Saúde | Momentos económicos... e não só

28 \28\+00:00 Março \28\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 1 Comentário

sobre a utilização de cuidados de saúde (7), 2012 vs 2014

Pergunta de interesse é saber se ao ano de 2014 corresponde um estado de saúde das pessoas consideravelmente pior do que no ano de 2012.

Uma forma simples de avaliar o estado de saúde auto-percepcionado é através do questionário EQ5D (os valores para calcular este indicador podem ser encontrados aqui). Este indicador baseia-se nas respostas a um conjunto de perguntas simples, em que cada desvio à situação de saúde perfeita tem uma penalização.

Ora, para este indicador, as diferenças entre os dois períodos não são e a hipótese de ter igual indicador na amostra de 2012 e na amostra de 2014 não é rejeitada. Os valore do indicador EQ5D são de .8663762 em 2012 e de .8601565 em 2014, sendo estatisticamente indistintos.

Tal como todos os outros aspectos, também este é obviamente condicional aos dados recolhidos que não são muito provavelmente representativos de populações mais vulneráveis. Mesmo com essa cautela metodológica, e dado que há um aspecto de stress (ansiedade/angústia) geral, seria natural ter algum efeito sistemático de mais dois anos de crise.

A comparação feita usando emparelhamento (matching estimators) não dá qualquer diferença, mesmo quando se faz a comparação dimensão a dimensão do indicador EQ5D.

* nota: a partir daqui a análise técnica serve apenas para suportar o que está dito anteriormente *

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27 \27\+00:00 Março \27\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

ainda as dívidas públicas na saúde (2)

No início do mês (aqui) expressei a minha preocupação com o aumento em Janeiro de 2014 da dívida porque parecia retomar uma tendência passada. Com o valor de Fevereiro de 2014 publicado a 25 de Março pela Direcção-Geral do Orçamento, reforça-se a ideia de não ter existido uma alteração de tendência de crescimento da dívida do último ano.

Estatisticamente a tendência fora dos momentos de regularização dos últimos dois anos tem sido sempre a mesma. Ainda assim, mesmo que a hipótese de igualdade de tendência sobreviva, em termos de dinâmica parece fazer sentido contemplar um ritmo antes de 2013 e outro depois.

Calculando esses valores médios de acréscimo, o acréscimo absoluto de dívida em Janeiro e Fevereiro de 2014 não traduz qualquer abrandamento face a que sucedeu em 2013 fora do período de regularização de dívida, e esse ritmo é em média 34M€ por mês, ou seja, cerca de 400 euros por ano, o que sendo mais baixo do que pareceu ser o ritmo antes de 2011 (500M€ ao ano, numa estimativa simples), e mais baixo do que o ritmo mensal dos primeiros meses de 2012 (cerca de 80M€/mês), é ainda susceptível de criar problemas sérios à sustentabilidade financeira do SNS.

Segue o gráfico da minha preocupação, tendo logo depois a regressão realizada; em 23 de Abril de 2014, será adicionado o valor de 2014 a ver se se mantém a tendência.

26 \26\+00:00 Março \26\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 4 comentários

Sobre a utilização de cuidados de saúde, 2012 vs 2014 (6)

Um aspecto que se suspeita ter ganho importância nos tempos mais recentes é a preocupação com eventuais repercussões no local de trabalho de faltar para ir a serviços de saúde. Apesar dos pequenos números, essa é também tendência verificada nesta experiência, com uma diferença grande entre os dados de 2012 e 2014. Estas diferenças entre os dois anos não são justificadas por características dos entrevistados, pois em termos de regularidade sistemática encontra-se apenas a natural de pessoas com mais idade indicarem mais frequentemente que não trabalham.

Assim, este efeito associado com o que se passa no local de trabalho aparenta ter ganho importância desde 2012. A procurar-se confirmação em estudos mais aprofundados.

25 \25\+00:00 Março \25\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

Sobre a utilização de cuidados de saúde, 2012 vs 2014 (5)

Continuando com a análise da amostra de conveniência e informal gerada,

A utilização dos serviços de urgência é um dos aspectos que recorrentemente recebe atenção em Portugal, falando-se frequentemente na excessiva utilização das urgências, em casos clínicos que deveriam ser resolvidos nos cuidados de saúde primários.

