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60% de quota de mercado para medicamentos genéricos: é um objectivo relevante?

Na semana passada, diversas notícias referiram a intenção de adoptar medidas que procurem aumentar a quota de mercado de medicamentos genéricos, com um objectivo de 60% até ao final da legislatura, 2019,  (ver aqui notícia do Diário de Notícias, e aqui a notícia no Expresso). Em particular, é referido que o anterior mecanismo adoptado para estimular a  venda de medicamentos genéricos não produziu os resultados pretendidos, e que agora se pretende introduzir uma remuneração fixa por embalagem de medicamentos genéricos vendidos.

O ponto de partida para esta ideia é simples: se a margem para a farmácia tem uma componente que é uma percentagem do preço, e se o medicamento genérico tem preço mais baixo, a farmácia terá menos interesse em disponibilizar o genérico face a um medicamento de preço mais elevado. Com a alteração da regra de remuneração, então haverá um maior equilíbrio entre a margem que a farmácia recebe quando vende um medicamento genérico e quando vende um medicamento de marca, e como o preço dos primeiros é mais baixo, ficam preenchidas as condições para se venderem mais genéricos, deixando farmácias, Serviço Nacional de Saúde e utentes melhor do que antes.

Sendo a situação descrita clara, o problema está em que esta é uma descrição incompleta da realidade dos números, e a preferência por genéricos pode vir a resultar em discriminação injustificada de umas empresas face a outras. Vejamos porquê.

O pressuposto do argumento pode ser ilustrado com um exemplo fictício muito simples: ter-se um medicamento (que já teve patente), denominado o original, e um medicamento genérico, que é nos seus efeitos similar ao medicamento original.

Se o medicamento original tiver um preço de 30 e o medicamento genérico tiver um preço de 10, então se a margem da farmácia for dada por uma regra que seja receber 1 € + 10% do preço do medicamento, então dispensar o medicamento genérico dá-lhe uma margem de 2 euros enquanto dispensar o medicamento original dá-lhe uma margem de 3 euros. (tantos os preços como as regras das margens são fictícios e apenas para ilustração do argumento)

A preferência da farmácia para que seja dispensado o medicamento original é evidente. E a medida anunciada o que faz é dizer que se for vendido um medicamento genérico então a parte fixa da remuneração é 2 euros, fazendo com que então as duas margens, a do medicamento original e a do medicamento genérico, se igualem.

Toda esta lógica baseia-se no pressuposto que os preços dos medicamentos originais são sistematicamente superiores aos preços dos medicamentos genéricos. Ora, esse é um pressuposto que deve ser verificado olhando para os preços realmente praticados. Nalguns casos, tal será verdade – o preço do medicamento original é substancialmente superior, ainda, ao preço do medicamento genérico. Mas noutros casos, o preço do medicamento original não é muito diferente do preço do medicamento genérico.

Retomando o exemplo acima, se o preço do medicamento original for 10 euros em vez de 30 euros, então não há diferença de preço face ao medicamento genérico, e a remuneração fixa adicional ao medicamento genérico traduz-se numa vantagem artificial, numa discriminação que deixou de ter justificação. Na verdade, se os preços dos medicamentos genéricos e dos medicamentos originais estiverem alinhados, a quota de medicamento genéricos não é um objectivo que continue a fazer sentido.

Ora, se adoptarmos a visão de que um medicamento original com preço muito próximo do medicamento genérico deve ser visto como incorporando ele próprio as vantagens de preço usualmente atribuídas aos medicamentos genéricos, pode-se definir o medicamento original como sendo um pseudo-genérico (comporta-se como genérico em termos de preços). Assim, a quota de mercado relevante para aferir do potencial ganho, em termos de menor despesa para o utente e para o Serviço Nacional de saúde, não é a quota de mercado dos genéricos e sim a quota de de mercado de todos os medicamentos que têm preço que possa ser denominado como correspondendo a uma situação de concorrência no mercado (ou seja, a quota de mercado dos medicamentos genéricos acrescida da quota de mercado dos medicamentos que sendo originais têm preço semelhante ao dos medicamentos genéricos correspondentes). Se esta quota for igual ou superior a 60%, então alcançar o objectivo de ter maior quota de medicamentos genéricos através de uma remuneração adicional na margem da farmácia corresponde na realidade a maior despesa do Serviço Nacional de Saúde – se os medicamentos genéricos e o original têm essencialmenre preços similares aumentar a quota de mercado dos primeiros à custa do segundo não leva a qualquer vantagem de preço, e como se estará a pagar mais pela dispensa do genérico, o SNS acabará por ter uma despesa superior.

