Nos últimos 15 anos, as USF – Unidades de Saúde Familiar foram uma das principais inovações no sistema de saúde português. Desde praticamente o início que tem sido claro que quer os cidadãos a elas associados quer os profissionais que nelas trabalham apresentam níveis de satisfação elevados, e mais elevados que no modelo tradicional.

O tipo de modelo, mais flexível, de maior trabalho em equipa, e em princípio mais próximo do cidadão, também recolhe simpatia natural à partida.

Todos os Governos desde então têm falado na importância do crescimento do número das USF, que tem sido sempre voluntário, por iniciativa dos profissionais de saúde, e aliás se alguma queixa se tem ouvido é o “travão” (de natureza financeira?) à aprovação de entrada em funcionamento de mais USF.

Esta posição do Governo, expressa pelo primeiro-ministro, surge assim na sequência natural da última década e meia, mas não deixa de levantar algumas questões, que a não serem claramente respondidas levantam dúvidas sobre qual será o efeito real do que foi anunciado.

Assim, como primeiro ponto, as declarações do primeiro-ministro devem ser entendidas então como um “abrir de cordões à bolsa” para a criação de todas as USF que forem necessárias para que todos os cuidados de saúde primários do Serviço Nacional de Saúde sejam organizados dessa forma? mesmo que tal implica maior despesas? (seria bom saber qual o valor destinado ao cumprimento deste objectivo, para ver quanto vai ficando para outros objectivos – não é de excluir que com muitos anúncios destes, desapareça rapidamente o reforço financeiro anunciado este ano).

É que apesar de tudo, não há uma evidência conclusiva cabal da vantagem financeira da extensão do modelo USF a todo o país, e se assim for, cumprir este objectivo implicará maior despesa. Já sei que vão ser apresentados números a falar da vantagem financeira da criação das USF. Contudo, há aspectos metodológicos numa avaliação deste que são exigentes e que é fácil esquecer, criando avaliações enviesadas.

Não estou a afirmar que as USF não são uma boa ideia. Mas é diferente dizer que a informação existente é totalmente conclusiva. Vejamos rapidamente porquê – se a criação de USF tem sido voluntária, é natural que os profissionais de saúde que estão na base dessas propostas tenham um compromisso muito pessoal de as fazer funcionar bem. Com esse processo de seleção, surgem dois efeitos: 1) pode dar-se o caso de esses profissionais de saúde funcionarem bem em qualquer dos modelos, o das USF e o tradicional, e as diferenças que se encontrem serem devidas a essas características pessoais; 2) ao criar-se uma USF, esta, por definição, não tem associados cidadãos sem médico de família; logo, passa a haver uma maior concentração de cidadãos sem médico de família a serem atendidos nas unidades tradicionais – um exemplo fictício muito simples – parte-se uma unidade – centro de saúde tradicional – com 10 médicos e 20000 utentes, dos quais 2000 não têm médico de familia atribuído (mas nem por isso deixam de usar o tradicional centro de saúde). Ou seja, 10% dos utilizadores não tem médico de família atribuído. Se destes 10 médicos, 5 formarem uma USF, ficando com eles associados 9000 cidadãos, no centro de saúde tradicional vão ficar 5 médicos (os que não entraram para a USF), com 11000 cidadãos, dos quais 2000 não têm médico de familia atribuído. A carga de trabalho destes 2000, que era anteriormente distribuída por 10 médicos, é agora distribuída por 5. A transformação em USF muda então também a própria actividade e características do centro de saúde de onde saiu. A comparação de desempenho tem que tomar este efeito em conta, de outro modo estará a penalizar na comparação de desempenho a unidade tradicional.

Assim, por favor, é preciso ser mais exigente na comparação do que vir apenas comparar custos médios, ou outra coisa qualquer, entre os dois modelos, sem atender a estes efeitos. O risco é a transformação em USF das unidades tradicionais que ainda persistem se vir a traduzir numa “decepção” de resultados, e uma “decepção” que é em grande medida antecipável, desde que se realizem os cálculos adequados.

