Momentos económicos… e não só

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Category Archives: Saúde


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Das leituras recentes de investigação, o efeito mortífero do dia de recebimento do salário

é dos mais curiosos. De acordo com uma análise feita com dados suecos sobre os funcionários públicos, há um aumento da mortalidade devida a enfartes cerebrais, ataques de coração e problemas do sistema circulatório, no dia em que é recebido o ordenado.

Os autores têm um cuidado metodológico grande a procurar garantir que é um efeito causal (receber o ordenado provoca risco de mortalidade) e não apenas uma coincidência, explorando a situação de nem todos os funcionários receberem o ordenado no mesmo dia ou na mesma data e do motivo do óbito. Além do tipo de mortalidade, os dados revelam também que esta resposta em termos de mortalidade é mais forte para quem tem menores rendimentos. Aliás, o efeito “letal” de receber o ordenado desaparece para quem tem níveis de rendimento mais elevados.

Conseguem também verificar que este efeito de mortalidade não é por antecipação no curto prazo de uma situação de ocorreria no curto prazo (ter um enfarte no dia de receber o salário em vez de ter esse mesmo enfarte uma semana depois, por exemplo).

Em termos de mortalidade adicional por ano, a estimativa dos autores é de 96 mortes prematuras devido a este efeito, numa população empregada de 4,7 milhões de pessoas. Não sendo um efeito muito elevado, faz pensar se não haverá também outros custos de stress ainda por contabilizar (ansiedade de limitações financeiras que não resulta em reacções físicas que levam à morte) e quais os mecanismos que poderiam ajudar a mitigar este efeito.

Em particular, fica a curiosidade de saber se pagar semanalmente poderia levar a uma diferente gestão pessoal que evitasse os picos associados com o recebimento mensal do vencimento. Não foi um aspecto explorado no trabalho porque só tinham dados de recebimento mensal, mas fica a ideia para investigação futura.

 


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Sobre a evolução dos cuidados de saúde primários,

a visão num editorial da Lancet sobre o relatório de um grupo onde participo para a Comisssão Europeia, com o documento final disponível aqui. Encontra-se em discussão pública outro relatório sobre qualidade em saúde, com destaque para patient safety (aqui).

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uns dias fora,

para estar presente numa conferência de economia da saúde (iHEA, Dublin). Troca de experiências sempre importante, e sobretudo algumas conversas para perceber melhor a evolução dos nossos “parceiros de troika”, Irlanda e Grécia. A primeira conclusão geral é que sabemos surpreendente pouco sobre como a crise económica e a intervenção da troika afectou os sistemas de saúde, a prestação de cuidados de saúde e a saúde das pessoas – há ao mesmo tempo crise económica, que tem efeitos sobre a saúde, mesmo que não houvesse intervenção de resgate financeira com condições (a troika), há o efeito em cima disso das medidas da troika, e há em cima destas duas políticas de iniciativa nacional que possam ter atenuado ou acentuado os efeitos das outras. Dois exemplos rápidos de natureza muito distinta – na Irlanda, de “universal health care” estão a querer passar para um “universal health insurance” (embora os termos me pareçam pouco exactos porque um Serviço Nacional de Saúde é também um “universal health insurance”), com grande discussão (um resumo não técnico no Irish Times), com grande receio que não seja realmente universal; na Grécia, uma restauração desejável, mesmo que não desejada inicialmente, da forma de protecção financeira – segundo uma das pessoas presentes, antes da crise, havia 47 formas diferentes de aceder a cuidados de saúde, dadas as múltiplas coberturas e acessos – uma confusão que só alimentava despesas. Enfim, ainda temos muito caminho para perceber melhor o que foram estes últimos anos, mesmo em termos de comparações internacionais e evolução dos sistemas de saúde.


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greve dos médicos e o acordo de 2012

Não era difícil adivinhar que findo o programa de ajustamento oficialmente verificado pela troika se iria ter um renascimento deste tipo de lutas, pelo que é sem surpresa que se assiste à greve dos médicos (e dentro em breve calculo que outras classes profissionais da saúde se seguirão).

O lamento do ministro da saúde sobre a oportunidade e as motivações da greve são essencialmente irrelevantes para a dita. (por curiosidade, o comunicado sobre a greve por parte da ordem dos médicos: aqui)

Para o cidadão que vê as suas consultas e cirurgias adiadas, a greve pouco dirá, e certamente nas televisões iremos assistir às habituais entrevistas em hospitais e centros de saúde, com uma população mais ou menos indignada ou resignada, consoante o/a entrevistador/a escolha.

