Numa recente notícia, aqui, são atribuídos 800 milhões de euros/ano a despesa em saúde desnecessária, por desperdício e fraude. Lendo a noticia percebe-se que houve uma referência a 10% como valor genérico e depois a extrapolação do valor absoluto com base no valor global de transferência do Orçamento do Estado para o Serviço Nacional de Saúde.

A preocupação com a fraude foi iniciada de uma forma mais acentuada a partir de 2011, enquanto a discussão sobre o desperdício vem de mais longe. Em qualquer caso, convém desde logo distinguir as duas situações, fraude e desperdício.

No caso da fraude, há um comportamento deliberado de prejudicar o “outro lado” (o Serviço Nacional de Saúde, que paga), e como tal há uma dimensão legal importante, sendo necessário detectar a situação de fraude, corrigir e coligir os elementos que permitam uma intervenção legal apropriada.

No caso do desperdício, é menos simples. Pode surgir apenas de forma involuntária, resultado de más decisões de organização e gestão, sem haver necessariamente uma intenção de prejudicar. E as situações de ineficiência não se limitam à noção de desperdício. O tipo de intervenção para “combater o desperdício” (frase habitual nestas circunstâncias) deve tocar também nos restantes aspectos de ineficiência.

A relevância da distinção não é semântica. Obriga a pensar no tipo de intervenção. Uma tradução simples de desperdício será ter situações em que com menos recursos usados se conseguem obter os mesmos resultados. E os recursos então poupados podem ser utilizados para conseguir melhores resultados, ou serem usados noutras áreas de intervenção. Mas esta é apenas uma noção de eficiência. Na realidade podem existir, para se alcançar o mesmo objectivo assistencial, várias formas de combinar recursos, várias maneiras de organizar o que seja preciso fazer. Para reduzir (eliminar totalmente será bem mais difícil) o desperdício, basta analisar os recursos e os processos usados.

Havendo diversas alternativas de organização que tenham a característica de não terem desperdício, há que proceder a uma escolha entre elas. E para fazer essa escolha entra necessariamente em campo a ideia de custos – para obter um certo resultado assistencial, deve-se procurar a que tem menor custo. Este princípio é mais forte do que apenas “combater o desperdício”, pois eliminar ou reduzir o desperdício reduz custos, mas não leva necessariamente à situação de menor custo possível para o objectivo pretendido. A dificuldade de passar a este segundo plano tem levado à apresentação e divulgação de conceitos como “value for money”, “value-added healthcare” (à la Porter e amigos), ou “custo-efectividade” (numa aplicação mais ampla do que apenas no campo da avaliação económica de medicamentos).

E há depois ainda um terceiro plano. Se o “combate ao desperdício” e o escolher a opção de menores custos para alcançar objectivos são dois passos de melhorar a despesa do Serviço Nacional de Saúde, o plano seguinte é saber quais os objectivos assistenciais que se tem. E tendo formas mais eficientes de prestar cuidados poderá ser bom fazer-se mais, mesmo que no final a despesa acabe por subir. Ou seja, ganhar eficiência pode resultar em ter mais despesas, apenas porque vale a pena fazer mais (no sentido em que o benefício gerado, digamos medido em ganhos em saúde, compensa o custo associado, que agora será menor por unidade de ganho em saúde).

Estes diferentes planos acabam por estar presentes nos diferentes anúncios que têm sido feitos sobre as intervenções que a actual equipa do Ministério da Saúde pretende fazer. E a avaliação do que forem os resultados dessas intervenções terá de o ter em conta. Desde o início se deve ter em conta que a despesa em saúde não poderá ser a única métrica de avaliação, sendo necessário desde já definir o que será ou não sucesso, como pode ser medido e montar desde o início da intervenção os mecanismos de recolha de informação que serão necessários para saber no final.

Vejamos com um exemplo, o dos cuidados de saúde primários – se conseguirem mais eficiência, menor desperdício, etc., o resultado de sucesso poderá ser, desejavelmente, cada residente em Portugal ter médico de família atribuído. O que poderá no final significar mais despesas em saúde nos cuidados de saúde primários. E até maior despesa total em saúde. Ou menor despesa total em saúde, por compensação de menor despesa em saúde noutras áreas do Serviço Nacional de Saúde (por exemplo, evitando o recurso aos serviços de urgência hospitalar).