A este respeito, é justo notar a comparação que foi feita, com algum cuidado, pela equipa da reforma dos cuidados de saúde primários (ver aqui), onde se procura evidenciar a vantagem também financeira das USF, mas sem ter em conta os dois aspectos técnicos que podem afetar a comparação (nota: o importante é “podem”, não excluo que a vantagem financeira exista, mesmo depois de serem tidos em conta esses aspectos, mas não sabemos se assim é ou não). Mais informação recente sobre as USF, aqui, no Observatório Português de Sistemas de Saúde.

O segundo aspecto, traduzido em várias fontes e que por isso considero credíveis, é a afirmação de que “Investir neste modelo é também uma forma de incentivar os utentes a “não irem a correr para os hospitais” de cada vez que tenham um problema, mas sim a dirigir-se ao seu médico de família e à sua unidade de saúde”. Aqui, embora seja intuitivo, gostava também de ver a evidência que suporta esta expectativa. O motivo é “cepticismo informado”.

Num trabalho da Escola Nacional de Saúde Pública, publicamente disponível, de há uma década, constava: “Ao contrário do expectável, verificou-se haver uma associação positiva entre o no de USF e o no de urgências hospitalares. Os hospitais com maior no de USF tiveram um aumento da utilização das urgências hospitalares, enquanto nos hospitais sem nenhuma USF associada, houve uma diminuição das urgências hospitalares. Contudo, existiram factores que não considerados, como criação da Linha Saúde 24, encerramento dos SAP, dimensão dos hospitais, etc., que poderão ter influenciado os resultados. Os resultados em saúde resultantes da implementação das USF não foram considerados. Assim sugere-se futura investigação.” (ver aqui, página vii – resumo) 

Mais recente, o trabalho de Alvaro Almeida e Joana Vales, aqui, suporta a expectativa da afirmação (embora para dois hospitais não urbanos, e unicamente para o ano de 2014), em que cidadãos associados a USF utilizam menos a urgência hospitalar, apesar de alguns resultados precisarem de mais explicação (por exemplo, se as USF resolverem os casos menos graves, que deixariam de ir às urgências, então os casos que chegam às urgências de cidadãos associados a USF deveriam em média ser mais graves, o que não é o resultado reportado no trabalho, que é uma interpretação alternativa aquela que os autores apresentam). Mas pelo menos a realização destes mesmos cálculos de forma mais alargada será útil para perceber os efeitos em causa.

Um terceiro ponto, também metodológico, é importante. Ao transformar-se, por obrigação, em USF as unidades que ainda não o são, não se pode assumir que terão resultados similares aos das USF. Por um lado, quem mais acredita no modelo USF e nas suas vantagens, já avançou. É natural que os que restam tenham menor convicção no modelo, e por isso as vantagens organizacionais acabem por não ser as mesmas. Por outro lado, as populações servidas pelas unidades tradicionais que ainda restam podem não ser similares. O efeito de criação de mais uma USF poderá ser substancialmente diferente do efeito médio observado nas USF que foram criadas anteriormente.

Resumindo, embora intuitivamente tenha toda a simpatia para a aprovação e criação de mais USF, a sua justificação, tal como apresentada, e os resultados que possa gerar, nomeadamente em termos de despesa pública no curto prazo, devem ter uma sustentação mais sólida do que apenas afirmações genéricas, e existe toda a informação, no Serviço Nacional de Saúde, para se poder dar essa sustentação.

De acordo com uma proposta do PSD, aprovada tanto quanto consegui perceber no âmbito do Orçamento do Estado para 2020, não serão feitas cativações na ADSE.

Sendo a ADSE financiada por contribuições dos seus beneficiários, que de momento são suficientes para pagar as despesas (admitindo que 2019 e 2020 não serão radicalmente diferentes de 2018, último ano com Relatório e Contas da ADSE publicamente disponível), a figura da cativação é assaz estranha, pois corresponderá a um “imposto escondido” na medida em que seria o Governo a apropriar-se de parte do excedente criado na ADSE (e que deveria ser refletido ou em almofada para o futuro, ou em menores contribuições, ou melhoria do serviço prestado).

Essa apropriação não seria ilegal – o anterior Governo de António Costa optou por um modelo organizativo para a ADSE que permite legalmente que o excedente da ADSE reverta para financiar o Orçamento do Estado se assim o Governo o entender – mas será certamente criticável como princípio. Espanta por isso que o Governo pretendesse utilizar aqui a figura das cativações, e que os deputados do PS de forma (aparentemente) crítica fossem favoráveis.

