Nem de propósito, depois de três textos sobre o livro de António Ferreira, surge um artigo no Jornal de Notícias, aqui, no seguimento de outras declarações recentes duras, e que de caminho trazem um exemplo de avaliação económica extrema, para caricaturar a utilização desse instrumento, o leite em pó que salva a vida de recém-nascidos.

Passando além do estilo, próprio para captar a atenção, e a verdade é que captou na medida em que de várias pessoas recebi mensagens sobre o artigo, há que olhar para os vários aspectos em que toca.

Primeiro, embora não dito dessa forma, há a diferença entre preço e valor, neste caso de um medicamento. Os dois conceitos não são a mesma coisa. Tomando uma qualquer transacção em abstracto, esta gera valor sempre que a valorização ganhar por quem adquire o produto ou serviço é maior que a valorização de quem cede (ou produz) o bem ou serviço. Isto é verdade para medicamentos como é verdade para uma “bica” ao balcão ou um jantar, sempre que a transacção for voluntária.

O preço tem o papel de dividir este valor entre os dois lados da transacção. Se o preço for mais próximo do valor atribuído de quem recebe o bem ou serviço, quem cede fica com quase todo o valor. Se, de forma oposta, o preço for mais próximo do valor atribuído de quem vende o bem ou serviço, é comprador (beneficiário do serviço) que fica com a maior parte do valor.

Assim, em qualquer transacção, há estes dois elementos: qual o valor gerado, qual a forma como esse valor é dividido entre as partes.

Normalmente, numa grande parte dos produtos e serviços, são as decisões voluntárias que determinam a existência de transacções, e a forma como esse valor se distribui. Quando quem vende (ou presta o serviço) possui o que se denomina poder de mercado, tende a estabelecer preços elevados, e mesmo que passem a haver transações com valor criado positivo que deixam ser realizadas, como a transferência de valor compensa à empresa, tem-se uma perda social de valor. Há, normalmente, maior valor social total quando os preços se aproximam dos custos de produção (em rigor, quando se aproximam do custo adicional da última unidade produzida do bem ou serviço), e, também normalmente, a existência de pressão concorrencial é uma forma de com pouca informação sobre as estruturas de custos de quem produz o bem ou serviço e de forma descentralizada alcançar essa situação.

Chegado aqui o leitor começa-se a perguntar o que tem isto a ver com o artigo de António Ferreira, e com os preços do medicamento para a Hepatite C.

O primeiro ponto é simples. Os novos medicamentos para a Hepatite C são (a crer no que é dito pela classe médica) são uma inovação importante, permitindo taxas de cura de um problema que não existiam antes e que tinham muitos mais efeitos secundários adversos. Ou seja, é uma nova opção terapêutica que cria valor social.

Para este aspecto, a avaliação económica do medicamento, com uma perspectiva de valor social gerado, tem a utilidade de vir dizer que este novo medicamento traz algo de novo e com valor elevado. A avaliação económica do medicamento, a análise custo-efectividade, é um instrumento útil para determinar o valor. Note-se que se dissesse que o medicamento não trazia valor social, não haveria discussão sobre a sua utilização.

Até aqui tudo bem, e não creio que tenha sido disputado o valor gerado.

O passo seguinte é a determinação do preço. E é aqui que os problemas surgem. Idealmente, na ausência de outras considerações, o melhor preço seria determinado pelos custos de produção. Contudo, um preço que fosse igual ao custo de produção não consegue pagar os custos de desenvolvimento do produto, que inclui também as tentativas falhadas de inovação. Aceita-se assim um mecanismo que permite à empresa que tem uma inovação recuperar esses custos – é a protecção de patente, atribuída de forma genérica para todos os sectores com uma certa duração temporal.  A existência de patente impede concorrência muito directa (impede que outros produzam o mesmo produto) embora não impeça toda a concorrência (outros medicamentos que tenham o mesmo fim terapêutico podem, e estão no caso da Hepatite C, presentes no mercado). Quanto mais diferenciado for o produto, menos essa pressão adicional se faz sentir.

Em qualquer caso, para medicamentos que são salvadores de vidas, deixar à livre decisão das empresas o preço praticado é susceptível de gerar preços elevados, pois à situação de protecção de patente junta-se a pressão dos doentes para serem tratados, qualquer que seja o custo (embora na verdade cada vez mais o cidadão sente que a despesa pública, num sistema como o Serviço Nacional de Saúde, também é paga por ele, mas ainda não é uma sensibilidade muito forte).

É aqui que neste momento se joga a discussão dos medicamentos para a hepatite C. Não havendo livre funcionamento do mercado para a determinação do preço, têm que ser encontrados outros mecanismos. E para isso existem diversas alternativas – a primeira é desde logo procurar o preço mais baixo que vigore internacionalmente. Mas a utilização desta regra leva a que as empresas farmacêuticas em geral tenham interesse em estabelecer acordos que levem a que o preço efectivo seja diferente do preço publicamente conhecido, como forma de evitar que um preço mais baixo num mercado seja usado como referência noutro mercado.

