Momentos económicos… e não só

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e agora?

nos próximos tempos (dias? semanas? meses?) irá ser dissecado o Acordão do Tribunal Constitucional, embora dos vários comentários que vi, apenas o do Pedro Magalhães, aqui, está baseado numa leitura do acordão. O Pedro Magalhães até facilita a ligação para quem quiser uma versão electrónica do Acordão. Comentar o comentário vai ser a regra. Infelizmente.

Mas independentemente das leituras que se queiram fazer das intenções, objectividade, razoabilidade, etc., das decisões do Tribunal Constitucional, há que procurar uma solução para gerar redução da despesa pública, e para o fazer estou convencido que só com processos diferentes daqueles que tradicionalmente usamos em Portugal – não bastará meia dúzia de reuniões, ou meia dúzia de bitaites genéricos dos comentadores usuais. Vai ser preciso ter um método diferente. A usar a mesma forma de discutir, não se chegará a outra solução que a dos cortes iguais para todos, os cortes cegos. É este o ponto de partida para a minha crónica no dinheirovivo.pt de hoje.


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ainda sobre as farmácias, agora com alguns números

Na discussão sobre a rentabilidade das farmácias e sobre a viabilidade do seu modelo económico, houve uma troca de impressões com o Mário Peliteiro, que comentou no seu blog e num post anterior; para que cada um possa formar a sua opinião, deixo aqui números de 2010 sobre o custo médio por receita de uma amostra de farmácias, excluindo pagamentos de juros dos custos para não considerar o impacto de investimentos realizados, e uma linha que corresponde ao valor médio por receita aviada. Os valores dos custos correspondem ao ano de 2010, e a linha ao valor estimado para Maio de 2012 (de lá para cá já baixou),

A maioria das farmácias da amostra encontra-se com custos acima dessa linha. Daí a afirmação de que o modelo económico de funcionamento das farmácias tem problemas a resolver – quem quiser entrar, e sem ter que pagar juros de empréstimos, terá que fazer melhor que muitas das farmácias que estão no mercado. E se fosse fácil fazê-lo porque é que muitas destas farmácias ainda em actividade não o fariam?

Apesar das manifestações de entrada firme referidas pelo Mário Peliteiro, bastará que estejam concentradas geograficamente, para que não se consiga fazer a renovação da rede de farmácias e da sua sobrevivência económicas pela eficiência acrescida que novas farmácias pudessem ter face às que já estão em funcionamento. Ainda assim, as 465 não seriam suficientes para renovar integralmente todos os casos de custo médio acima da receita média (e que por isso em média estarão a perder dinheiro). Entretanto foram tomadas medidas que permitem às farmácias reduzir os seus custos.

Como estes valores eram de 2010, actualizar com valores de 2012 quando estiverem disponíveis dará uma imagem mais correcta da situação actual (naturalmente!).

A meu ver, da extensão do problema resulta que não há uma solução única que automaticamente resolva esta questão: a redução de custos terá limites, e não será possível para todas as farmácias na dimensão necessária; a saída de algumas farmácias será provavelmente inevitável, sendo que essa saída poderá ser compensada por alguma entrada; as intenções de entrada mesmo que se verifiquem todas e sejam dispersas geograficamente provavelmente não substituirão integralmente por farmácias mais eficientes todas as que se encontram acima da linha de receita média; há ainda que contar com o optimismo de quem entra e com os casos em que terão encargos financeiros que poderão a médio prazo fazer com que encerrem se não houver alteração do modelo económico.

É esta situação argumento para limitar a entrada? não, certamente que não. Como também não devem ser adoptadas medidas que simplesmente recompensem maus investimentos feitos. Mas mesmo descontando esses aspectos todos, creio ser difícil defender que não há um problema no sector da distribuição e dispensa de medicamentos por efeito das várias reduções de preços e de margens que ocorreram nos últimos anos.

 

custo_medio


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Lucros e regulação no sector do medicamento

O sector do medicamento teve lucros a mais? De quem é a culpa?
Estas duas perguntas surgem com alguma frequência a propósito das dificuldades financeiras que as farmácias referem actualmente, por um lado, e a propósito das queixas da industria  farmacêutica sobre a impossibilidade de se atingir uma despesa global pública em medicamentos de 1% do PIB, por outro lado.

