Tendo sido apanhado pelo coronavirus nos Estados Unidos, depois de um primeiro momento de pouca preocupação, as universidades começaram a fechar, em rápida progressão. Da declaração do estado de emergência no Massachussets até à declaração de  emergência nacional por Donald Trump foram 2 dias. Hoje de manhã, ainda antes da declaração de Donald Trump, a ida às compras no supermercado local, cheio de pessoas, com prateleiras vazias, mas calma em geral (quem não tinha o que comprar nestas prateleiras tirava fotos, para instagram, facebook e blog…).

Da parte da tarde, anúncio das medidas associadas ao estado de emergência, com a criação de centros de teste (onde se pode ir carro) e uma colaboração alargada dos principais retalhistas (que disponibilizam nos parques de estacionamento o espaço para os centro de teste), de empresas farmacêuticas (para produção dos kits de teste), da Google (para ter uma checklist de sintomas, e suponho usar inteligência artificial para descriminar casos).

Curioso também que depois de várias recomendações sobre lavar mãos (e cantar, quem tiver jeito) e distância social, a insistência em estarem muito juntos e apertarem as mãos (excepto um caso, do homem de barbas, na foto abaixo, que confrontado com o possível aperto de mão de Trump escolheu o o toque de cotovelos!).

Exatamente um dia antes de Universidade de Harvard entrar em modo online por conta da covid-19, moderei uma sessão na European Conference 2020, sobre política de concorrência e inovação entre os dois lados do Atlântico, com Claes Bengtsson e Amaryllis Mueller.

Principais pontos focados:

a) na análise de concorrência, o que se torna diferente na economia digital (e digitalizada) – há aspectos que continuam a ser os mesmos do passado, o que é novo é a necessidade de “seguir os dados”, perceber como e para onde fluem, e não apenas o impacto imediato em preços.

b) sobre a criação de campeões europeus, a importância de que resultem de concorrência forte no espaço europeu, e não por escolha de governos, mas não se pode esquecer que o “jogo de subsídios governamentais” tem agora efeitos mais dramáticos do na economia digital, dado que é mais fácil haver uma (ou poucas empresas) que tenham posição preponderante no mercado; será necessário ter um conjunto mais vasto de instrumentos para a intervenção das autoridades de concorrência (em qualquer dos lados do Oceano Atlântico)

c) há um desafio global de controlar “inclinações” anti-concorrenciais, nalguns casos estimuladas por Governos, e torna-se desejável maior convergência, sobretudo nas regras de ajudas do Estado; de momento, avança-se nessa convergência através de casos emblemáticos nos principais países ou zonas (como a União Europeia).

Ou seja, a economia digital e a transformação digital vão também transformar a aplicação das políticas de concorrência.

(créditos da fotografia: linkedin de Amaryllis Mueller)

Interessante simulador  https://mywork.countingwomenswork.org divulgado no dia internacional da mulher.  Mais do que fazer comentários, deixo o desafio de o experimentarem.

Num dia de votação para escolha de candidatos presidenciais nos Estados Unidos, a experiência pessoal de dois lados de uma mesma moeda – anúncios online (pagos) contra Bernie Sanders versus voluntários na rua a incentivar ao voto em Bernie Sanders distribuindo panfletos porta a porta. Só daqui a umas horas se saberá os resultados para o partido democrata, e o lugar que Bernie Sanders terá depois da votação de hoje, mas pelo menos numa cidade da costa leste, a polarização visível foi sobre ele.

Durante a consulta de um site de noticias, surgiram estes anúncios

Na rua, distribuição por voluntários de panfletos a apelar ao voto em Bernie Sanders:

Por curiosidade, fui ver quem era responsável pelos anúncios anti-Sanders – onde fui alvo de anúncios quer em espanhol quer em inglês: Big Tent Project Fund. Passo seguinte, googlar o que é este projecto/organização: de onde saiu a informação de que é um grupo de apoio do partido democrata (?), e que gastou (até 3 de março) quase 4 milhões de dólares em anúncioscontra Bernie Sanders, e nada mais:

(o site da comissão de eleições americana – FEC – tem disponíveis as declarações destes gastos, um exemplo é dado aqui, retirado desse site).

