há alguns anos noutros países?

Essa exigência provavelmente surgirá dos próprios doentes, consoante vão aprendendo a “navegar” novos modelos de relacionamento com o sistema de saúde e com o Serviço Nacional de Saúde em particular.

A presente colaboraçăo dos hospitais privados ao SNS poderá vir a reforçar os laços entre ambos? Em que medida poderá fomentar esta relaçăo no futuro e eventualmente uma privatizaçăo do SNS?

É mais provável, até tendo em conta as últimas notícias, que a presente colaboração “azede” um pouco as relações entre hospitais privados e o SNS se começarem a existir diferendos na interpretação de como se aplica o acordo que foi estabelecido. Não vejo que esteja aqui em causa uma privatização do SNS, uma vez que se trata de uma situação de emergência e a colaboração estabelecida é apenas para a resposta à pandemia.

Se o financiamento dos hospitais e cuidados de saúde primários năo acompanhar esta mudança dificilmente vamos ver uma mudança sustentável. Esta mudança pode trazer maior eficiência no longo prazo?

Sim.

Qual a sua opiniăo sobre os problemas éticos que podem sugir resultantes de uma assistencia médica mais baseada em data, informaçăo?

São problemas e dilemas aos quais teremos que dar resposta. Não vejo aí uma barreira impossível de ultrapassar.

Nos doentes crónicos em que existe necessidade de efectuar exames, análises como encara a telemedicina ?

Nas análises e exames que não são feitos na consulta presencial, não há alteração substantiva. No que for observação sem toque, também em grande medida se poderá observar via telemedicina. E generalizando-se a telemedicina podemos vir a ter desenvolvimentos que não antecipamos hoje – fazendo uma vez mais futurologia, não podemos afastar que no futuro uma pequena caneta na mão do doente não consiga recolher um conjunto amplo de informação que é transmitida imediatamente ao médico, eventualmente com um quadro comparativo com o passado do doente ou com um grupo de referência.

Formaçăo em telemedicina, uma nova área a ser criada para quem exerce a medicina?

Não sei se é necessariamente uma nova área ou um canal diferente pelo que qual se exerce a mesma medicina (enquanto conhecimento).

A variável tempo e fundamental na gestăo de risco, qual a estimativa de datas face aos cenários actuais, para o Day After, e início da reorganizaçăo do sistema de saúde e investimentos com vista a nova procura e oferta, sabendo-se time-constrained entre a 1ª vaga e 2ª vaga estimada no inverno 2020/2021?

Estas transformações vão levar mais tempo do que apenas o possível tempo entre o final da atual situação e a potencial 2ª vaga.

Qual a posiçăo das seguradoras relativamente a um possivel aumento de diagnósticos errados em telemedicina. Poderá ser isto um entravo à generalizaçăo da telemedicina – demasiado riscos para os médicos?

Para esta pergunta não tenho resposta. Mas estando a telemedicina em expansão, e havendo pressão crescente para evitar contactos presenciais por medo da COVID-19, é provável que seja encontrada forma de ultrapassar esses entraves, se realmente existirem.

Ainda o tema do acesso a dados: de acordo com o website do Ministério da Saúde que dá informação sobre a COVID-19, é possível, neste momento, a grupos de investigadores interessados solicitar os dados sobre os casos tratados. Ou seja, apesar das muitas queixas, intensificadas nos últimos dias, o Ministério da Saúde esteve a tratar, como tinha sido assegurado, dos processos necessários para disponibilização de mais informação sobre os casos.

Sendo fácil exigir e criticar, é justo que agora se agradeça a disponibilização dos dados (ok, já sei que haverá logo quem diga, sim, mas ainda falta….). De qualquer modo, passa a existir mais informação, que permitirá análises mais detalhadas da COVID-19, e que provavelmente originará questões que vão necessitar de outro tipo de informação. Passa também a ser exigido a quem solicitou os dados que agora faça o melhor possível com o que está disponibilizado, melhorando o nosso conhecimento sobre a pandemia, mesmo dentro das limitações que vão certamente ser apontadas a estes dados.

Alguns comentários rápidos.

