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Category Archives: Recursos humanos


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falta de médicos de família (continuação)

No post anterior comentava a falta de médicos de familia, que tem maior expressão na área de Lisboa, ao contrário de outros médicos que faltam noutras zonas do país. Dai resultaram várias questões, trazidas por leitores do blog:

a) que plano estratégico do SNS face aos recursos humanos? bom, não cabe aqui (nem tenho capacidade de) estabelecer esse plano, embora haja alguns elementos que me parecem cruciais – a distribuição de recursos humanos não diz apenas respeito a médicos, há outras profissões de saúde que podem e devem ser incluídas nesse plano; que os instrumentos a usar são financeiros – remuneração e apoios – e não financeiros – projecto profissional, incluindo inserção na formação e investigação;

b) há falta de médicos? de acordo com os números agregados, não haverá, a grande questão, que não dos últimos anos mas mais permanente, é a sua distribuição, em termos geográficos e de formação especifica. Esta situação não deve ser, a meu ver, razão para limitar admissões nas escolas de medicina (para isso ver outros posts sobre as entradas em medicina, escritos em 2012: (1), (2), (3), (4), (5), (6), (7)).

c) há falta de enfermeiros? olhando para as comparações internacionais, podíamos e devíamos ter mais enfermeiros com maior intervenção no apoio às populações. (ver também o comentário ao post anterior)

d) que parte da solução estará em pensar novos modelos organizacionais – as USF têm 10 anos, e não é claro que a situação corrente de divisão entre USF e unidades tradicionais seja a desejada pela população, mas também será tempo de pensar que outros modelos de prestação de cuidados de saúde podem ser prestados e até que ponto a divisão entre cuidados de saúde primários, hospitalares e cuidados continuados continua a ser útil ou única. E novos modelos de organização não exigem necessariamente mais recursos humanos a prazo (em fases de transição acaba sempre por suceder alguma duplicação para que não sejam interrompidos serviços ou até que seja conquistada a confiança da população nos novos modelos). Não vejo é como se pensa em traduzir ideias e sugestões para experiências piloto para transposição mais geral, e aqui novamente recordar o que foi o processo de criação das USF é útil: início de legislatura, acção determinada do ministro que então entrava em funções.


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desertos médicos, take II (ou, comentário a umas medidas anunciadas)

Quando há uns dias falava de “desertos médicos” a propósito das dificuldades de conseguir ter médicos em regiões de Portugal como o litoral alentejano, não antecipava que pouco tempo depois o Ministério da Saúde anunciasse (ver aqui comunicado no portal da saúde) medidas concretas para responder a esse problema.

As medidas referidas no comunicado (não encontrei a proposta de decreto-lei) são “O decreto-lei em fase de aprovação estabelece um conjunto de incentivos para os médicos, designadamente um subsídio de colocação e um incentivo mensal durante cinco anos, que é de 900 euros, nos primeiros seis meses, de 450 euros, nos seis meses seguintes, e de 275 euros, durante os restantes quatro anos. Para além disso, estão ainda previstos incentivos de natureza não pecuniária, como a garantia de transferência escolar dos filhos, a preferência de colocação do cônjuge em serviço ou organismo na localidade do posto de trabalho em causa ou o aumento da duração do período de férias em dois dias, nos primeiros cinco anos, entre outras vantagens.”

Dentro do que pode fazer uma medida centralizada, pode-se discutir se os valores extra são suficientes ou não para induzir maior disponibilidade, e é de saudar a preocupação com outros factores de vida familiar. Mesmo que “chovam criticas” (e entrando em ritmo de campanha eleitoral, será inevitável), é um passo positivo.

E pode-se também perguntar que mais fazer. Em termos de medidas centralizadas, ocorre-me uma possibilidade – a criação de uma “conta poupança” que vai acumulando a ritmo crescente, e que é atribuída ao final de cinco anos aos médicos que permaneçam nesses locais mais desprotegidos durante esse período. Se sairem antes dos cinco anos, também podem recolher o acumulado dessa “conta poupança”, por isso o acumular deve ser feito a uma taxa crescente. É um tipo de prémio de permanência.