Havendo uma componente política nas manifestações, em geral, tradicionalmente disfarçadas com pretensões várias, esta greve poderia ter o efeito útil de se saber o que tem sido feito pelas partes, Governo e médicos, quanto ao acordo assinado em Outubro de 2012 (anúncio aqui), onde também se previa que “O acordo será monitorizado por uma comissão tripartida (Ministério da Saúde, Ministério das Finanças e Sindicatos)”, constituída ainda nesse mês (aqui) e que inclui quatro representantes dos sindicatos, incluindo os que convocaram a greve.

Não seria esta uma boa oportunidade de saber o resultado da monitorização do acordo, uma vez que a comissão deve ter reunido de três em três meses conforme previsto? a partir daí poderemos ver se há aqui compromissos por cumprir, o que tem corrido bem e mal, e que possa ou deva ser alterado.

Tudo o resto passará dentro de dias, com as partes entrincheiradas nas suas posições públicas.

 

 


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Hospital de São João (Porto) e controle de execução orçamental

O Hospital de São João esteve recentemente sob atenção mediática, por conta da demissão de dirigentes (embora não a administração), que pretendiam ter condições para poderem de facto gerir, no que não se resumia ao habitual lamento de mais dinheiro mas incluía as próprias regras de gestão. Aparentemente a solução encontrada para esta mini-crise no hospital de são joão foi a vir a ser dada alguma autonomia face à boa gestão que tem sido feita (a acreditar no que saiu na imprensa: aqui, aqui e aqui)

A ser este o resultado final deste processo, não deixa de corresponder à aplicação prática de uma proposta mais geral de Orlando Caliço a propósito do controle de execução orçamental, apresentada na série de seminários Sextas da Reforma (ver aqui). O princípio geral é essencialmente o mesmo: o bom desempenho na gestão permite à instituição/organismo ganhar crescente autonomia, desde que vá mantendo e demonstrando essa boa capacidade de gestão.

Sendo este um bom princípio, é só de lamentar que o sector público não tenha capacidade de o colocar em prática excepto em casos extremos de ser colocado entre a espada e a parede. Devia-se aprender rapidamente com este exemplo do Hospital de São João e estabelecer as condições dessa autonomia de gestão progressiva nos bons resultados, no sector da saúde e noutras áreas da intervenção pública. É certamente melhor planear e executar com tempo, calma e regras bem definidas para todos, do que vir sucessivamente, no futuro, a defrontar situações semelhantes, de uma forma casuística.

Pena é que uma posição final que fazia sentido desde o início, e que deveria/poderia ser mesmo uma estratégia global, acabar por acontecer com base numa situação de pressão.

 

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No 4º Forum Nacional de Saúde, a intervenção da Directora-Geral da Organização Mundial de Saúde

Zsuzanna Jakab

Szuzsanna Jakab - Organização Mundial de Saúde

Szuzsanna Jakab – Organização Mundial de Saúde

trouxe a visão da organização sobre os principais desafios até 2020, e um comentário ao Plano Nacional de Saúde,

Pontos essenciais que retive (outros haverá que serão considerados essenciais e que não retive):

–       aumento da esperança de vida nas últimas décadas é marcado por iniquidades entre países

–       necessidade de conhecer mais sobre os factores determinantes da saúde, incluindo o comportamento e hábitos da população

–       a saúde como sector económico por direito próprio

–       cobertura universal de seguro de saúde como elemento crucial para manter e melhorar a saúde; relevância da protecção contra o risco financeiro – o custo dos cuidados de saúde não deve levar a dificuldades financeiras da população

 

Horizonte 2020 – investir em saúde através de uma abordagem de ciclo de vida e maior papel da decisão individual (empowering people); sistemas de saúde centrados no cidadão; comunidades resilientes e ambientes que as apoiam

 

Como comentário ao Plano Nacional de Saúde, sugeriu que o papel do Governo e da Sociedade poderia ser mais enfatizado; que é necessário responder a situações de múltiplos riscos de saúde que interagem entre si e situações de multimorbididade, que deverá dar origem a uma transformação dos cuidados de saúde primários; necessidade de cuidados de saúde coordenados e integrados, com implicações para a gestão dos serviços de saúde.

 

Sugeriu também uma forma diferente de olhar a governação do sistema de saúde – enquanto no Plano Nacional de Saúde, a governação é encarada como um instrumento, sugere seja vista como forma de assegurar o compromisso da sociedade com os objectivos do Plano Nacional de Saúde.