Ou então, houve alguma coisa nisto tudo que me escapou…

Concurso sobre desafios no área do cancro: web site

Tem prémios até 5000 euros, e sobretudo a oportunidade de dar visibilidade às ideias nascidas em Portugal.  É uma iniciativa a partir da Finlândia, ver apresentação aqui (com partes em Finlandês), mas nada impede que haja contribuições portuguesas.

Como o prazo é curto, 23 de Fevereiro, têm que ser ideias já pensadas, mesmo que de forma pouco elaborada.

A propósito deste dia, informação sobre as iniciativas da Comissão Europeia, incluindo a Cancer Mission Board (sobre as “missões” em geral, ver aqui video de apresentação).

Um dos elementos centrais das “missões” é o envolvimento da sociedade na definição do que deve ser a ambição da missão, e de que caminhos vale a pena tentar.

A este respeito, gostava de saber mais sobre como em Portugal as pessoas vêm a questão do cancro e que envolvimento existe, além das associações que estão presentes no tema (umas há muito tempo, outras mais recentes).

Em Janeiro tive o amável convite da Liga Portuguesa Contra o Cancro (delegação do Porto), para conversar sobre sustentabilidade e novas terapias para o cancro. Para quem tiver interesse, aqui fica a conferencia-porto-LPCC-Jan2020.

Se a nossa atenção esteve voltada no último mês para o orçamento do estado (português), é agora tempo de dar alguma atenção à definição do Orçamento Comunitário.

Afinal, se queremos que a União Europeia tenha alguma capacidade de política económica, terão que ser dados meios à Comissão Europeia para executar políticas comuns que sejam definidas pelos países da UE.

Numa perspectiva global, encontramos desafios que são melhor tratados à escala europeia, onde Portugal sozinho pouco conseguirá fazer: as alterações climáticas, ou como agora se adoptou, a emergência climática, os desafios da saúde global – seja na inovação, seja na resposta a “choques” como o recente coronavirus vindo da China, seja nos aspectos de segurança, seja na própria investigação cientifica, seja na ideia, ainda embrionária, de um seguro de desemprego com contornos europeus na sua solidariedade.

Se, como projecto europeus, queremos e devemos ter uma voz comum na resolução destes problemas é inevitável que tenha de existir um orçamento europeu, ambicioso, que seja olhado como instrumento comum, e não como forma de alguns países conseguirem redistribuição de fundos a partir de outros.

A construção de um orçamento comum deve ser a correspondência de uma ambição comum, e de um trabalho comum.

O desafio que se coloca não é daqui a uns tempos o primeiro ministro ou o ministro das finanças virem anunciar que o orçamento comunitário é bom para Portugal porque vai receber mais do que contribui. Como é evidente, não será possível todos os países apresentarem o orçamento comunitário desta forma nos seus países.

Mais importante, a meu ver, é que venham dizer que a União Europeia tem objectivos chave para o bem comum, que o orçamento comunitário irá permitir alcançar esses objectivos, e que Portugal contribui para esse esforço sem reservas, e sem a contabilidade mesquinha imediata saber se manda ou recebe mais euros no próximo ano.

E nesta ambição europeia, tem que caber um orçamento para a investigação cientifica que seja compatível com o que se quer alcançar – na saúde, na melhoria das condições sociais, no conhecimento sobre o clima, solos e água, na mobilidade internacional das novas gerações, alargando o papel que o programa Erasmus tem tido.

O papel que a parte do orçamento comunitário tem não deve ser descurada como continuação do esforço do programa Erasmus de colocar os jovens europeus em contacto. Ao criar uma comunidade científica entrosada ao nível da União Europeia, gera-se um potencial maior que a soma do que cada país possa fazer. E alargar o orçamento comunitário para a a investigação e desenvolvimento não deve ser visto como sendo que se vai fazer à custa de outros programas da União Europeia. Tem de ser visto como uma contribuição para um propósito comum, de tornar a Europa uma comunidade, cientifica e social, onde se possa e queira viver e contribuir para o progresso das sociedades.

(declaração de interesses: trabalhando numa universidade e colaborando em vários programas europeus ligados a aspectos científicos, tenho provavelmente um viés favorável ao projecto europeu).