Bom, demorou um pouco a decidir fazer o texto do observatório mensal depois de saído o valor de janeiro de 2020. A razão é simples: de repente, o valor de janeiro parece retomar a tradição de depois de uma quebra abrupta (por entrada de “dinheiro fresco”) haver um “salto para cima” no crescimento dos pagamentos em atraso, com um incremento mensal mais elevado do que vinha a ser o ritmo mensal antes de se colocar disponível as verbas adicionais. O aumento de 104 milhões de euros face ao mês anterior corresponde a um salto similar ao que se teve no início de 2015, no inicio de 2017 e no início do 2018, em todos estes casos, na sequência de uma queda da dívida anterior como resultado de regularizações extraordinárias.
Para uma “limpeza de contas” que se pretendia ter o papel de uma mudança de situação, este primeiro valor é muito pouco animador.
Acresce que provavelmente os hospitais irão justificar-se com a preparação para as necessidades de resposta ao Covid-19, seja esse ou não o factor de acréscimo dos pagamentos em atraso.

Fico com a expectativa de que o conhecimento deste valor tenha dado inicio ao “plano de emergência dos pagamentos em atraso” (que espero exista, mesmo que oficialmente não anunciado).

Este fim de semana (29 de fevereiro), o Expresso apresenta uma entrevista com Graça Freitas, directora-geral da saúde, onde se fala no cenário de no somatório de todos os meses que a epidemia do Covid-19 dura se chegar a 1 milhão de pessoas que teriam nalgum momento o virus.

Esta notícia tem todo o potencial para criar alarme desnecessário, e já neste próprio dia Graça Freitas veio clarificar e explicar o número, de uma forma clara e adequada para se perceber o processo.

O ponto mais importante é que o 1 milhão de infectados é um número já afastado como provável para Portugal. Isto porque se baseava em pressupostos iniciais, quando ainda havia pouca informação sobre as características de difusão do virus, e usando informação de outras epidemias passadas (a gripe A, ao que parece). Mas à medida que chega nova informação, estes valores foram revistos e muito para baixo, de acordo com a experiência chinesa sobretudo (neste momento, pois em breve será certamente incluída a informação do se passa em Itália e na Coreia do Sul).

Duas fontes de informação úteis são a Organização Mundial de Saúde numa versão mais geral, e o acompanhamento que está a ser feito pelo JAMA, numa versão mais técnica (há certamente outras fontes cientificas onde seguir a evolução).

Num artigo recente do JAMA, vem este gráfico, sobre a situação na China, que mostra já um decréscimo de novos casos nos últimos dias. A percentagem de pessoas afectadas acaba por ser pequena, o que transposto para Portugal, onde além do mais há já uma preparação para o que venha a surgir, dá certamente um valor muito inferior ao milhão do cenário inicial, abandonado muito justificadamente. Só para dar uma ideia, a cidade de Wuhan tem perto de 11 milhões de habitantes – um pouco mais do que Portugal – e aqui estão os casos de toda a China, e ainda assim não se chegou a 100 mil casos, com um crescimento inicial onde não houve medidas de contenção e controle. Daqui é muito claro que se pode afastar o milhão de casos para Portugal como sendo algo plausível face à informação mais recente.

Apesar desta noticia no Expresso, a comunicação da Direção Geral de Saúde tem sido serena, atempada, segura e clara na informação de base que está a ser usada.

Sendo esta epidemia uma situação séria, ainda que menos grave do que foram outras epidemias em termos de mortalidade embora afectando potencialmente mais pessoas, é importante que se mantenha este registo de comunicação.

Além da comunicação, é importante que o Serviço Nacional de Saúde esteja preparado, e assim parece ser, sendo que essa preparação não pode ser feita à custa de outras atividades do SNS.  Veremos como tudo se passa quando houver o primeiro caso em Portugal de Covid-19.

Tentando ser o mais sintético possível num tema complexo, as duas perguntas essenciais que os deputados devem ter em mente quando forem votar os projectos de lei em avaliação, são, a meu ver:

a) existe pelo menos um conjunto de condições, restritas, que justifique a sociedade portuguesa ter mecanismos formais organizados para tirar a vida a um dos seus membros?