É por isso relevante saber como evoluiram os motivos para a utilização dos serviços de urgência entre 2012 e 2014. A questão dos horários surge em primeiro lugar (indicado por 35% das pessoas que responderam a esta questão em 2014) e em segundo lugar a expectativa de melhor tratamento nos serviços de urgência (28%). A proximidade geográfica surge apenas em 3% lugar. Curioso é elevado número de outras razões, não especificadas, para recurso à urgência.

Numa análise estatística (multinomial logit), o ano de 2014 está associado com maior utilização de urgências por motivo de proximidade, e por indisponibilidade do centro de saúde/USF, embora não sejam efeitos muito fortes, face ao ponto de comparação (“outra razão” para ir à urgência).

A maior dificuldade de acesso a cuidados de saúde primários, associada com as respostas “o centro de saúde/USF já fechou” e “não tem médico de família”, aumentou o seu peso nas respostas. Este é um aspecto que tem de ser melhor conhecido, e que a confirmar-se numa amostra maior e mais representativa poderá requerer.

20 \20\+00:00 Março \20\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 1 Comentário

Sobre a utilização de cuidados de saúde, 2012 vs 2014 (4)

Passados os comentários ao manifesto dos 70, regresso à utilização dos cuidados de saúde, em concreto para constatar que entre 2012 e 2014 não há grande diferença no que se refere às escolhas efectivas de prestador.

O conhecimento do número de vezes que se recorreu aos serviços de saúde deu pistas sobre o estado de saúde da população, que não apresentou uma evolução que justificasse um acréscimo de utilização, tal como as questões anteriores permitiram ter uma noção de como evoluiu o conhecimento dos cidadãos sobre o sistema de saúde. Averiguando agora o que fizeram as pessoas na última vez que recorreram a serviços de saúde, tem-se a situação descrita no quadro seguinte.

Relacionando com a caracterização dos respondentes, verifica-se que o ano de resposta, ser 2012 ou 2014, não traz qualquer diferença. Nos restantes efeitos, sem grande surpresa, quem tem seguro, além do SNS, tem maior probabilidade de escolher ir ao médico privado e à urgência hospitalar; quem tem subsistema público utiliza relativamente mais médicos privados, mas não tem uma diferença visível na maior utilização das urgências hospitalares. Estes efeitos são os que seria de esperar, não trazendo aspectos inesperados. A parte não esperada está na ausência de qualquer efeito sistemático associado com o nível de educação, que noutros contextos se tem mostrado um importante factor associado com a utilização de cuidados de saúde. Também a idade e usufruir de um sistema de saúde privado estão ausentes destes factores associados com as escolhas por falta de regularidade (significância estatística), o que é em si mesmo algo inesperado.

15 \15\+00:00 Março \15\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health da Comissão Europeia

Três documentos do Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health da Comissão Europeia, sobre:

a) definição de cuidados de saúde primários

b) critérios de avaliação de sistemas de saúde

c) PPPs em saúde

E sobre o painel e as suas actividades, ver aqui.

11 \11\+00:00 Março \11\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

sobre a utilização de cuidados de saúde, 2012 vs 2014 (2)

Interessa conhecer o recurso aos cuidados de saúde, pelo que uma das questões colocadas foi quantas vezes se recorreu a cuidados de saúde no último ano. As diferenças entre os dois anos, por classe de resposta, estão no quadro seguinte.

Como as amostras que responderam nos dois anos podem não ser exactamente as mesmas, condiciona-se a probabilidade de escolher cada uma das categorias em factores de caracterização de quem respondeu (idade, género, educação, estado de saúde em geral). A utilização de um modelo probit ordenado, com a inclusão de uma variável que identifica o ano (2012 vs 2014) de resposta permite ver se há uma maior propensão à utilização nos tempos mais recentes, eventual reflexo de um menor estado de saúde.

A conclusão é a de não haver um efeito associado com o ano. Os únicos efeitos sistemáticos são as mulheres recorrerem mais vezes, por um lado, e ter seguro de saúde levar também a maior utilização. E as diferenças mais importantes ocorrem na maior utilização na classe 5-10 idas aos serviços de saúde no último ano.

10 \10\+00:00 Março \10\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 1 Comentário

sobre a utilização de cuidados de saúde, 2012 vs 2014 (1)

Há umas semanas, coloquei a quem quisesse aceitar o desafio de preencher um breve questionário online, similar a outro realizado em 2012, dois anos antes (ver aqui). A ideia foi ver o que teria mudado em dois anos, numa amostra que não é representativa, de uma forma simples e que não pretende substituir-se a análises mais rigorosas que têm de ser feitas.

