Momentos económicos… e não só

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Author Archives: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE


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Seguir a candeia que vai à frente

Dos três países do euro em apoio da troika, temos olhado mais para a turbulência da Grécia do que para a calma da Irlanda.

Talvez seja a altura de um maior equilíbrio nas nossas atenções. Saiu há dois dias o resultado do acompanhamento do FMI à Irlanda, aqui. O resumo é simples: estão a tomar as medidas acordadas, estão a fazê-lo antes do tempo acordado, esperam crescimento positivo para 2011, criaram um conselho de finanças públicas, tudo isto apesar da febre de downgrade da Moody’s também os ter atingido. Continuam o seu caminho com aparente calma.

Interessante também no que possa constituir de exemplo, a nomeação de Stefan Gerlach para um posição importante no Banco Central da Irlanda (noticia aqui): nasceu na Suécia, leccionava em Frankfurt, depois de ter passado por várias posições internacionais de destaque. O lema irlandês foi pescar o melhor possível no lago de talento global. É um passo que também ganharíamos em dar, de uma forma generalizada, em Portugal.

Olhemos, por isso, mais para a Irlanda como sendo a candeia que vai à frente.


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Os dois lados de Niagara Falls

 

o que se espera ver em Niagara Falls

o que se espera ver em Niagara Falls,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

e o inesperado em Niagara Falls


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Programa do Governo – Política do medicamento

O que é proposto no programa de Governo sobre política do medicamento não é uma verdadeira política do medicamento e sim uma listagem de medidas que vinham a ser defendidas pelos partidos actualmente apoiantes do Governo.

Falta, no programa do Governo, uma visão integradora do que se pretende para a área do medicamento.

Alguns dos aspectos relevantes do que é (e não é) uma política do medicamento encontram-se discutidos numa análise dos últimos dez anos da política do medicamento, disponível aqui em pdf, e aqui em versão encadernada.

Importante é a omissão de como se pretende alcançar e monitorizar a evolução da despesa pública com medicamentos, já que existe um objectivo concreto traçado pela troika e aceite pelo Governo português no memorando de entendimento: baixar a despesa pública com medicamentos para 1,25% e depois 1% do PIB, em linha com os outros países da OCDE.


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Programa do Governo – Informação e Saúde

O programa do Governo contém dois blocos de medidas e/ou intenções relacionados com informação “melhorar a informação e o conhecimento do sistema de saúde” e “melhorar a transparência da informação em saúde”.

À semelhança de outros ponto do programa do Governo, a minha arrumação pessoal das medidas e intenções é distinta da adoptada. Desde logo parece-me útil separar instrumentos de objectivos.

Em instrumentos, temos:

– criação de um sistema de informação integrado (será desta que acontece? há mais de 10 anos que se fala da necessidade de um sistema informático a sério, mas normalmente é caro no momento inicial, e no contexto actual, pode-se ter dúvidas se sairá do papel).

– cartão (mais um?) e desenvolvimento do Registo de Saúde Electrónico (vai ter alguma relação com alguns dos cartões que já temos?)

– generalizar a prescrição electrónica de medicamentos e de meios de diagnóstico e terapêutica.

– desmaterialização crescente de todos os processos administrativos das entidades prestadoras de cuidados

Em objectivos, temos:

– informação de gestão para as unidades prestadoras de cuidados de saúde

– informação útil para a gestão do Serviço Nacional de Saúde

– informação útil para o cidadão

Caso o Governo consiga ser bem sucedido neste campo (e a dúvida é legítima, dados os diversos anúncios que foram sendo realizados nos últimos dez a quinze anos quanto a sistemas informáticos e transparência da informação), será produzido um “dilúvio” de informação que não deve ficar fechada e propriedade privada de um ou outro gabinete.

A tentação de o fazer será grande, para que se possa transmitir apenas as “boas notícias”, por um lado, mas também pela dificuldade que vai ser tratar de forma inteligente todo a informação que será gerada.

