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Category Archives: Medicamentos


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os preços dos novos medicamentos

A discussão sobre o valor da inovação e dos medicamentos que surgem vai estar na agenda dos próximos anos. Essa discussão tem-se, conscientemente ou não, centrado quase exclusivamente em como encontrar fundos para pagar a inovação aos preços que as empresas os pretendem colocar. O que cria dificuldades. E que impede de se olhar para outras soluções.

Para procurar soluções olhando de uma forma diferente para este problema, colaborei numa reflexão livre, ao jeito de ensaio, com um conjunto de médicos da vizinha Espanha. Creio que se tornará cada vez mais claro que a procura de uma solução terá de ser conjunta entre países, e não unilateralmente.

O resultado deste esforço pode ser encontrado aqui. Reflexões adicionais de Fernando Lamata, aqui. Cobertura mediática em Espanha, disponível aqui.


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“Uso responsável do medicamento: utilização de genéricos”

Tive a oportunidade de participar numa sessão sobre “Uso responsável do medicamento: utilização de genéricos“, inserida numa campanha mais geral.

Houve vários aspectos interessantes na sessão, e sem preocupação de exaustividade, aqui ficam alguns pontos centrais do que foi falado (outras pessoas provavelmente escolherão outros):

a) continuamos a chamar troika à troika (não adoptamos a versão grega de lhes chamar “instituições”)

b) a “via verde” para a entrada de genéricos melhorou a rapidez com que entram no mercado

c) há a capacidade e a preocupação de seguir a quota de mercado de genéricos por farmácia – que tem grande variação dentro da área geográfica de cada ARS (voltarei a este ponto adiante)

d) redução de preços dos genéricos foi muito acentuada desde 2010, começou a descida antes do resgate internacional, por via das alterações legislativas que promoveram a concorrência em preços, e aparenta ter agora estabilizado

e) importância do acordo da ANF com o Governo não só para o incentivo aos genéricos, mas também para o desenvolvimento de serviços de saúde pública como mais valia a ser remunerada às farmácias.

f) a evidência de igual qualidade dos genéricos face aos medicamentos originais, avaliada pelo Infarmed

g) a defesa de a vantagem dos genéricos não estar só no preço mais baixo mas também em criar estímulo às empresas que fazem investigação em garantirem um fluxo regular de novos produtos, que terão de ser mesmo novos produtos pois as estratégias anteriores de “me-too” foram rapidamente ultrapassadas pelas entidades que cobrem essa despesa

h) a qualidade dos genéricos é também uma preocupação das próprias empresas que os fabricam, pois qualquer pequeno problema é ampliado, de uma forma que não sucede com os medicamentos originais

i) no geral, o mercado está a funcionar de forma saudável, não havendo motivo para regular aspectos como o número de genéricos no mercado

j) numa pergunta sobre se o período da troika não implicou uma “dose excessiva”, a resposta foi que não se chegou à “dose tóxica”

Sobre a qualidade dos genéricos, foi referido que no plano de comprovação de qualidade, por substância activa, levado a cabo pelo Infarmed na análise de todos os medicamentos (genéricos e não genéricos), as taxas de conformidade e os tipos de não conformidade não são diferentes entre genéricos e não genéricos. Alguns números rápidos que foram apresentados: genéricos analisados: 1884; não genéricos analisados: 2515. Taxa de não conformidade: 7,3% nos genéricos e 7,5% nos não genéricos. Tipo de não conformidade que implica recolha: 1,7% nos genéricos e 1,6% nos não genéricos.

Sobre a variabilidade da quota de mercado entre farmácias, duas observações: 1) se o medicamento original tiver o mesmo preço (ou andar perto) do preço dos genéricos, a quota de mercado é um indicador irrelevante, uma vez que não há distinção substantiva entre as alternativas; 2) em termos de variabilidade, quanto mais fina é a unidade de observação (de mercado total para mercado de cada substância para mercado de cada farmácia) maior será a variabilidade encontrada e menos provável será que as condições de procura de cada farmácia sejam similares às da média – ou seja, haverá variabilidade, que também será devida às características da população que é servida, logo a quota de mercado de genéricos não seria igual em todas as farmácias mesmo que todas fizessem exactamente o mesmo esforço de venda de genéricos. O que vai mais cedo ou mais tarde vai obrigar a cuidados adicionais na análise quando se quiserem fazer comparações.

Sobre o papel da farmácia, no que toca ao uso racional do medicamento e lugar para os genéricos, há diversas intervenções: substituição a pedido dos cidadãos, motivar a adesão à terapêutica, acompanhar a polimedicação, auto-medicação, e outros dois aspectos que não sendo usuais poderão ter um papel: sinalização de descompensações em doentes crónicos e detecção de restrições financeiras no acesso. Globalmente requer capacidade técnica, capacidade de gestão da farmácia e capacidade de inserção no sistema de saúde (interacção com os restantes parceiros, incluíndo os doentes).


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venda de medicamentos não sujeitos a receita médica

 

Na semana passada a questão da venda de medicamentos não sujeitos a receita médica em mais locais voltou a surgir. Desta vez, com o destaque dado à posição da ANF – Associação Nacional das Farmácias de que se a venda é livre então deverá ser permitida em mais locais do que os actuais, posição que tem também uma visão favorável do Infarmed, com o pressuposto de que nos mesmos locais não seja vendido tabaco. (ver aqui a noticia)

A posição da ANF tem a ressalva de serem contra a venda desses medicamentos fora das farmácias (no que é acompanhada pela AFP – Associação de Farmácias de Portugal), mas dado que é permitida, então que seja o mais ampla possível.

