esta é uma das perguntas deste final de Agosto que mais estimula a futurologia para o sector privado da saúde em Portugal. Há, pelo menos, cinco grupos para os quais a pergunta é relevante:

– cidadãos

– Serviço Nacional de Saúde

– sector privado do sistema de saúde português

– a empresa Espirito Santo Saúde

– o grupo Espirito Santo.

O grupo mexicano Angeles (ver também aqui) é um grupo privado de raiz familiar (como se pode ver da organização em cascata que está explicitada na comunicação do grupo feita aqui). Teve até agora natureza doméstica e possui um desejo de expansão internacional, conforme o director para a área da saúde explicita numa entrevista, onde também curiosamente fala na diferenciação tecnológica e no Da Vinci para cirurgia, lembrando logo o da Vinci do Hospital da Luz. O anúncio da aquisição da Espirito Santo Saúde pelo grupo Angeles está disponível no site da CMVM.

Assim, sem certezas e apenas com conjecturas e adivinhações, o que podemos esperar caso a operação seja bem sucedida?

– para os cidadãos: temos dois grupos distintos – os que são atendidos no Hospital de Loures enquanto beneficiários do Serviço Nacional de Saúde e os que são atendidos nas unidades do grupo enquanto beneficiários de outros sistemas de protecção ou como doentes privados. Para os primeiros, nada muda. A avaliação que o estado tem de fazer sobre a compatibilidade do grupo Angeles com as regras do contrato da PPP que rege a operação do Hospital de Loures garante que neste campo nada mudará. Diferente poderá ser a situação de quem é atendido fora do Serviço Nacional de Saúde (SNS), dependendo das alterações que o sucesso da operação venha a introduzir. Como detalho adiante não julgo que venham nos primeiros tempos grandes mudanças, pelo que num horizonte de dois a três anos depois do sucesso da operação é provável que nada de substancial se altere.

– para o Serviço Nacional de Saúde – terá um novo parceiro no Hospital de Loures, que terá de “aprender” o relacionamento de uma PPP. O grupo, tanto quanto se consegue perceber da informação do seu site, não tem experiência de parcerias público – privadas, e irá realizar aqui uma aprendizagem. O facto de indicar na proposta de aquisição que não pretende mudar a gestão da Espirito Santo Saúde (pelo menos no imediato direi eu) sugere que há consciência dessa necessidade de aprendizagem.

– para o sector privado do sistema de saúde português – a aquisição introduz um novo operador no mercado (se for bem sucedida e não aparecer uma outra OPA entretanto, obviamente), que tem experiência no mercado mexicano apenas. Significa que a possibilidade de mudanças radicais embora existindo não será provavelmente explorada nos primeiros anos. No curto prazo, o grupo terá que aprender as especificidades de um mercado diferente, em termos legais, de sistema de saúde, diferente nos aspectos culturais de procura de cuidados de saúde e diferente nos aspectos culturais de profissões de saúde. Essa aprendizagem seria mais rápida e menor se a aquisição fosse feita por um grupo espanhol, por exemplo. A prazo, a entrada do grupo Angeles trará pressão adicional sobre os outros operadores privados, dado que o espaço disponível para crescimento fora do Serviço Nacional de Saúde é limitado. Aqui poderá ser interessante saber se a experiência de turismo de saúde que o grupo mexicano aparenta ter face ao mercado americano poderá ser transposta para o mercado europeu e as novas condições de mobilidade de doentes dentro do espaço da União Europeia, ou mesmo na possibilidade de receber doentes americanos em instalações europeias. De qualquer forma, a experiência do grupo Amil, que adquiriu as operações na área da saúde do grupo Caixa Geral de Depósitos, sugere que as mudanças serão graduais. O sector privado da saúde está no entanto em mudança, basta ver que comparando com cinco anos atrás, a novidade não é a expansão das actividades de forma substancial e sim a entrada em Portugal de grupos económicos da América Latina. 

