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Category Archives: Liberdade de Escolha


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sobre a discussão do Relatório Gulbenkian na Assembleia da República

Teve ontem, dia 12 de maio, lugar uma sessão de apresentação e debate do relatório da Gulbenkian “Um Futuro para a Saúde- todos temos um papel a desempenhar” no Senado da Assembleia da República, onde os principais partidos apresentaram as suas posições.

Antes de dar conta do que retive das posições apresentadas em detalhe, há vários aspectos que se devem referir. O relatório tem a proposta do que na versão inglesa se chama “compact for health”, e que em português fica “pacto”. Pacto tem uma conotação mais forte, a meu ver, do que é necessário alcançar – o que é preciso conseguir é uma visão partilhada e comum, com princípios, valores e objectivos gerais. Não é assinar uma política comum de saúde para os próximos 25 anos, é assumir objectivos, que podem ser alcançados de várias formas, com margem para diferentes políticas de cada um. E pareceu-me que esses princípios são em grande medida comuns, com diferenças na importância relativa de alguns objectivos e sobretudo nos “instrumentos”. Fiquei com a sensação de apenas o combate político em tempo de eleições impedir que se consiga essa visão partilhada a 25 anos.

Pontos gerais de consenso: disponibilidade para pensar num horizonte alargado, Serviço Nacional de Saúde como elemento central sem que isso signifique eliminar o sector privado do sistema de saúde português (a extensão do sector privado é um dos pontos de diferença), maior participação dos cidadãos (o que significa exactamente também terá diferenças).

Mas vamos aos pontos (telegráficos) de cada intervenção (o que deles retive, naturalmente), tentando ser fiel ao que cada pessoa disse:

Helena Pinto (Bloco de Esquerda)

  • importância de melhorar as condições de saúde e as condições de vida, expressando preocupação com o agravamento das desigualdades sociais cujo aumento afecta as condições de saúde
  • não rejeita trabalhar num horizonte temporal mais alargado, embora não se possam ignorar as necessidades urgentes dos dias que correm
  • colocar o SNS no centro das políticas de saúde
  • a participação dos cidadãos deve permitir que estes tenham uma palavra a dizer sobre como organizar toda a prestação de cuidados de saúde (expressou preocupações quanto a restrições à carta de direitos do utente)
  • defesa das equipas multidisciplinares
  • ir mais longe nos desafios: quantificar e dar meios, não serem apenas projectos, com referência ao que é proposto no relatório
  • realce ao papel dados às autarquias
  • no financiamento do SNS, defesa do uso exclusivo do Orçamento do Estado, rejeitando introduzir pagamentos na prestação e defendendo eliminar os que já existem
  • o financiamento das unidades de saúde deve ser feito com base nas suas necessidades
  • recusar que o Estado saia da prestação de cuidados de saúde; o sector privado é complementar e suplementar, não concorrencial
  • – actualmente, o sector da saúde não colhe a confiança dos cidadãos.

Paula Santos (PCP)

  • A saúde como parte da democracia social
  • Serviço Nacional de Saúde e não sistema de saúde (redução do papel do sector privado)
  • aspecto central – prevenção da doença e promoção da doença é um elemento estratégico, é necessário intervir antecipadamente
  • importância da visão de longo prazo
  • participação da comunidade em geral – é um objectivo meritório desde que não seja no sentido de transferência de responsabilidades do Estado
  • relevância do contributo da comunidade na definição das linhas estratégicas
  • mudança de centralidade dos hospitais para os cuidados de saúde primários
  • preocupação com as desigualdades
  • saúde deve ser vista como um investimento
  • a visão economicista não se pode sobrepor à visão clínica

Teresa Caeiro (CDS/PP)

  • salvaguardar o Serviço Nacional de Saúde
  • a importância de mais desafios: demências, papel dos cuidadores informais e cuidados paliativos
  • a importância de como enfrentar o desafio da inovação (incluindo a distinção entre novidade e verdadeira inovação)?
  • não há soluções fáceis e não há soluções únicas
  • não vale a pena fingir que não há problema de sustentabilidade
  • base de envolvimento alargado: prevenção, literária, acesso a informação, envolver também toda a comunidade
  • as questões da saúde serão transversais a várias áreas
  • necessidade de uma visão estratégica a 25 anos

Luisa Salgueiro (PS)