Apesar de se poder encontrar alguma ironia na posição da ANF há um sentido estratégico mais profundo nessa posição. Olhando para o formato de concorrência na venda de medicamentos não sujeitos a receita médica, encontramos três tipos de agentes económicos: as tradicionais farmácias, as parafarmácias de pequena dimensão e alcance sobretudo local e as redes de vendas, onde se incluem os espaços localizados na grande distribuição retalhista. O que a ANF diz, lendo além do sound bite, é que prefere que as farmácias tenham uma concorrência mais pulverizada do que ter como concorrente poucas cadeias da grande distribuição. Do ponto de vista das farmácias faz todo o sentido ter uma concorrência local, mas que não seja esmagadora. Para o cidadão, fará diferença? há dois efeitos de sinal contrário, e não é à partida possível decidir se domina um ou outro. Por um lado, se as grandes cadeia de distribuição forem mais eficientes (tiverem menores custos), poderão praticar preços menores; por outro lado, se forem poucas, ou muito poucas, as redes de pontos de venda ao cidadão, estas terão capacidade de praticar preços mais elevados, não passando a eficiência conseguida via menores preços aos cidadãos. Ou seja, tem-se um possível efeito de poder de mercado a contrapor-se ao possível efeito de maior eficiência.

Ora, sabemos hoje em dia muito pouco sobre as eficiências de dimensão que possam estar associadas à venda de medicamentos não sujeitos a receita médica e nada sabemos sobre como esses ganhos de dimensão são passados, ou não, aos consumidores finais via menores preços.

Olhar apenas para a evolução dos preços nos locais de venda de medicamentos não sujeitos a receita médica (disponível no site do Infarmed) observa-se que o índice de preços na grande distribuição é mais elevado do que em alguns pequenos retalhistas, e que a grande distribuição tem uma posição de relevo na venda destes medicamentos. Ou seja, se há a presunção inicial de vantagens de dimensão e apresentam preços mais elevados, então ou há custos superiores e a presunção inicial não é válida ou há exercício de poder de mercado. Uma alternativa que não é possível discutir com a informação disponível é se os índices de preços correspondem a quantidades e a produtos distintos (sendo o índice de preços consistente ao longo do tempo para cada entidade, mas não sendo igual entre entidades), não sendo o texto esclarecedor quanto a este aspecto.

Do que sabemos dos primeiros 5 a 6 anos da liberalização da venda destes medicamentos, com recurso a um censo das vendas nas farmácias de Lisboa (por facilidade de recolha), e usando um cabaz de 5 produtos comuns, a pressão concorrencial fazia-se sentir – no sentido em que nas zonas com mais parafarmácias as próprias farmácias tinham preços mais baixos para estes produtos – mas não era muito importante em termos quantitativos. Claro que há fortes limitações de generalização por se ter apenas Lisboa e 5 produtos, e por não ter dados mais recentes, mas tudo indica que a pressão concorrencial existe mas fraca. O principal benefício para os cidadãos será então a existência de mais pontos de venda, e não a redução do respectivo preço. O que ajuda também a perceber porque será para a ANF mais relevante a diluição do poder de mercado de redes concorrentes face a uma maior pressão nos preços que as próprias farmácias pudessem ter.

(Para os medicamentos sujeitos a prescrição, a actualização da sua evolução numa noticia da Marlene Carriço no Observador, disponível aqui)


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Hepatite C, novamente,

a propósito de um artigo sobre a situação em Espanha de Fernando Lamata e Ramon Galvez, que além de colocar um valor presumível no tratamento em Espanha tem alguns dos mesmos argumentos que coloquei aqui há poucos dias.

Comentário recebido via facebook: “Repegando” neste caso, até que ponto faria sentido as patentes de tecnologias consideradas essenciais não deveriam estar sujeitas a um regime de “fair cost” (i.e. que tomasse em conta os benefícios da exploração da mesma, duração da protecção intelectual e custos de desenvolvimento)?”

Esta é uma questão antiga – de qual a melhor forma de remunerar a inovação?

O sistema de patentes, o mais generalizado, tem a vantagem de ser um sistema descentralizado – verifica-se se há inovação, e depois cabe a quem diz que tem essa inovação “provar” que é desejada, vendendo o novo produto ou serviço. A patente dá uma protecção, mas depois o produto ou serviço tem que mostrar os seus méritos no mercado, isto é, convencer os cidadãos/consumidores a preferi-lo face às alternativas. Para bens de consumo, temos imensos casos de sucesso de funcionamento deste sistema.

No caso dos medicamentos, em cima da protecção da patente tem-se um sistema de defesa dos cidadãos face às consequências financeiras de custos inesperados com cuidados de saúde – que faz com o interlocutor de quem obtém a inovação e a patente não seja o cidadão (ou o doente), e sim quem paga, companhia de seguros de saúde nalguns países, fundos específicos noutros e Serviço Nacional de Saúde (ou pagador central), noutros países entre os quais se inclui Portugal.

Num contexto em que tudo o que os cidadãos queiram o Estado (ou qualquer outra entidade, normalmente designada de forma genérica como terceiro pagador) deve pagar, o preço da inovação (e da não-inovação) cresce desmesuradamente, e essa situação levou à criação de mecanismos adicionais em que os terceiros pagadores de cuidados de saúde procuram influenciar a adopção de inovação e o preço a que essa inovação é introduzida. As empresas, pelo seu lado, procuram naturalmente obter o melhor preço possível para os seus produtos, com o argumento de pagar a inovação presente e futura (para investimento em investigação e desenvolvimento de novos produtos).

O “fair cost” aqui seria o valor mínimo que garantisse à empresa a recuperação do investimento realizado e que pague os custos de produção. Mas significa que em vez de ter mecanismos de mercado se quer avançar para regulação de preços mais apertada. Numa economia fechada, até nem seria conceptualmente complicado. Contudo, numa economia global com muitos países, coloca-se também a questão do que é a “fair share” de contribuição de cada país para o “fair cost” de investigação e desenvolvimento.