– para a empresa Espirito Santo Saúde – aqui não será de esperar mudanças radicais na operação, embora provavelmente os novos donos queiram reavaliar a racionalidade das várias unidades do grupo; o maior impacto, a meu ver, será sobre a gestão de topo do grupo, que terá de lidar agora com um accionista diferente que tem a sua própria experiência no campo da saúde e que por isso terá ideias próprias e provavelmente desejo de afirmação face à gestão (garantir que o grupo Espirito Santo Saúde é dirigido pelo grupo Angeles e não pela equipa de gestão que vem do grupo Espirito Santo Saúde), até que ponto isso significará mudar ou não num prazo curto (digamos um ano) a equipa de gestão de forma mais ou menos profunda, é difícil de adivinhar. É também uma interrogação saber se haverá uma alteração da designação da empresa e da forma como se apresenta – a unidade emblemática é o Hospital da Luz, mas mesmo as outras unidades têm a sua imagem construída à volta de um nome próprio de cada uma, pelo que mudar de Espirito Santo Saúde para outra coisa não será problemático.

– para o grupo Espirito Santo – é quase inevitável que face às condições em que está a funcionar a Rioforte que a venda tenha de ocorrer, fazendo a saída do grupo Espirito Santo da área da saúde, onde de qualquer modo não tinha tradição forte ou sequer tradição fora da Espirito Santo Saúde. Irá trazer algum dinheiro necessário aos pagamentos que terá de fazer. O valor oferecido pelo grupo Angeles não é um preço de saldo, embora o melhor que possa suceder aqui é aparecerem outros interessados com ofertas melhores. Veremos nos próximos tempos se haverá interesse suficiente. O facto do grupo mexicano não estar a operar em Portugal significa que a operação de aquisição não levantará problemas em termos de concorrência no mercado português, pelo será muito improvável haver uma intervenção aprofundada da Autoridade da Concorrência, o que facilita a rapidez da operação.

Aviso: esta opinião é meramente pessoal, baseada nos documentos e informação disponíveis publicamente, e não reflecte uma análise aprofundada das contas de qualquer das empresas ou qualquer apreciação sobre a bondade do valor oferecido pelo grupo Angeles.

A contratação de médicos de Cuba, com base num acordo entre os dois países, foi objecto de investigação e notícia do “i”, em mais um trabalho da Marta Reis. Notícia que já deu direito a resposta da ACSS, com este esclarecimento.

A notícia em si deu lugar a vários tipos de reacção e perguntas:

1) é o valor pago aos médicos cubanos excessivo. Aqui o mais fácil é ver os valores que são pagos em Portugal, indo buscar a tabela salarial, que até está facilmente disponível no site do Sindicato Independente dos Médicos, aqui. Ao valor que lá está para cada caso é necessário somar as contribuições de segurança social e ADSE, 25% em 2014, serão 23,75% em 2015 depois de ADSE deixar de receber as contribuições das entidades patronais, neste caso os organismos do SNS. O gráfico seguinte é feito com base nalguns destes valores, bem como nos valores médios observados e medidos pelo Tribunal de Contas num dos seus relatórios recentes (p. 39). Como se vê, na maior parte das situações, os médicos cubanos virão receber menos do que os médicos portugueses com especialidade, e só mesmo os médicos em início de carreira terão um salário inferior (este gráfico foi construído com a informação do i para os médicos cubanos e da tabela no site do SIM adicionando os encargos sociais).

[aditamento: face à discussão sobre os pontos de referência dos salários, decidi colocar a tabela salarial toda, tendo a vermelho os casos em que o salário recebido é superior, depois de somados os encargos sociais, ao valor de 4230 pago por médico cubano.