A noção de que no medicamento havia lucros generosos para todos, pagos pelo Estado e pelos cidadãos, e que agora estão a ser reduzidos é natural que leve a estas interrogações. Mas também é fácil ter posições demagógicas e populistas sobre o tema.

Primeiro facto, no sector do medicamento, ao longo da cadeia – indústria farmacêutica – distribuição grossista – farmácias (distribuição retalhista) – houve a capacidade de ter lucros elevados. Pode-se argumentar que também se conseguiu ter uma distribuição geográfica de farmácias que asseguram uma cobertura do país dificilmente igualável noutras áreas de actividades e mesmo dentro da prestação de cuidados de saúde, com a prestação de um serviço de qualidade. É certamente verdade.

A existência de elevadas taxas de rentabilidade no medicamento deveu-se em grande medida a barreiras à entrada existentes. No caso da distribuição, a liberalização de propriedade e de abertura, tímida, de novas farmácias, e a venda de medicamentos não sujeitos a receita médica noutros locais que não as farmácias foi no sentido de alterar essas barreiras, tal como a promoção dos genéricos e da concorrência entre laboratórios procurou criar pressão para reduzir preços via concorrência. O sistema de preços de referência criado em 2003 só lentamente criou maior concorrência no preço vinda dos genéricos, reflectida finalmente nos últimos 3 a 4 anos de baixa de preços.

No caso dos medicamentos sujeitos a receita médica e inovadores, o problema é mais complicado, na medida em que existindo protecção de patente, optou-se por ter preços regulados (isto é, os laboratórios farmacêuticos não podem estabelecer livremente o preço que querem praticar), e o preço tem que pagar os custos de produção e os custos de investigação e desenvolvimento. Mas como a investigação e desenvolvimento do novo produto não é feita apenas para Portugal, e na verdade Portugal terá peso negligenciável, senão mesmo nulo, nas orientações e decisões de investigação das empresas, os preços determinados em Portugal dão apenas uma pequena contribuição para a cobertura dessa investigação e desenvolvimento. Só que para preços muito baixos, as companhias farmacêuticas podem optar por não introduzir logo o medicamento em Portugal e fazê-lo mais tarde ( ver neste trabalho de Patricia Danzon uma comparação da situação portuguesa com outros países desenvolvidos, p. 41 em particular). Com muitos países a adoptarem sistemas de referenciação internacional – o preço dos medicamentos num país depender do preço que esse mesmo medicamento tem noutros países – os países que tenham preços mais baixos e não tenham mercados muito grandes tenderão a ser preteridos  na introdução de novos produtos, para que não levem a reduções de preços em mercados maiores que os usem como referência.

Os lucros das farmácias, por seu lado, dependem das margens que estas recebem, e estas margens eram definidas como percentagem do preço de venda ao público do medicamento, e esse preço não é, nem foi, definido pelas farmácias. Limitaram-se a aproveitar preços elevados. As margens sobre o preço poderiam ser menores? provavelmente, e chegou a ser ensaiada uma sua redução, que pouco tempo depois voltou a repor os valores. Tudo feito por diplomas publicados pelo Governo da República Portuguesa.

A resposta à primeira pergunta, se houve lucros a mais no medicamento, sendo lucros a mais entendido como taxas de rentabilidade anormalmente elevadas para o risco da actividade exercida, a resposta é muito provavelmente positiva.

A segunda pergunta, de quem é a culpa? é mais complicada de responder. Os preços e as margens registadas no sector do medicamento foram e são reguladas e regulamentadas. Por isso, se os preços foram elevados e/ou as taxas das margens da distribuição foram elevadas, a “culpa” seria de quem as fixou. Mas a fixação dos preços tinha que gerir um equilíbrio entre pagar os custos de produção e introdução do produto em Portugal, ser atractivo para introdução dos produtos, e fazer de alguma forma a divisão de valor gerado entre utentes, estado, distribuição e produção de medicamentos.