O que se vai fazer com a informação tem que ser pensado ao mesmo tempo que se tratam dos aspectos operacionais de gerar essa informação.

Quanto à transparência e informação ao cidadão, a leitura do parágrafo existente sugere que este último pouco ou nada beneficiará. Ao afirmar-se que ” a transparência na saúde enquadra-se no dever que o Estado assume de informar os cidadãos acerca dos serviços que prestam cuidados de saúde com qualidade e segurança, incluindo a prestação pública de contas, bem como de divulgação de informação simples, objectiva e descodificada”, o que se pretende? Deve-se ler que só será dada ao cidadão a informação que se acha que ele entende, ou seja, quase nenhuma, não vá o cidadão ter ideias de compreender ou analisar o sistema de saúde, e o serviço nacional de saúde em particular. Aliás, fornecer informação relevante é a melhor forma de promover a liberdade de escolha. Espero que nas decisões que venham a ser tomadas se tenha em conta a potencial contradição entre um objectivo geral de promover a liberdade de escolha e o pouco detalhe que é dado ao elemento fundamental para o cidadão fazer escolhas – informação.

No campo da produção de informação de gestão e sua utilização para de facto se gerir o sistema, devo dizer que me revejo mais no que a troika escreveu do que no programa do Governo. Transcrevendo directamente da “Tradução do Conteúdo do Memorando de Entendimento sobre as Condicionalidades da Política Económica”:

“3.57 Melhorar o sistema de monitorização da prescrição de medicamentos e meios de diagnóstico e pôr em prática uma avaliação sistemática de cada médico em termos de volume e valor (…). Será prestada periodicamente informação a cada médico sobre o processo (por trimestre, por exemplo), em particular sobre a prescrição os medicamentos mais caros e mais usados, com início no T4-2011. (…) Sanções e penalizações serão previstas e aplicadas no seguimento da avaliação [T3-2011].”

Diz que informação recolher, o que fazer com ela e que consequências deve ter. E calendariza quando tem de acontecer.

Neste contexto de transparência e informação ao cidadão, este também deveria ser informado dos resultados deste seguimento, mantendo-se naturalmente o anonimato quanto à identidade e localização dos médicos. A evidência pública de situações anómalas de prescrição é um dever de informação.

A análise da sua adequação tem que ser feita pelos pares, que detêm o conhecimento adequado para avaliar desvios excessivos. O conhecimento público da existência desses desvios obriga à sua análise, motiva a acção e pode mesmo exercer um efeito dissuasor de abuso do sistema.

Outro exemplo:

“3.75  Criar um sistema que permita a comparação do desempenho hospitalar (benchmarking) com base num conjunto abrangente de indicadores e elaborar relatórios anuais regulares, sendo o primeiro publicado no final de 2012. [T1-2012]”

O sistema tem que estar pronto no primeiro trimestre de 2012, para que os valores dos indicadores possam ser recolhidos ao longo do ano. Aqui, a solução mais natural será utilizar indicadores que já se encontram especificados nos contratos das parcerias público – privadas. Há várias boas razões para isso:

– tratar de forma igual todos os hospitais do Serviço Nacional de Saúde

– são indicadores úteis, de outro modo não teriam sido introduzidos nos contratos das parcerias

– são indicadores passíveis de ser calculados de forma regular, ou uma vez mais não teriam sido introduzidos nos contratos das parcerias

– permitem comparar todos os hospitais, já que a comparação com grupos de referência relevantes também é uma preocupação dos contratos das parcerias público privadas.

 


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Programa do Governo – maior protagonismo dos cidadãos

Este é um tema com algum desenvolvimento no programa do Governo, sendo adequada essa atenção ao papel dos cidadãos. É um tema difícil, para se ir além do mero populismo ou palavras fáceis e sempre não cumpridas. Por isso mesmo merece uma discussão cuidada.