Os dados são tornados anónimos de modo a que não se consiga saber a identidade da pessoa a quem respeitam – é o adequado.

É fornecida informação sobre as características dos campos da base de dados – fica satisfeito o elemento central de uma carta aberta que circulou sobre o acesso aos dados, no que respeita a saber a definição dos dados (a outra parte da carta aberta, sobre o formato do boletim diário de divulgação geral, não é relevante aqui).

O processo de solicitação dos dados é simples – basta preencher um formulário, identificando o investigador e a universidade a que pertence. É bom que assim seja, afasta as minhas preocupações mais sombrias, expressas num post anterior, pelo menos para este conjunto de dados disponibilizados. Na verdade, até me parece simples demais – não faria mal que os investigadores dissessem em dois ou três parágrafos o que pretendem fazer com os dados, e que houvesse um compromisso assinado pelos investigadores quanto ao uso que vão fazer dos dados e quanto ao envio em primeira mão dos resultados do que fizerem, para conhecimento e não para aprovação, obviamente). Talvez haja esse compromisso, e seja pedido antes do envio dos dados, desconheço se assim é, uma vez que nada é dito sobre este aspecto.

São os dados definitivos? claro que não, enquanto houver COVID-19 os dados irão mudar por se adicionarem mais doentes, e mesmo alguma informação passada poderá ser atualizada (é normal que assim seja, sobretudo porque os dados estão a ser fornecidos muito rapidamente).

São os dados suficientes? bom, aqui os investigadores vão agora queixar-se que os dados nunca são suficientes, uma vez que dependendo das questões que queiram tratar há sempre mais informação que seria bom ter (e que frequentemente não estará disponível de qualquer modo). O próximo passo é dos investigadores e do seu trabalho.

(11 de abril de 2020 – coloco a data, para o caso deste post ficar desatualizado por retirarem ou alterarem a possibilidade de solicitar os dados, ou mudar algum elemento do processo)

Terceiro programa Gabinete de Crise, na Rádio Observador, sobre “estamos a conseguir tirar pressão ao Serviço Nacional de Saúde?, pressão devido à COVID-19 naturalmente, e tendo como convidado Pedro Ponce, médico de cuidados intensivos, a dar o relato da realidade que vê.

Do meu lado, o contributo por escrito segundo as linhas habituais (a versão oral é sempre ligeiramente diferente da versão escrita, por isso sugiro ouvir primeiro, e ler depois).

Número da semana: -60% de movimento de pessoas em lojas, mercados, supermercados e farmácias depois da declaração do estado de emergência, menos do que em geral. É importante por revelar que em locais de compra de bens essenciais, locais candidatos a serem pontos de transmissão de contágio, houve uma diminuição acentuada da circulação de pessoas. Também revela que a logística de abastecimento destes bens esssenciais tem sido assegurada por produtores, transportadores e distribuidores.

Tema da semana: a capacidade do sistema de saúde em dar resposta, tendo como centro o Serviço Nacional de Saúde em Portugal. Primeiro ponto, nenhum sistema de saúde está preparado – no sentido de ter capacidade imediatamente disponível – para responder a uma pandemia que leve a um número elevado de casos de internamento e em unidades de cuidados intensivos. O que é importante é perceber suficientemente cedo os sinais do que possa estar a chegar e preparar da melhor forma – o que significa neste contexto, só colocar dentro do hospital quem realmente precise e mobilizar a capacidade adicional para as zonas de intervenção críticas. Nesta pandemia, tivemos algum tempo de avanço – vimos o que sucedeu na China, e depois em Itália e Espanha. Comparação internacional das capacidades dos sistemas de saúde: a informação é antiga e não tem em conta estes elementos de flexibilidade. Antecipamos com quatro linhas de atuação – primeiro, ganhar tempo – com identificação e isolamento dos primeiros casos; segundo, estratégia global de manter doentes que não precisam de internamento fora dos hospitais – o que ficou conhecido como os 80 – 15 – 5. Ter anunciado e feito desde o início garantiu que não se “inundou” os hospitais logo à partida; c) mobilização de capacidade interna – preparando outros serviços que não apenas pneumologia para receber doentes COVID e adquirindo mais ventiladores; Faz parte deste esforço adiar cirurgias não urgentes (mas as cirurgias urgentes devem continuar, e quem precisar deve continuar a ir procurar ajuda) d) contratar antecipadamente com o setor privado a opção de usar capacidade que tenham, se vier a ser necessário usá-la. Com a incerteza sobre o que vai ser realmente necessário, esta flexibilidade de utilização progressiva de capacidade é importante. Até porque a capacidade aqui é não só camas, ventiladores mas também profissionais de saúde. E se ventiladores podem ser comprados, não se consegue formar profissionais de saúde a tempo. Em momentos anormais, os números de capacidade normal dizem muito pouco, sendo muito mais importante ter a flexibilidade de adicionar capacidade antecipadamente e conforme se previr que vai sendo necessário. De momento, estas linhas de resposta parecem estar a conseguir evitar as situações dramáticas que foram reportadas em Espanha e Itália, e agora em Nova Iorque.