Além das medidas centralizadas, haverá a necessidade de cada unidade de saúde que pretende atrair novos profissionais apresentar um projecto profissional atraente, para o qual poderá ou não requerer apoio central. E o melhor é mesmo falar com os médicos (ou outros profissionais de saúde, caso se queiram atrair também para essas unidades outras profissões) e saber o que constitui um projecto profissional aliciante (eventualmente diferente de local para local, de profissional para profissional). Esta parte de construir um projecto profissional futuro não se faz por circular normativa, é parte da boa gestão de cada unidade de saúde.


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Desertos médicos (de volta à discussão?)

Hoje, na rádio, o presidente da ARS do Alentejo falava sobre as dificuldades em atrair médicos para o litoral alentejano. Vale a pena, como comentário rápido, referir que este problema dos “desertos médicos” não é específico de Portugal, e em França diversas tentativas de o resolver com medidas “positivas” para atrair médicos para essas zonas com menor densidade de presença médica. Tanto quanto conheço, o problema não teve ainda uma solução definitiva, apesar de terem sido canalizadas mais verbas. Não há razão para que Portugal seja diferente, no problema e no sucesso das soluções.

Daí que pensar que será somente com salários diferenciados que se resolverá o problema é insuficiente. Será necessário pensar de uma forma mais lata, em termos de projecto profissional e de vida que se oferece nestas zonas carenciadas. Ou seja, o pagamento diferenciado é parte da solução, não será a solução toda. O pensar em termos de projecto profissional implica provavelmente pensar em associações com outras unidades do Serviço Nacional de Saúde para promover o desenvolvimento profissional, por exemplo. Ou pensar no que possa ser o papel do desenvolvimento da prática privada dos mesmos médicos atraídos para o Serviço Nacional de Saúde.

Talvez fosse tempo de ter uma reflexão geral, com contribuições dos problemas e soluções das várias regiões que se sentem mais atingidas por este problema.

(no passado, dois posts tocaram neste aspecto: aqui e aqui)


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Exclusividade profissional na saúde

No campo dos recursos humanos da saúde, o trabalho simultâneo no sector público e no sector privado é uma questão antiga, que volta e meia regressa à discussão pública. Nos últimos dias foi reintroduzida na agenda pelo Partido Socialista, há uns meses foi brevemente mencionada pelo Ministério da Saúde. Em ambos os casos, se bem entendi as posições, há uma intenção (proposta?) de avançar para um maior papel da situação de exclusividade no sector público.

Embora seja uma posição que, à partida, me desperta simpatia intuitiva, é interessante ver o que nos diz a literatura internacional sobre o tema. Portugal não é o primeiro nem o único país a ter que gerir esta tensão entre trabalho no sector público e trabalho no sector privado.

Há que pensar nas vantagens e desvantagens que essa acumulação de trabalho nos dois sectores acarreta, e essa identificação acaba por ser menos óbvia do que poderia parecer à primeira vista.

A desvantagem mais evidente da acumulação está em que se uma pessoa está num dos locais de trabalho não está no outro. Em termos económicos, o recurso produtivo “tempo de trabalho” do profissional de saúde ou é dedicado a um sector ou a outro. É normal nesta situação falar-se de um “crowding-out” da actividade pública pela actividade privada. Esta desvantagem, na perspectiva do sector público, só existe realmente se não houver controle da actividade desenvolvida no sector público. A imposição de uma separação estrita entre actividade no sector público e no sector privado tem então que ter uma capacidade de monitorização dessa situação.

Outra desvantagem que pode ser apontada é o cansaço eventualmente gerado nos profissionais de saúde pela acumulação de trabalho no sector público e no sector privado. Este problema, na verdade, não é exclusivo do sector privado em acumulação com o sector público. Ter dois empregos dentro do sector público tem exactamente o mesmo problema. A importância deste factor depende naturalmente  da carga horária e da exigência, física e mental, que seja exigida em cada uma das funções.

A terceira desvantagem da acumulação de funções é a interpenetração de decisões entre sector público e privado. Sendo o principal decisor no sistema de saúde o médico será sobretudo com esta classe profissional que o problema se colocará. Por exemplo, o padrão de tratamento e a própria rapidez do mesmo poderão ser diferentes consoante o decisor trabalhe apenas num ou em ambos os sectores. Ou o tratamento em ambiente privado pode ser transferido mais facilmente para o sector público, com a correspondente transferência de custos, se o médico trabalhar em ambos os sectores simultaneamente. Este é um problema de incentivos (em sentido lato) na organização do sistema de saúde. A separação de actividades surge como forma de eliminar conflitos de interesse na tomada de decisão.