O ponto de partida é a liberdade de escolha. Aqui remeto para a discussão que realizei no início destas análises sobre o programa do Governo.

O segundo ponto é a redução dos tempos médios de espera para consultas de especialidade e cirurgia. Não é claro o que aqui se pretende, pelo Governo, em termos de maior protagonismo dos cidadãos, ou o que é uma gestão activa do sistema, para além do que já se encontra a ser feito.

Neste campo, a principal acção que ainda falta levar a cabo é um maior escrutínio da produtividade médica, eventualmente ao nível de equipas ou serviços, para além da gestão do sistema conhecer e compreender as produtividades individuais.

A promoção da cirurgia de ambulatório é um aspecto pacífico, embora não veja como o cidadão aí interfere e ajuda.

Convergência na contratualização  de convenções e reforço da capacidade contratadora do Estado – uma vez mais e à semelhança de outras afirmações, não é claro o que se pretende definir como rumo de acção. O que significa convergência, por exemplo? nem é claro em que se traduz e com que efeitos o maior protagonismo dos cidadãos.

Aspecto a sublinhas, e diferente por não ter nada a ver com um papel activo dos cidadãos, é a capacidade de negociação e contratação do Estado, que necessita de ser reforçada.

No final, há, a meu ver, ainda duas áreas que deveriam merecer desenvolvimento de competências dentro do Serviço Nacional de Saúde:

– criação de uma task force para o eventual resgate de concessões (incluindo não só as PPPs mas também as novas iniciativas que se presume venham a ter lugar). Com o eventual aumentar de situações desta natureza – gestão privada dentro do âmbito do Serviço Nacional de Saúde – estatisticamente falando haverá alguns casos que não darão os resultados de melhoria de gestão esperados. Nesses casos, poderá vir a ser melhor o Estado assumir de novo essa gestão do que renegociar termos mais favoráveis para o parceiro privado.

– criação de uma task force para a “falência” dentro do sector público. Ter pensadas as intervenções a realizar após constatação da responsabilidade da gestão nos deficientes resultados obtidos recorrentemente por uma equipa de gestão.

Embora não mencionado neste tema, a discussão sobre um maior protagonismo dos cidadãos no pagamento de cuidados de saúde no momento de consumo – isto é, a parte da população com maiores rendimentos pagar mais quando utiliza cuidados de saúde. Esta argumentação parece partir frequentemente da observação de todos pagam o mesmo pela saúde. O que é falso, na medida em que os impostos são progressivos e são a principal fonte de financiamento do Serviço Nacional de Saúde, a população com maiores rendimentos já paga mais. Mas se se achar que deve contribuir ainda mais, então deverá ser através do sistema fiscal e não no momento de consumo.

 

De resto, só não entendo a inclusão no testamento vital neste grupo de medidas. Que faça parte do programa do Governo certamente, mas aqui neste grupo, não alcancei a coerência interna do grupo.


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DinheiroVivo: Os desafios do Orçamento da Saúde

(cópia do texto publicado no site dinheirovivo, original aqui)

Como seria de esperar foi dado o tiro de partida para a construção do próximo Orçamento do Estado, para o ano de 2012. Ainda é cedo para se saberem as opções que serão tomadas, e a retórica é facilmente antecipável – orçamento exigente, para cumprir, e que coloca Portugal no caminho certo. Vamos certamente assistir a cortes na despesa pública, bem como aumentos de fontes de receita. O cenário actual, interno e externo, não deixará margem para ser muito diferente. Há o guião dado pelo acordo com a Comissão Tripartida (vulgo troika, é tempo de passar a usar uma denominação em português).

Significa então que o Orçamento do Estado para 2012 será duro na substância mas relativamente fácil de elaborar? Infelizmente não.