O que se passa actualmente resulta no caso dos genéricos de concorrência entre as empresas – só há que deixar essa concorrência não esmorecer. No caso dos medicamentos inovadores, há que perceber o valor dessa inovação e pensar, provavelmente num contexto europeu ou  mundial, como é que cada país deve contribuir para pagar e incentivar a inovação que “valha a pena” – definir os mecanismos, centralizados ou descentralizados, de o fazer, bem como definir o que vale a pena é algo que não está feito. Sobre a distribuição, grossistas e farmácias, a redução de preços, via concorrência no caso dos genéricos, via regulação no casos dos restantes medicamentos sujeitos a receita médica, fez reduzir as receitas de grossistas e farmácias, sem que estes possam fazer algo para combater essa variação nas receitas. A venda de outros produtos nas farmácias é também ela sensível à conjuntura económica e não serve como factor compensador dessa redução.

Mais complicado é quando a saída de uma farmácia do mercado se deve não a custos financeiros de maus investimentos (seja compra da farmácia, valor do trespasse ou renovação da farmácia), e sim à incapacidade da receita obtida com o funcionamento regular chegar para pagar os custos de funcionamento directos. A descida de preços verificada tem, tanto quanto se conseguiu medir, um nível que já torna desinteressante a abertura de novas farmácias. A existência deste problema económico é o verdadeiro problema, e não o encerramento de farmácias por outros motivos. E para este problema económico, o argumento de que tiveram lucros elevados no passado não é relevante. Tal como para a indústria farmacêutica com novos produtos é irrelevante saber se no passado tiveram preços mais generosos em Portugal, interessa é saber se os preços actuais são compensadores e se influenciam negativamente outros mercados de maior dimensão.

Para duas perguntas que pareciam simples, foram duas respostas longas, e cujo detalhe completo seria ainda mais longo!


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“O trabalho – uma visão de mercado” (4)

Retomando o livro de Mário Centeno sobre o mercado de trabalho, o elemento seguinte que é tratado em detalhe é o papel dos contratos de trabalho, que procuram resolver três problemas com um único instrumento – regulação do risco (protecção dos trabalhadores), assimetria de informação (sobre o quanto cada uma das partes investiu na relação, e sobre a melhor forma de organizar a relação para que seja produtiva) e dependência mútua (no sentido em que cada um dos lados pode tentar aproveitar-se dos investimentos que o outro tenha feito).

Estas incertezas têm como efeito reduzir o interesse das partes investirem em tornarem a relação produtiva – se um trabalhador souber que será dispensado com elevada probabilidade ao fim de seis meses ou ao fim de dois anos, a partir de certa altura o seu pensamento estará mais no novo emprego que terá de encontrar no que focar-se em ser produtivo e em se empenhar no actual emprego. Do mesmo modo, se uma empresa estiver a pensar dispensar um trabalhador a curto prazo, os recursos que está disposta a investir na sua formação e treino são naturalmente menores. De ambos os casos resulta que a produtividade do trabalhador é menor desde que se antecipe a sua saída num prazo relativamente curto. Provavelmente uma das razões para uma menor produtividade dos trabalhadores em geral, e para um menor crescimento da produtividade em média ao longo dos últimos vinte anos poderá ter estado na crescente importância dos contratos a prazo, que levam a pouco investimento de ambas as partes. Se estes contratos afectarem desproporcionadamente novos trabalhadores que entram no mercado de trabalho, não chega a ocorrer o seu desenvolvimento profissional no máximo potencial.

Claro que os problemas de produtividade da economia também estão associados com o tipo de sectores que se desenvolveu mais, para onde foi direccionado mais investimento, de bens não transaccionáveis, mas não se deve negligenciar o papel que o próprio funcionamento do mercado de trabalho poderá ter tido num abrandamento geral do crescimento da produtividade dos trabalhadores.


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novas regras, consultas hospitalares e acesso

Recentemente foram publicadas várias noticias sobre a alteração das regras de acesso a consultas hospitalares, em que a grande novidade será o pagamento da taxa moderadora por quem faltar sem justificação. Fica por saber se as pessoas isentas de pagamento da taxa moderadora são ou não afectadas por esta regra (as noticias não eram explícitas, e não encontrei imediatamente o novo regulamento na internet).