O interesse neste exercício decorre de considerar que alterações muito bruscas e acentuadas da situação se acabariam por reflectir também numa amostra pequena e enviesada para utilizadores de internet. Os resultados, que irei aqui mostrando ao longo da semana, têm por agora a surpresa (?) de não mostrarem mudanças negativas acentuadas em dois anos. Aliás, se alguma evolução há, é positiva, na redução das esperas muito longas.

Uma possibilidade é porque o Serviço Nacional de Saúde conseguiu manter a sua capacidade de resposta durante este período de dois anos. Outra possibilidade é que apenas posso retirar essa conclusão na resposta às pessoas que têm computador, paciência para responder a inquéritos online, com um nível de educação e rendimento acima da média nacional. Mesmo com essas ressalvas, e também como agradecimento a quem colaborou respondendo, os próximos posts irão dando conta dos valores encontrados, até para ver a aparente ausência de evolução negativa se mantém.

A existência de maiores barreiras de acesso a cuidados de saúde pode ser avaliada pela análise das percepções sobre tempos de espera médios. No inquérito realizado foram incluídas perguntas sobre essas percepções. A primeira questão foi sobre “Qual a sua percepção acerca do tempo de espera médio desde o momento em que entra no serviço de urgências, até ser atendido por um médico num [hospital público/hospital privado/centro de saúde]?”

Para isso, três indicadores são usados: proporção de pessoas que percepciona um tempo médio de espera superior a uma hora, proporção de pessoas que tem uma percepção de tempo médio de espera inferior a 30 minutos, e por fim proporção de pessoas que percepciona um tempo médio de espera superior a duas horas.

Esta informação foi recolhida com referência a três entidades prestadoras de cuidados de saúde: hospitais públicos, hospitais privados e cuidados de saúde primários.

Um aumento destas percepções e sob a hipótese de que em média reflectirão a experiência da respectiva actividade poderá ser resultado de um aumento da procura, uma menor capacidade de resposta, ambas, ou mesmo apenas um aumento da procura que ultrapassou a capacidade de resposta. Apenas com esta informação não é possível fazer uma separação entre as diferentes explixações alternativas.

O gráfico seguinte apresenta de forma combinada as respostas, e a parte que tem surpresa é que 2014 parece reflectir uma situação melhor do que em 2012.

Realizando testes de diferenças de médias entre anos para cada uma das categorias, confirma-se que em alguns casos há uma percepção de menores tempos de espera em 2014.

Como esta diferença de percepção média pode ser ditada por características da amostra, análise de regressão (para resposta 0/1 em cada um dos três indicadores), traduz-se num conjunto de efeitos curioso.

Para a expectativa de esperar mais de 2 horas nos cuidados de saúde primários, 2014 tem uma menor probabilidade de as pessoas indicarem essa situação, sendo que quem tem cobertura adicional de subsistema público e/ou seguro privado tem uma percepção de maior tempo de espera.

(Nota: nas análises de regressão foi usado um nível de significância individual dos efeitos de 10%, alguns dos efeitos associados com diferenças entre anos desaparecem se for usado um nível de significância de 5%, mas o resultado de redução de pessoas que antecipam esperar mais de 2 horas nos cuidados de saúde primários permanece).

Sobre os tempos de espera para atendimento em hospitais públicos ou em hospitais privados, as diferenças entre anos nunca são significativas, sobretudo depois de acomodadas as diferenças entre as amostras, e em que algumas características de quem respondeu se encontram associadas com efeitos sistemáticos: os mais idosos têm uma expectativa de menor tempo de espera nos hospitais públicos, e as pessoas com seguro e/ou subsistema público (ADSE sobretudo) apresentam uma expectativa de tempo de espera nos hospitais mais elevado. Quanto aos hospitais privados, não se detectou nenhum padrão que associe características individuais aos tempos de espera para atendimento antecipados.

Para ilustrar a importância de acomodar as diferenças entre amostras, de 2012 e 2014, a figura seguinte apresenta a distribuição das idades, mostrando que as pessoas que responderam em 2012 tinham uma idade média mais baixa.