  • melhoria do SNS depende da capacidade dos actores políticos
  • há uma nova dimensão das responsabilidades a dar aos cidadãos – as estratégias para promoção de estilos de vida saudável estarão associadas com uma nova cidadania
  • evolução positiva nos 35 anos do SNS não impede que haja espaço para melhoria
  • relevância da definição de uma estratégia de sustentabilidade
  • é positivo o reforço da saúde pública
  • relevância de aprender para depois generalizar
  • este relatório não critica os limites constitucionais e confia no actual sistema
  • o próximo governo encontrará um SNS fragilizado

Luis Montenegro (PSD)

  • relatório foi elaborado num período de dificuldade acrescida para Portugal
  • o sistema de saúde apresentou resiliência pela dedicação dos profissionais de saúde
  • não colhe a ideia de que o SNS está mais fragilizado hoje
  • atender ao esforço feito para regularizar a dívida, o que foi feito mantendo o essencial do SNS
  • importância do combate às situações de fraude
  • apesar de todas as dificuldades, o SNS conseguiu oferecer mais (melhoria de acesso com mais consultas, internamentos, urgências; evolução da política do medicamento).
  • aumento das isenções das taxas moderadoras
  • fazer o debate sem estar à procura de limitações ideológicas, encarar a evolução do SNS com a distância possível do combate político imediato
  • proposta de um pacto, comprometimento alargado dos partidos políticos, mas também dos cidadãos, autarquias, profissionais de saúde, etc… – ideia que não deve ser desmerecida
  • imperioso garantir estabilidade para que se produzam resultados
  • não há divergências de fundo quando aos grandes objectivos

Paulo Macedo (Ministro da Saúde)

  • o relatório teve o cuidado de conhecer o presente e as tendências para estabelecer o ponto de partida
  • necessidade de um compromisso quanto ao futuro, com um conjunto de princípios que não sejam apenas generalidades
  • temos um SNS de elevada qualidade que presta serviços relevantes e é tido em apreço pela população
  • para o futuro: reduzir a mortalidade precoce, aumentar a qualidade de vida acima dos 60 anos, melhor cuidados informais também potenciais pelas tecnologias de informação, cuidados de proximidade, maior transparência, maior conhecimento dos resultados em saúde, redução das iniquidade
  • primeira iniciativa, redução da infecção hospitalar, está no terreno
  • a prazo, obter custos de infraestrutura mais baixos
  • como aumentar a liberdade de escolha do cidadão?
  • é saudável a diferença entre partidos, dentro de um compromisso global

Guilherme Silva (presidente da sessão, vice-presidente da Assembleia da República)

  • comum a todas as intervenções – contributo positivo do relatório produzido pela Fundação Calouste Gulbenkian
  • necessidade de passos de convergência para uma visão estratégica a 25 anos
Créditos fotográficos: Facebook da deputada Luisa Salgueiro

Créditos fotográficos: facebook


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Pacto para a saúde (4)

Saltando alguns dos tópicos, que virão a ser tratados nos próximos dias, é interessante pegar no ponto “Que liberdade de escolha?”. O ponto de liberdade de escolha é diferente de concorrência que é diferente de privatização. Pode-se ter liberdade de escolha para o cidadão (para o doente) dentro do sector público e sem ter concorrência (e sem ter privatização). Importante é saber o que são as consequências da liberdade de escolha, e como é que as instituições do Serviço Nacional de Saúde reagem a essa liberdade de escolha, e que instrumentos têm para essa reacção.

Contudo, antes de passar a essa discussão, e como o que parece ser o grande fantasma é a questão de concorrência com o sector privado, será útil conhecer um pouco mais das percepções das pessoas sobre este aspecto, pelo que proponho um rápido questionário (adaptado de outro contexto, e em inglês): aqui

Analisarei os resultados daqui a uns dias.


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desafio para reflexão

Na apresentação do livro que escrevi para a selecção de ensaios da Fundação Francisco Manuel dos Santos, a apresentação ficou a cargo de Diogo de Lucena, que deixou um desafio importante para escrita futura, que é também um dos aspectos que tem sido tratado com pouca profundidade, em termos técnicos: a liberdade de escolha em saúde.

A liberdade de escolha tem como elemento essencial a existência de concorrência. Só quando existem alternativas é que se pode escolher. Num quadro de referência habitual, a concorrência permite, de forma natural, a sobrevivência das empresas que melhor satisfazem as necessidades dos consumidores, seja porque conseguem produzir mais barato seja porque conseguem apresentar melhor qualidade. Conseguem ser escolhidas. E as que não forem escolhidas definham e desaparecem.