(e da leitura dos comentários, falta acrescentar valores de alojamento e viagem a Cuba para os médicos cubanos e perceber o âmbito de aplicação de um subsídio adicional mensal clínica geral)]

2) a segunda pergunta é se não podem ser oferecidas as mesmas condições aos médicos portugueses? creio que a resposta é naturalmente positiva, e na verdade até podemos pensar se noutras áreas de carência de profissionais de saúde não se deveria aproveitar essa proposta de não discriminação, e especificar o que se pretende procurando depois em Portugal e noutros países quais os profissionais de saúde em condições e disponibilidade para exercer as funções procuradas nos locais pretendidos. A não discriminação é na verdade uma boa ideia, a ser explorada nas suas várias dimensões.

3) a terceira pergunta é se devemos apoiar a “exploração” dos médicos cubanos pelo seu sistema de saúde – aqui a resposta é política, e lembra as questões de ter negócios com regimes ditatoriais ou com países onde há muito trabalho infantil. Está-se a querer fazer um julgamento sobre como é repartida a verba paga entre os médicos e a entidade que os contrata e disponibiliza a Portugal (neste caso o estado cubano). 

4) a quarta pergunta é se com este acordo não se está a apoiar um país que não segue um regime democrático. O que é uma variante da pergunta anterior. O problema com estas duas perguntas é que as mesmas poderiam ser feitas a respeito de muitas outras transacções comerciais e muitas outras relações estado a estado.

O mesmo tipo de reacções face aos médicos cubanos teve lugar no Brasil, onde também foram contestados, mas indo para locais onde há falta de profissionais de saúde, estão a ter um papel importante – ver aqui e a reportagem da Globo aqui.

O problema dos “desertos médicos”, falta de médicos em zonas mais remotas do país, não é um exclusivo português, e vale a pena dar uma olhada à forma como os franceses, que têm um sistema de saúde frequentemente classificado como dos melhores do mundo, andam à procura de uma resposta para este problema, também presente em França.

Globalmente, se a contratação no mercado internacional de médicos ajuda a resolver o problema de “desertos médicos” em Portugal, esta solução não deve ser ignorada. Porém, não se deve deixar de pensar noutras soluções, que ajudem a fixar médicos portugueses e formados em Portugal nessas zonas geográficas cadenciadas, sendo que será necessário pensar em termos de diferencial de salário, que é uma parte da resposta, e em termos de projecto profissional e pessoal de longo prazo que pode ser oferecido nessas áreas, que é uma segunda parte da resposta.

notícia do Diário Económico, sobre OPA de um grupo mexicano sobre a Espirito Santo Saúde  (Angeles) – era inevitável, veremos o resultado, e em quanto é valorizado o grupo – para os outros grupos portugueses que pudessem estar à espera de saldos, vem aí concorrência internacional adicional (e veremos se terão o low profile que os compradores do grupo hpp têm mantido).

o tempo de férias é um excelente momento para ver a economia informal – acaba-se por jantar e/ou almoçar mais vezes fora de casa, pelo que é possível ver pela experiência própria e em conversa o que se possa estar a passar com a economia informal. 

A primeira impressão, face a anos anteriores, foi a de por um lado haver mais estabelecimentos a não aceitarem cartões de pagamento (seja multibanco ou cartão de crédito) e por outro lado haver maior cuidado em passarem facturas (mesmo quando não aceitavam cartão como forma de pagamento, foi frequente perguntarem se queria factura e qual o número de contribuinte a colocar) – assim, numa rápida revisão da memória, com tudo o que isso tem de falível e atendendo a que estamos a falar de pequenos números, e de pequenas somas, 38% dos estabelecimentos anunciavam só aceitar pagamento em dinheiro (não testei a dizer que só tinha cartão), mas cerca de 90% não teve problemas em passar factura, e 15% mostraram relutância em passar a factura e usar cartão de pagamento (houve alguns casos em que apesar de terem pagamento por cartão de débito, ficou claro que preferiam dinheiro e não ter que passar factura). O efeito liquido poderá bem ser um maior número de facturas a serem passadas, mas pagas em dinheiro.