(além da questão da liberdade individual, o que está em causa é uma visão do que são as regras de uma vida colectiva que se está a discutir, e é esta diferença que está na base de muito do desentendimento mútuo entre os dois lados, a favor ou contra a eutanásia; no caso da defesa da liberdade de pedir para antecipar a morte e ter esse pedido satisfeito por mecanismos formais da sociedade, a resposta é positiva; no caso da defesa de que não devem existir tais mecanismos qualquer que sejam as condições, a resposta é negativa).

b) se for aceite que a sociedade portuguesa deve ter mecanismos formais organizados para tirar a vida a um dos seus cidadãos (nas condições expressas nos projectos de lei, a pedido consciente e voluntário da pessoa e toda a validação da capacidade de tomar essa decisão), que risco se aceita em termos de decisões “erradas” que possam surgir – isto é, oportunidades nos mecanismos propostos nos projectos de lei para que possa ocorrer um pedido de morte antecipada que é satisfeito mas que não corresponde a uma expressão de desejo real?

(se não houver este “erro”, coloca-se apenas a primeira questão, mas se as propostas de projetos de lei não forem suficientemente robustas, haverá “erros”, e então interessa a forma como a sociedade vê, e aceita ou não, esse erro).

No comunicado do Conselho de Ministros de 13 de fevereiro temos as três PPP de gestão clinica de hospitais mencionadas (ver aqui). Curiosamente, o Governo decidiu manter a gestão do hospital de Cascais em PPP, mas com novo concurso para seleccionar a entidade gestora, mas para o hospital de Vila Franca de Xira, a opção parece ter sido tomada pela internalização, leia-se, regressar à gestão pública.

Seria interessante ter uma avaliação dos primeiros 6 meses da gestão pública do Hospital de Braga, em comparação com os meses homólogos da gestão em PPP e com a evolução dos hospitais usados como ponto de referência, segundo os indicadores dos contratos PPP, de forma a perceber vantagens e desvantagens da alteração. Acreditando que esta análise foi feita, deveria ser tornada pública. Até para se perceber porque em casos (aparentemente) similares são tomadas decisões distintas.

Foi sem grande estranheza que o BE e o PCP se manifestaram contra a decisão no Hospital de Cascais. Tendo a decisão de lançar novo concurso para o Hospital de Cascais sido tomada, porque não dar um passo adicional, e permite que hospitais públicos se candidatem também à gestão do Hospital de Cascais, apresentando as mesmas peças de candidatura de todos os outros, e mostrando onde pretendem fazer melhor que os restantes candidatos. Os gestores do hospital público que se candidatassem a gerir em PPP teriam que assumir compromissos / contratos que os penalizassem financeiramente de forma similar ao accionista de uma entidade privada que concorra a uma PPP (para não ficarem em igualdades de condições, e não terem a tentação de mal usar os dinheiros públicos). Sempre seria uma forma da gestão pública “ganhar” à gestão privada em igualdade de condições à partida.

Encontram-se aqui os pareceres do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida (CNECV) sobre quatro projectos de despenalização da antecipação da morte/morte medicamente assistida (projectos do BE, PS, PEV e PAN). Todos os projectos receberam parecer desfavorável do CNECV por ampla maioria.

O que no atual contexto de debate em Portugal merece alguma discussão adicional.

Os pareceres do CNECV olham para os méritos (ou falta deles) das propostas de lei. Não são uma tomada de posição face à eutanásia, porque não é esse o papel dos pareceres solicitados. A opinião sobre a antecipação da morte a pedido pode não coincidir com a opinião sobre os projectos de lei.

Olhando para a discussão pública dos últimos dias, é fácil encontrar exemplos de bons argumentos, a favor e contra, bem como exemplos de argumentos “torcidos” à conveniência da posição que se quer defender, quanto a estes projectos de lei.

Vou tentar arrumar alguns desses argumentos, para ajudar a que cada um forme a sua opinião (ou seja, não pretendo aqui convencer quem quer que seja de uma posição específica).

Podemos dividir o problema em três grandes grupos: os princípios em causa, a capacidade de tomada de decisão do cidadão e a concretização do que é proposto.