Claro que o efeito final dependerá das diferenças de preços que ainda existam entre os medicamentos genéricos e os medicamentos originais que estes possam substituir em termos de utilização. No trabalho sobre politicas públicas na saúde realizado no ano passado (disponível aqui), o capítulo 10 introduzia estes conceitos e com valores referentes a 2014, havia um número considerável de situações em que os medicamentos originais tinham preço similar ao dos medicamentos genéricos. Desconheço como a situação tenha evoluído, mas será relevante saber para se poder avaliar que efeitos produzirá realmente a política anunciada.

 

 

 


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“Uso responsável do medicamento: utilização de genéricos”

Tive a oportunidade de participar numa sessão sobre “Uso responsável do medicamento: utilização de genéricos“, inserida numa campanha mais geral.

Houve vários aspectos interessantes na sessão, e sem preocupação de exaustividade, aqui ficam alguns pontos centrais do que foi falado (outras pessoas provavelmente escolherão outros):

a) continuamos a chamar troika à troika (não adoptamos a versão grega de lhes chamar “instituições”)

b) a “via verde” para a entrada de genéricos melhorou a rapidez com que entram no mercado

c) há a capacidade e a preocupação de seguir a quota de mercado de genéricos por farmácia – que tem grande variação dentro da área geográfica de cada ARS (voltarei a este ponto adiante)

d) redução de preços dos genéricos foi muito acentuada desde 2010, começou a descida antes do resgate internacional, por via das alterações legislativas que promoveram a concorrência em preços, e aparenta ter agora estabilizado

e) importância do acordo da ANF com o Governo não só para o incentivo aos genéricos, mas também para o desenvolvimento de serviços de saúde pública como mais valia a ser remunerada às farmácias.

f) a evidência de igual qualidade dos genéricos face aos medicamentos originais, avaliada pelo Infarmed

g) a defesa de a vantagem dos genéricos não estar só no preço mais baixo mas também em criar estímulo às empresas que fazem investigação em garantirem um fluxo regular de novos produtos, que terão de ser mesmo novos produtos pois as estratégias anteriores de “me-too” foram rapidamente ultrapassadas pelas entidades que cobrem essa despesa

h) a qualidade dos genéricos é também uma preocupação das próprias empresas que os fabricam, pois qualquer pequeno problema é ampliado, de uma forma que não sucede com os medicamentos originais

i) no geral, o mercado está a funcionar de forma saudável, não havendo motivo para regular aspectos como o número de genéricos no mercado

j) numa pergunta sobre se o período da troika não implicou uma “dose excessiva”, a resposta foi que não se chegou à “dose tóxica”

Sobre a qualidade dos genéricos, foi referido que no plano de comprovação de qualidade, por substância activa, levado a cabo pelo Infarmed na análise de todos os medicamentos (genéricos e não genéricos), as taxas de conformidade e os tipos de não conformidade não são diferentes entre genéricos e não genéricos. Alguns números rápidos que foram apresentados: genéricos analisados: 1884; não genéricos analisados: 2515. Taxa de não conformidade: 7,3% nos genéricos e 7,5% nos não genéricos. Tipo de não conformidade que implica recolha: 1,7% nos genéricos e 1,6% nos não genéricos.

Sobre a variabilidade da quota de mercado entre farmácias, duas observações: 1) se o medicamento original tiver o mesmo preço (ou andar perto) do preço dos genéricos, a quota de mercado é um indicador irrelevante, uma vez que não há distinção substantiva entre as alternativas; 2) em termos de variabilidade, quanto mais fina é a unidade de observação (de mercado total para mercado de cada substância para mercado de cada farmácia) maior será a variabilidade encontrada e menos provável será que as condições de procura de cada farmácia sejam similares às da média – ou seja, haverá variabilidade, que também será devida às características da população que é servida, logo a quota de mercado de genéricos não seria igual em todas as farmácias mesmo que todas fizessem exactamente o mesmo esforço de venda de genéricos. O que vai mais cedo ou mais tarde vai obrigar a cuidados adicionais na análise quando se quiserem fazer comparações.