De conversas ouvidas, a preocupação da “economia local” com os “tipos das finanças” à procura do arrendamento ilegal, e com a acção da polícia marítima a verificar a apanha de bivalves (sempre com a ressalva que há uns sítios onde ninguém vai, e onde quem sabe apanha para vender as restaurantes).

Fiquei com curiosidade de saber o que dizem as tentativas de medição da economia informal para este ano.

objecto de leitura da noite passada, com base em dois acórdãos disponibilizados no site do Tribunal Constitucional (aqui e aqui), porque é sempre melhor ir ver directamente à fonte.

No primeiro acórdão, sobre as reduções de vencimentos na função pública, o que o tribunal constitucional declara problemático é o deixar-se em aberto reduções salariais de montante indeterminado, sujeito a condições genéricas, e que acabam por originar quebra no princípio de igualdade, sobretudo deixando de existir as condições de emergência.  

Para quem não é jurista, a leitura do acórdão deixa a sensação de que se houver novo resgate financeiro das contas públicas nesses anos (2016-2018), voltará a ser constitucional as reduções salariais, que são aqui negadas; pode dar-se o paradoxo de sendo repostos os salários na função pública, o nível de despesa pública atingida ser tal que leve a novo resgate, com novos cortes então declarados constitucionais (pelos argumentos que foram apresentados no acórdão para se manter em 2014 e 2015 os cortes, na sequência do que sucedeu nos últimos três anos), o que significaria (?) que cortes com resgate financeiro internacional é constitucional embora os mesmos cortes sem resgate financeiro internacional explícito não sejam constitucionais, apesar de ser mais penalizador para o país estar num contexto de resgate financeiro internacional. 

Creio que estou confuso – veremos que se é possível clarificar esta situação de a constitucionalidade só existir na situação mais penalizadora para a economia portuguesa.

No segundo acórdão, relativamente às pensões e à contribuição de solidariedade, o primeiro aspecto de relevo é mesmo reconhecer que não é contribuição e sim corte de pensão o que está em causa. O ponto crucial está, a meu ver, resumido em “É necessário demonstrar que a medida de redução de pensões, com base na mera aplicação de uma taxa percentual sobre o valor mensal da pensão ou do somatório das pensões de cada titular, é do ponto de vista objetivo um meio idóneo e apto para a aproximação ao resultado pretendido e é ainda um meio necessário e exigível, por não existirem outros meios, em princípio, tão eficazes, que pudessem obter o mesmo resultado de forma menos onerosa para as pessoas afetadas.”

Ou seja, os aspectos de justiça intra- (e inter-) geracional não podem ser vistos de forma tão simples como foi feito, pois torna-se fácil, demasiado fácil, não respeitar princípios de igualdade de tratamento. Como já referi em post passado (aqui), há que definir princípios do que significa cada conceito e depois ter uma análise individual, ou pelo menos de casos tipificados. É certo que num sistema de repartição como o português, com falta de crescimento económico ou um crescimento anémico, e com o envelhecimento da população a alterar a relação entre população activa e população reformada, as pensões possíveis para uma mesma taxa de contribuição dos trabalhadores activos são menores, pelo que o princípio de redução da pensão é consequência directa do próprio sistema público de pensões – o benefício definido na ausência de crescimento económico ou demográfico não é compatível com o equilíbrio de um sistema de repartição (e neste sentido a discussão não precisa sequer de falar em sistemas de capitalização – relação da pensão com a carreira contributiva, ou de sistemas complementares, opcionais ou não). 

Da leitura do acórdão, o problema está no que se considera igualdade de tratamento e justiça intra-geracional. A pressa de definir uma solução não é, num aspecto económica e socialmente sensível como são as pensões, compatível com encontrar uma boa solução.

Resumo da situação, original para os Estados Unidos, aplica-se igualmente a Portugal

com algum atraso devido ao período estival, a actualização com os números da execução orçamental de Junho de 2014, não têm novidade, positiva ou negativa, mantendo-se a tendência passada – crescimento médio de 33 milhões de euros por mês.

regressão base

valores observados e tendencia estimada