Na parte dos princípios, a grande separação parece estar em, por um lado, defender que a decisão de antecipar a morte é um exercício de autonomia de cada cidadão que deve ter primazia, ou, por outro lado, defender que a defesa da vida humana se sobrepõe a essa autonomia individual. Uma pergunta habitual é porque não se pode decidir em qualquer momento e em qualquer condição por um pedido de antecipação da morte, e se limita o exercício desta liberdade a situações extremas de dor e sofrimento. Um principio fundamental da nossa sociedade é a defesa da vida humana, vivida em autonomia e dignidade. Enquanto houver formas de as assegurar, defende-se a preservação da vida. Assim, a questão coloca-se apenas quando não há recuperação dessa autonomia e dignidade, o que sucede em situações extremas (e que depende da percepção de quem é atingido por essas situações). Assim, somente as situações extremas requerem uma intervenção de mecanismos de sociedade que envolvam a activa antecipação da morte a pedido expresso. Note-se outros aspectos como a recusa de tratamento pelo doente, mesmo que esta decisão venha a causar a  sua morte, é já possível, bem como é possível determinar antecipadamente o que se pretende que ocorra caso a pessoa perca a sua capacidade de decisão. O que está em causa, nestes projetos de lei, é a possibilidade de solicitar a intervenção de terceiros para causar a antecipação de morte. É um exercício de liberdade individual que implica forçosamente uma ação deliberada de terceiros. Note-se que fazer o pedido de morte antecipada qualquer um pode fazer em qualquer momento, não há restrição de liberdade quanto a isso. A sociedade é que pode decidir não ter mecanismos que respondam a esse pedido. O que está aqui em causa é saber em que condições a sociedade considera adequado haver uma ação deliberada de satisfação desse pedido. E a resposta pode ser “nunca”, ou pode ser “apenas em determinadas condições”. É nesta resposta que as diferenças de opinião se acabam por situar.

No processo de tomada de decisão, a questão crucial é que o contexto em que é feito o pedido de morte antecipada por alguém pode ser de grande vulnerabilidade da pessoa, de falta de informação e/ou de falta de alternativas para a escolha de uma opção em final de vida.

Destas características do processo de escolha surgem diferentes implicações. Por um lado, a necessidade de um processo formal de validação da capacidade de decisão da pessoa que pede a antecipação de morte. Não é para validar se é a decisão certa, ou se a a decisão individual é aprovada ou consentida, como parece por vezes ser sugerido, e sim para garantir que a tomada de decisão é consciente e livre (de coação). Daí que os argumentos de que a existência deste processo de validação é contraditório com o princípio de autonomia que é reclamado são uma visão enviesada – pois não se trata de uma limitação de autonomia, e sim de um verificação da capacidade de exercício dessa autonomia.

Por outro lado, a necessidade de informação e conhecimento sobre alternativas que existam, ou devam existir, é também parte da caracterização do processo de escolha pelo cidadão. Essas alternativas podem passar por uma maior participação do cidadão em todas as decisões que digam respeito aos seus cuidados em fim de vida, que pode ser muitas vezes a intenção real do pedido (ou pelo menos não se eliminar sem mais cuidado se tal é ou não o caso).

Podem também passar pela experiência de cuidados paliativos (na medida em que apenas a experiência possa proporcionar o conhecimento pleno do que é essa alternativa). Tem sido argumentado, e bem, a necessidade de haver a possibilidade de optar por cuidados paliativos, em alternativa ao pedido de opção de morte antecipado. A inexistência da opção por cuidados paliativos poderá “empurrar” nalguns casos a decisão para o pedido de morte antecipada, o que pode ser visto como uma importante limitação da autonomia e da liberdade individual. É igualmente necessário equacionar se a aprovação da possibilidade do pedido de opção de morte antecipada não leva a que seja menos provável a oferta de cuidados paliativos, no sistema de saúde, reforçando dessa forma um efeito negativo sobre o exercício da liberdade individual do cidadão. Sendo por vezes referido, e quase consensual nalgumas discussões havidas, que o pedido de morte antecipada só deveria ter lugar depois do cidadão ter a experiência dos cuidados paliativos, esse requisito constitui ele próprio uma limitação da liberdade de decisão, excepto no sentido em que se considere que apenas essa experiência dará o conhecimento adequado para uma boa decisão por parte do cidadão. O risco a evitar é que um cidadão seja levado, por coação, implícita (por falta de alternativas que deveriam estar disponíveis) ou explícita, a  optar pela antecipação da morte quando não tal não corresponderia ao seu desejo real.