A lógica apresentada para esta medida é clara, evitar a falta às consultas, que se traduz em tempo desperdiçado, que poderia ser ocupado por outra pessoa. Repare-se que o custo da falta à consulta não é  a taxa moderadora que não é paga por a pessoa faltar, é quem falta não ter permitido que outra pessoa que precisasse dessa consulta a tivesse mais cedo.

Interessante, de um ponto de vista de organização do Serviço Nacional de Saúde, é a utilização do factor preço monetário para lidar com a questão. Haverá outras soluções possíveis, por exemplo, utilizando o factor preço tempo.

Se há um desperdício claro de recursos pela falta às consultas (tempo médico de consulta não utilizado), outra solução seria pedir a todos os doentes de um dia que aparecessem às 8h00 da manhã, tirassem uma senha para serem atendidos por vez de chegada. Neste caso, quem faltasse não levaria à ausência de consulta; o tempo médico disponível seria usado na sua totalidade. Porém, esta solução, que já foi usada noutras circunstâncias, cria também custos e disfuncionalidades – desde logo exigir a necessidade de ter instalações para as pessoas estarem à espera, e lidar com o descontentamento de quem perde uma manhã de trabalho (pelo menos nalguns casos seria esse o efeito) ou simplesmente não vê grande interesse em esperar três ou quatro horas por uma consulta. E ter algum “overbooking” (marcar mais pessoas do que as que serão atendidas, considerando que existe sempre uma percentagem delas que não aparece – pode é haver o azar de aparecerem todas…) É um custo imposto a todos os doentes, para resolver o problema de tempo médico desperdiçado, e a marcação de consultas espaçadas constituiu uma inegável melhoria neste aspecto.

Mas se este é um extremo, a que não fará sentido voltar, há outros mecanismos que talvez possam ser explorados. Acresce que se a isenção de pagamento de taxa moderadora também se aplicar às consultas a que se falta, então o comportamento de consideração pelo Serviço Nacional de Saúde e pelos outros utentes não se modificará necessariamente nesse grupo de isentos. Para eles, não há alteração. Quantitativamente , desconheço se as faltas a consultas se concentram nalgum grupo específico da população ou se é transversal.

Uma versão mais sofisticada poderia combinar os dois elementos, tempo de espera e pagamento da taxa moderadora em caso de falta.  Por exemplo, a cada consulta marcada poderia ser atribuída uma probabilidade de o respectivo doente faltar ou não (com base em regularidades estatísicas, incluindo o seu comportamento anterior), e quando se ultrapassasse um determinado valor dessa probabilidade, a marcação ser feita para um dia e hora em que se juntariam os doentes com essas características. Ou seja, quem cumpre com as marcações teria um reconhecimento pelo sistema e manteria essa vantagem da marcação. Quem repetidamente faltar a consultas sem justificação teria consultas marcadas num sistema de consulta por ordem de chegada. Este sistema não precisa de recorrer ao pagamento de taxas moderadoras, é-lhe complementar, e afecta todos os doentes, isentos ou não isentos.

Claro que esta solução, ou outra do tipo que use os elementos preço monetário da consulta e preço tempo, exige um sistema de informação e um sistema de análise dessa informação como instrumento de gestão, mas hoje em dia é algo que se sabe como fazer, assim as equipas de gestão de cada unidade de cuidados de saúde decida avançar por essa via. Veremos se há organizações que procurem ser mais imaginativas na procura de soluções às faltas a consultas. Aliás, se calhar até já existem experiências dessas e há apenas o meu desconhecimento delas (e se for esse o caso, e me fizerem chegar essa informação, aqui a divulgarei).


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sobre a discussão do salário mínimo, no dinheirovivo.pt de hoje

a tentar arrumar um pouco a discussão e os argumentos, aqui, e com informação adicional aqui (no boletim do Banco de Portugal) e aqui.


