Momentos económicos… e não só

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sobre envelhecimento, cuidados de saúde e despesas em saúde

na semana passada decorreu no ICS um colóquio sobre envelhecimento, inserido num ciclo de três eventos (programas aqui). Calhou-me falar sobre cuidados de saúde, envelhecimento e custos que virão aí (what else?). A minha mensagem principal é a mesma de outras apresentações, mesmo com informação actualizada:

a) os custos com envelhecimento, entendido como alteração da estrutura etária da população, mantendo tudo o resto constante, não foram uma pressão enorme sobre os custos, e correspondem a cerca de 10% do aumento das despesas em saúde nos últimos 25 anos.

b) não é previsível que a situação se altere de forma radical;

c) a principal barreira de acesso a cuidados de saúde na população de idade mais avançada (65+ anos) está nos medicamentos, nas restantes barreiras de acesso, não têm diferenças substanciais para a população mais nova (15-64 anos).

d) o grande desafio do envelhecimento será organizacional, não financeiro. Outros aspectos trarão desafios financeiros mais importantes.

A minha apresentação está disponível aqui.


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estado social, sistema de pensões e transferências intergeracionais

O aumento da idade de reforma tem sido uma medida defendida em vários países com o propósito de assegurar a sustentabilidade do sistema de pensões. Também surge, num quadro crescente de longevidade da população, como uma forma de assegurar uma maior justiça intergeracional.

Embora habitualmente ignorado, um aumento da longevidade, mantendo constante a idade de reforma e o montante da pensão, corresponde de facto a uma maior transferência da geração actualmente activa no mercado de trabalho para a geração reformada. A regra de ajustar o valor da pensão à esperança de vida no momento da reforma é uma forma de compensar esse efeito que é alternativo ao aumento da idade de reforma. A existência desse factor de ajustamento no sistema de cálculo das pensões portuguesas não pode ser ignorado quando se comparam pensões de reforma e idades de reforma entre países.

Esse factor de sustentabilidade introduzido em Portugal é também uma limitação automática à transferência intergeracional da geração activa para a geração reformada.

Quando se fala em ajustar valores de pensões, será necessário ter em consideração que as pensões mais recentes têm, na sua formação, regras diferentes e implicações diferentes em termos dessas transferências intergerações, a serem tomadas em conta. Claro que se pode querer ignorar, mas nesse caso está-se a penalizar os pensionistas mais recentes.

(nota: para uma visão mais detalhada das transferências intergeracionais na área privada, ver Paula Albuquerque, Transferências intergeracionais privadas, Lição de Síntese, ISEG/UTL)


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pensões e desigualdade de rendimento na Europa

O artigo de Goudswaard, van Vliet, Been e Caminada olha para a evolução da desigualdade na população idosa (mais de 64 anos), com base nos dados do Eurostat. Para Portugal, observa-se ter sido o país onde a pobreza entre os idosos mais se reduziu entre 1995 e 2010, embora mantendo-se entre os países com valores mais elevados. Também a dispersão entre as pensões mais elevadas e mais baixas teve uma redução, apesar de se manter como o país europeu mais desigual neste aspecto (dos que foram incluídos na análise realizada).

Os países que mais reduziram a pobreza entre a população idosa foram Portugal e a Grécia, precisamente os países que se encontram em processo de ajustamento das suas economias e onde esses processos têm sido mais complicados. Certamente não será coincidência que Portugal e Grécia sejam também os países onde a componente pública das pensões é mais elevada (eventualmente sugerindo a possibilidade de o sistema público de pensões estar na base dessa redução da pobreza e das desigualdades na população idosa, hipótese que precisará de ser devidamente testada).

Mesmo entre 2007 e 2010 houve uma redução da população idosa em condição de pobreza em Portugal, o que não deixa de ser assinalável, face à existência de crise económica desde 2008. Com os cortes registados recentemente, é plausível que a dispersão entre pensões elevadas e pensões baixas se tenha reduzido, com efeito provavelmente nulo na proporção de idosos em situação de pobreza (dado que as pensões mais baixas não registaram cortes, e a inflação tem-se mantido em valores baixos).

Os autores avaliam se há evidência de uma mudança de pensões públicas para pensões privadas implicar, ou não, uma maior desigualdade de rendimentos na população idosa. De acordo com os resultados obtidos, não encontraram qualquer evidência de que esse tipo de mudança tenha estado associado com maior desigualdade de rendimento. No entanto, antes de concluir que se pode aumentar a componente privada das pensões sem aumento de desigualdades no rendimento na população idosa, é necessário distinguir os casos em que o aumento da proporção da pensão privada é obtida por crescimento mais rápido das pensões privadas e os casos em que o aumento das pensões privadas decorre de uma redução das pensões públicas.