A saída do Reino Unido da União Europeia, por muito que custe, é algo realmente desejado por uma parte substancial dos seus cidadãos.

Fica a esperança que as próximas gerações queiram juntar-se, de novo, ao projecto europeu.

Nos próximos tempos irá certamente falar-se bastante dos efeitos económicos, sobre o Reino Unido e sobre os países da União Europeia, desta decisão, e será certamente fonte de vários trabalhos de investigação.

Veremos que negociações se conseguirão fazer para que se mantenha uma grande proximidade entre o Reino Unido e a União Europeia.

Para a investigação em economia da saúde, há toda a vantagem em manter essa estreita ligação, incluindo a diáspora portuguesa nesse campo.

o caminho do Brexit em dia de Brexit 

A modernização administrativa tem sido uma bandeira dos últimos governos, e tem-se traduzido na procura de colocar novos instrumentos digitais ao serviço do cidadão.

Tendo que renovar o cartão de cidadão, decidi colocar à prova as possibilidades anunciadas pela dita modernização administrativa.

Primeiro passo, saber como fazer. No site eportugal.gov.pt é fácil encontrar a informação.

Segundo passo, realizar o pedido de renovação online (é preciso preencher algumas condições, o que sucedeu). É necessário autenticação, naturalmente. Mas com chave móvel digital (ou leitor de cartão de cidadão), não é complicado nem demorado.

Realizado o pedido, torna-se necessário realizar o pagamento, o que se faz via multibanco.

Cerca de uma semana depois, recebe-se a carta para realizar o levantamento do novo cartão, no local por mim escolhido no processo de renovação. Temendo demoras nesse aspecto, acabei por ter a surpresa de ser rápido (ainda mal tinha retirado a inevitável senha de atendimento, lá surgia no écran o balcão ao qual me tinha dirigir). Cartão recebido, chave móvel digital ativada no local. Tudo resolvido.

Para quem ainda tratou do antigo bilhete de identidade com filas longas, diferentes papéis, longos impressos, a serem preenchidos, não deixa de ser uma melhoria substancial.

Se frequentemente é fácil nos queixarmos do que não funciona, não deixa de ser justo reconhecer quando o Estado funciona para benefício do cidadão.

interessante artigo vindo de um blog espanhol, nadaesgratis, são focadas as áreas onde se verificaram maiores avanços no conhecimento científico, mas também tem uma discussão do que se entende por progresso cientifico em economia, que é distinto do que se passa nas ciências exactas.

Os aspectos que me chamaram a atenção são os desenvolvimentos em áreas provavelmente menos associadas, em geral, com a teoria económica:

a) o desenvolvimento de mecanismos institucionais para decisões sobre onde utilizar recursos, com destaque para os leilões

b) o contributo para o conhecimento e para a tomada de decisão em assuntos como o combate à pobreza e a mobilidade social, imigração, raizes económicos do populismo, a qualidade da gestão (ainda há pouco tempo objecto de polémica por afirmações de um ministro), efeitos de subir o salário mínimo, entre outros

c) o desafio futuro para mais e melhores contributos ser em grande medida condicional à disponibilidade de dados administrativos (devidamente anonimizados) para realização de investigação.

Como exemplo da investigação produzida, sugiro uma leitura rápida de um trabalho recente sobre os efeitos das subidas de salário mínimo na Hungria (interessante não pelo país em si, mas pelo que os dados permitiram saber) – a subida do salário mínimo foi em 75% refletida em preços mais elevados aos consumidores, e 25% foi absorvida pelas empresas; as empresas exportadoras têm menor capacidade de realizar essa passagem para os consumidores. O texto está disponível aqui. Para Portugal, seria interessante saber como se tem processado este ajustamento, sabendo que muitas empresas que prestam serviços ao Estado não terão capacidade de repercutir nos preços o aumento do salário mínimo (ainda há poucos dias se falou dos problemas das instituições de solidariedade social a referir a necessidade de mais apoio público na sequência da subida do salário mínimo).

Nas observações finais para o futuro, no nada-es-gratis colocam como elemento central o acesso a dados administrativos que já existem. E se lamentam que Espanha esteja a ficar para trás, em Portugal temos diferentes situações consoantes as áreas – na saúde, há muita informação que pode ser trabalhada, desde que cumpridas as formalidades de acesso; na segurança social, é o contrário – há tradicionalmente enorme relutância em ceder informação; as Autoridade Tributária (Portugal) e Agência Tributária (Espanha) são de complicado acesso, etc.