Uma solução conceptualmente possível mas de difícil operacionalização é um fundo global, com contribuições de todos os países, comprar a patente pelo seu “fair cost” e depois permitir que seja genérico imediatamente (aproveitando as “forças da concorrência” para aproximar o preço do produto do seu custo de produção). Problemas imediatos: consenso sobre a ideia, definição do que cada país contribui para o fundo e determinação do “fair cost” a pagar à empresa.

Pode um país por si só tentar determinar o “fair cost”? a posição isolada de um país tem algumas dificuldades adicionais – se for suficientemente pequeno para não ter grande impacto na remuneração da inovação, também será suficientemente pequeno para eventualmente a empresa considerar não colocar o produto disponível nesse país (e os novos medicamentos não ficam disponíveis ao mesmo tempo em todos os países, por decisão das empresas, como regularidade empírica encontrada em várias análises das últimas duas décadas); se todos os países tomarem essa posição, de pagar apenas pelo “fair cost” de produção, deixará de haver retorno para a investigação e desenvolvimento, mas se cada país quiser incluir no “fair cost” a sua “fair share” da investigação e desenvolvimento, como se garante que no final a soma de todos paga de facto a inovação desenvolvida não deixa de ser um problema de coordenação entre países.

Encontrar outras formas de remunerar a inovação e ter ao mesmo tempo os incentivos certos para essa procura de inovação e disponibilização da inovação é um tema em discussão. Uma sugestão de leitura: o livro de Suzanne Scotchmer.

 


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“Hepatite C e o meganegócio farmacêutico”, por António Ferreira

Nem de propósito, depois de três textos sobre o livro de António Ferreira, surge um artigo no Jornal de Notícias, aqui, no seguimento de outras declarações recentes duras, e que de caminho trazem um exemplo de avaliação económica extrema, para caricaturar a utilização desse instrumento, o leite em pó que salva a vida de recém-nascidos.

Passando além do estilo, próprio para captar a atenção, e a verdade é que captou na medida em que de várias pessoas recebi mensagens sobre o artigo, há que olhar para os vários aspectos em que toca.

Primeiro, embora não dito dessa forma, há a diferença entre preço e valor, neste caso de um medicamento. Os dois conceitos não são a mesma coisa. Tomando uma qualquer transacção em abstracto, esta gera valor sempre que a valorização ganhar por quem adquire o produto ou serviço é maior que a valorização de quem cede (ou produz) o bem ou serviço. Isto é verdade para medicamentos como é verdade para uma “bica” ao balcão ou um jantar, sempre que a transacção for voluntária.

O preço tem o papel de dividir este valor entre os dois lados da transacção. Se o preço for mais próximo do valor atribuído de quem recebe o bem ou serviço, quem cede fica com quase todo o valor. Se, de forma oposta, o preço for mais próximo do valor atribuído de quem vende o bem ou serviço, é comprador (beneficiário do serviço) que fica com a maior parte do valor.

Assim, em qualquer transacção, há estes dois elementos: qual o valor gerado, qual a forma como esse valor é dividido entre as partes.

Normalmente, numa grande parte dos produtos e serviços, são as decisões voluntárias que determinam a existência de transacções, e a forma como esse valor se distribui. Quando quem vende (ou presta o serviço) possui o que se denomina poder de mercado, tende a estabelecer preços elevados, e mesmo que passem a haver transações com valor criado positivo que deixam ser realizadas, como a transferência de valor compensa à empresa, tem-se uma perda social de valor. Há, normalmente, maior valor social total quando os preços se aproximam dos custos de produção (em rigor, quando se aproximam do custo adicional da última unidade produzida do bem ou serviço), e, também normalmente, a existência de pressão concorrencial é uma forma de com pouca informação sobre as estruturas de custos de quem produz o bem ou serviço e de forma descentralizada alcançar essa situação.

Chegado aqui o leitor começa-se a perguntar o que tem isto a ver com o artigo de António Ferreira, e com os preços do medicamento para a Hepatite C.

O primeiro ponto é simples. Os novos medicamentos para a Hepatite C são (a crer no que é dito pela classe médica) são uma inovação importante, permitindo taxas de cura de um problema que não existiam antes e que tinham muitos mais efeitos secundários adversos. Ou seja, é uma nova opção terapêutica que cria valor social.

Para este aspecto, a avaliação económica do medicamento, com uma perspectiva de valor social gerado, tem a utilidade de vir dizer que este novo medicamento traz algo de novo e com valor elevado. A avaliação económica do medicamento, a análise custo-efectividade, é um instrumento útil para determinar o valor. Note-se que se dissesse que o medicamento não trazia valor social, não haveria discussão sobre a sua utilização.

Até aqui tudo bem, e não creio que tenha sido disputado o valor gerado.

O passo seguinte é a determinação do preço. E é aqui que os problemas surgem. Idealmente, na ausência de outras considerações, o melhor preço seria determinado pelos custos de produção. Contudo, um preço que fosse igual ao custo de produção não consegue pagar os custos de desenvolvimento do produto, que inclui também as tentativas falhadas de inovação. Aceita-se assim um mecanismo que permite à empresa que tem uma inovação recuperar esses custos – é a protecção de patente, atribuída de forma genérica para todos os sectores com uma certa duração temporal.  A existência de patente impede concorrência muito directa (impede que outros produzam o mesmo produto) embora não impeça toda a concorrência (outros medicamentos que tenham o mesmo fim terapêutico podem, e estão no caso da Hepatite C, presentes no mercado). Quanto mais diferenciado for o produto, menos essa pressão adicional se faz sentir.