4 \04\+00:00 Março \04\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 1 Comentário

ainda as dívidas públicas na saúde,

como este é um problema de fundo no serviço nacional de saúde, quanto mais informação melhor. Usando dados disponibilizados pela APIFARMA, referi há algum tempo as preocupações que o seu ritmo de crescimento geravam (ver gráfico aqui), e avancei até com algumas ideias (aqui).

Existe porém boa informação pública sobre estas dívidas através do que a Direcção-Geral do Orçamento disponibiliza sobre execução orçamental (síntese da execução orçamental, em ficheiros Excel facilmente utilizáveis – bom serviço), e que não indo tão atrás no tempo como os valores da APIFARMA, já tem dois anos de dados mensais para se olhar (os valores de 2011 parecem ter subjacentes uma definição diferente na sua contabilização). Aqui é usada a informação das dívidas por pagar há mais de 90 dias, Hospitais EPE e subsector da Saúde nas Administrações Públicas.

A primeira comparação é entre os valores que estão na APIFARMA e estes valores da execução orçamental. As dívidas totais deverão ser maiores que apenas as dívidas dos medicamentos às associadas da APIFARMA. Além disso, o ser mais de 90 dias fará também alguma diferença nos valores. O quadro seguinte mostra uma importante diferença entre as duas séries de valores depois do primeiro episódio de regularização de dívidas. A linha azul mostra a evolução das dívidas totais às associadas da APIFARMA, as outras duas linhas são as dívidas incluídas na síntese de execução orçamental, a vermelha o total e a verde os hospitais EPE. A mudança de posição relativa da linha azul é curiosa porque revela que a dívida mais recente ainda estará dentro dos 90 dias, mas contabilizada pela APIFARMA (explicação que encontrei para reconciliar as duas linhas). Em ambos os casos, vê-se que depois do episódio de regularização das dívidas em 2012, voltou-se a crescer a dívida a ritmos não muito diferentes dos anteriores. Mesmo o valor de Janeiro de 2014 tem uma subida na mesma ordem de magnitude do ritmo mensal médio quando se retiram os momentos de regularização.

Tomando de seguida apenas a série das dívidas constante da execução orçamental, testei se a evolução temporal antes e depois dos episódios de regularização era diferente. O resultado está na figura seguinte.

Nesta figura a linha azul é a séria real de despesa, e a linha vermelha é o valor previsto impondo que o acréscimo mensal fora dos períodos de regularização é idêntico. A linha verde permite que seja diferente (excepto para Janeiro de 2014, igual ao período antes de Junho de 2012, mas há apenas um valor para 2014). Estatisticamente, os valores de ritmo de crescimento não são diferentes, e estão nos 41 M€/mês, segundo a linha vermelha. Com a separação de ritmos de crescimento, o valor de ritmo de crescimento sobe para mais de 70M€/mês na primeira metade de 2012, e é ligeiramente menos de metade durante os primeiros nove meses de 2013 (cerca de 35 M€/mês). O crescimento em Janeiro de 2014 foi de 55 M€. Qualquer que seja a versão preferida, com ou sem separação entre períodos de crescimento, o valor de Janeiro de 2014 sugere que é preciso seguir com atenção a dinâmica. As regularizações extraordinárias que têm ocorrido baixaram o stock. Terá que se ver se as medidas que foram adoptadas tiveram a capacidade de alterar o ritmo de acréscimo.

E assim termino o descasque da análise sumária que estava no relatório do FMI da 10ª avaliação sobre as dívidas, a confirmação grosso modo dos valores indicados e o porquê da preocupação em criar mais mecanismos de controle da criação de dívidas em atraso.

25 \25\+00:00 Fevereiro \25\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 1 Comentário

o que diz a Comissão Europeia sobre a saúde na 10ª revisão…

O relatório da Comissão Europeia saído há dias, no que diz directamente respeito à saúde, tem algumas novidades, discretas mas mesmo assim novidades face ao que estava na versão do Memorando de Entendimento da 8ª e 9ª avaliações. O facto de ser publicada agora, Fevereiro, a avaliação realizada em Dezembro, faz com que algumas medidas que deviam ser analisadas no final do ano de 2013 ainda não o estejam neste relatório (serão com certeza objecto de atenção na revisão que está neste momento em curso).

Como tem sido regular, houve medidas que saíram do Memorando, por estarem finalizadas (de uma forma ou de outras), e há também medidas adicionais que não estavam presentes na versão anterior.