Em termos de Orçamento do Estado, há sempre uma área particularmente difícil de gerir – a da Saúde. A natureza das actividades desenvolvidas são especialmente problemáticas para processos de natureza orçamental. Quando se faz um orçamento pretende-se ter uma ideia de despesa e de actividade a ser desenvolvida. Se o preço a pagar pela actividade está definido à partida, então ao definir o volume de actividade fica-se em grande medida com um grau de certeza sobre o orçamento. Por exemplo, com as escolas não há geralmente grandes surpresas de orçamento. A incerteza sobre o número de alunos de cada escola é relativamente pequena e facilmente gerível.

Noutras áreas, como as obras públicas, pode-se determinar um orçamento global, e quando este é atingido, simplesmente pode-se parar a adjudicação ou mesmo a execução de obras.

Mas na área da saúde juntam-se dois aspectos. Por um lado, o número e tipologia de doentes não é previsível antecipadamente nem é programável com exactidão. O seu custo pode também ter incerteza apreciável, basta atentar ao custos de novos medicamentos ou de novos procedimentos. Logo, neste aspecto é muito diferente da educação. Por outro lado, não é aceitável socialmente que quando se atinge o orçamento se pare de atender doentes. Neste aspecto, é muito diferente das obras públicas.

Estes dois aspectos significam que a capacidade de previsão de despesa no Orçamento do Estado por parte do Ministério da Saúde é menor do que noutras áreas, o que lança desafios diferentes. Não se deve tirar daqui a implicação de que não é possível controlar à priori e com toda a segurança a despesa e o orçamento do Ministério da Saúde (sobretudo devido ao Serviço Nacional de Saúde). Há é que reconhecer que são precisos mecanismos e processos adicionais.

Sem esgotar as possibilidades, cumprir o orçamento do Ministério da Saúde implica um acompanhamento permanente, mensal, com detecção precoce de desvios. Implica ter a capacidade de reafectar verbas de uns pontos do sistema para outros. Obriga a ter uma previsão plurianual dos orçamentos parcelares. Implica eventualmente vir ter a coragem de fechar serviços. Implica uma negociação permanente, para lidar com os aspectos de incerteza de execução do orçamento. Este é um desafio de gestão que se coloca permanentemente na saúde, e que porá também à prova os actuais dirigentes do Ministério da Saúde. A elaboração do orçamento do Ministério da Saúde não é apenas uma questão de valores, é também em grande medida uma questão de controle e acompanhamento.


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Programa do Governo – melhorar o desempenho e a gestão

Depois de um assunto complexo e muito sujeito a mal-entendidos, como foi a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde no texto anterior, o bloco seguinte de medidas no programa do Governo é susceptível de reunir grande consenso de princípios.

É difícil argumentar contra melhorar o desempenho e a qualidade da gestão.

A questão central, neste área, é como fazê-lo. Os princípios gerais são conhecidos:

– regras de gestão adequadas

– responsabilização da gestão pelos resultados e na medida em que estes traduzam decisões de gestão.

O programa do Governo é cauteloso ao enunciar apenas o aprofundar das concentrações a nível hospitalar. E faz bem em ter essas cautelas. Nem sempre maior dimensão significa ser mais eficiente. À noção de economias de escala a serem recolhidas com a concentração de unidades de prestação de cuidados de saúde muito pequenas tem-se que contrapor a noção de deseconomias de escala quando a dimensão é muito grande. Sem perceber, tecnicamente, qual a dimensão mínima que permite ser eficiente, juntar por juntar significa poupar em conselhos de administração para gastar muito mais do que essa poupança em disfuncionalidades das organizações. Aqui, os princípios são claros – não havendo verdades universais, é necessário análise técnica sobre a dimensão óptima mínima, e só depois pensar em concentrar (ou desmembrar, no caso de organizações demasiado grandes).


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Programa do Governo – Sustentabilidade Económica e Financeira do Sistema de Saúde

O problema da sustentabilidade financeira tinha que inevitavelmente vir mencionado no programa do Governo.

O título usado no programa do Governo expressa desde logo um dos equívocos que terá de ser resolvido no detalhe da actuação.