Mito da semana:  vai haver uma vacina em breve, até ao Verão. É falso porque a produção de uma vacina, com os testes necessários para garantir que protege e é segura, bem o próprio processo de a produzir, não leva menos de um ano depois de descoberta, e neste momento não há sequer uma descoberta comprovada. Há várias tentativas em curso, mas sem certeza do que possam originar.

Esperança da semana: os números de novos doentes confirmados indiciam que as medidas de restrição de mobilidade e distanciamento social estão a começar a produzir os efeitos pretendidos. A esperança é que esta evolução se confirme nos próximos dias e semanas, e para que isso aconteça é necessário manter o esforço.

A discussão dupla sobre a cedência de dados da pandemia para investigação que ajude nas estratégias para lidar com a COVID-19 e sobre os peritos que estão a apoiar a Direção-Geral de Saúde e o Ministério da Saúde ganhou luz mediática. Até certo ponto estão ligadas, por fazerem parte do que parece ser um certo secretismo.

Convém, no entanto, ganhar alguma perspectiva. Primeiro, quem está a apoiar a DGS não é assim tão secreto. Basta aceder à entrevista de Baltazar Nunes ao Expresso, disponível aqui (embora com paywall). Apenas por estarem a fazer o seu trabalho, e darem-no à DGS, sem fazerem uma conferência de imprensa de cada vez enviam a informação não é problema. Até pode ser uma vantagem, estarem concentrados nesse trabalho em vez de ofuscados pela luz mediática.

Haveria vantagem quanto a mim de fazerem como tem sucedido noutros países: divulgarem um texto técnico, que possa ser apreciado enquanto tal. Os dois melhores exemplos vieram de Inglaterra (com o documento do grupo do Imperial College aqui) e da Austrália (document aqui). Se é uma discussão técnica que se pretende, tem que existir um documento técnico de suporte, e os comentários e sugestões de melhoria da análise devem ser feitos sobre esse documento e não na discussão pública via meios de comunicação social. De preferência ser colocado em inglês para que uma comunidade mais alargada possa ter conhecimento e entrar na discussão. O documento se preferirem até pode ser assinado por um grupo, sem menção dos nomes. Aliás, até começo a pensar que deve ser conhecido o grupo todo, para que a análise do documento e do modelo seja completamente independente dos nomes que a elaboraram. Não é a constituição do grupo que interessa, é a qualidade técnica do seu trabalho. De outro modo, entraremos facilmente numa “guerra” de protagonistas à volta da luz mediática (sim, estou a usar várias vezes o termo propositadamente). Ou seja, o pedido deve ser sobre o documento técnico que descreva o suporte das análises que guiam as decisões públicas, e não sobre quem está ou não está presente nesse grupo.