Não sendo o pedido de morte antecipada uma decisão simples para a pessoa, é importante que haja um processo que garanta que essa decisão é tomada da melhor forma possível, de forma plenamente consciente e informada quanto às alternativas que têm de estar disponíveis. É igualmente relevante que haja a capacidade de interpretar correctamente esse pedido de antecipação de morte, como sendo de vontade inabalável e não apenas chamada de atenção.

Por fim, há todo o enquadramento para concretização de uma decisão de antecipação de morte. É necessário que existam os recursos humanos e técnicos para se respeitarem os requisitos do processo de apoio à decisão que seja definido, é necessário que existam os recursos humanos para efectivar a decisão, é necessário que o enquadramento legal das intervenções que concretizam a decisão esteja definido sem ambiguidades, é necessário definir se a responsabilidade de garantir o direito de pedido de antecipação de morte é atribuída ao Serviço Nacional de Saúde, cabendo a este suportar os respectivos custos, entre outros aspectos referentes à boa concretização. Falhando alguns destes pontos, por variados motivos, incluindo a omissão ou a imprecisão de soluções, existe o perigo de se ter um mecanismo social que gera desigualdades não justificadas entre os cidadãos, nomeadamente desigualdades decorrentes de estatuto sócio-económico, e até pode dar origem a decisões não pretendidas. A exigência de detalhe nas propostas concretas é importante porque esse detalhe condiciona de forma relevante os resultados que surgirão.

Um comentário final: como membro do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida, ao contrário do que foi sugerido por um interveniente no programa televisivo, prós e contras da RTP, encaro a votação maioritariamente expressa nos pareceres do CNECV como resultado de discussão franca, sobre os méritos objetivos de cada proposta de diploma, e a criação de consenso interior ao CNECV, como sendo positivo para a qualidade da decisão, e não como falta de diversidade de opiniões.

Decorreu esta semana na Fundação Calouste Gulbenkian uma sessão sobre “envelhecimento saudável”, organizado pela Embaixada do Reino Unido. As várias sessões estão disponíveis aqui, para quem quiser visualizar.

Alguns destaques rápidos, incluindo vários dos temas que habitualmente surgem, mas focando sobretudo nas contribuições que me pareceram mais inovadoras (como é uma apreciação pessoal, o melhor é mesmo assistir à sessão toda).

De Carlos Moedas, o meu destaque vai para as questões da solidão, e para os desafios que coloca em termos de respeito pela autonomia individual, pela responsabilidade colectiva, por intervenção no campo da saúde e por intervenção no campo social. 

De Christopher Sainty, o destaque foi para a ambição de ter mais 5 anos de vida saudável em 2035, com forte atenção à contribuição que a inteligência artificial pode dar.

De Mariana Vieira da Silva, a importância de aspectos de mobilidade urbana, e como as aspectos de solidão são substancialmente diferentes na sua origem entre zonas urbanas e zonas rurais (onde a dispersão geográfica tem um peso diferente). 

De Asghar Zaidi, veio o desafio de passar de “envelhecimento saudável” para uma versão mais ampla, com outras dimensões, como o envolvimento social, nas discussões. Para o efeito, apresentou uma métrica que procura fazer a comparação entre países nos vários elementos. Comparando Portugal com o Reino Unido, é principalmente no envolvimento social que Portugal está mais abaixo. 

De Patrick Bonnet, veio a importância de envolver os cidadãos na identificação das “necessidades não satisfeitas” e no co-design de novos produtos (e também novos serviços). Deu como exemplo o vitality bench. O co-design permite pensar em produtos (serviços) que servem melhor o que interessa às pessoas (têm um maior elemento aspiracional), e com maior impacto.

De Rodrigo Cunha, o desafio de identificar as raizes biológicas do envelhecimento, que permita intervenções para reduzir a carga de doença associada com a idade. Aliás, aqui seria interessante juntar com um pouco de co-desigb . que áreas é mais importante explorar na investigação básica – as que mais interessam às pessoas, os que são mais fáceis de investigar, os que podem ter mais impacto? (estas perguntas podem ter respostas diferentes).