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(fonte: Gouswaard, van Vliet, Been e Caminada, CESifo DICE report 4/2012)


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Envelhecimento activo (3)

A terceira interveniente, Maria Angeles Durán, trouxe uma visão da sociologia, argumentando que o envelhecimento activo é um desafio, e que os desafios exigem esforço; que ser activo não é ser obediente, paciente; ser activo é ser capaz de dizer não.

A sociedade tem que lidar de forma diferente com a relação da pessoa e o emprego. Da idade da reforma como adeus, como direito social, passou a ser despedimento por motivo de idade. Segundo ela, a idade de reforma deveria ser flexível e voluntária.

Defendeu também que deverá ser contabilizada o contributo para a economia de cada país do trabalho informal não remunerado. Há que mudar os paradigmas de contabilidade agregada da actividade económica. Não confundir mercado com economia. Muitas destas actividades informais fazem parte da economia mas não passam pelo mercado (como habitualmente o vemos).

Aconselhou também a não se ter uma fé excessiva na tecnologia, pois há o perigo de se obrigar a consumir algo tecnológico mas desnecessário (no que também se torna uma má aplicação de fundos).

Por fim, referiu que há diferenças importantes entre homens e mulheres no envelhecimento, e que temos  de ter esse aspecto em consideração, nas várias dimensões relevantes.


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Envelhecimento activo (2)

No mesmo encontro em que falou o Comissário Europeu Andor, houve também intervenção da Baronesa Greengross que deu especial relevo ao peso futuro que terão as situações de demência na sociedade e nas respostas que esta terá de procurar, recolhendo ideias e soluções de muitas áreas.

Interessante o exemplo dado de convencer as pessoas a comer através da sugestão de cheiros de comida na altura certa.

Lançou alguns desafios a pensar: deixar de pensar em termos de idade, e sim em termos do que se consegue ou não fazer, por exemplo porque separar por idades em alguns tipos de ensino, como línguas estrangeiras.

Definiu como prioridades das políticas públicas três aspectos: envelhecimento saudável, manter as pessoas activas (a trabalhar) e desenho das casas, ruas e cidades que seja amiga desse envelhecimento activo.

Aconselhou também a que se ouçam os seniores sobre o que precisam, uma vez que frequentemente se constata que são intervenções com custos muito menores do que aquelas que os “profissionais” julgam que eles precisam. Aqui é fácil reconhecer o paternalismo que assiste à maioria das intervenções públicas, que sendo bem intencionadas, decidem pelos outros o que eles precisam, sobretudo no caso de idosos.

Por fim, deixou uma recomendação, falar sobre o fim da vida, é uma conversa difícil, mas devemos ouvir o que cada pessoa quer ou deseja para o seu final de vida, e para a tomada de decisões em seu lugar, quando a pessoa já não tiver essa capacidade de decisão própria. Há que reconhecer que as pessoas mais idosas têm capacidade de tomar decisões e dar contribuições para a melhoria da sua situação de fragilidade, agora e no futuro.

Na parte de discussão, deu uma interessante visão de como se pode tentar avançar nestas direcções – usar uma abordagem de defesa de direitos humanos: se uma casa não tem rampa de acesso, então está a infringir o direito humano de ter uma casa acessível, por exemplo.


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voltando ao tema do envelhecimento e ao livro da maria joão valente rosa

Retomando a meada do post anterior,  é interessante dar conta de algumas das respostas e reacções à apresentação do livro por parte da audiência presente.

Das respostas, o importante a reter, como já se esperava, é o envelhecimento colectivo da população ser um facto. Mesmo que o “cogumelo” etário dos próximos tempos deixe de o ser, e volta a ser mais perto de pirâmide, será sempre uma pirâmide com mais gente no topo, o número e proporção de idosos será sempre maior no futuro. Assim, não estaremos perante um problema transitório e as novas formas de estado social que se encontrem para lidar com o envelhecimento da população deverão ter carácter permanente.