A primeira das novidades é a extensão para 2014 do objectivo de conter a despesa pública com medicamentos num texto de 1% do PIB. Suponho que esse valor percentual continue a ter como referência o valor do PIB antes da intervenção, e que tem servido de base às referências dos anos anteriores. Como o valor do PIB nominal ainda não recuperou para valores de antes da crise (quer a taxa de crescimento real da economia quer a taxa de inflação têm sido baixas), mantém-se assim o mesmo objectivo de 2013. O objectivo de 2013 foi atingido com base em acordo de payback e não por dinâmica natural de mercado. Isto é, a evolução da despesa pública em medicamentos foi crescente no mercado hospitalar e globalmente decrescente durante o ano no mercado em ambulatório. Mantendo-se a distinção entre os dois mercados no objectivo final de despesa pública, será sobretudo no mercado hospitalar que se deverá fazer sentir a pressão para redução da despesa efectiva (para que de futuro seja a dinâmica de mercado a garantir estes objectivos, e não acordos de devolução de despesa). A resolução desta pressão pode ser feita por via da quantidade – melhor utilização do medicamento em ambiente hospitalar – ou/e por via do preço – redução dos preços dos medicamentos. A redução da quantidade idealmente deveria decorrer no menor número de doentes, e também de uma utilização adequada do medicamento (definição da melhor prática de prescrição), embora tanto uma como outra sejam difíceis de alcançar.

Mantém-se o objectivo de receita das taxas moderadoras até final de 2013.

Para a ADSE e subsistemas militares, é referido o aumento da contribuição dos beneficiários para 3,5%, assinalando-se que é uma forma de acelerar para o auto-financiamento. Na verdade, vai gerar um excedente que reverte a favor do Estado, em termos formais, pois a contribuição do “empregador” não se altera.

Nos aspectos relacionados com prescrição, monitorização da prescrição e orientações, não há alteração substancial, apenas o refrasear da aplicação das regras de prescrição do SNS a todos os subsistemas públicos. Creio que haveria vantagem em existir um relatório público sobre as auditorias realizadas às normas de orientação clínica, não num sentido de punição, mas num sentido de evidência dos desvios existentes e das implicações que tal acarreta. Os desvios também pode ser no sentido de tratar a mais, como no de tratar a menos. Ambos têm custos para a sociedade, embora de natureza diferente.

No campo das compras centralizadas, a novidade é a indicação de constituição de um observatório de preços e aquisições. Isto levanta o aspecto interessante de saber qual o grau de transparência de preços que se pretende ter no que fizer esse observatório e qual a implicação para o comportamento dos agentes económicos nas suas ofertas de serviços e preços ao Serviço Nacional de Saúde.

Surge também aqui a indicação de ser necessário trabalhar na aplicação de orientações de melhor prática para reduzir variações de prática clínica e assegurar que se segue a melhor prática. Este aspecto não sendo de natureza administrativa, pois implica alterar comportamentos na prescrição, não será fácil de garantir o “enforce the implementation” que surge no Memorando. Apesar de tudo é uma mudança para um conceito de mais longo prazo, pois desejavelmente deveria levar à criação dos mecanismos e da cultura que adaptem as decisões à melhor prática e a uma revisão regular do que é essa melhor prática. Ou seja, o que outros têm designado como processo de melhoria contínua da qualidade.

No campo dos cuidados de saúde primários, não há qualquer alteração face ao que estava escrito na anterior versão do Memorando de Entendimento.

Relativamente aos serviços hospitalares, não há também novidades, apenas um resvalar da apresentação dos planos estratégicos dos hospitais do último trimestre de 2013 (como estava na 8&9ª avaliações) para o primeiro trimestre de 2014, o que provavelmente também fará deslocar o objectivo de ter os contratos programa assinados até final do primeiro trimestre de 2014 para mais tarde, pois será desejável que os contratos programa tenham ligação ao que for estabelecido no plano estratégico (até para dar credibilidade a este último como instrumento).

Globalmente, as novidades são repetir para 2014 os objectivos de 2013 com despesa pública em medicamentos, criar um observatório de preços e aquisições e dar maior atenção explícita à redução das variações de prática clínica para levar à utilização da melhor prática. Tudo o resto mantém o rumo, e muitas das medidas com o estatuto de [ongoing], isto é, em curso e aparentemente bem.