De Paulo Boto, o notar de que o ritmo de envelhecimento está a abrandar (atingindo limites naturais da vida humana?), e que a inovação deve ser dirigida para onde é mais relevante, o que me faz voltar à contribuição de Patrick Bonnet já referida.

De Catherine Pollard, o exemplo da one HealthTech, como forma de usar da melhor forma o “mundo digital”.  Mas os serviços de saúde precisam também de fazer parte do “caminho digital”. Também ficou claro o valor da diversidade de visões para a definição das estratégias de envelhecimento saudável/ envelhecimento activo. 

De Nuno Almeida, que teve duas intervenções, a primeiro sobre a associação de fornecedores de software, a mensagem global de a tecnologia vir a fazer o que é repetitivo e aborrecido, e a ambição de ter os melhores instrumentos ao serviço dos profissionais de saúde nas suas intervenções. Embora a afirmação tivesse sido feito num contexto de “serviço intermédio”, o mesmo poderá ser dito da tecnologia ao serviço dos cidadãos enquanto utilizadores finais (embora obviamente pensar em prestadores como utilizadores da tecnologia ou nos cidadãos enquanto utilizadores  finais tem diferenças importantes para o modelo de negócio).

De Joaquim Cunha, é reafirmado o papel do Health Cluster Portugal, e da relevância de haver um plano estratégico. Aqui seria útil perceber melhor como estabelecer um quadro estratégico suficientemente geral para não ser limitador de caminhos e ideias, mas suficiente preciso para não ser apenas generalidades. 

De Julie Taylor, um aspecto a destacar dos “Grand Challenges”, tal como foi apresentado, é a relevância da formação para uma vida ativa com mais etapas do que apenas educação-trabalho-reforma (algo que em Portugal já apareceu em várias discussões de Maria João Valente Rosa). 

De Andreia Jorge Silva, uma posição oficial sobre a estratégia portuguesa para o envelhecimento, mas de cuja intervenção destaco a ideia de “one size does not fit all”, o que significa que o próprio sistema de saúde e o Serviço Nacional de Saúde dentro dele têm que ter a capacidade de aceitar soluções diferentes e de não procurar homogeneizar por regulação (ou circulares normativas). 

De José Paulo Carvalho, houve a apresentação da HopeCare, um exemplo português de inovação digital, nos processo de cuidados de saúde (e não na definição de novos serviços enquanto tal), dando uma maior capacidade de intervenção às instituições de saúde que usem esses processos. 

De Nuno Almeida, com a apresentação da NourishCare, tem-se um exemplo muito similar ao anterior. Teve porém uma mensagem interessante, a de que a introdução dos elementos digitais nos processos de saúde leva tempo, e não tem o elemento imediato de utilização e difusão que se poderia pensar quando associado com a velocidade de transporte de informação nos elementos digitais. 

De Heitor Cardoso, os jogos digitais, interessante como conceito, mas fica a dúvida se depois na vida real a utilização efetiva não ficará aquém do que está a ser testado com os grupos de utilizadores. Os grupos de utilizadores testados utilizam porque estão a ser testados. Não ficou claro se estes jogos digitais são para ser prestados por organizações (logo, entram em processos de cuidados organizados) ou se são para ser feitos individualmente, à vontade dos utilizadores finais (caso em que seria bom testar o interesse que despertam para uma utilização continuada, o que não me pareceu que estivesse a ser testado).

Uma característica geral foi a procura de formas de melhorar a qualidade de vida em idade mais avançada. A parte financeira surgiu aqui e ali, mas não foi de forma fundamental. A melhoria de qualidade de vida pode em grande medida ser tratada numa perspectiva de desafio organizacional e de inovação, para a sociedade, para os profissionais de saúde e para as políticas públicas. Em qualquer caso, será bom pensar em novos produtos e serviços que consigam trazer melhor qualidade de vida sem maior pressão financeira (o que é possível, se atualmente não se estiver a fazer o melhor possível). 

(foto retirada do Diário de Noticias online, original e créditos aqui)