Outros temas que foram levantados na discussão, e que merecem comentários (que não tinham espaço na apresentação do livro):

– fecundidade – “o problema é a falta de rendimento para ter mais filhos” – na verdade, não é esse o problema. Até porque se houver profissões mais bem remuneradas, o custo de oportunidade de ter mais filhos é  maior no sentido de se perder mais rendimento. Há nestas discussões uma confusão entre condições (ter mais rendimento dá mais condições) e interesse (ter mais rendimento e uma carreira profissional retira importância relativa a ter filhos). Há também um efeito, face ao passado de há 100 ou 200 anos, de os filhos deixarem de ser um investimento económico (para trabalhar primeiro, como fonte de apoio informal no seio da familia na velhice, depois – as “tias” que ficaram solteiras para cuidar dos pais, por exemplo), para ser acima de tudo um investimento emocional.

– desemprego jovem – “as reformas antecipadas e idade de reforma cedo são importantes para dar emprego aos jovens” (não foi exactamente com estas palavras) – neste campo, há bastante evidência de que não existe uma substituibilidade grande entre jovens e seniores no mercado de trabalho.

– “formação continua” – foi referida a formação ao longo da vida como sendo algo próximo da proposta da maria joão valente rosa, contudo a meu ver tal não é verdade. A formação continua avançada tende a ser continuação de formações anteriores, e melhorias de formação num contexto de carreira profissional existente. A proposta da maria joão é diferente na medida em que pode corresponder a uma mudança radical da própria carreira profissional. Não é um complemento, uma continuação, é um voltar ao início mas de outra área.

-“muitas qualidade a valorizar”- houve aqui uma referência a actual formação académica que tende a ser muito especializada. Em termos de profissão, o valor que se pode trazer a uma organização está na especialização que se consiga ter de forma a fazer melhor, mais e diferente. É certo que por vezes a tecnologia se torna tão especializada que se perde “humanismo”. Vem este comentário a propósito de uma referência a que as profissões de saúde actuais são muito boas tecnicamente, muito evoluídas, mas perderam a capacidade de saber como lidar com idosos. Assim sendo, diria que parece haver espaço para surgirem novas ocupações de seniores para cuidar de seniores, e que uma formação mais tarde na vida poderia aliar o “humanismo” da idade a uma formação técnica adquirida que aproveitasse esse humanismo. Completamente dentro do espirito proposto pelo livro.

-“contribuição civica e dinheiro” – foi referido que a contribuição civica que os seniores podem dar não é apenas motivada por motivos financeiros. Não posso estar mais de acordo. A sociedade tem é que encontrar uma forma de receber essa contribuição, e de não a limitar por estar fora dos mecanismos habituais.

-“despedimento completamente livre” – houve um participante que argumentou que parte dos problemas é as pessoas a partir de certa idade terem grande dificuldade em encontrar emprego, apresentando como solução uma total liberdade de despedimento, conjugada com um forte sistema de protecção social. Esta é uma discussão antiga e sempre presente na definição do estado social.

-“referência aos países nórdicos e a importância de estudar e observar a “ocupação dos velhos”” – certamente que é importante conhecer o que se passa noutros países, mas seria cauteloso na importação de soluções sem as passar por um “crivo de cultura nacional”. Um exemplo rápido, no norte da europa há uma maior cultura de vida individual, é por isso perfeitamente razoável que a arquitectura de apoio à vida dos idosos venha a reflectir essa característica – é fácil ter edifícios em que as pessoas vivem sozinhas e com níveis de dependência diferentes consoante o piso em que são colocadas. Em Portugal, o hábito e necessidade de falar com vizinhos, de se cruzar numa vida comunitária, sugere que a arquitectura de espaços para idosos deverá ser menos na vertical e mais na lógica de pátio para que as pessoas de vejam, se cruzem (e se dediquem a falar, “intrigas” de bairro, mas também apoio).

Imagem do evento:


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o envelhecimento da sociedade portuguesa, por maria joão valente rosa

tendo sido convidado a participar na discussão do livro da Maria João Valente Rosa sobre envelhecimento, decidi preparar o improviso, que fica aqui para discussão de quem quiser.

Uma importante distinção é traçada no livro entre envelhecimento individual e envelhecimento colectivo. Além de cada um de nós viver mais, em média, do que os nossos avós, também se nasce menos. Não só vivemos mais, como haverá mais pessoas de idade avançada. Embora gostasse de ver se numa perspectiva a 100 anos a actual tendência voltará a mudar a forma das pirâmides etárias: actualmente de pirâmide a cogumelo e depois novamente a pirâmide mas com menos população.