Há dias foi noticiada a decisão de não reconduzir a gestão (privada) da parceria público-privada do Hospital de Loures, e houve um curto comunicado público da Administração Regional de Lisboa e Vale do Tejo: “A Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT), enquanto representante da Entidade Pública Contratante e responsável pelo acompanhamento do Contrato de Gestão, informou a SGHL – Sociedade Gestora do Hospital de Loures, S.A. (EGEST), da decisão de não renovação do contrato de gestão pelo prazo de 10 anos.Os passos subsequentes a esta decisão encontram-se em avaliação.Recorde-se que o contrato produz os seus efeitos até 18 de janeiro de 2022.” (se há mais detalhes, não os consegui encontrar)

Não foi totalmente clara, nessa decisão, que decisão estava realmente em causa.

É necessário, pelo contrato de gestão entre o Estado e a entidade privada, que de forma antecipada o Estado diga se quer renovar o contrato com a mesma entidade ou se quer procurar outra solução. Na categoria de outra solução cabe a realização de concurso para gestão privada (pela mesma ou por outro entidade), ou reverter para a gestão público (como foi feito no Hospital de Braga no ano de 2019).

Uma das criticas à decisão do Estado no passado recente foi a decisão tardia quanto à primeira decisão. No caso do Hospital de Cascais, traduziu-se em continuação do contrato nos mesmos moldes por mais algum tempo, enquanto no caso do Hospital de Braga resultou no regresso à gestão pública.

Se o que estiver em causa no anúncio agora realizado for apenas anunciar que não há prolongamento do contrato, e que essa comunicação foi feita no tempo legal para a mesma, como parece ter sido a preocupação olhando para a data da comunicação, então é de saudar que as decisões do sector público sejam tomadas no tempo previsto. 

A partir deste comunicado, não se pode inferir mais do que não ter automatismo de renovação. E olhando para o que tem sido a evolução quer das necessidades da população quer das possibilidades de tratamento, é natural que se desejem introduzir alterações, algumas provavelmente significativas, ao contrato existente. Aliás, é por isso mesmo que os contratos de gestão têm 10 anos de duração, e não os mesmos 30 anos da componente da PPP referente ao edifício. À partida do contrato, há 8 anos, era fácil antecipar que a evolução da medicina e da própria população servida pelo hospital, se alterassem de modo suficientemente importante para ser necessário um novo contrato. Nada de estranho por isso.

E a decisão mais natural nestes casos será mesmo lançar um novo concurso PPP. Se a actual gestão estiver a funcionar bem, como parece ser o caso, então terá sempre uma vantagem natural num novo concurso pela experiência concreta e conhecimento local que adquiriu.

Neste momento, para se compreender melhor as decisões futuras, será importante que se conheça o que está a ser a realidade de reversão para gestão pública do hospital de braga – em particular, algumas perguntas base surgem imediatamente: em termos orçamentais, de despesa pública com o hospital de braga, como está a ser a evolução? ;  o que tem sucedido com os indicadores de qualidade – utilizando até os indicadores que estavam no contrato PPP – melhoraram, pioraram, continuaram iguais?; a satisfação dos utentes e dos profissionais que trabalham no hospital como mudou nestes meses?

Quando fizer 6 meses de gestão pública, como compara com o período igual do anos anos anteriores, em gestão PPP?

Esta será informação bastante relevante para perceber quais as melhores decisões sobre os outros hospitais PPP, se revertem para gestão pública ou se é tentada nova gestão PPP, via novo concurso.

Aliás, numa perspectiva mais geral, seria bom saber que vantagens e desvantagens o sector público identificou nestas quatro experiências PPP.

É de esperar que quando se falar nas decisões que se seguem volte outra vez o “fantasma” da gestão privada. Mas as decisões devem ser orientadas por obter o melhor resultado para a população servida, e por isso o conhecimento do que se passou é importante (claro que para quem já tem ideias feitas, contra as quais a realidade não conta, não será de esperar mudança de posições, sejam quais forem).

Assim, os próximos passos, ainda antes de uma decisão final, deveriam ter o recolher de informação e análise técnica do que se passou nas PPP. Existem todas as condições para perceber melhor a realidade.