Em qualquer caso, para medicamentos que são salvadores de vidas, deixar à livre decisão das empresas o preço praticado é susceptível de gerar preços elevados, pois à situação de protecção de patente junta-se a pressão dos doentes para serem tratados, qualquer que seja o custo (embora na verdade cada vez mais o cidadão sente que a despesa pública, num sistema como o Serviço Nacional de Saúde, também é paga por ele, mas ainda não é uma sensibilidade muito forte).

É aqui que neste momento se joga a discussão dos medicamentos para a hepatite C. Não havendo livre funcionamento do mercado para a determinação do preço, têm que ser encontrados outros mecanismos. E para isso existem diversas alternativas – a primeira é desde logo procurar o preço mais baixo que vigore internacionalmente. Mas a utilização desta regra leva a que as empresas farmacêuticas em geral tenham interesse em estabelecer acordos que levem a que o preço efectivo seja diferente do preço publicamente conhecido, como forma de evitar que um preço mais baixo num mercado seja usado como referência noutro mercado.

Para a solução de negociação, que acaba então por ser utilizada, a questão central é qual a âncora usada – e é aqui que entra novamente em  campo a avaliação económica como forma de determinar o valor. A implicação que se procura retirar é que o preço deve reflectir o valor do medicamento. Porém esta afirmação aparentemente simples e aparentemente razoável tem a implicação de fazer com que o preço tenda a transferir o valor gerado, ou seja, é um preço muito diferente do que surgiria num mercado concorrencial, em que o preço tende a aproximar o custo de produção (em que o preço tende a aproximar o valor mínimo que o produtor está disposto a aceitar e não o preço máximo que beneficiário está disposto a pagar).

Ou seja, utilizar os estudos de custo-efectividade para justificar preços alinhados pelo valor gerado tem como consequência preços elevados quando o benefício é elevado.

E como o preço é elevado então haverá menos casos tratados do que se o preço fosse próximo do custo de produção. A indignação (?) de António Ferreira deverá ser dirigida contra a decisão de usar os estudos de avaliação económica para este fim, determinação de preços, e não para o seu papel de determinação do valor gerado.

O segundo aspecto relacionado com a fixação de preço é a utilização de mecanismos de “pay for performance”. Ou seja, em vez de pagar sempre o medicamento, é apenas pago o preço quando o tratamento dá resultado. Este é um sentido de “pay for performance” também conhecido como “risk sharing” (embora também seja um mau nome porque o que faz é transferir risco, não partilhar, mas isso será outra discussão). A lógica de pagar apenas quando funciona, apesar de atractiva, não é ela própria tão adequada como parece. Em particular, pode levar a que possam ser tratados casos em que apesar de se esperar que o medicamento não tenha resultados, se essa decisão for tomada de forma totalmente independente pelo pagador, o que é apenas custo desnecessário. Claro que há um “pay for performance” noutros contextos que é mais interessante – se conseguir produzir ou prestar um mesmo tratamento com igual resultado e menor custo, então essa poupança é partilhada entre as partes. Mas não desse aspecto que se está aqui a tratar.

Dito isto, o que é desejável que suceda? em primeiro lugar, se o medicamento tem valor social, então deverá conseguir-se encontrar um acordo razoável para ambas as partes; e quanto mais depressa melhor. Em segundo lugar, o referencial para estabelecer o preço não pode ser o valor máximo que a sociedade esteja disposta a pagar. Terceiro elemento desejável, de uma forma genérica, o preço pago deve remunerar o custo do processo de inovação, embora aqui Portugal esteja numa posição ligeiramente mais confortável – o que quer se que se passe aqui não afectará as decisões de inovação das companhias farmacêuticas (a repartição mundial do custo da inovação é também ela uma outra discussão – por exemplo, se houvesse coordenação internacional, uma vez que o lucro consolidado da empresa cubra os custos de investimentos acrescidos de uma remuneração de 4 ou 5%, então a patente cai). Quarto, o preço que seja praticado provavelmente terá que possuir um elemento de desconto “secreto” para que um preço baixo não seja usado como referencial para outros países de maior importância e que tenham estabelecidos preços mais elevados (é uma espécie de condição de participação para as empresas farmacêuticas).

Claro que uma regulação agressiva do preço deveria simplesmente determinar o custo de produção do medicamento, adicionar uma margem ou melhor fazer um pagamento fixo extraordinário à empresa, e aproximar o preço desse custo de produção.

A indignação de António Ferreira se dirigida contra preços que reflectem exercício de poder de mercado é perfeitamente justificada, mas a culpa não está na dita avaliação económica como instrumento, e sim na forma de determinação do preço. Nos Estados Unidos, onde a tradição é de ter preços livremente determinados, mas com acção das autoridades de defesa da concorrência em geral, surgiu a notícia de uma queixa contra uma das empresas que tem medicamento para a hepatite C, ver aqui, precisamente por causa do preço elevado.

Até aqui não houve qualquer referência à questão de onde surgem os fundos para fazer estes pagamentos. E é claro que essa questão terá que ser colocada, mas apenas depois de estabelecido o mecanismo de determinação do preço, pois este não pode ser pensado em termos de quanto é o orçamento permite. Há duas razões para isso: por um lado, esgotar o orçamento se houver folga não é propriamente boa ideia. Por outro lado, se perante preços que reflictam o custo “adequado” se excede o orçamento, então deverá reduzir-se a despesa noutro qualquer ponto do Serviço Nacional de Saúde (ou eventualmente mesmo fora do Serviço Nacional de Saúde, olhando para toda a esfera pública). E nesse caso, a lógica de custo – efectividade volta a ser útil numa comparação entre utilizações alternativas de fundos disponíveis.