Sobre o papel da farmácia, no que toca ao uso racional do medicamento e lugar para os genéricos, há diversas intervenções: substituição a pedido dos cidadãos, motivar a adesão à terapêutica, acompanhar a polimedicação, auto-medicação, e outros dois aspectos que não sendo usuais poderão ter um papel: sinalização de descompensações em doentes crónicos e detecção de restrições financeiras no acesso. Globalmente requer capacidade técnica, capacidade de gestão da farmácia e capacidade de inserção no sistema de saúde (interacção com os restantes parceiros, incluíndo os doentes).


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Conferência do Nova Economics Club (2 – genéricos)

A segunda sessão a que assisti da conferência do Nova Economics Club foi sobre genéricos, que têm agora novos objectivos estabelecidos na sexta revisão do memorando de entendimento. O primeiro objectivo de 30% de quota de mercado para os genéricos no mercado do Serviço Nacional de Saúde foi já alcançado, mas os patamares seguintes de 45% e 60% de quota de mercado de genéricos são exigentes.
E precisam de alguma precisão adicional, em termos do que significam, que não está presente no texto do Memorando de Entendimento.

Um desvio rápido de pensamento – cada vez que se inscreve um objectivo quantitativo no Memorando de Entendimento deveria ocorrer simultaneamente a publicação de um anexo técnico com a ficha de como se calcula o indicador desse objectivo quantitativo e como se interpreta.

No caso da quota de mercado dos genéricos, este objectivo surge apenas como uma aproximação a uma ideia de menores preços. Mas na verdade se os preços de todos os produtos bioequivalentes fossem iguais, as quotas de mercado de cada uma das empresas, incluindo a do medicamento original, seria irrelevante, e o indicador de quota de mercado dos genéricos não seria informativo sobre a situação de mercado. Na verdade, a quota de mercado dos genéricos traduz também, de algum modo, informação sobre o grau de concorrência no mercado, na medida em que mostra quanto é que a posição da antiga empresa monopolista por direito de patente se desgastou. Só que seria adequado ter além da quota de mercado dos genéricos uma indicação da convergência ou da evolução de preços dos vários produtos presentes. Mesmo com quotas de mercado estáveis, podem estar a ocorrer tendências para menor despesa dos utentes e do SNS.

Adicionalmente, interessa saber se a quota de mercado dos genéricos na despesa total do SNS de 60% é atingível – basta pensar que se houver um número de medicamentos ainda em regime de patente (e por isso não sujeitos a concorrência de genéricos) suficientemente elevado, e se houver entrada de novos medicamentos no regime de patente, então a parte de mercado do SNS potencialmente sujeita a concorrência de genéricos pode ser menor que 60%. Isto é, ter este objectivo sem nada dizer sobre as entradas e crescimento de medicamentos abrangidos por patentes poderá ser, ou não, contraditório. Espera-se, naturalmente, que este aspecto tenha feito parte das discussões de estabelecimento dos objectivos, mas tal deveria ser conhecido depois de divulgado publicamente o relatório da sexta avaliação do memorando de entendimento que cria este objectivo.

Da discussão que houve, retirei algumas ideias: o mercado farmacêutico está-se a transformar, com a crescente utilização de sistemas de concurso/leilão nos medicamentos cuja patente já caiu; a crescente importância dos medicamentos bio-similares.


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Conferência anual da EGA

Participei na conferência da EUROPEAN GENERIC MEDICINES ASSOCIATION – 17th EGA Annual Conference – Generic Medicines Enhancing Pharmaceutical Competition and Ensuring Healthcare Sustainability (programa aqui). (16 de Junho de 2011)

Embora tenha decorrido em sistema de mesa redonda, moderada (e muito bem) pela Marina Caldas, a base da minha participação está no seguinte conjunto de slides. A conversa andou também à volta de outros aspectos, embora o tema que mais tempo recebeu tenha sido a chamada “patent linkage”.