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Qualidade e eficiência | Conferência “Sistema de saúde para além de 2014”

Para a  conferência, foi-me solicitado um texto escrito, pelo aqui fica o dito, para comentários que queiram fazer

Qualidade e eficiência | Conferência “Sistema de saúde para além de 2014”

Pedro Pita Barros

Nova School of Business and Economics

1 Introdução

A proposta de reflexão tem como ponto de partida o sistema de saúde nas suas características a médio e a longo prazo, nas vertentes de qualidade e eficiência. O tema é em si mesmo bastante vasto pelo que a presente intervenção se centrará num conjunto limitado de aspectos. Esses aspectos encontram-se associados, por escolha, a um problema particular, a capacidade de gestão das unidades de saúde. Em termos de solução, colocam-se para discussão intervenções de carácter geral e central. A delimitação do âmbito deste texto permite a apresentação de propostas para fomentar uma melhor gestão das unidades do Serviço Nacional de Saúde e com essa melhor gestão promover quer a qualidade quer a eficiência.

2 Princípios fundamentais

As propostas de evolução do sistema de saúde português, e do Serviço Nacional de Saúde em particular, não podem deixar de atender aos princípios fundamentais que se pretende satisfazer com a organização do sector.

O primeiro desses princípios é a protecção em caso de doença, independentemente das condições financeiras: universal e abrangente. Os pagamentos no momento de consumo não devem prejudicar a componente de protecção contra despesas de saúde necessárias. O segundo princípio é o da promoção da saúde na população e não apenas resolução das situações de doença.

As mudanças a realizar no funcionamento do sector da saúde devem procurar satisfazer estes dois princípios. O Serviço Nacional de Saúde em particular deve ter a sua organização orientada para que sejam respeitados.

3 Conceitos de eficiência

Existem vários níveis e correspondentes definições de eficiência.

Há a eficiência na utilização do sistema de saúde, que significa prestar cuidados de saúde apenas quando os benefícios excederem os custos da intervenção.

Temos, por outro lado, a eficiência na recolha de fundos. Neste caso, a preocupação é com a combinação de fontes de financiamento que tenha as menores distorções, quer sobre a utilização do sector da saúde quer sobre a economia em geral.

Há, também, a noção de eficiência na prestação, em que se procura que os cuidados de saúde prestados na medida certa o sejam com as combinações de recursos mais adequadas e sem desperdício de recursos.

A procura de eficiência é, assim, uma procura de eficiências no sistema de saúde, a níveis diferentes e requerendo instrumentos eventualmente diferentes para ser atingida cada uma delas.

Relativamente à noção de qualidade, existem muitas definições possíveis e várias distinções (por exemplo, qualidade de resultados versus qualidade de processos). Há por vezes a noção de que qualidade e eficiência são objectivos antagónicos, mas na verdade mais qualidade frequentemente coincide com maior eficiência. E maior eficiência não significa necessariamente menor custos, se incluirmos na noção de eficiência não deixar de prestar cuidados de saúde cujo benefício excede o seu custo para a sociedade.

Quando se falar em eficiência na utilização do sistema, e se considera as várias possibilidades de definição, há que responder, para pensar no sistema a médio e a longo prazo, a diferentes questões: Que tipo de doenças serão mais frequentes? Quais serão as mais susceptíveis de serem influenciadas por decisões relativas ao sistema de saúde? Que participação do cidadão se quer e que é possível? Que instrumentos podem ser usados para conhecer a “procura” e para gerar um uso adequado do sistema de saúde? Que organizações? Como lidar com a crescente informação e sua transformação em conhecimento?

Não será dada aqui resposta a estas perguntas, embora para se ter uma visão coerente sobre o futuro do sistema de saúde seja preciso que respostas, nalgum momento do tempo, tenham de ser encontradas.

4. Eficiência na recolha de fundos

Há um consenso generalizado sobre o financiamento solidário por impostos, com progressividade nas contribuições. Não é opção que seja contestada de forma ampla. Ainda assim, e até se ter uma discussão completa, há que responder, mesmo que seja negativamente, a algumas questões.

Haverá abertura para funcionamento de sistemas alternativos? Será que pode ser encarada uma evolução da ADSE ou de sistemas como a Advancare, Médis ou Multicare para alternativas ao SNS, recebendo uma capitação, eventualmente ajustada pelo risco individual, por cada beneficiário?

Embora interessante, as preferências da população parecem descartar a oportunidade desta discussão.