Uma pergunta natural é saber se o envelhecimento é bom? Individualmente, claro que sim.

Socialmente, lança desafios diferentes dos que existiram no passado recente para a organização social.

Um dos aspectos centrais, focado no livro por outras palavras próximas, é evitar o desperdício da inactividade. Mas fazê-lo significa que a relação entre o idoso e a sociedade que o rodeia se modifique – não pode ser uma questão de aumentar administrativamente a idade da reforma. Tem que haver abertura de espirito para procurar outros mecanismos de organização da sociedade neste campo.

Mais uma pergunta usual: vai haver reformas garantidas?

A resposta é que tudo depende do que o país produzir em cada ano – as reformas pagas são uma repartição da riqueza que é gerada (qualquer que seja o mecanismo financeiro que lhe esteja subjacente); as reformas são promessas que talvez seja possível manter, ou não.

Os bloqueios identificados para uma nova forma de encarar o envelhecimento na sociedade resultado do significado social atribuído à idade, mas há também barreiras legais (como a idade de reforma obrigatória). Uma discussão a ter é precisamente que significado social a idade tem, como se pode mudar, ou se irá mudar por si, consoante o número de idosos aumenta.

A pressão “económica” do envelhecimento sobre a sociedade actual vem das reformas, em grande medida, como já referi acima, e da saúde. No caso da saúde, há algum cuidado a ter. Conforme refere a Maria João no livro, há “mais necessidades” mas a meu ver há sobretudo “diferentes necessidades”. Por exemplo, as doenças crónicas não transmissíveis, não têm uma necessidade tão frequente de cuidados de alta tecnologia hospitalar, e requerem sim mais cuidados de acompanhamento e auto-gestão da doença. Doenças como a demência serão de maior complexidade de gestão que operações cirúrgicas, mesmo que não sejam tão utilizadoras de recursos.

E que restrições de outra natureza podemos identificar? como conciliar jovens e seniores no mercado de trabalho? faz sentido “reformar cedo” para deixar emprego aos jovens? (há uma cadeia de substituição profissional que seja melhor do que um aumento da população activa a médio e longo prazo?)

A Maria João Valente Rosa defende um “modelo de interligação” – um modelo mais fluído de relações laborais – com interrupções da actividade se for caso disso, para entrar noutras carreiras e noutras áreas de interesse e actividade.

E neste campo avança com duas ideias chave:

– conhecimento como factor de competitividade

– meritocracia

 

O desafio fundamental lançado pelo livro: – “a população continuará a envelhecer e perceber que o problema da sociedade portuguesa não é o do envelhecimento da sua população mas antes o da incapacidade de pensarmos de forma diferente perante uma estrutura populacional que envelhece”

Este é um desafio que tem também de ser respondido pela população dita idosa, que não deve ficar à espera da solução que lhe seja apresentada pelo resto da sociedade (poderemos falar de empreendedorismo senior).

Significa que os mecanismos de protecção do Estado Social terão que vir a reflectir estas mudanças.

Por exemplo, se, como sugere a Maria João, for interrompida a actividade laboral para estudar e mudar de rumo profissional, como se processa o cálculo do período e do valor da reforma por idade? É possível antecipar algum desse valor/direito sobre o futuro para pagar esses estudos? em que moldes e limites?

Abandona-se completamente a lógica de repartição, em que os trabalhadores de hoje pagam as reformas dos trabalhadores de ontem (reformados de hoje), já que a distinção entre reformado e trabalhador poderá fazer muito menos sentido?

Teremos a capacidade de fazer evoluir as instituições das actuais sociedades de forma suave, ou são necessárias rupturas claras? tem que ser por intervenção normativa do Estado ou pode emergir naturalmente da sociedade?

Deve-se obrigar todos a mudar de regime, ou dar opções para que os cidadãos escolham?

É bom no final da leitura de um livro ter mais perguntas por responder do que ter as mesmas velhas respostas de sempre para as perguntas de sempre!


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Michael Porter em Lisboa, para falar sobre saúde (2)

Depois da introdução, Michael Porter avançou para uma discussão de enquadramento, em que a mensagem mais relevante foi a de que existe uma massa enorme de procura de cuidados de saúde que é mais fácil de fazer passar por diferentes prestadores do que normalmente se considera. E que a força presente na capacidade do Serviço Nacional de Saúde de atribuir mais ou menos procura a diferentes prestadores de cuidados de saúde deveria ser explorada.