Mas se há estas três desvantagens principais (poderão existir outras, mas provavelmente com menor impacto no desempenho do sistema de saúde), também existem vantagens que não devem ser ignoradas na definição de política sobre este tema.

A primeira vantagem está associada ao pagamento realizado. Havendo um rendimento adicional na situação de não exclusividade via sector privado, o rendimento pago no sector público será menor, em geral, do que se houver a exigência de exclusividade. Permitir a acumulação de trabalho nos dois sectores é uma forma de acomodar menores salários no sector público.

A segunda vantagem está nas eventuais vantagens de prática e conhecimento acumulados por desenvolver maior volume de actividade. Esta vantagem só está presente se não houver um número de casos suficientemente grande tratado no sector público, e houver um volume de actividade elevado no sector privado. É também necessário para esta vantagem ter lugar que o efeito “cansaço” (rendimento marginal negativo até, numa linguagem mais técnica) não tenha ainda sido atingido.

Do ponto de vista individual, o exercício de actividade privada por parte de um profissional de saúde, permite-lhe uma maior flexibilidade no desenvolvimento da sua carreira (não em termos legais mas de evolução técnica e de área de especialização), que poderá não estar disponível com tanta facilidade no sector público.

Globalmente, num contexto de Serviço Nacional de Saúde público, as vantagens parecem-me compensar as desvantagens, tendo-se em conta que o aumento de pagamento pela exclusividade terá de ser possível por um aumento da capacidade e de qualidade de tratamento da população, ou através de concentração de actividade. Isto é, numa visão muito simplista, ter metade dos profissionais a fazer o dobro da actividade cada um, em exclusividade.

É útil, a este propósito, relembrar o trabalho de Carlota Quintal e Carlos Gantes, Physician dual practice from the perspective of dual practitioners: an empirical study for Portugal (Universidade de Coimbra). De acordo com os resultados que encontraram, a motivação financeira, de complemento de rendimento, surge como a principal para o exercício de funções, por parte do médico, no  sector privado. O trabalho nos dois sectores é encarado como complementar, sendo dado valor à autonomia que se consegue no sector privado e reconhecendo-se a importância do treino no sector público para a própria actividade privada.

De forma que não inesperada, os médicos consideram um direito inalienável o exercício de funções nos dois sectores. Assim, alguns elementos surgem  de forma clara para a discussão da exclusividade de funções. Por um lado, terá que ser paga quer através da componente salarial quer através de condições para desenvolvimento de projecto profissional, enquadrado no sector público. Adicionalmente, os benefícios privados de tempo profissional de custos públicos deverão de algum modo ser considerados como parte da remuneração pública, embora seja difícil medir com precisão qual será esse valor e como poderá ser pago (por exemplo, em anos de dedicação exclusiva poderá ser uma opção?).

Qualquer situação de acumulação de actividade nos dois sectores deverá ser seguida com atenção para evitar conflitos de interesses, o que poderá passar por deveres de reporte de informação de quem acumula e existirem auditorias aleatórios quanto à presença desses conflitos de interesse (não se trata de inspeccionar e punir e sim de dissuadir). Um exemplo de situação a ser evitada é um médico referenciar um doente que tenha num sector para ser seguido por ele próprio no outro sector.

Quanto às restantes classes profissionais da saúde, conhece-se menos sobre as suas motivações e os efeitos de uma acumulação público privado. Apesar disso, no caso dos enfermeiros, o aspecto de fadiga por muitas horas de trabalho consecutivas tem sido apontado como uma situação frequente (às vezes também em acumulação público público). No caso de gestores de unidades públicas de saúde, haveria óbvios conflitos de interesse, mas pouco se sabe sobre casos reais.


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E eis que “ela” volta à discussão, a produtividade

Pela mão da Moody’s (aqui), no seu mais recente relatório, embora só tenha visto o press release (não tenho acesso ao documento mais substancial), a “culpa” de não haver uma visão mais simpática está na evolução previsível da produtividade, que até aumentou recentemente.

Oops, mas não era isso que queríamos? Sim, mas …
O mas ė aqui importante e a Moody’s tem motivo para chamar a atenção. Portugal tem feito ajustamentos no passado na sua produtividade agregada – pib / valor acrescentado por trabalhador – que resultaram de redução do número de trabalhadores mantendo o valor acrescentado e não pelo aumento do valor acrescentado que se produz.