 

Defendeu a importância da promoção da saúde e da prevenção da doença, com base em se ter agora evidência de que existem efeitos importantes mesmo no curto prazo, e que a prevenção tem baixos custos. Como exemplo concreto deu o tabaco e a utilização de impostos como forma de também reduzir as iniquidades na saúde.

 

Para Portugal, segundo Z. Jakab, o principal factor de risco está nos hábitos alimentares, levando à necessidade de actuar na área da dieta alimentar, actividade física e obesidade.

 

Referiu ainda a importância de um “mapa de estrada” para implementação: atribuição de responsabilidades, definição de metas a alcançar, e definição de áreas prioritárias de acção.  É necessário o envolvimento dos cidadãos na implementação. É necessário que a nível local, regional e nacional haja um envolvimento de todos na implementação. É necessário envolver outros sectores (ex: educação e acção social). É necessário reforçar a capacidade de implementação do Plano Nacional de Saúde pelos organismos de saúde pública. Estas dificuldades e desafios não são particulares de Portugal.

 

Sugeriu, no final, que se poderia prolongar o plano nacional de saúde até 2020 para coincidir com a visão Horizonte 2020 da própria WHO, e que seria relevante, como sinal de compromisso, ter o Plano Nacional de Saúde adoptado por todo o Governo (e não apenas o Ministério da Saúde) e até aprovado no Parlamento.

 

Dois comentários e duas questões que ficam em aberto:

1 (comentário) A defesa do sector da saúde como um sector de actividade económica importante significa que se aceita um modelo de organização de funcionamento económico baseado em entrada e saída? É que ao fazer esta defesa está-se a colocar em destaque a importância do sector da saúde do lado da oferta, mas o que faz o sector diferente dos restantes sectores de actividade económica é o lado da procura e não a oferta.

2 (pergunta) Na defesa da prevenção da doença e promoção da saúde, o problema não está em reconhecer a sua relevância. O problema está em como se podem medir os seus resultados, e como alicerçar pagamentos em cima desses resultados. Há o problema de medir, e interpretar as medidas que se usem, o que não acontece. (para mais desenvolvimento da discussão: Economics of Prevention – Facts and Figures)

3 (pergunta) Falando-se em regionalização na saúde, a questão base é qual a dimensão óptima de uma região.

4 (comentário) Portugal deve encarar esta relação com a WHO como um compromisso com a implementação do Plano Nacional de Saúde e não como desresponsabilização local de encontrar quem nos (re)faça um plano.

 

 


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Sobre a nova taxa anunciada sobre as vendas de medicamentos

Uma rápida entrevista na rtp sobre este assunto disponível aqui e algumas ideias mais sobre o tema.

Primeiro, o papel que esta taxa pode ter:

a) ter sido mencionada como instrumento de negociação para conseguir um acordo de payback com a indústria farmacêutica, à semelhança do que sucedeu noutros anos. Neste caso, não terá efeitos além do que for acordado.

b) se for aplicada na lógica de transferência pura e simples da indústria farmacêutica para o Estado, é um desconto de preço que beneficia apenas o Estado, sem haver transferência de parte da poupança para os utentes. Neste sentido, o lançamento da taxa é uma forma de o Estado se apropriar de toda a poupança gerada relativamente a uma descida administrativa de preços, no caso do mercado em ambulatório. A descida administrativa de preços no mercado ambulatório teria também consequências sobre as margens das farmácias, o que não sucede com o lançamento de uma taxa. No caso do mercado hospitalar, há uma equivalência entre a taxa e um desconto de preços. Em termos de repercussão da taxa de imposto sobre os cidadãos, os medicamentos sujeitos a receita médica nas farmácias têm preços máximos regulados por referenciação internacional (comparação com os preços praticados em três países de referência), pelo que não haverá possibilidade de aumento de preços nesses medicamentos. No caso do mercado hospitalar, a disponibilidade para dar descontos em negociações de preços será menor, sendo implicitamente repercutido a imposição da taxa em menores descontos. A única reacção possível será a saída do mercado de empresas ou de medicamentos, o que considero ser pouco provável.

Segundo, que efeitos poderá provocar que sejam menos óbvios:

As notícias publicadas sugerem que a taxa de imposto praticada poderá vir a estar ligada ao valor das vendas de cada empresa – em que para vendas maiores, ou com maior crescimento, será aplicada uma taxa de imposto superior. Uma regra desta natureza tem propriedades interessantes mas também potencial para efeitos inesperados, consoante as características de cada mercado (ou segmento do mercado) de venda de medicamentos.