Estabelecido este ponto, há, num ponto de vista global, o aspecto de incentivo ao desenvolvimento da inovação, quanto se deve pagar por essa inovação, quando, e qual o aproveitamento de investimento público em conhecimento que é apropriado depois de forma privada por parte da indústria, num conjunto de problemas que não é apenas específico da indústria farmacêutica, mas sendo neste especialmente sentido.

Ficou um texto longo, talvez demasiado longo, mas o problema não é simples, e soluções aparentemente simples e apelativas na sua formulação podem ter consequências inesperadas e não desejadas.

 

 


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Pacto para a saúde (3)

O segundo ponto da proposta de pacto para a sustentabilidade do SNS é a discussão da percentagem da despesa pública para o medicamento e inovação.

Este ponto é quase uma sub-divisão do anterior, e alguns dos argumentos aplicam-se de igual modo. Por exemplo, qual a base da percentagem? novamente o PIB, ou o total da despesa pública, ou o total da despesa pública em saúde? E os mesmos problemas de em anos bons se atingir o tecto especificado, e em anos maus ser necessário reduzir a respectiva despesa. Neste caso, é mais fácil antever que o ajustamento fosse realizado através dos preços dos medicamentos, implicando uma revisão do mecanismo de formação de preços.

Além dessa transposição dos argumentos anteriores, há aspectos adicionais a considerar.

Desde logo, saber se faz sentido uma visão de silo sobre a despesa com medicamentos. Se houver diferentes alternativas terapêuticas para o mesmo objectivo de tratamento, em que uma tem mais despesa pública em medicamentos e outra menos, um tecto à despesa pública cria desde logo um enviesamento na escolha. A menos que seja anunciado que o tecto será cumprido com redução de preços automática em todos os medicamentos. Mas uma regra desse tipo tem também os seus problemas, na medida em que repercute sobre terceiros os custos associados com as decisões – suponhamos que em Novembro se tinha atingido o tecto da despesa com medicamentos, então toda a despesa seguinte seria feita com custo zero para o sector público, na medida em que seria automaticamente repercutida em preços mais baixos, necessariamente com efeitos retroactivos. Dificilmente se vê como esta poderá ser uma situação adequada do ponto de vista de utilização racional e económica do medicamento, independentemente da gestão política do sistema.

Vejo como muito complicado que uma regra automática deste tipo possa substituir decisões tão racionais quanto possíveis no dia a dia de prescrição, por um lado, e na aprovação dos medicamentos para comparticipação pelo SNS, por outro lado. O foco de atenção deverá estar mais nos mecanismos descentralizados do que numa regra global.

A questão da inovação merece, por seu lado, uma atenção especial, pelos custos e pelas implicações que tem. Tem sido evidente que os novos medicamentos a surgir disponíveis trazem um preço associado muito elevado. E para esse preço muito elevado coloca-se a questão de saber se vale a pena face ao benefício que trazem, primeiro aspecto, e saber se há capacidade orçamental para os pagar, segundo aspecto.

Os dois aspectos encontram-se de alguma forma ligados. Na avaliação económica de inovação, se for incluído no custo de oportunidade as implicações em termos de orçamento (no limite, para orçamento fixo, o custo de oportunidade será dado pelo benefício que deixa de ser recolhido por se desviar fundos de outras actividades para o novo medicamento a ser comparticipado), então o segundo aspecto automaticamente está respondido. Mas incluir o verdadeiro custo de oportunidade, num contexto de orçamento global fixo – independentemente da forma como seja fixado para cada ano -, não é um exercício técnico fácil.

A opção que tem sido feita de acordos que implicam um controle orçamental da despesa, limitando o número de doentes a serem tratados e/ou envolvendo cortes de preços, terá sempre limites. Por exemplo, a credibilidade de o SNS dizer que trata apenas alguns doentes e não outros, mesmo que estejam em situações clínicas similares, apenas porque não quer exceder o orçamento (e de um ponto de vista da sociedade, não meramente orçamental, não haverá razão para essa limitação). Ou seja, é uma solução que também tem os seus problemas.

Idealmente, à introdução de inovação deveria ser contraposta a saída do que estivesse a ser menos benéfico para os doentes, qualquer que seja a respectiva área. De uma forma simples (muito simples, mas serve para introdução do argumento), se houver um orçamento fixado para a despesa pública em saúde, a melhor forma de o afectar a diferentes usos, seria, para todos os usos possíveis, fazer uma ordenação das intervenções, quaisquer que fossem, de acordo com o benefício gerado (e seria necessário ter uma medida de benefício suficientemente universal) por unidade de custo/preço. O orçamento seria sucessivamente utilizado por intervenções com benefício / custo cada vez menor. Quando se esgota o orçamento, ficam de fora as intervenções que menores resultados produzem. Neste contexto, introduzir uma inovação significa alterar esta ordenação de algum modo, e se tiver associado um benefício / custo elevado leva a que algo no final da lista seja excluído (pode ser ou não no campo do medicamento).

Claro que se pode argumentar que também há outras despesas públicas que não terão tanto efeito, e nesse caso, poderiam sair menos intervenções da área da saúde e haver algum aumento de orçamento para a saúde.

Um aspecto central deste quadro conceptual é que a visão de silo dentro do campo do medicamento dificilmente será óptima de um ponto de vista social.

A dificuldade deste quadro conceptual está em conhecer todas as relações benefício / custo das intervenções realizadas em saúde, sendo complicado o exercício por algumas serem mutuamente interdependentes (por exemplo, as diferentes respostas que podem ser dadas pelos cuidados de saúde primários, ou pelos cuidados hospitalares, ou pelos cuidados continuados). Na verdade, não é preciso conhecer toda a ordenação, basta conhecer na “fronteira de inclusão”, e o novo sistema de avaliação de tecnologias em saúde, anunciado publicamente e em fase de ser produzida a respectiva legislação, poderá começar a fornecer uma base de informação necessária para pensar em exclusões originadas por entrada.