Para a solução de negociação, que acaba então por ser utilizada, a questão central é qual a âncora usada – e é aqui que entra novamente em  campo a avaliação económica como forma de determinar o valor. A implicação que se procura retirar é que o preço deve reflectir o valor do medicamento. Porém esta afirmação aparentemente simples e aparentemente razoável tem a implicação de fazer com que o preço tenda a transferir o valor gerado, ou seja, é um preço muito diferente do que surgiria num mercado concorrencial, em que o preço tende a aproximar o custo de produção (em que o preço tende a aproximar o valor mínimo que o produtor está disposto a aceitar e não o preço máximo que beneficiário está disposto a pagar).

Ou seja, utilizar os estudos de custo-efectividade para justificar preços alinhados pelo valor gerado tem como consequência preços elevados quando o benefício é elevado.

E como o preço é elevado então haverá menos casos tratados do que se o preço fosse próximo do custo de produção. A indignação (?) de António Ferreira deverá ser dirigida contra a decisão de usar os estudos de avaliação económica para este fim, determinação de preços, e não para o seu papel de determinação do valor gerado.

O segundo aspecto relacionado com a fixação de preço é a utilização de mecanismos de “pay for performance”. Ou seja, em vez de pagar sempre o medicamento, é apenas pago o preço quando o tratamento dá resultado. Este é um sentido de “pay for performance” também conhecido como “risk sharing” (embora também seja um mau nome porque o que faz é transferir risco, não partilhar, mas isso será outra discussão). A lógica de pagar apenas quando funciona, apesar de atractiva, não é ela própria tão adequada como parece. Em particular, pode levar a que possam ser tratados casos em que apesar de se esperar que o medicamento não tenha resultados, se essa decisão for tomada de forma totalmente independente pelo pagador, o que é apenas custo desnecessário. Claro que há um “pay for performance” noutros contextos que é mais interessante – se conseguir produzir ou prestar um mesmo tratamento com igual resultado e menor custo, então essa poupança é partilhada entre as partes. Mas não desse aspecto que se está aqui a tratar.

Dito isto, o que é desejável que suceda? em primeiro lugar, se o medicamento tem valor social, então deverá conseguir-se encontrar um acordo razoável para ambas as partes; e quanto mais depressa melhor. Em segundo lugar, o referencial para estabelecer o preço não pode ser o valor máximo que a sociedade esteja disposta a pagar. Terceiro elemento desejável, de uma forma genérica, o preço pago deve remunerar o custo do processo de inovação, embora aqui Portugal esteja numa posição ligeiramente mais confortável – o que quer se que se passe aqui não afectará as decisões de inovação das companhias farmacêuticas (a repartição mundial do custo da inovação é também ela uma outra discussão – por exemplo, se houvesse coordenação internacional, uma vez que o lucro consolidado da empresa cubra os custos de investimentos acrescidos de uma remuneração de 4 ou 5%, então a patente cai). Quarto, o preço que seja praticado provavelmente terá que possuir um elemento de desconto “secreto” para que um preço baixo não seja usado como referencial para outros países de maior importância e que tenham estabelecidos preços mais elevados (é uma espécie de condição de participação para as empresas farmacêuticas).

Claro que uma regulação agressiva do preço deveria simplesmente determinar o custo de produção do medicamento, adicionar uma margem ou melhor fazer um pagamento fixo extraordinário à empresa, e aproximar o preço desse custo de produção.

A indignação de António Ferreira se dirigida contra preços que reflectem exercício de poder de mercado é perfeitamente justificada, mas a culpa não está na dita avaliação económica como instrumento, e sim na forma de determinação do preço. Nos Estados Unidos, onde a tradição é de ter preços livremente determinados, mas com acção das autoridades de defesa da concorrência em geral, surgiu a notícia de uma queixa contra uma das empresas que tem medicamento para a hepatite C, ver aqui, precisamente por causa do preço elevado.

Até aqui não houve qualquer referência à questão de onde surgem os fundos para fazer estes pagamentos. E é claro que essa questão terá que ser colocada, mas apenas depois de estabelecido o mecanismo de determinação do preço, pois este não pode ser pensado em termos de quanto é o orçamento permite. Há duas razões para isso: por um lado, esgotar o orçamento se houver folga não é propriamente boa ideia. Por outro lado, se perante preços que reflictam o custo “adequado” se excede o orçamento, então deverá reduzir-se a despesa noutro qualquer ponto do Serviço Nacional de Saúde (ou eventualmente mesmo fora do Serviço Nacional de Saúde, olhando para toda a esfera pública). E nesse caso, a lógica de custo – efectividade volta a ser útil numa comparação entre utilizações alternativas de fundos disponíveis.

Estabelecido este ponto, há, num ponto de vista global, o aspecto de incentivo ao desenvolvimento da inovação, quanto se deve pagar por essa inovação, quando, e qual o aproveitamento de investimento público em conhecimento que é apropriado depois de forma privada por parte da indústria, num conjunto de problemas que não é apenas específico da indústria farmacêutica, mas sendo neste especialmente sentido.

Ficou um texto longo, talvez demasiado longo, mas o problema não é simples, e soluções aparentemente simples e apelativas na sua formulação podem ter consequências inesperadas e não desejadas.