5. Eficiência na prestação

Os ganhos de eficiência são a resposta mais frequentemente apontada como solução para as actuais dificuldades do sistema de saúde português. Sem deixar de considerar relevante reafirmar que a preocupação com a eficiência de funcionamento deve estar presente, é mais útil dar atenção ao que motivar, dentro das organizações do sistema de saúde, a procura dessa eficiência.

A primeira chamada de atenção é que se deve focar os esforços na redução da taxa de crescimento dos custos, e não apenas no seu nível. O ter-se uma noção da dinâmica dos custos é essencial.

O segundo aspecto é focar na capacidade de organizar de eliminar desperdícios e de ter as combinações de recursos adequadas.

Para atingir essa eficiência será provavelmente mais adequado focar nos resultados, e não tanto numa “normalização” exacta do processo de prestação de cuidados de saúde (exemplo: utilizar os mesmos medicamentos em todo o lado, ou verificar que os resultados são similares?)

6. Como melhorar a gestão nas entidades do Serviço Nacional de Saúde?

Sendo o Serviço Nacional de Saúde o elemento basilar do sistema de saúde português, e sendo também a instituição sobre a qual a política pública no campo da saúde tem capacidade de actuação, apresentam-se de seguida algumas ideias sobre como melhorar a gestão. Há muitos outros aspectos do funcionamento do Serviço Nacional de Saúde que também são susceptíveis de melhoria, mas a necessidade de contenção desta intervenção obriga a opções. A opção deliberada é a incidir a discussão sobre formas que levem a uma melhoria do processo de gestão dentro do Serviço Nacional de Saúde. Essa discussão está organizada num formato em que se apresenta primeiro o problema identificado, e depois a proposta de solução.

Problema: A gestão anual de um orçamento não é propriamente gestão. Há a necessidade de um horizonte plurianual para que se possa planear adequadamente (3 a 5 anos) com alguma certeza sobre os recursos disponíveis para realizar essa gestão.

Proposta: Criação de um fundo de estabilização do Serviço Nacional de Saúde, que funcionando de forma anti-cíclica consiga um perfil de financiamento do SNS compatível com estabelecimento de orçamentos a três anos para as instituições do SNS. Este fundo em anos de maior desafogo orçamental recebe fundos do orçamento do estado, em anos de menor crescimento económico, complementa o orçamento do Serviço Nacional de Saúde. A credibilidade das regras do fundo são o aspecto central para determinar o seu sucesso.

Problema: Há falta de organização no funcionamento interno das instituições do SNS.

Proposta: Auditorias à gestão de operações e identificação de melhores práticas como forma de motivar maior eficiência

Ter equipa(s) dedicada(s) a esta tarefa, sendo que no espaço de 5 anos todos as unidades do Serviço Nacional de Saúde deveriam participar. Estas equipas estariam dependentes de um organismo central e actuarão como equipas de consultoria interna do Ministério da Saúde, criando um conhecimento acumulado divulgado publicamente. Poderá colocar-se a questão de serem equipas do Ministério ou ser preferível recorrer a consultoras externas. O recurso a consultoras externas, desejável em vários contextos, é aqui menos interessante pela importância da divulgação de boas práticas de forma pública e pelo custo que uma sua utilização permanente poderá envolver.

Problema: Há grande dificuldade de fazer sair do sistema prestador do SNS instituições que não funcionem adequadamente.

Proposta: Começar por perceber o que pode ser encarado como actividade standard (“commodity”) e sujeita a concorrência. Motivar a eficiência via concorrência e saída do que funcionar mal. Sendo actividade standard, conseguir substituir as unidades prestadoras de cuidados de saúde que tenham funcionamento adequado não será problemático. Esta proposta tem implicações em termos de âmbito de funcionamento das actuais unidades de saúde, podendo ser desejável autonomizar partes e/ou concentrar actividade.

Problema: Há falta de planeamento estratégico nas unidades do SNS.

Proposta: Criação de gabinete de apoio ao planeamento estratégico (para unidades de cuidados de saúde primários e para unidades hospitalares), numa lógica de serviço partilhado e não de centralização de gestão. Não seria um centro de emissão de normas de gestão, e sim um centro de recursos especializados em planeamento estratégico que seria usado pelas diferentes unidades de saúde, contra um pagamento que sairia do orçamento de cada instituição. A existência de um pagamento interno ao SNS é crucial para promover responsabilidade na utilização dos recursos partilhados.