Não creio que se venham a conseguir reduzir em 800 milhões de euros a despesa do Serviço Nacional de Saúde, nem creio que o Ministério da Saúde se tenha colocado perante esse objectivo em termos de despesa. Mas o “combate ao desperdício” e à fraude deve ser enquadrado num objectivo mais genérico de eficiência, obrigando a que a sua avaliação venha a ser feita em termos de benefícios gerados e de custos tidos, olhando para nível de actividade assistencial, custos gerados e utilização desnecessária de recursos.

Num curto espaço de tempo foram publicados na imprensa três artigos sobre comparação de sistemas de saúde, tendo-se iniciado a série com um artigo de Rui de Albuquerque, seguido de réplica de José Manuel Silva, Bastonário da Ordem dos Médicos, e comentado no Observador por Mário Amorim Lopes.

O primeiro artigo começa por defender uma privatização (passagem de Serviço Nacional de Saúde para seguro de saúde privado regulado), o segundo contesta os valores de base apresentados no primeiro, e argumenta a favor do Serviço Nacional de Saúde como estrutura base, mas com espaço para o sector social, para o pequeno sector privado e para o grande sector privado na prestação de cuidados de saúde. O terceiro artigo é menos claro na sua mensagem, mas basicamente contesta que Portugal tenha o melhor sistema do mundo, como sugerido pelo título do artigo de José Manuel Silva, mas vê sobretudo a necessidade de apostar mais nos cuidados de saúde primários (no que coincide com os programas dos partidos políticos do PSD+CDS ao Bloco de Esquerda!).

A comparação de sistemas de saúde não é um exercício simples. Um trabalho da OCDE (disponível aqui) que olhou com cuidado para as características de sistemas de saúde e as procurou usar para uma classificação de sistemas de saúde, e depois confrontar com os respectivos níveis de eficiência, encontrou maior variação dentro de cada categoria de sistemas de saúde do que entre sistemas de saúde. Utilizando dados mais recentes, Ana Beatriz Luís conclui que essa mesma característica de diversidade de desempenho de sistemas de saúde se mantém mesmo depois dos anos de crise internacional (ver aqui).

A forma de classificação proposta no trabalho referido por Mário Amorim Lopes é bastante incompleta pois parte de duas medidas que procuram captar o estado de saúde da população (aliás, o autor fala em sistema de saúde eficaz e não eficiente, precisamente para focar em resultados que alcança – eficácia – mas sem comparar com os recursos que usa – eficiência). Não há por isso qualquer confronto com recursos usados, e sem esse elemento não se pode realmente falar de que país tem um sistema melhor. Este trabalho da OCDE também mostra que a divisão simples do primeiro artigo é demasiado simplista (além das estatísticas invocadas estarem erradas à luz dos números mais recentes, ver aqui os dados da OCDE disponibilizados em Novembro de 2015).

A necessidade de clareza nos conceitos técnicos é essencial para se perceber o que se quer medir e o que significa. Quando se pretende comparar sistemas de saúde com base em eficiência é preciso definir o que significa eficiência. A versão simples, usualmente conhecida como eficiência tecnológica, é definida como não desperdiçar recursos para atingir os resultados observados. Esta é uma versão intuitiva, e tem a força de dizer que se um sistema de saúde conseguir obter exactamente os mesmos resultados mas usando menos recursos, então é eficiente. Nesta noção de eficiência, diferentes sistemas de saúde podem alcançar diferentes resultados, e serem todos eficientes no sentido de não terem desperdício. A maior parte dos indicadores utilizados acabam por centrar-se neste tipo de eficiência. Em jargão técnico, o que se procura medir aqui é a distância do ponto de produção efectivo à melhor prática (função de produção). É um conceito de eficiência que requere comparar os resultados observados (produção) com os recursos usados (profissionais de saúde, equipamentos, etc.).