Não é irrelevante escrever sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde ou sustentabilidade financeira do sistema de saúde.

O sistema de saúde é mais amplo que apenas o Serviço Nacional de Saúde. É duvidoso que a sobrevivência financeira das entidades privadas (com ou sem fins lucrativos) seja um objectivo do Ministério da Saúde, do Governo em geral. A ser lido de forma literal o título, qualquer clínica, consultório privado ou agrupamento legal de profissionais de saúde deveria ter a sua sustentabilidade financeira assegurada pelo Orçamento do Estado. Não só não é possível garantir na prática, como é desejável que a preocupação de sustentabilidade financeira por parte do Ministério da Saúde (do Governo) se limite ao Serviço Nacional de Saúde.

Estabelecido este ponto prévio, as diferentes actuações / medidas preconizadas sob este tema no programa do Governo podem ser agrupadas segundo o tempo que demoram a produzir efeitos.

A curto prazo (dois anos ou menos):

– revisão das taxas moderadoras, segundo os princípios acordados no memorando de entendimento com a troika (e que já tinham sido apontado no Relatório para a Sustentabilidade Financeira do Serviço Nacional de Saúde, em 2007).

– revisão das isenções das taxas moderadoras (que à semelhança da revisão do valor, também constava de propostas anteriores)

 

A médio prazo prazo (mais de 2 anos e até 5 anos):

– avaliar oportunidades de concessão de gestão a privados (incluindos nos privados, o chamado sector social). Aqui a grande questão a ser resolvida é a especificação das condições para que funcione, até porque não se consegue ter a certeza absoluta, à partida, de quando esta concessão de gestão será mais eficiente que a gestão pública. Há porém que resistir à tentação comum de especificar para a gestão privada condições tais que tenha de imitar tanto quanto possível a gestão pública. Esta tentação retira quase por definição a vantagem que a gestão privada possa trazer em termos de inovação e qualidade de gestão.

– melhorar os mecanismos de contratualização.

– actualizar o modelo de financiamento hospitalar.

Estas medidas destinam-se a conseguir um funcionamento mais eficientes das unidades prestadoras de cuidados de saúde. Vai ser relevante o modo e o valor das transferências que sejam acordadas, bem como os mecanismos de revisão dos mesmos.

A longo prazo (mais de 5 anos)

– programas de promoção da saúde e prevenção da doença

– sensibilizar os cidadãos para os custos associados com a prestação de cuidados de saúde

Coloco estes dois aspectos em longo prazo nos seus efeitos, mesmo que as medidas sejam aprovadas rapidamente. Estes dois aspectos implicam alteração de comportamentos, o que leva tempo e exige persistência e paciência. Mesmo que num prazo curto (algures entre 1 e 2 anos) se consiga dar a factura virtual a cada cidadão ou permitir a sua consulta via internet, o comportamento individual de cada cidadão levará tempo a mudar.

 

De natureza incerta, classifico as medidas com o “propósito de

-promover uma melhor articulação entre os sectores público, privado e social

-envolver as entidades do sector na necessária avaliação e clarificação da arquitectura organizativa do sistema”

Sendo o Serviço Nacional de Saúde a estrutura base do sistema de saúde português é inevitável que se tenha de relacionar com outros agentes económicos que prestam também cuidados de saúde, ou que assumem responsabilidades de garantir acesso a cuidados de saúde.

Mas sempre que o Serviço Nacional de Saúde comprar ou vender cuidados de saúde a outros agentes económicos, vai ter interesses divergentes num aspecto – quando compra, o SNS quer comprar barato; quando vende quer receber o mais possível (pelo menos cobrir os custos).

A articulação entre sectores promove-se não por palavras mas por clareza, objectividade e comportamento exemplar de parte a parte nas relações e contratos que sejam estabelecidos.