Vamos agora à questão dos dados, e cedência para efeitos de investigação. Sobre os dados mais agregados e a sua ligação a diversos modelos de previsão, expressei há dias a minha visão, na newsletter da Associação Portuguesa de Economia da Saúde, disponível aqui. O resumo é simples: os dados divulgados publicamente devem ter a menção de que são preliminares, provisórios ou definitivos, o que dá indicação de que poderão ser, ou não, revistos brevemente ou a médio prazo. Mas o que se está a discutir quando se fala em cedência de dados para investigação é mais do que isso – são os dados referentes ao percurso dos doentes, devidamente anonimizados – para proteção da privacidade de cada um, e que permitam perceber aspectos clínicos da COVID-19 e aspectos da resposta organizada do Serviço Nacional de Saúde. São dados mais sensíveis. Como tal a sua cedência tem que obedecer a regras que garantam o seu bom uso (para os fins de investigação que ajude na estratégia de resposta à COVID-19). Aqui, provavelmente a melhor forma é usar formas de cedência de dados já testadas noutros contextos – o Ministério da Saúde definir que conjunto de dados quer ceder para investigação, dando informação sobre que dados estão disponíveis e em que condições. As equipas de investigação então ficam com o dever de se  registarem, apresentando as linhas fundamentais da sua proposta de investigação. Essa proposta será validada (rapidamente, assegurando o respeito pelas condições de cedência – por exemplo, não vender os dados obtidos desta forma, e receberem sempre os resultados da investigação produzida) pelo Ministério da Saúde, que publicita a cedência dos dados para o grupo de investigação, tornando público o respectivo plano proposto.

Fazer de outra forma, e dar apenas a um grupo de investigação, ou apenas a uma instituição, o acesso aos dados seria um procedimento na melhor tradição portuguesa de discriminar uns face a outros, e de abdicar da contribuição de uma inteligência colectiva disponível e que deve ser aproveitada neste contexto atual. Seria abdicar de ter ideias concorrentes exploradas para o bem comum.

A questão da cedência dos dados, que ganhou alguma natureza oficial nas últimas decisões do Governo (aqui, numa notícia recente do jornal Público, e aqui) não pode ser transformada numa predileção por esta ou por aquela instituição (seja ela qual for). Afinal, o essencial é poder contar com o contributo da comunidade científica portuguesa.

Desde o primeiro caso de COVID-19 verificada em Portugal, a 2 de março, que a vida se foi alterando progressivamente, até à declaração do estado de emergência (ainda assim suave). Para compreender como estamos a viver este período, muito se tem feito e escrito. As redes sociais multiplicam as opiniões e contas, e surgem diversos inquéritos para saber em mais detalhe como se processa a “nova vida”, fazendo deste período um dos mais documentados da nossa história colectiva em praticamente tempo real.

Nesta corrente, também o grupo de investigação que integro na faculdade de economia da Universidade Nova tem acompanhado as decisões e como estamos a lidar com este momento (com um inquérito online, que entrevistas cara a cara estão banidas por agora). A revista Visão publicou alguns dos principais resultados, disponíveis em minuto e meio de video aqui, sobre a semana antes da entrada em vigor do estado de emergência.

Sendo um inquérito online, como outros que têm estado a circular, a amostra obtida pelas pessoas que respondem não é uma representação estatística apurada da sociedade portuguesas e tem fortes elementos de auto-seleção de interesse no assunto e disponibilidade para responder. Ainda assim, ajuda a ganhar uma visão do que nos vai acontecendo e como vamos vivendo este tempo.

Nessa semana, ainda antes do estado de emergência, era já visível uma grande preocupação das pessoas, transversal à sociedade. E essa preocupação aumentou nos dias seguintes à declaração do estado de emergência. Preocupação com a doença em si, e também com as respetivas consequências económicas, sobretudo nos sectores mais imediatamente afetados (turismo, restauração, comércio).

(Fonte: Revista Visão online)

Mesmo antes das medidas do estado de emergência um número considerável de pessoas e de empresas tinha iniciado o processo de isolamento e de redução, ou paragem, de atividade. Também a ida aos supermercados para abastecimento foi realizada no início dessa semana, aspecto que surge agora identificado também no Google mobility report como se vê da figura seguinte, baixando depois.

(Fonte: Google mobility report Portugal)

Se nos quiser ajudar a conhecer como estamos três semanas depois, agradecemos e pode responder aqui – a informação prestada é anónima, os resultados agregados irão sendo apresentados publicamente com regularidade e ajudando a compreender como estamos e como podemos ultrapassar melhor este período.

Na semana passada, os dados da mortalidade diária indicavam uma subida anormal da mortalidade em Portugal desde o início de Março de 2020.