Com a actual crise aparentemente é esse mecanismo que voltou a funcionar (no passado foi algo que me chamou a atenção, ver aqui e ver aqui, e as visões há 10 anos de Pedro Lains e Miguel Lebre de Freitas aqui).
As empresas despediram mas conseguiram manter a produção. As empresas com menor produtividade, que geram menor valor acrescentado foram desaparecendo.
Em si mesma esta evolução ao nível de cada empresa é melhor do desaparecer, seria melhor que as empresas tivessem conseguido aumentar o valor acrescentado do que produzem e mantido o emprego. O ajustamento feito poderia ter sido melhor (podia ter sido pior também mas devemos ser exigentes).
Como esses trabalhadores que perderam o emprego não tiveram oportunidade de encontrar outro o desemprego atingiu níveis muito elevados e inéditos em Portugal.

O desafio que agora existe é conseguir simultaneanente dois objectivos – que as empresas consigam aumentar o valor acrescentado do que produzem e com isso recrutar novamente trabalhadores sem que a produtividade volte a baixar, e que os trabalhadores desempregados se direccionem para os sectores com maior crescimento e potencial de crescimento da produtividade.

A recuperação de empregos nos próximos anos não vai ser, é bom que não seja, nos mesmos sectores e empregos que foram destruídos na actual crise. As oportunidades mais interessantes para os desempregados vão estar noutras áreas e aqueles que mais rapidamente as descobrirem melhor resolverão a sua situação.

Esta transiçāo de trabalhadores para sectores diferentes daqueles onde trabalharam coloca maior responsabilidade no próprio desempregado. Será difícil que um qualquer centro de emprego consiga saber melhor que o próprio trabalhador que tipo de emprego mais o satisfaz fora do que foi a sua experiência passada. Os mecanismos de apoio público têm que descobrir como apoiar da melhor forma esta passagem de uns sectores para outros.

Ė este afinal o ponto central que deve ser retirado, a meu ver, do press release da Moody’s.


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Sistema de Saúde para além de 2014 (5)

Ainda sobre organização do trabalho no sistema de saúde, falou de seguida na conferência Maria Augusta de Sousa, anteriormente bastonária da Ordem dos Enfermeiros. Teve como ponto de partida para a sua intervenção o triângulo qualidade – acesso – custos e três aspectos: recursos, organização, gestão.

Discutiu o papel da decisão clínica versus decisão partilhada – é mesmo partilhada entre grupos profissionais, e não numa hierarquia profissional rígida. É necessário que os grupos profissionais se entendam um pouco mais. É preciso que se assegure a continuidade entre o que cada grupo faz. Apontou a dificuldade em passar das lógicas organizacionais para a lógica do processo de cuidados.

Referiu três aspectos a ter em conta pelos processos de prestação de cuidados de saúde, que os cidadãos esperam das organizações: individualização, celeridade, proximidade.

Defendeu a organização do trabalho baseada nas competências profissionais, equipas multiprofissionais para a tomada de decisões. Se não o conseguirmos fazer não teremos capacidade de dar maior poder de decisão ao próprio cidadão. Tem que haver reorganização de tempos de trabalho, necessidade de se pensar que quando é preciso prestar um cuidado às 20h00, é necessário prestar a essa hora.

Finalmente, houve a intervenção de Carlos Gante, do CHU Coimbra, que se centrou no pluriemprego médico, para referir que o  pluriemprego médico – combinação público-privado – é uma prática comum na generalidade dos países. Este fenómeno tem sido alvo de discussão pelas suas eventuais consequências para o desempenho. A literatura propõe diferentes explicações para o fenómeno. Há falta de informação em Portugal – não há estudos para caracterizar esta situação (literatura existente é sobretudo opinativa).

Estimativa de 2/3 dos médicos hospitalares têm também actividade privada. Quando se pergunta aos médicos, não fica como único objectivo o rendimento. Apresentou resumidamente os resultados de um estudo próprio.

Motivos para o pluriemprego: motivos económicos; complementaridade entre empregos; factores profissionais e institucionais; e, factores pessoais e familiares.