Antes de entrar no comentário a esse aspecto, refira-se que Porter fez uma breve revisão dos factores que geram essa procura.

O envelhecimento da população surgiu logo à cabeça com a referência de ser causador de um aumento da carga de doença.

Não posso deixar de fazer o comentário de Michael Porter estar aqui a ignorar uma já extensa literatura económica sobre os factores determinantes do crescimento das despesas com cuidados de saúde, sejam públicos ou privados. A principal conclusão dessa literatura é a de que o envelhecimento não é um factor primordial de pressão sobre os níveis de despesa com cuidados de saúde. O envelhecimento coloca desafios sobretudo organizacionais aos serviços de saúde e não de despesa. Não pretendo menosprezar esses desafios, creio é que Michael Porter tocou neste caso na porta errada se estava a pensar em pressão de financiamento. Mas se estava a pensar em termos de necessidade de novas formas de organização, então está no caminho certo.

Outro argumento para a existência de maior procura de cuidados de saúde apresentado por Michael Porter foi o aumento das doenças que são tratáveis, no que constitui uma (boa) força de aumento de procura que provavelmente se irá manter.

As outras características dos sistemas de saúde em geral apontadas foram:

– custos crescentes

– qualidade inconsistente e baixa eficiência

– tradição de medir custos e/ou resultados limitada ou mesmo inexistente

– falta de concorrência para garantir de forma contínua os melhores resultados ou menores custos – acentuou a necessidade de as instituições que prestam cuidados de saúde concorrerem para obter os melhores resultados para os doentes ou / e para alcançar menores custos. A outra forma de apresentar o argumento de concorrência é a liberdade de escolha para o doente. Sem escolha é dificil melhorar. Defende a introdução de escolha no sistema.

Insistiu num ponto: é necessário ter a forma correcta de pensar sobre a prestação de cuidados de saúde, só assim se chegará às soluções, e o modo como se tem pensado no assunto não é o mais adequado.

Em termos de comentário, se os primeiros pontos não levantam qualquer reparo, já a questão da concorrência é mais delicada e merece uma discussão bem mais profunda do que apenas dizer-se que se quer concorrência.

Assentemos um aspecto desde já, em geral considero que a concorrência / liberdade de escolha é um bom mecanismo de funcionamento da actividade económica. No entanto, para a liberdade de escolha / concorrência seja um bom mecanismo é preciso verificar a existência de algumas condições. Em geral, noutros sectores, a minha principal preocupação quando olho para a possibilidade da introdução de concorrência é saber se não se salta de um monopólio público para um monopólio privado, em vez de se passar para uma situação de concorrência. No caso da prestação de cuidados de saúde, existem dois elementos a pensar:

a) as implicações da liberdade de escolha – se uma entidade pública que presta cuidados de saúde não for escolhida, o que lhe sucede? como fecha? se não fechar, temos duplicação de estruturas e de despesa. Não é claro que sem saber como se encerra capacidade no sector público que não é escolhida seja razoável admitir que liberdade de escolha é a melhor forma de organizar o sistema. Aqui, a resposta estará em definir bem o que sucede quando se concede liberdade de escolha.

b) nalguns casos, faz sentido ter restrições à liberdade de escolha, e mesmo o exemplo de instituição eficiente apresentada por Michael Porter, ainda que muito tangencialmente, a Kaiser Permanente, impõe restrições à liberdade de escolha – um doente não pode ir ao especialista que bem entende, primeiro tem que ser acompanhado pelos cuidados de saúde primários, por exemplo. A liberdade de escolha está em o cidadão escolher a Kaiser Permanente ou outra instituição que forneça planos de seguro de saúde. Também em geral não se defende que acabe a prescrição médica, passando o doente a ter a liberdade de escolha do medicamento que quer tomar. Ou seja, a liberdade de escolha não é a melhor forma de organizar a prestação de cuidados de saúde em várias circunstâncias (e aqui as mais relevantes restrições ao papel habitual da liberdade de escolha são problemas de informação e utilização de especialistas com maior conhecimento, por um lado, e haver protecção financeira de modo a que quem escolhe não pague, e seja um terceiro a fazer esse pagamento).

Enfim, mesmo conceptualmente é necessário assentar poeira no que significa liberdade de escolha.


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uma contribuição para o blog da London School of Economics

sobre o efeito do envelhecimento nos custos com a saúde em Portugal, aqui, os termos de referência foram “How does Europe cope with the demographic change?” em 600 a 800 palavras, mas não há limites para os comentários 😀