Normalmente, para se conseguir uma situação eficiente segundo esta definição, existem diferentes combinações de recursos – utilizar mais ou menos recursos humanos e diferentes profissões, mais ou menos equipamento, mais ou menos tecnologia. Esta multiplicidade de opções leva à segunda definição de eficiência, que podemos chamar eficiência alocativa. Implica escolher a melhor combinação de recursos que permite alcançar os resultados observados, em que melhor combinação significa menos custo global. É neste conceito de eficiência que entram os preços e os custos dos recursos utilizados. Em geral, aponta para que se utilizem relativamente mais os recursos com custos relativos mais baixos – isto é, normalmente não se consegue utilizar apenas um recurso para alcançar um objectivo, mas uma combinação de recursos adequada depende dos seus custos relativos. Um exemplo, a nível mais micro, que transmite esta ideia é pensar escolher entre duas opções terapêuticas – uma que implique ver mais vezes um doente, mas usar menos medicamentos; outra que prescreva mais medicamentos e observação mais espaçado do doente. Admitindo, para efeitos do exemplo, que ambas permitem obter o mesmo resultado final (eficiência tecnológica de ambas as possibilidades), a opção pela primeira ou pela segunda depende do custo/preço associada a cada uma. Uma descida grande do preço dos medicamentos ou a necessidade de pagar salários mais elevados para conseguir contratar médicos inclinam a decisão para a primeira opção. A importância deste conceito de eficiência é que podemos ter facilmente diferentes escolhas, ambas eficientes, em diferentes países, dependendo dos preços e custos dos recursos necessários usados em cada país. Ser eficiente neste sentido obriga a não ter desperdício de recursos, logo implica o primeiro tipo de eficiência.

O terceiro nível de eficiência é estar a obter o melhor desempenho, os melhores resultados, a nível agregado, em que melhor desempenho significa que o último beneficio conseguido com os recursos adicionais utilizados é não inferior ao custo de utilização desses recursos. Ou seja, implica saber “se vale a pena”, o que obriga a um exercício complicado de valorizar benefícios do sistema de saúde, o que só é possível se houver clareza quanto aos objectivos pretendidos. Significa também que é possível “fazer a mais” no sistema de saúde, quando o que é realizado não tem contributo relevante para a melhoria da saúde das pessoas (por exemplo, ter uma consulta semanal com um médico especialista em cardiologia seria provavelmente “fazer a mais”, só para ter um exemplo extremo). As tentativas de valorização deste tipo de eficiência estão associadas a exercícios do que é chamado “value for money”, mas uma visão abrangente necessita da valorização da sociedade dos vários objectivos.

A utilização da despesa em saúde como indicador agregado para falar em eficiência face à esperança de vida à nascença é uma forma simplificada de obter uma primeira ideia da eficiência tecnológica, mas não é isenta de problemas pois para fazer sentido implica a hipótese implícita de os preços dos recursos usados serem similares entre países, para se agregar num único indicador – despesa per capita em saúde – todos os recursos usados. Esta hipótese implícita não é em geral verdadeira, mesmo ajustando para diferenças gerais de preços entre países (o ajustamento para paridade de poder de compra), embora seja uma primeira aproximação sem grandes complicações à necessidade de ter um indicador agregado de utilização de recursos.

Tomando o exemplo de Mário Amorim Lopes, que fala em indicadores de mortalidade e de morbilidade. Não é complicado pensar que diferentes países poderão dar diferente importância relativa à longevidade (mortalidade) e à qualidade de vida em termos de saúde (morbilidade), e como tal pontos diferentes nos indicadores serem igualmente eficientes. E também se pode ter uma versão de interpretação em que é a maior ou menor morbilidade que serve de indicador para um maior ou menor mortalidade, o que aproximaria a análise do primeiro tipo de eficiência, embora com alguns cuidados – se só sobreviverem as pessoas mais saudáveis, a menor morbilidade está associada a menor mortalidade, mas então é preciso consubstanciar este nexo causal, diferente do que é ter uma maior carga de doença em geral – maior morbilidade – causar maior mortalidade, e devia-se falar aqui em mortalidade evitável, pois mortalidade haverá sempre. Os “se” implícitos no gráfico e interpretações de Mário Amorim Lopes são muitos, tal como nos artigos de Rui de Albuquerque e de José Manuel Silva. Claro que é difícil colocar num artigo de opinião na imprensa, pelo espaço limitado, estas considerações, mas a arte do colunista está precisamente em saber que “se”s deve revelar e que são relevantes. Já na parte factual dos números é mais fácil ser claro.