Não é razoável pedir a prestadores isolados que tenham uma visão sistémica. Tal visão pertence ao Ministério da Saúde. A pretensa ou pretendida colaboração das entidades do sector na dita clarificação da arquitectura organizativa do sistema de saúde tem que evitar que cada um defenda apenas e unicamente os seus interesses, mesmo que à custa do bem comum, no que os economistas denominariam corrida de “rent seeking”.

Talvez esteja enganado, mas creio que dificilmente se ouvirá um prestador privado (ou social) que se proponha sair do mercado por ser pouco eficiente ou por prestar algum serviço desactualizado. Se esse prestador privado ou social estiver em dificuldades argumentará certamente que a culpa é da falta de apoio do Ministério da Saúde.

Adicionalmente a todos estes aspectos, e este texto já vai longo, é fundamental que a discussão sobre a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde não esqueça dois aspectos:

1) a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde é uma restrição de recursos que se defronta, não é um objectivo ou um desígnio do Serviço Nacional de Saúde em si mesmo. É uma restrição, não é um fim. Quer-se obter a melhor saúde para a população, prestando os cuidados de saúde apropriados, dentro dos recursos disponíveis, isto é, sujeito a que o Serviço Nacional de Saúde tenha sustentabilidade financeira.

2) a restrição da sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde é definida no contexto do espaço orçamental do Estado. O Ministério da Saúde, quanto responsável pelo Serviço Nacional de Saúde, interage no seio do Governo com os restantes ministérios para obter fundos para o Serviço Nacional de Saúde, em vez de outros serviços noutros ministérios. Há, inevitavelmente, uma dimensão de escolha política, na definição das condições de sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde.

 


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Programa do Governo – acreditação dos serviços de saúde

Na apresentação da medida “acreditação dos serviços do SNS” é a segunda vez que, creio, surge mencionado explicitamente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) no programa do Governo.

A obtenção de acreditação é, obviamente, um instrumento útil. Porém, para quem e com que fim?

Sendo a acreditação algo desejável, a decisão de iniciar um processo de acreditação deverá ser deixada a cada instituição. Um processo de acreditação cumpre sempre um duplo papel.

Por um lado, é um sinal para o exterior. Uma forma de transmitir de um modo credível informação sobre o tipo de cuidados prestados pela instituição.

Por outro lado, um processo de certificação implica uma reflexão no interior da instituição e uma predisposição para aceitar expor a uma entidade exterior o que também possa estar a funcionar menos bem, com o propósito de recolher e aplicar sugestões de melhoria. Se este segundo aspecto não estiver presente, o processo de acreditação será um mero exercício publicitário.


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Programa do Governo – Linhas de orientação clínica

Prosseguindo a análise do programa do Governo, o assunto seguinte respeita às linhas de orientação clínica.

Para além do elogio habitual ao papel das orientações clínicas, há dois aspectos chave a explorar.

Primeiro, a menção à comunidade científica internacional. Dadas as dificuldades em conseguir consensos nacionais sobre orientações clínicas, uma possibilidade é constituir uma task force de peritos internacionais, com um mandato claro e delimitado no tempo para em cada área se produzirem linhas de orientação clínica. A dificuldade de encontrar consensos nacionais não é especificidade nacional, mas há que procurar formas de ultrapassar essa dificuldade.

Uma vez criadas estas linhas de orientação clínica, sugiro colocá-las a discussão durante três meses, em que todas as alterações que sejam propostas terão que forçosamente ser baseadas em evidência clínica, e serão avaliadas pela task force de cada área clínica.

O segundo aspecto que quero ressaltar é a menção aos princípios de custo – efectividade. Estes deverão estar presentes sempre que possível. Contudo, a sua ausência não deverá implicar que não sejam adoptadas linhas de orientação clínica.

Apenas com o estabelecimento de um padrão de referência será possível aferir a qualidade da prática clínica, pelo que o primeiro passo é estabelecer esse padrão de referência, bem como o processo da sua revisão periódica.

Esta é uma medida que mais do que grande estudo exige sobretudo determinação na acção.