Problema: Evitar soluções estáticas para problemas dinâmicos. Há a necessidade de criar pressão permanente para a melhoria em vez de estar sempre a fazer a “última grande reforma” do Serviço Nacional de Saúde.

Proposta: Focar as organizações em processos de melhoria contínua da qualidade como forma de ter pressão constante para melhoria. Pensar em termos de melhoria da qualidade, nomeadamente de resultados, é claramente mais motivador do que ter um processo contínuo de redução de custos, além de ajudar a concentrar a atenção no médio e longo prazo e não nas contas e custos deste ano e quando muito do próximo ano.

Problema: Necessidade de envolvimento dos profissionais de saúde no processo de mudança e no processo de sustentabilidade financeira do SNS.

Proposta: Permitir mecanismos de apropriação das poupanças que sejam geradas por melhor gestão e melhor desempenho dos profissionais de saúde. Esses mecanismos não podem ser aumentos permanentes de salários, e sim benefícios associados com o desempenho. Devem ser uma parte visível mas não maioritária da remuneração.

Problema: Assumir as implicações da inovação ser o principal motivo para crescimento dos custos em cuidados de saúde.

Proposta: Promover a utilização generalizada dos mecanismos de avaliação económica das tecnologias de saúde, em adição à avaliação do valor terapêutico adicional, e impondo que à entrada de alguma tecnologia com elevado valor deverá corresponder a saída de outra tecnologia com baixo valor para o custo que tenha.

Problema: A inovação – novas terapêuticas – como principal motivo para crescimento dos custos em cuidados de saúde.

Proposta: Premiar a inovação organizacional e não apenas a inovação técnica ou tecnológica, virada para as terapêuticas e diagnóstico. Premiar a inovação de processo que para os mesmos resultados consiga ter menores custos; ou para os mesmos custos consiga ter melhores resultados. Onde está custos, leia-se também taxa de crescimento dos custos, para não se perder a visão dinâmica.

7 Considerações finais

Com o presente texto procurou-se responder ao desafio de numa apresentação de 15 minutos apresentar propostas que promovam a qualidade e a eficiência do sistema de saúde português no médio e no longo prazo.

Esta abrangência de tema obriga a uma delimitação clara, pelo que se optou por focar em aspectos de eficiência e em particular problemas, e propostas de solução, que afectam a eficiência de funcionamento das instituições do Serviço Nacional de Saúde.

Deliberadamente, omitiram-se referências a muitas outras áreas onde será possível e desejável melhorar a organização e o funcionamento do Serviço Nacional de Saúde e do sistema de saúde.

A grande linha de intervenção pública subjacente às propostas apresentadas é simples: que mecanismos é possível usar para facilitar uma gestão mais adequada?

Lisboa, 7 de Março de 2013


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comparações internacionais de dados sobre prestação de cuidados de saúde

As comparações internacionais de dados sobre cuidados de saúde são normalmente difíceis, e a fonte mais usada é a base de dados da OCDE. Surge agora um novo esforço para estabelecer dados comparáveis entre países, que fará parte de uma base de dados a estar disponível em breve. Quem estiver interessado poderá assistir à conferência de lançamento:

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“Into the future with the Health Data Navigator”: Final EuroREACH Conference, 16-17 May 2013, Vienna

This conference presents EuroREACH findings and the Health Data Navigator. As a toolbox and a digitized compendium for researchers and policy-makers, the Health Data Navigator provides a conceptual framework and validated information about available data sources for improved performance assessment and comparative health systems research.
For more information click here
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“O trabalho – uma visão de mercado” (3)

O segundo capítulo do livro de Mário Centeno define o que o autor considera ser os principais desafios da intervenção pública no mercado de trabalho, em termos de princípios.

O ponto de partida é que os empregos, os postos de trabalho, não são imutáveis. Têm que acompanhar a evolução da tecnologia e as variações de procura que surgem com mudanças de gostos dos cidadãos quanto ao que consomem e com a entrada de novos produtos e serviços a serem oferecidos. Por exemplo, a expansão do sushi em Portugal ditou o aparecimento de toda uma especialização na actividade de restauração que não era necessária há 20 anos atrás. Nem todos os restaurantes têm sushi, mas os que decidem oferecer essa possibilidade necessitam de trabalhadores especializados.