Ao fim de dois meses sem escrever nada, lá me decidi a voltar ao tema do costume, as dívidas dos EPE. As novidades são o anúncio pelo Ministro das Finanças de que os pagamentos em atraso dos hospitais EPE tiveram em Dezembro de 2019 o “valor mais baixo de que há memória” (ou algo no mesmo espirito). A variante deste anúncio face a outros anos é que normalmente se anuncia apenas que é mais baixo do que no ano anterior. Este anúncio é factualmente correcto (o gráfico abaixo ilustra perfeitamente esse facto). Passa por isso no “polígrafo”, caso alguém lá levasse a pergunta.

Mas esta afirmação tem por base dois aspectos: primeiro, este valor foi conseguido com transferências extraordinárias de verbas durante o ano passado; segundo, o ser o “valor mais baixo de sempre” parece querer dar a entender que o problema está resolvido, mas não é seguro que assim seja (a não ser que seja assumido que se irá sempre transferir tudo o que for necessário para manter este valor dos pagamentos em atraso neste nível, o que dificilmente será verdade).

A distinção crucial, e que tenho procurado detalhar ao longo desta série de textos regulares sobre os pagamentos em atraso dos EPE, é que stock e fluxos têm tido regularmente comportamentos muito diferentes, em que transferências avulso fazem baixar o stock, encarregando-se depois a dinâmica dos fluxos de voltar a fazer subir esse stock, até que há novas verbas, reiniciando o ciclo. Basta observar os vários ciclos dessa natureza porque se tem passado na (quase) última década.

O desafio para o Governo, quer para Mário Centeno quer para Marta Temido (M&M), é quebrar a dinâmica de crescimento, não discutir sobre as verbas extra que fazem baixar o stock.

E se para quebrar a dinâmica tem sido claro que apenas baixar o stock não é suficiente, não deixa, nas actuais circunstâncias de ser necessário. É por isso bom que tenha havido este decréscimo, mas ficar satisfeito com esta situação não é suficiente.

O reforço orçamental do Ministério da Saúde é a segunda peça importante – à partida, deverá ser suficiente para conseguir dar aos hospitais EPE orçamentos realistas, e com isso exigir que a sua gestão garanta que não há crescimento de dívida e depois de pagamentos em atraso. Como já referi num texto anterior, o reforço orçamental coloca uma pressão importante sobre o Ministério da Saúde, que deverá transmitir essa pressão para a gestão dos hospitais. Temos por isso mais um elemento para gerar as condições que permitam resolver o problema dos pagamentos em atraso.

O que falta então? A meu ver, faltam dois elementos ainda (se calhar estão já pensados e a caminho, mas como desconheço se assim é, aqui fica a minha visão):

a) é necessário saber o que se faz se os orçamentos dos hospitais não forem respeitados, e se novamente, mesmo nestas condições, se entrar numa curva ascendente dos pagamentos em atraso. Olhando para o gráfico com a evolução dos pagamentos em atraso, verificamos que cada caso de quebra abrupta do stock foi seguido na esmagadora maioria das situações, por um novo crescimento dos pagamentos em atraso. Se voltar a suceder, o que pretende o Governo fazer? que ações tomará? (noutros posts, apresentei várias ideias)

b) a construção dos orçamentos dos hospitais EPE tem que ser adequadamente pensada. Pelo mero facto de existir mais orçamento para o Ministério da Saúde, há um “convite implícito” a que cada hospital venha dizer que pode fazer muito mais e com isso pedir mais verba. Mas se o que cada hospital disser que quer fazer for, explicitamente ou implicitamente, a pensar em ir buscar atividade que é atualmente desenvolvida por outros hospitais ou em criar atividade que traz pouco benefício à saúde das populações, podemos facilmente ter propostas de despesa / orçamento que é excessiva. Será necessário adequar as expectativas dos vários intervenientes. Esta é também uma boa oportunidade para dar um voto de confiança aos hospitais que tenham tido uma melhor avaliação do seu desempenho (profissional, em termos assistenciais, não politico, obviamente).

Temos as condições para os próximos meses não sejam “mais do mesmo”, mas temos todo o hábito de fazer “mais do mesmo”, vamos quebrar ou manter a tradição?