Para medicamentos que não tenham concorrência, esta regra motiva a que a indústria farmacêutica não queira aumentar as suas vendas, contribuindo então para a contenção da despesa pública.

Para medicamentos em que haja concorrência (por exemplo, grupos homogêneos em que produtos genéricos concorrem com o produto original, ou situações em que há medicamentos substitutos próximos), esta regra reduz o interesse na concorrência via preço como forma de aumentar a quota de mercado. Ou seja, fomenta uma menor concorrência e gera uma tendência para a estagnação das quotas de mercado em valor das empresas. O que até pode ser contraditório com o objectivo de aumentar a quota de mercado de genéricos – as empresas que tomarem decisões, de preços ou de promoção, que procurem aumentar as suas vendas de produtos genéricos terão uma penalização se forem bem sucedidas. Desconheço quantitativamente a importância deste factor, mas deverá ser considerado na decisão da taxa a aplicar e da sua evolução com o volume de vendas em valor.

Mais interessante, a meu ver, será utilizar o efeito de incentivo desta taxa de uma forma que permita atacar um outro problema, o problema das dívidas hospitalares à indústria farmacêutica. Se houver parte da determinação da taxa a aplicar ligada ao crescimento da dívida hospitalar com cada medicamento (ou companhia farmacêutica), a própria empresa passa a ter interesse em que as suas vendas sejam incluídas dentro das despesas normais e não como dívida. Exercerão por isso pressão para que não seja criada dívida. Este elemento parece-me bem mais interessante, em termos de efeitos sobre o funcionamento do mercado, do que uma taxa de imposto determinada unicamente pelo valor das vendas (ou seu crescimento, ou quota de mercado).

Por fim, resta saber qual o valor quantitativo que a taxa irá ter, pois as poupanças para a despesa pública em medicamentos (transferência de valor mais propriamente) que se pretendem alcançar são substanciais, se se pretender que seja este o instrumento a usar para alcançar o objectivo de despesa pública em medicamentos.


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Do Relatório do FMI sobre a 11ª avaliação – saúde

O Relatório do FMI da 11ª avaliação do programa de ajustamento, disponível aqui, tem como pontos essenciais sobre o sector da saúde:

a) registam ganhos de eficiência e maior controle de custos – com referência ao papel das normas de orientação clínica, mas sem referência ao esforço de redução salarial;

b) reconhecimento do que foi feito no sector do medicamento, com o objectivo de 1% do PIB para a despesa pública com medicamentos, faltou a referência à pressão de novos medicamento sobre a despesa hospitalar (e de como poderá ser contida, face à tensão que adivinho crescente entre os resultados de apreciações em sede de avaliação económica de medicamentos e os “desejos” da opinião pública e a “construção” de necessidades e expectativas de tratamento).

c) reconhecimento dos planos para reorganização da rede hospitalar (o que quer que isso seja na mente de quem escreveu a frase)

d) melhoria dos mecanismos de controle da despesa para eliminar a acumulação de dívidas – foram identificados os hospitais chave no aumento dessas dívidas, e estabelecido um acompanhamento mais próximo desses hospitais.

Destes 4 pontos, o mais crucial, como tenho escrito aqui, é o último. A solução adoptada baseia-se implicitamente no pressuposto que existe um problema pontual nalguns hospitais, e não um problema de sistema. Veremos como decorre este ano.

 

No original, para quem tiver preguiça de ler tudo, alguns extractos do relatório – depois virá o relatório da Comissão Europeia, normalmente mais detalhado neste campos,  (p.5-6) “Lastly, in the health sector, operational improvements geared at cost control and efficiency continues to be implemented, as exemplified by the recent publication of the clinical and prescription guidelines. Following the difficult but successful negotiations with the pharmaceutical industry, which limited the state’s drug expenditure to 1% of GDP in 2013, the authorities were able to extend this ambitious goal to 2014. The Government continues to pursue the reorganization plans for the hospital network and the improvement of the expenditure control mechanisms so as to fully eliminate arrears in the health sector (which decreased from a monthly accumulation rate of EUR 76M in 2012 to EUR 34M in 2013). Specific measures include the creation of a special unit which monitors arrears and the approval of additional budgetary funds totaling EUR 300M. ” (…) p. 25: “To address this accumulation of new arrears in the health sector, the government has recently taken key steps. It has strengthened monitoring and oversight of arrears by creating a central unit in the MOF, which reports to the Secretary of State for the Budget on the stock of arrears and coordinate actions to enforce the CCL in full. It has identified and isolated the 12 SOE hospitals with significant structural financial imbalances, putting them into an agreed program, and providing additional transfers from the 2014 budget to close any remaining operational losses and investment needs and ensure that the quality of healthcare is not compromised.”