Significa que o mercado de trabalho está em permanente adaptação, e que para ocorrer essa adaptação quer as empresas quer os trabalhadores têm de fazer investimentos (estes últimos podem ser simplesmente de conhecimento e treino, mas têm de ser feitos – retomando o exemplo do sushi, quem faz um bom cozido à portuguesa provavelmente não consegue no dia seguinte fazer um excelente sushi sem nunca ter tido treino).

Este investimento é um elemento central do progresso e do aumento da produtividade dos trabalhadores, e em último passo do crescimento dos seus salários. Ou seja, quando observamos o fraco (ou nenhum) crescimento da produtividade numa empresa, uma boa forma de olhar é perceber se estes investimentos, de ambos os lados, estão a ser feitos.

Do ponto de vista da economia como um todo, há uma variante na discussão sobre o crescimento da produtividade – uma maior produtividade média da economia pode ser obtida fazendo crescer os sectores com elevada produtividade e reduzindo a importância, em termos de emprego, dos sectores com baixa produtividade. Mas estes movimentos de trabalhadores entre sectores de diferentes produtividades têm limites, e a longo prazo será o crescimento da produtividade das empresas (instituições económicas de forma mais geral) que fará a diferença.

E para compreender a contribuição do funcionamento do mercado de trabalho para esse crescimento da produtividade tem-se que olhar para estes investimentos no posto de trabalho, de ambos os lados, e como é que são afectados pelas regras criadas. Se bem entendi, este é o ponto central da análise de Mário Centeno – perceber como as diferentes regras e instituições criadas no mercado de trabalho afectam os investimentos das empresas em melhorar a produtividade dos postos de trabalho, e os investimentos dos trabalhadores em terem o melhor desempenho possível nesses mesmos postos de trabalho.

É a esta luz que deverá ser discutida a regulação do mercado de trabalho, que por seu lado “faz-se através de dois tipos de intervenções: (i) nos contratos, através da legislação do emprego (…); (ii) na protecção dos períodos de desemprego, definindo sistemas de suporte ao rendimento e de apoio para regresso ao emprego.”

Ou seja, numa análise económica completa dos efeitos destas intervenções no mercado de trabalho, tem-se que olhar não só para os objectivos directos delas – protecção do trabalhador na relação com a empresa, protecção do cidadão em situação de desemprego – como para os efeitos indirectos sobre os incentivos a cada parte fazer os investimentos que promovem o crescimento da produtividade e dos salários.

… continua um destes dias …

(nota: o livro apesar de ter apenas o nome de Mário Centeno na capa é assumido como sendo de co-autoria com Álvaro Novo, por facilidade de referência em geral falarei apenas no nome do Mário Centeno embora esteja ciente da participação do Álvaro Novo. Mas faço assim para ser mais simples, neste e nos comentários próximos)


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para o dinheirovivo.pt de hoje,

apesar de a situação em Chipre estar a dominar as atenções internacionais e nacionais, e os receios de contágio de uma eventual corrida aos bancos existirem, devemos ter a persistência de procurar o caminho para a reforma estrutural de longo prazo do funcionamento do estado. Há sempre o perigo de o estudo e definição de reformas de longo prazo e que demoram longo tempo a preparar serem ultrapassadas pelos acontecimentos da semana em termos de esforço e atenção. Se deixarmos que isso suceda, a necessária discussão sobre reforma do estado irá sendo adiada, adiada, até que no orçamento do estado se anuncia uns cortes, e até se diz que são necessários para que Portugal não venha a viver o drama que Chipre passou (está a passar). Por isso, há que manter a insistência na discussão pública sobre a reforma do estado e sobre as opções para a mesma, como proponho na crónica de hoje no dinheiro vivo.

Ah, e sobre Chipre, nada? bom, deixo apenas a recomendação, neste momento, da excelente análise do Ricardo Reis, que resume o essencial da questão económica, e que antecipa em grande medida o que parece ter sido a solução encontrada, como descrita no Economist, tudo o resto tem sido em grande medida determinado pela gestão política da situação.