Para perceber porque essa subida do número de óbitos diários chama a atenção, é útil reconhecer que normalmente no início do ano, em Janeiro, há um maior número de óbitos por dia, que depois tende a descer até ao final do Verão, retomando no Outono um perfil de subida. Este padrão tem sido regular nos últimos 11 anos (os dados facilmente disponíveis), com excepções pontuais.

A mortalidade em Portugal vinha desde Janeiro a seguir o padrão normal, até ligeiramente melhor do que nos últimos anos. No início de Março, ainda antes de se iniciarem os óbitos associados com a covid-19 oficialmente conhecidos, a mortalidade diária inverte a tendência anterior, e inicia uma tendência de subida.

Em meados do mês de Março, começam a ser publicados pela Direção-Geral de Saúde a informação sobre os óbitos diários associados à covid-19, que podem então ser subtraídos à mortalidade total. Ora, mesmo fazendo essa subtração a subida da mortalidade diária continua (obviamente, menos forte do que se incluirmos os dados da mortalidade associada à covid-19). A figura abaixo ilustra esta evolução com dados agrupados por semana (para reduzir as flutuações diárias em termos de representação gráfica), onde se vê claramente a inversão da tendência de descida e a manutenção da tendência de subida da restante mortalidade (o que num contexto de paragem da atividade económica, incluindo circulação rodoviária e acidentes de trabalho que pudessem existir, não tem fatores acrescidos de risco). Ainda assim, está no limite superior do que se passou nos últimos cinco anos no valor global, embora como o ponto de partida para a inversão foi baixo, significar que o período de subida foi o mais constantes dos últimos 6 anos).

(nota: esta figura é essencialmente similar a uma de há dois dias atrás, com a diferença de ter mais uma semana de dados em março de 2020, e de ter colocado mais semanas dos outros anos, para se avaliar bem a diferença face à tendência de descida geral que costuma existir nesta altura do ano)

Há várias potenciais explicações, que não são mutuamente exclusivas, e para as quais será relevante ter informação que as permita quantificar:

a) mortalidade adicional por as pessoas recorrerem menos aos serviços de saúde quando justificadamente o deveriam fazer – a redução no recurso às urgências parece existir, o que poderá ser resultado de situações graves não estarem a ser atendidas. A informação útil que suponho esteja disponível facilmente algures no sistema de saúde é a divisão entre óbitos em meio hospitalar (ou em serviços de saúde) e óbitos em casa ou noutro local. Se estes últimos estiverem a aumentar, em causas de morte que em geral deveriam levar as pessoas a procurar auxílio, poderá estar a verificar-se um “dano colateral” da covid-19.

b) mortalidade adicional associada à covid-19 mas que não está a ser identificada como tal. Esta possibilidade também deverá ser facilmente identificada nos dados, pois deveria estar a ocorrer mais óbitos por pneumonias não identificadas.

c) mortalidade adicional, nos serviços de saúde, por desvio de recursos para resposta à covid-19, com consequências no tratamento de outras patologias. Esta possibilidade é menos forte do que o apelo que possa intuitivamente , no contexto atual. Apesar da pressão da covid-19 ser grande não parece ter chegado à intensidade que se vê noutros países.

d) haver qualquer outro motivo pontual para a subida da mortalidade (nesse caso, qual?).

Para responder a estas questões, é preciso informação mais fina de que não se dispõe publicamente. Na medida em que possa ser dada uma resposta por parte do sistema de saúde a este aumento de mortalidade, deveria receber alguma atenção desde já.

Deixo a Figura 2 com os dados diários, para ilustrar que o efeito não decorre da utilização da média semanal.

[Editado: 05/04/2020 – figura 2 adicionada; figura 1 com nova legenda]

A covid-19 trouxe também desafios para todos nós como sociedade, e não apenas desafios clínicos. O parecer do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida, disponibilizado ontem (sexta-feira, 3 de abril de 2020) reflete sobre vários desses desafios. Felizmente, ainda estamos longe, e esperemos não chegar a esse ponto, do racionamento de meios de suporte de vida, assunto que se colocou noutros países, mas nem por isso deixamos de ter desafios a outros princípios e hábitos que tínhamos como adquiridos.