Podem, e devem, ser encaradas outras alternativas, ou pelo menos ser discutidas de forma detalhada. Por exemplo, a ideia que criação de um fundo para financiar inovação – como é que se enquadra no processo de decisão? quais as propriedades do seu financiamento a longo prazo? quem decide e como?

Também outras ideias podem ser exploradas, como as próprias empresas submeterem redução de preços noutras áreas de tal forma que a despesa nos seus produtos como um todo não se altere do ponto de vista da despesa pública; poderá ser uma via interessante, embora tenha o risco de quase constituir um “direito adquirido” sobre a despesa pública. Esse risco poderá ser mitigado de alguma forma?

Pensar em termos de “cost off-set”, isto é, despesas hoje pouparem custos futuros tem o problema de a restrição orçamental hoje ser forte, e o custo de oportunidade dessas poupanças futuras surgir elevado por causa disso; que mecanismos poderão ser criados para que essas poupanças futuras possam ser “trazidas” para o momento actual, e quem suporta os riscos que eventualmente lhe estão associadas?

Até se pode pensar em soluções mais radicais, quando é proposta uma “inovação” para comparticipação, é também proposta uma “descomparticipação” ou terminar uma intervenção, da mesma ou de outra empresa, no campo do medicamento, ou fora dele, como ponto de partida para o processo de decisão.

A dimensão do mercado português, desde que as decisões aqui tomadas não afectem outros mercados de maior significado, favorece encontrar soluções que podem não ser possíveis em mercados alargados.

A introdução do que for verdadeiramente inovador, em termos de benefícios para os doentes, tem que encontrar uma forma de lhes chegar, atendendo às restrições existentes. É um princípio que será provavelmente indisputado. Pelo que a discussão tem que recair sobre as formas e condições de o fazer.

Apesar de no espaço de um blog não caber encontrar uma solução (ou soluções, pode não ser apenas uma), creio que o argumento para não pensar em termos de percentagem da despesa pública é forte, mesmo que essa fosse uma solução aparentemente simples.

Onde entra aqui a contribuição para o Pacto possível? na discussão dos princípios a adoptar e dos mecanismos de decisão. Sendo a inovação, nomeadamente nos medicamentos, um dos principais factores de crescimento da despesa pública em saúde, é de todo o interesse que a questão seja colocada. Cabe agora encontrar a resposta.

 

o slide 28

o slide 28


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os pagamentos directos em saúde (out-of-pocket)

Num comentário recebido a um post da semana passada (aqui), que era sobre o mercado privado, surgiu a pergunta de como teria variado a proporção de pagamentos directos no momento de utilização de cuidados de saúde (out-of-pocket) nos últimos três anos. A Conta Satélite da Saúde (aqui) tem informação sobre os pagamentos directos das famílias, mas não tem a informação sobre o rendimento disponível. Para saber este peso dos pagamentos directos nos orçamentos familiares, o melhor instrumento é o inquérito aos orçamentos familiares do INE (aqui, mas o último disponível refere-se a 2010/2011). Teria sido bom que todos os anos se fizesse uma mini-observação referente das despesas com saúde, se houvesse capacidade de disponibilizar alguma verba para que este seguimento fosse feito, mas não foi. Ainda assim, podemos fazer um exercício rápido – comparar os pagamentos directos segundo a Conta Satélite da Saúde com o rendimento disponível das famílias  das contas nacionais (aqui). O valor resultante para o peso das despesas com saúde em pagamentos directos sobre rendimento disponível tem aumentado nos últimos três anos disponíveis (2010-2012), por via de uma redução do rendimento disponível maior do que o decréscimo dessas despesas. Para 2011 pode-se confrontar esta percentagem do rendimento disponível que vai para despesas directas com o peso das despesas de saúde nos orçamentos familiares, e é um pouco maior quando medida de forma mais apurada pelo inquérito aos orçamentos familiares (embora não haja razão para pensar que a dinâmica subjacente seja radicalmente diferente), cerca de 5,8% do total das despesas das famílias.

Pagamentos directos em saúde / rendimento disponível

Pagamentos directos em saúde / rendimento disponível (Fonte: Conta Satélite da Saúde / PORDATA)

 

 

A Conta Satélite da Saúde permite também ver qual o peso dos pagamentos directos no financiamento total da saúde em Portugal e como tem evoluído nos últimos anos. A figura seguinte mostra esses valores, em termos absolutos – escala da esquerda e as duas linhas mais acima, e em termos relativos – escala da direita, e as duas linhas mais abaixo. Além da tendência crescente global da despesa das famílias desde 2000, vê-se que em 2012 se registou uma diminuição dessa despesa em termos absolutos (decréscimo na última observação nas duas linhas de cima), apesar de ter ocorrido um aumento em termos relativos (acréscimo na última observação nas duas linhas de baixo), resultado de a despesa em saúde ter descido mais em termos percentuais do que a despesa dos cidadãos (o que é expectável face à redução de despesa com hospitais – ignorando por agora as dívidas que se acumulam e que são objecto de atenção noutros posts -, pois é despesa onde a comparticipação dos cidadãos é praticamente nula e por isso essa redução de despesa não se irá refletir em menor pagamento dos cidadãos, porque já não pagam).