No segundo artigo, é ainda referido que “Sublinhe-se que, conforme está publicado, não há nenhuma evidência científica de que, em saúde, a gestão privada seja melhor que a pública.” Bom, é verdade que em termos de medição de eficiência de hospitais, as comparações não são conclusivas (ver por exemplo aqui), dependendo dos países e períodos que sejam usadas, mas essa sendo o tipo de comparação mais frequente, não é realmente uma comparação de sistemas de saúde. Uma medição mais directa da qualidade da gestão, feita para hospitais ingleses, parece indicar que a gestão privada é mais eficiente em média que a gestão pública de hospitais, sobretudo devido à componente de gestão de recursos humanos, e que a presença de concorrência entre hospitais é factor de pressão para melhor gestão (ver aqui e aqui). Mas mais uma vez está-se centrado nos hospitais (a disponibilidade de informação é maior do que noutras áreas).

Uma análise mais agregada da Comissão Europeia (ver aqui), usando indicadores como esperança de vida, confrontado com despesa per capita como indicador de recursos usados, e uma técnica de análise denominada DEA – Data Envelopment Analysis, coloca Portugal em 10º lugar nos 28 da União Europeia, ou seja a meio da tabela.

Se usarmos outra “tecnologia de análise”, chamada de fronteira estocástica (ver aqui um sumário e mais detalhes disponíveis aqui), encontramos essencialmente a mesma conclusão, quer se foque na esperança de vida à nascença ou na esperança de vida aos 65 anos (que se pode argumentar ser preferível por refletir em maior grau a intervenção do sistema de saúde) e normalizando o cálculo do score de eficiência para diversos factores (nível de rendimento do país, despesa per capita, hábitos alimentares, consumo de álcool, papel do sistema de seguro – percentagem de seguro privado e percentagem de pagamentos directos no financiamento do sistema de saúde).

A principal conclusão é corroborada, Portugal está numa posição médio-elevada em termos de eficiência, medida desta forma.

Idealmente, porém, devíamos procurar construir informação estatística regular que conseguisse cobrir as diferentes dimensões que são objectivo dos sistemas de saúde, saúde da população (mortalidade e morbilidade), equidade de acesso, qualidade e satisfação de vida, ou as dimensões usadas no relatório da Organização Mundial de Saúde de 2000 (nível de saúde, capacidade de resposta do sistema de saúde às necessidades da população, equidade no financiamento do sistema de saúde).

Qualquer que seja a metodologia, o conhecimento adquirido dos vários estudos, e da sensibilidade das medições de eficiência às diferentes metodologias, sugere fortemente que a conclusão de que a variação de desempenho dentro de categorias de sistemas de saúde será substancial, e que não se encontrará um modelo de sistema de saúde que domine os restantes – significando que um país aparecer melhor ou pior depende em grande medida dos “olhos do analista” (com as opções implícitas a terem um papel relevante no que destaca), e dentro de cada tipo de sistema de saúde há que procurar ter os mecanismos que fazem esse país ter um bom desempenho. A lição que retiro é que Portugal em vez de copiar sistemas de outros países ou embarcar em alterações profundas ganha mais em melhorar o modelo atual, baseado num Serviço Nacional de Saúde, que tanto quanto é possível ir apercebendo é também um modelo de satisfaz a maioria da sociedade portuguesa.

Ficou um texto longo (provavelmente demasiado longo para um blog), mas relevante para ilustrar a necessidade de conceitos precisos e formas adequadas de medir (sendo que não temos a solução perfeita), e ilustrar como é preciso ir além de compilar indicadores aqui e ali e depois concluir rapidamente o que se pretende.

Nota: apresentam-se de seguida alguns gráficos contendo a) a classificação de sistemas de saúde da OCDE e sua variabilidade em termos de eficiência, como presente no artigo original; b) estimativas do score de eficiência com destaque para a posição de Portugal (antes e nos anos 2011-2014).

(observação: valor mais baixo é melhor – se há menos ganhos a conseguir, é porque se está mais perto da situação de eficiência, definida como melhor resultado possível para os recursos usados)

Relação entre esperança de vida à nascença e riqueza do país (PIB per capita em unidades comparáveis)

Score de eficiência resultante de modelo de fronteira estocástica  versus despesa per capita de cada país (usando como indicador de resultado, esperança de vida à nascença) – Portugal está no terço superior, para o que gasta tem bons resultados em comparação internacional, mas não os melhores

Score de eficiência, usando como indicador de desempenho a esperança de vida aos 65 anos.