A questão central é se a mesma lógica pode ser aplicada no sector da saúde, de forma directa ou que adaptações ou condições são necessárias. Para isso é necessário compreender melhor alguns aspectos: a) quem escolhe e a escolha é directa ou por delegação? b) que alternativas são colocadas à escolha? c) quem paga pelas escolhas que são feitas? d) quando paga/recebe cada agente económico no sector da saúde? e) quem não é escolhido tem que sair do mercado, consegue arranjar protecção ou consegue sobreviver de qualquer outra forma? f) como é que diferentes arranjos institucionais afectam essa liberdade de escolha e em que sentido afectam os resultados? g) como evitar ficar refém de prestadores específicos, públicos ou privados? h) concorrência entre prestadores ou entre “planos de saúde”, sendo que estes últimos podem ser caracterizados por regras que limitam a escolha? é a liberdade de escolha um valor em si próprio ou apenas um instrumento para se atingir um resultado?

Apenas depois de responder a estas questões de forma clara, se poderá ter uma ideia da extensão do papel que a liberdade de escolha pode ter no sistema de saúde português, e no contexto do Serviço Nacional de Saúde em particular.

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Programa do Governo – maior protagonismo dos cidadãos

Este é um tema com algum desenvolvimento no programa do Governo, sendo adequada essa atenção ao papel dos cidadãos. É um tema difícil, para se ir além do mero populismo ou palavras fáceis e sempre não cumpridas. Por isso mesmo merece uma discussão cuidada.

O ponto de partida é a liberdade de escolha. Aqui remeto para a discussão que realizei no início destas análises sobre o programa do Governo.

O segundo ponto é a redução dos tempos médios de espera para consultas de especialidade e cirurgia. Não é claro o que aqui se pretende, pelo Governo, em termos de maior protagonismo dos cidadãos, ou o que é uma gestão activa do sistema, para além do que já se encontra a ser feito.

Neste campo, a principal acção que ainda falta levar a cabo é um maior escrutínio da produtividade médica, eventualmente ao nível de equipas ou serviços, para além da gestão do sistema conhecer e compreender as produtividades individuais.

A promoção da cirurgia de ambulatório é um aspecto pacífico, embora não veja como o cidadão aí interfere e ajuda.

Convergência na contratualização  de convenções e reforço da capacidade contratadora do Estado – uma vez mais e à semelhança de outras afirmações, não é claro o que se pretende definir como rumo de acção. O que significa convergência, por exemplo? nem é claro em que se traduz e com que efeitos o maior protagonismo dos cidadãos.

Aspecto a sublinhas, e diferente por não ter nada a ver com um papel activo dos cidadãos, é a capacidade de negociação e contratação do Estado, que necessita de ser reforçada.

No final, há, a meu ver, ainda duas áreas que deveriam merecer desenvolvimento de competências dentro do Serviço Nacional de Saúde:

– criação de uma task force para o eventual resgate de concessões (incluindo não só as PPPs mas também as novas iniciativas que se presume venham a ter lugar). Com o eventual aumentar de situações desta natureza – gestão privada dentro do âmbito do Serviço Nacional de Saúde – estatisticamente falando haverá alguns casos que não darão os resultados de melhoria de gestão esperados. Nesses casos, poderá vir a ser melhor o Estado assumir de novo essa gestão do que renegociar termos mais favoráveis para o parceiro privado.

– criação de uma task force para a “falência” dentro do sector público. Ter pensadas as intervenções a realizar após constatação da responsabilidade da gestão nos deficientes resultados obtidos recorrentemente por uma equipa de gestão.

Embora não mencionado neste tema, a discussão sobre um maior protagonismo dos cidadãos no pagamento de cuidados de saúde no momento de consumo – isto é, a parte da população com maiores rendimentos pagar mais quando utiliza cuidados de saúde. Esta argumentação parece partir frequentemente da observação de todos pagam o mesmo pela saúde. O que é falso, na medida em que os impostos são progressivos e são a principal fonte de financiamento do Serviço Nacional de Saúde, a população com maiores rendimentos já paga mais. Mas se se achar que deve contribuir ainda mais, então deverá ser através do sistema fiscal e não no momento de consumo.

 

De resto, só não entendo a inclusão no testamento vital neste grupo de medidas. Que faça parte do programa do Governo certamente, mas aqui neste grupo, não alcancei a coerência interna do grupo.