Antecipo que a pergunta seguinte seja onde gastam as famílias a sua despesa em saúde – a figura seguinte tem essa informação, recolhida uma vez mais da Conta Satélite da Saúde, para os anos 2010-2012, e onde se vê, em termos percentuais da despesa das famílias, o efeito de redução de preços dos medicamentos (redução da despesa nas farmácias, pois o consumo global não se reduziu segundo dados do Infarmed), redução da despesa em laboratórios médicos e de diagnóstico (não se conseguindo separar o que tenha sido redução de preços e redução de utilização), aumento da despesa directa com hospitais públicos (resultado do aumento das taxas moderadoras).

Repartição das despesas directas em saúde das famílias (Fonte: Conta Satélite da Saúde)

Repartição das despesas directas em saúde das famílias (Fonte: Conta Satélite da Saúde)

Olhando em termos absolutos, as inferências são essencialmente as mesmas, pois reduções em termos relativos corresponderam nestes anos também a redução em termos absolutos: houve em 2012 uma descida da despesa com medicamentos das famílias, e um aumento da despesas com hospitais públicos (taxas moderadoras), em que porém estes últimos são uma parte muito pequena da despesa total das famílias. Em 2012 tem-se também uma ligeira recuperação da despesa com medicina privada (consultórios privados face a 2011). Numa perspectiva mais longa (e a série da Conta Satélite da Saúde é diferente ente 2000 e 2010, e entre 2010 e 2012 – nova série), a grande mudança da última década foi a redução da despesa com medicamentos.

Valores absolutos da despesa directa das famílias 2000 - 2010 (Fonte: Conta Satélite da Saúde - série antiga)

Valores absolutos da despesa directa das famílias 2010 – 2012 (Fonte: Conta Satélite da Saúde – série nova)

Valores da despesa directa das famílias 2000-2010 (Fonte: Conta Satélite da Saúde, série antiga)

Valores da despesa directa das famílias 2000-2010 (Fonte: Conta Satélite da Saúde, série antiga)


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Despesa com medicamentos, acordos entre indústria e Governo e o que pode correr mal

Têm surgido na imprensa diversos relatos sobre a dificuldade que a APIFARMA, associação de companhias farmacêuticas, está a ter para reunir o número suficiente de subscritores do acordo com o Governo para o controle da despesa pública com medicamentos – essencialmente um mecanismo de devolução de dinheiro caso a despesa pública exceda o valor acordado.

Deixando de lado a discussão sobre o valor, um dos elementos economicamente mais interessantes deste acordo é o incentivo presente para que cada empresa fique de fora do acordo, para que as outras façam o esforço de contenção da despesa pública. Para que este mecanismos de acordos funcionem voluntariamente é necessário que a vantagem em estar dentro seja maior que a vantagem de estar fora, e estas vantagens relativas dependem das regras de divisão do esforço de pagamento de despesa excessiva que sejam acordadas, por um lado, e do que sucede às empresas fora do acordo, se a despesa pública exceder o acordado. Enquanto as primeiras são normalmente amplamente discutidas, as segundas são normalmente deixadas em segundo plano. Contudo, as regras do que sucede fora do acordo são tão essenciais como as primeiras.

E aqui entra uma forte sensação de dejá vu, pelo que vou mesmo recuperar um texto do ano passado, escrito nesta mesma altura (23 de Setembro). Curioso é que um ano depois o mesmo problema surja com maior acuidade, em vez de ter sido antecipado e encontrada uma solução.

O que escrevi há um ano:

“De acordo com uma notícia da semana passada, e confirmada por declarações públicas,  ficou (finalmente) resolvido o acordo da despesa com medicamentos para 2013.

Segundo o que está relatado, consegue-se cumprir o compromisso assumido no Memorando de Entendimento, com uma redução da despesa pública em medicamentos compatível com esse objectivo, ainda que menor do que o inicialmente pretendido pelo Ministério da Saúde mas maior do que o valor que a indústria farmacêutica dizia ser capaz de suportar.

Interessante será saber qual o mecanismo que assegura a participação das empresas no acordo já que a devolução de despesa (“payback”) caso o limite acordado seja estabelecido não deverá afectar as empresas que decidirem não subscrever o acordo (e para 2012 nem todas subscreveram). Aqui, o poder de persuasão está do lado do Ministério da Saúde e a forma como for tratado o ano de 2012 será determinante para o ano de 2013.

Um mecanismo compatível com o objectivo e não discriminatório no sentido de ser aplicável a todos é decretar uma redução de preços global de x%, temporária para 2013, contra a qual podem ser abatidos os valores da “devolução” que seja realizada por quem tiver subscrito o acordo (para não ter que contribuir em duplicado para a redução da despesa). O valor de x% deveria ser tal que permita alcançar o objectivo pretendido de redução de despesa pública em medicamentos acrescido dos custos de verificação do mecanismo. Como estar dentro do acordo entre Governo e APIFARMA reduz esses custos de verificação, a contribuição de payback ao abrigo do acordo teria uma majoração para reflectir essa diferença no abatimento à redução de preços.

Além de saber se este mecanismo terá poder suficiente para induzir uma  participação muito alargada no acordo de forma voluntária, para o futuro será necessário perceber em que medida esta redução da despesa pública em medicamentos é, ou não, sustentável. Mudar o nível sem mudar a dinâmica não resolve o problema futuro.” (texto completo aqui)


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Sobre a nova taxa anunciada sobre as vendas de medicamentos

Uma rápida entrevista na rtp sobre este assunto disponível aqui e algumas ideias mais sobre o tema.