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eficiência hospitalar e público vs privado (em França)

As questões de eficiência hospitalar e de sector público versus sector privado não são exclusivas de Portugal. As comparações, lá como cá, têm que ser feitas com o devido cuidado. Num recente trabalho de Brigitte Dormont aplicado a França procurou-se compreender porque os hospitais públicos e os hospitais privados sem fins lucrativos têm custos superiores. A visão comum que é transmitida, a de que estes hospitais têm uma menor produtividade porque têm um mandato de terem de atender todos os doentes que a eles se dirigem, é avaliada. A principal questão é saber se as diferenças existentes no tipo de doentes atendidos em cada tipo de instituição é suficiente para explicar as diferenças de produtividade e de custo.

Este aspecto tem especial importância porque os pagamentos prospectivos realizados assumem que não existem economias de escala ou heterogeneidade de doentes que não se encontre reflectida já na própria diferença de pagamento entre tipos de episódios.

A mesma questão aplica-se a Portugal quando se escolhe ter uma tabela única de pagamentos aos hospitais, em que a existência de economias de escala é ignorada.

As diferenças, em teoria, entre os três sectores, público, privado com fins lucrativos e privado sem fins lucrativos, está em duas grandes áreas: objectivos e mandato de cada tipo de instituição, e regras relativas à gestão (recursos humanos e aprovisionamentos) e possibilidade de seleccionar doentes.

Em França, o sector privado tem presentes grupos de hospitais privados, que são responsáveis por cerca de 1/3 dos episódios de internamento. Há uma certa dificuldade em medir os seus custos reais e produtividade, uma vez que a típica de definição de custos nesses hospitais não inclui o pagamento de honorários aos médicos no custo do sector privado, mas tal sucede no sector público (em que os honorários – salário – dos médicos é pago pelo hospital).

Para realizarem esta análise criaram uma escala sintética de actividade, e é com essa escala que avaliam a produtividade. Olhando por esta via, os hospitais públicos são menos produtivos que os privados sem fins lucrativos que por sua vez são menos produtivos que os hospitais privados com fins lucrativos. Reproduzem assim a visão geral, e é com base neste indicador que partem para a procura de factores explicativos das diferenças de produtividade.

A conclusão a que chegam no final é depois do ajustamento da produtividade para o tipo de doentes e suas características, os hospitais públicos surgem como mais eficientes – a elevada complexidade dos casos que tratam e que não são tomados pelo sector privado é suficiente para justificar e compensar as diferenças de produtividade. Mas as diferenças nos doentes tratados não são o único factor explicativo encontrado. Face ao que fazem e mesmo tendo em consideração as características dos doentes, há parte da menor produtividade nos hospitais públicos que é devida a estabelecimentos sobredimensionados no sector público.

(versão do trabalho aqui, em francês)


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sobre a utilização de cuidados de saúde (8), 2012 vs 2014

O aspecto final desta série de posts utilizando as respostas às perguntas sobre utilização de urgências respeita aos valores pagos pelos cidadãos no momento de utilização (as famosas taxas moderadoras). E aqui temos que entre 2012 (valores sobretudo antes do aumento das taxas moderadoras) e 2014 aparenta ocorrer uma situação de maior dispersão. Com a duplicação dos valores das taxas moderadoras é inevitável que o valor médio pago aumente. O número de pessoas isentas (nesta muito pequena amostra) manteve-se praticamente idêntico (aumentou 3 pontos percentuais, 2 pessoas em quase sessenta inquiridos em cada um dos anos). A maioria dos restantes viu duplicar (ou mais) os pagamentos realizados. A baixa proporção de pessoas isentas nesta amostra é sobretudo sinal de não ser representativa da população em geral. Mostra também que um número razoável de pessoas pagou em taxas moderadoras no último episódio um valor superior ao do atendimento apenas, pelo que haverá aqui um peso médio da taxa moderadora sobre a população não isenta que é já considerável. A partir destes valores não se consegue afirmar muito sobre alterações de comportamento de utilização de cuidados de saúde ditados pelos valores das taxas moderadoras, o que ficará para outras análises.

A terminar, um agradecimento às pessoas que anonimamente colaboraram com esta pequena experiência de recolha de informação online, que apesar de tudo deixa, a meu ver, algumas ideias que podem ser exploradas de forma mais sistemática.

2012:
2014:Screen Shot 2014-03-26 at 18.44.13

 

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