Deixo aqui a motivação do parecer: nas decisões públicas e decisões privadas “confrontam-se, de modo inelutável, a segurança pública com a liberdade individual, a autonomia pessoal com o bem comum e o interesse público e convocam-se valores de cooperação e solidariedade, de integridade e de respeito pela vulnerabilidade, em diferentes níveis e com distintas expressões. A fundamentação ética das decisões e das medidas que as executam deve atender a princípios que balizem apropriadamente a sua aplicação e assegurem a sua sustentação social.”

e os temas abordados:

• Atenção à vida e à dignidade humana
• Ponderação ética permanente e continuada das medidas instituídas
• Informação atualizada, rigorosa, clara, completa e transparente
• Reforço da solidariedade
• Utilização de recursos de saúde
• Proteção dos profissionais da saúde
• Reforço da participação da ciência
• Afirmação de valores de justiça social e de equidade

A Universidade Nova de Lisboa e a Rádio Observador criaram um programa, Gabinete de Crise, onde, sob a condução de Carla Jorge de Carvalho, e com a companhia de Alexandre Abrantes.

Desta vez, decidi passar a escrito parte da minha intervenção, que fica abaixo. A forma como se organizou o programa desafia-nos a pensar em quatro elementos: número da semana, tema da semana, mito (a desfazer) da semana e esperança da semana. E são as minhas escolhas que detalho em baixo.

Número da semana: 13% – a taxa de crescimento média por dia do número de casos confirmados nesta semana (de quinta-feira a quinta-feira), na semana anterior tinha sido 23% – é uma boa evolução, como é ainda crescimento não podemos descansar, e há que manter mais algum tempo o distanciamento social – mas estamos a fugir às piores previsões.

Tema da semana: arrefecimento e arranque da economia, e o que podemos preparar desde já

Temos neste momento duas fases nesta dupla entre pandemia e economia: primeiro, o controle da epidemia, com o arrefecimento da economia e uma redução importante da atividade económica e dos rendimentos das famílias.

É uma fase onde o papel do Estado enquanto agente económico ganha um destaque especial. Tem que assegurar que mecanismos de bens essenciais não interrompidos, tem que assegurar que a paragem temporária decorre com o menor sobressalto possível – a transição entre antes, durante e depois da covid-19 depende muito das políticas públicas adotadas.

A segunda fase será o retomar da atividade económica – ainda rodeada de grande incerteza quanto ao momento em que irá ter lugar, quanto às condições em que empresas e famílias estarão no início dessa recuperação. Em particular, que fardo de dívida terão que suportar, e quanto às políticas públicas que serão seguidas nessa fase.

O essencial, que começa a ser bastante consensual, é a importância de garantir que os trabalhadores não perderam os seus empregos, que as empresas não foram à falência e que as redes económicas de ligação nacional e internacional para matérias primas e distribuição dos produtos não foram destruídas. Para que a recuperação económica possa ter lugar rapidamente.

Será um tempo que também será testada a unidade europeia na resposta ao choque que todos sofreram, de uma forma ou de outra, mais cedo ou mais tarde.

Quanto tempo vai demorar a recuperação dependerá do que for a profundidade e duração da própria paragem da atividade económica em Portugal, na Europa e nos principais parceiros comerciais da União Europeia (e aqui o que se passará também nos Estados Unidos é crucial).

Se tudo correr bem, poderá demorar até ao início do próximo ano, mas poderá ser mais se o vírus ressurgir no Outono.

A incerteza presente quebra decisões de consumo e decisões de investimento, que demorarão tempo a retomar. Haverá por isso uma parte da recuperação que será rápida e outra que será mais lenta (por exemplo, no turismo é provável que seja mais lento).

Claro que tudo será mais rápido se entretanto se conseguir encontrar uma vacina que evite a infeção ou uma terapêutica que a cure.

Mito da semana: a covid-19 é um problema dos idosos – não é verdade: em termos de infetados, 46% dos casos confirmados (até 2 de abril de 2020) são de pessoas abaixo dos 50 anos – mesmo que a mortalidade seja mais elevada nos mais idosos, que é, a infeção é muito propagada pelas pessoas mais novas.