Efeitos adversos (potenciais): Absentismo, evasão de tarefas e baixo rendimento; Desvio de doentes para o sector privado; Cream-skimming (desnatação); Uso indevido de recursos públicos.

Efeitos positivos (potenciais): Sobre a oferta, a qualidade e os custos (porque completam salários no sector privado, não precisando de ser tão elevado no sector público).

Questionário feito em Coimbra: a) Motivos de acumulação – Factor económico 84%. Hierarquia de motivos: Rendimento económico Autonomia Desenvolvimento de competências Reconhecimento profissional Posição de influência estratégica; b) Sobre efeitos adversos – inquéritos não identificam efeitos adversos sobre tarefas;

 

As principais medidas de regulação: a) Estabelecer mecanismos de fiscalização para dissuadir práticas menos correctas; b)Directores de serviço ou departamento deveriam ter dedicação exclusiva. c) Médicos devem manter registo de actividades públicas e privadas. d) Não receber doentes das mesmas instituições onde trabalham no público. e) Não podem tratar no sector privado doentes que sejam oriundos do hospital onde trabalham no sector público.

Conclusões: 1) Importância da motivação económica para o exercício de pluriemprego;  2) Motivos estratégicos são os menos valorizados; 3) Acumulação de funções é vista como um direito inalienável; 4) Maioria não admite renunciar ao sector público.


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Sistema de Saúde para além de 2014 (4)

A segunda mesa desta conferência tratou da organização do trabalho. Teve como primeiro interventor Artur Vaz, que discutiu três aspectos cruciais: modelos clínicos nos hospitais, desenho de processos, sistemas de informação. Referiu também as remunerações e sistemas de incentivos – são uma iniciativa individual de instituições, e ainda bem porque tem permitido manter flexibilidade. Os sistemas de incentivos funcionam para alinhar interesses entre indivíduo e instituição, mas exigem quantidade de controle e de informação bastante substancial. O principal problema não é a ética, é em que medida o sistema de incentivos produz ou pode produzir efeitos perversos, ou em que medida determina comportamentos desviantes face ao tecnicamente desejável. É necessário existir mecanismos de protecção dos doentes. Os sistemas de incentivos têm que ser customizados.

Sobre o tema da exclusividade do trabalho médico, Artur Vaz não vê interesse na exclusividade. Sempre viu quem se aproveitasse da exclusividade. Nunca avaliou os profissionais por estarem ou não em exclusividade.

De seguida, houve a intervenção de Sollari Allegro, a incidir sobre absentismo e produtividade numa unidade hospitalar, referindo algumas regularidades encontradas: os trabalhadores com contrato individual de trabalho (CIT) faltam menos que os trabalhadores com contratos de função pública. Taxa de absentismo: grupo que mais falta são os assistentes profissionais; internos têm faltas por efeitos de maternidade, aproveitam o internato para terem filhos. Informáticos praticamente não faltam (são sobretudo homens). Os trabalhadores com contratos de função pública faltam por motivo de doença, mas são mais velhos. Os trabalhadores com CIT faltam sobretudo por maternidade/paternidade.

Sobre a exclusividade – é mais justo mas por si não aumenta a produtividade e aumenta os custos; o dinheiro adicional rapidamente se incorpora no salário e deixa de ser um estímulo. Em termos de outros incentivos à produtividade, reviu a experiência com várias modalidades ensaiadas em diversos momentos: a) Contratos com objectivos: funciona bem se todos estiverem envolvidos. Só foi experimentado em cirurgiões e é mais difícil de definir nas actividades médicas e noutras profissões de saúde. b) Remuneração por ato  – fácil de definir nalgumas actividades médicas, não é fácil de definir para todas as profissões hospitalares, e tem o risco da multiplicação dos actos. É mais cara. c) Remuneração à hora com um pagamento parcial.  Tem os mesmos defeitos que pagamento ao acto. É preciso grande vigilância. d) Programas adicionais – remuneração por acto além horário – permite contratualizar uma produção base; engloba a maioria das profissões envolvidas na saúde; aumenta claramente a produtividade; aumenta os custos embora de forma controlada; exige uma vigilância apertada da produção base; só podem ser feitas em produção adicional de actividades lucrativas; tem limitações estruturais, por exemplo disponibilidade de camas e das salas disponíveis.  e) Ficam de fora as profissões que não contribuem directamente para a produção (administrativos, por exemplo).