Primeiro, o papel que esta taxa pode ter:

a) ter sido mencionada como instrumento de negociação para conseguir um acordo de payback com a indústria farmacêutica, à semelhança do que sucedeu noutros anos. Neste caso, não terá efeitos além do que for acordado.

b) se for aplicada na lógica de transferência pura e simples da indústria farmacêutica para o Estado, é um desconto de preço que beneficia apenas o Estado, sem haver transferência de parte da poupança para os utentes. Neste sentido, o lançamento da taxa é uma forma de o Estado se apropriar de toda a poupança gerada relativamente a uma descida administrativa de preços, no caso do mercado em ambulatório. A descida administrativa de preços no mercado ambulatório teria também consequências sobre as margens das farmácias, o que não sucede com o lançamento de uma taxa. No caso do mercado hospitalar, há uma equivalência entre a taxa e um desconto de preços. Em termos de repercussão da taxa de imposto sobre os cidadãos, os medicamentos sujeitos a receita médica nas farmácias têm preços máximos regulados por referenciação internacional (comparação com os preços praticados em três países de referência), pelo que não haverá possibilidade de aumento de preços nesses medicamentos. No caso do mercado hospitalar, a disponibilidade para dar descontos em negociações de preços será menor, sendo implicitamente repercutido a imposição da taxa em menores descontos. A única reacção possível será a saída do mercado de empresas ou de medicamentos, o que considero ser pouco provável.

Segundo, que efeitos poderá provocar que sejam menos óbvios:

As notícias publicadas sugerem que a taxa de imposto praticada poderá vir a estar ligada ao valor das vendas de cada empresa – em que para vendas maiores, ou com maior crescimento, será aplicada uma taxa de imposto superior. Uma regra desta natureza tem propriedades interessantes mas também potencial para efeitos inesperados, consoante as características de cada mercado (ou segmento do mercado) de venda de medicamentos.

Para medicamentos que não tenham concorrência, esta regra motiva a que a indústria farmacêutica não queira aumentar as suas vendas, contribuindo então para a contenção da despesa pública.

Para medicamentos em que haja concorrência (por exemplo, grupos homogêneos em que produtos genéricos concorrem com o produto original, ou situações em que há medicamentos substitutos próximos), esta regra reduz o interesse na concorrência via preço como forma de aumentar a quota de mercado. Ou seja, fomenta uma menor concorrência e gera uma tendência para a estagnação das quotas de mercado em valor das empresas. O que até pode ser contraditório com o objectivo de aumentar a quota de mercado de genéricos – as empresas que tomarem decisões, de preços ou de promoção, que procurem aumentar as suas vendas de produtos genéricos terão uma penalização se forem bem sucedidas. Desconheço quantitativamente a importância deste factor, mas deverá ser considerado na decisão da taxa a aplicar e da sua evolução com o volume de vendas em valor.

Mais interessante, a meu ver, será utilizar o efeito de incentivo desta taxa de uma forma que permita atacar um outro problema, o problema das dívidas hospitalares à indústria farmacêutica. Se houver parte da determinação da taxa a aplicar ligada ao crescimento da dívida hospitalar com cada medicamento (ou companhia farmacêutica), a própria empresa passa a ter interesse em que as suas vendas sejam incluídas dentro das despesas normais e não como dívida. Exercerão por isso pressão para que não seja criada dívida. Este elemento parece-me bem mais interessante, em termos de efeitos sobre o funcionamento do mercado, do que uma taxa de imposto determinada unicamente pelo valor das vendas (ou seu crescimento, ou quota de mercado).

Por fim, resta saber qual o valor quantitativo que a taxa irá ter, pois as poupanças para a despesa pública em medicamentos (transferência de valor mais propriamente) que se pretendem alcançar são substanciais, se se pretender que seja este o instrumento a usar para alcançar o objectivo de despesa pública em medicamentos.


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Objectivos da troika e medicamentos genéricos

Entre os compromissos do Memorando de Entendimento resultante da 10ª avaliação para a área da saúde consta:

“3.37. The above measures should aim at gradually and substantially increasing the share (in volume) of generic medicines reaching 45% of all NHS reimbursed medicines in the outpatient setting by end of 2013. This share will increase to 60% by the end of 2014.”

Na avaliação da troika mantém-se, por isso, o objectivo de atingir em finais de 2014  60% de quota de mercado (em volume) do mercado do Serviço Nacional de Saúde.

Olhando para os valores mais recentes disponibilizados pelo Infarmed neste momento (datado de Novembro de 2013, e referente a Outubro na informação estatística), a quota de mercado dos genéricos no mercado do SNS teve um máximo em Agosto de 2013 com o valor de 39,6%, e em Outubro foi de 38,5%. O valor da quota de mercado no período acumulado de Janeiro a Outubro de 2013 era de 38,9%. Ou seja, a tendência de crescimento desta quota de mercado parou no final do Verão. O objectivo de ser 45% em 2013 e 60% em 2014 ficou por isso um pouco mais longe.

Talvez por isso, o Infarmed retomou a publicação de valores em DDD – Dose Diária Definida, que normaliza os consumos para um tratamento padrão, e permite comparar volumes independentemente da composição das embalagens. De acordo com as quotas de mercado em volume de embalagens, um mesmo tratamento com uma embalagem de genérico de 60 comprimidos ou com duas embalagem de  genérico de 30 comprimidos significa maior quota de mercado no segundo caso.

Ora, usando as DDD como forma de cálculo das quotas de mercado, o valor em Outubro de 2013 era de 52,3%, claramente acima do valor baseado em embalagens, e cumprindo o objectivo para 2013 e aproximando-se do objectivo para 2014.

Será desta forma que provavelmente se reclamará ter alcançado o objectivo da troika, que é especificado em volume, sem se dizer qual a variável de volume relevante.

É mais correcto tecnicamente o cálculo com DDD, como se ilustrou com o exemplo da embalagens acima, e por isso, esperemos que o seu cálculo continue a ser feito e disponibilizado, mesmo depois de terminado o acompanhamento pelo Memorando de Entendimento.