Nota de esperança: a capacidade do SNS, que até agora permitiu passar pela pandemia sem o caos nos serviços de saúde que vimos em Espanha e em Itália (mesmo que haja momentos de descoordenação, o empenho e dedicação de todos os profissionais de saúde tem sido notável). Não tivemos, no mesmo ponto de crise, imagens como as dos hospitais de Madrid com doentes deitados no chão.

Duas considerações no dia de hoje, ligadas ao mesmo tema, de muita conversa nos dias que correm: os modelos matemáticos.

O que deve ter um bom modelo matemático neste contexto de pandemia? a) parcimónia – um modelo é como um mapa, não consegue ter todos os detalhes; b) ter uma representação razoável da realidade – prever evoluções impossíveis do ponto de vista biológico não faz muito sentido; c) ter capacidade preditiva – conseguir prever o que se pretende.

Os objetivos que temos também condicionam o tipo de modelo que queremos utilizar – prever o valor para o dia seguinte versus prever o número total de pessoas que terá sido infetada no final da pandemia, ou prever o momento em que se começa a abrandar o crescimento de novos casos, ou prever a máxima pressão que será colocada nas unidades de cuidados intensivos.

Um modelo útil para prever o valor de novos casos confirmados no dia seguinte pode ser inútil para prever daqui a 3 semanas. Prever o número total de pessoas que terão nalgum momento o novo coronavírus é diferente de prever quantas pessoas necessitarão de acompanhamento médico, e dentro destes quantos poderão ter necessidade de internamento numa UCI.

A mesma evolução numa fase inicial, como a que estamos, pode ser compatível com diversas evoluções posteriores, dependendo das hipóteses que se coloquem nos modelos.

Os modelos matemáticos requerem a introdução de valores para a simulação e previsão da realidade, sendo que esses exercícios levam a decisões que alteram a evolução inicialmente prevista – espera-se que as previsões falhem precisamente porque reagimos de forma a evitar as consequências mais negativas.

Estudar o impacto das medidas que são ou foram recentemente adoptadas implica estar a rever constantemente os parâmetros introduzidos nos modelos.

O que vamos sabendo atualmente (e que pode ser revisto cada vez que são conhecidos mais dados)? nem todos os casos apresentam sintomas e problemas sérios, e estes parecem ser uma parte substancial das situações; os números de casos confirmados são sobretudo os casos mais sérios, pelo que haverá um número maior de pessoas que tiveram a infeção COVID-19 (e que já ultrapassaram essa infeção. A única forma de vir a conhecer de forma precisa (e não por estimativa indirecta) será testando um número substancial de pessoas, com ou sem sintomas.

Quando os casos confirmados são isolados (e tratados) e param o contágio, mas permanecem em circulação os casos não identificados, que continuam a produzir algum contágio no contacto com as outras pessoas (e daí a importância das medidas de não contacto – distanciamento social – geográfico, para reduzir o efeito dessas pessoas sem sintomas mas que podem contagiar em circulação).

Um dos desafios destes modelos é como incluir de forma adequada as diferentes possibilidades de comportamento humano de forma simples para que o resultado agregado seja uma indicação razoável do que se passará na realidade.

Os modelos epidemiológicos, com a dinâmica de contágio incorporada, que vão sendo disponibilizados, reportam previsões que dependem da adesão às medidas de contenção. Poderemos vir a ter, no total acumulado no final da pandemia, 20% ou mais da população a ter tido COVID-19 segundo algumas versões; mas em versões mais favoráveis, com maior adesão e consequentemente melhores resultados das medidas, pode ficar bastante abaixo (das quais apenas uma pequena parte terá tido necessidade de tratamento hospitalar). Mesmo assim, estas últimas situações, de internamento hospitalar, serão potencialmente um número elevado, que se não for distribuído ao longo do tempo, colocará um forte teste aos limites do Serviço Nacional de Saúde.

O recente artigo de Graciela Gomes no Público ilustra porque é importante sabermos que modelização está a ser seguida pela DGS, uma vez que dará indicação de se estar a procurar seguir uma estratégia que implica mais custos agora ou uma (potencial) segunda vaga provavelmente no Outono, conforme as ilustrações que apresenta.

Mas por vezes, o que se chama modelos matemáticos é análise estatística, sem pretender replicar ou prever comportamento das populações. Como exemplo, um trabalho recente, em progresso, realizado nos Estados Unidos olhava para a mortalidade, com o resultado inesperado de a mortalidade por outras causas que não o COVID-19 estar aparentemente a reduzir-se ao mesmo tempo que a mortalidade devida ao COVID-19 aumenta.

É uma pergunta curiosa, saber se as medidas de contenção acabam por reduzir a mortalidade, por haver menos mobilidade das pessoas, ou se até podem fazer subir, por haver outros problemas de saúde que não são tratados convenientemente. Os dados portugueses permitem fazer exactamente o mesmo acompanhamento (embora com apenas um mês de COVID-19 – o mês de março – não se possa fazer mais do que olhar para os dados). A figura seguinte mostra a mortalidade por semana, nas primeiras 14 semanas de cada um dos 5 anos de 2015 a 2019, a cinzento, depois a mortalidade em 2020, a roxo, e a vermelho a mortalidade depois de deduzidos os óbitos devidos à COVID-19 (usando para os efeitos os valores publicados pela DGS). Ao contrário dos Estados Unidos, a mortalidade em Portugal subiu no último mês, sendo a mais alta desde 2015, e retirando os valores devidos à COVID-19, a linha a vermelho, continua em a ser um valor na parte superior do que sucedeu nos últimos anos. Se assim continuar, sem subir mais, não haverá, por aqui, números que permitam falar em maior mortalidade noutras áreas. Assunto a ir revendo nas próximas semanas, para perceber se os custos da COVID-19 se alargam potencialmente para mortalidade noutras áreas (claro que será preciso mais do que este gráfico para estabelecer causalidade, em breve veremos se é algo a que deva dar atenção ou não).

Nota: a referência do trabalho para os Estados Unidos é: “COVID-19: Unintended Consequences?, March 29 2020, (Preliminary and Incomplete), autores Prasanthi Ramakrishnan, Siddhartha Sanghi, David Schwartzman, Hayley Wabiszewski”. O paper já não se encontra disponível, retirado por os dados do CDC americano que estavam a usar não serem completos, e de só se tornarem definitivos daqui a uns meses – significando que há sub-reporte de mortalidade. Aqui, os dados portugueses também indicam a possibilidade de revisão, mas o sistema parece ser mais robusto do que o usado pelo CDC americano.

Após alguns dias de interrupção, voltemos ao tema do coronavirus. Primeira constatação, conforme esperado, os valores referentes a casos confirmados de infeção, doentes em UCI e óbitos, continuam a subir. Dentro de dias veremos se as medidas de contenção adoptadas foram suficientes para abrandar estes ritmos de crescimento.

De momento, é necessária não ficar demasiado agarrado aos valores diários, pois se ontem o acréscimo fui muito menor do que o esperado, hoje o valor divulgado recuperou, bastando que tenha sido uma questão de reporte (chamemos-lhe efeito de reporte de Domingo, dado que os dados de segunda-feira dizem respeito ao dia anterior), para que uma evolução demasiado favorável seja compensada por uma desfavorável. Ainda assim, continua-se numa evolução abaixo das piores previsões, mas ainda suficientemente próxima das evoluções que nesta altura outros países, como a Espanha e a Itália, tinham para não abrandar as medidas em curso.

Para os que têm maior vontade de ir fazendo comparações internacionais, um bom site é o do Financial Times (que usa dos dados da John Hopkins que usa os dados, com alguma curadoria, da Organização Mundial de Saúde), ver aqui.

Se quiserem ver uma simulação para Portugal, incluindo simulação dos efeitos que as medidas de distanciamento social podem ter no controle da pandemia, ver aqui, cortesia da Epidemic Forecasting.

E ainda sobre que tipo de comparações fazer, uma explicação bem feita, disponível aqui, sugestão de André C Silva, sobre uma forma possível de perceber quando se começa a ter sucesso no controle da epidemia.