Em décimo lugar nos “12 trabalhos da reforma hospitalar” encontra-se “Desenhar políticas de medicamentos e dispositivos médicos eficazes, que consigam acomodar a inovação com o controlo da despesa;”.

Este “trabalho” tem um aspecto de curto prazo, acomodar a inovação no imediato, sendo que essa inovação quer ter um preço elevado. Tem também um aspecto de longo prazo, saber se os mecanismos utilizados para determinar os preços da inovação têm sido os adequados.

Neste campo, tenho actualmente uma apreciação que é negativa para os mecanismos que internacionalmente têm sido utilizados, ou melhor para uma utilização errada de mecanismos que foram criados para um fim e estão a ser utilizados para outro fim, por falta de visão das entidades reguladoras e pagadoras de medicamentos e dispositivos médicos.

Em particular, é necessário encontrar mecanismos de determinação de preços que sejam independentes da avaliação do valor social gerado, e que façam a divisão desse valor gerado, em lugar de se aceitar acriticamente que o preço de qualquer inovação é o preço mais elevado que a sociedade esteja disposta a pagar. Será nessa tensão entre contribuir para a remuneração da inovação e preços que se aproximem dos custos de oportunidade de produção (entendidos de forma lata, de modo a incluírem todos os custos relevantes) que se jogará o “acomodar a inovação com controlo da despesa”. Deve-se procurar seguir aqui os mesmos princípios que estão presentes quer no mercados em concorrência quer nos mercados regulados em diferentes áreas.

Não será um processo fácil, mas é desejável que seja pensado em todos os incentivos que cria (e no caso de Portugal será mais relevante o incentivo para a comercialização do medicamento no país do que o incentivo à inovação – não creio que haja qualquer inovação em medicamentos e/ou dispositivos médicos que seja desenvolvida tendo como referência o retorno obtido no mercado português), nos vários intervenientes (quem desenvolve e comercializa os novos produtos, quem paga, quem decide os consumos, quem beneficia da utilização destes produtos, quem aprecia e avalia as vantagens desses novos produtos).

Mas este trabalho extravasa em grande medida o campo da reforma hospitalar, por isso não é claro qual é mandato neste âmbito mais preciso. Retomando só o âmbito da reforma hospitalar e da despesa com medicamentos realizada nos hospitais, juntar inovação com controlo da despesa significa uma de três coisas forçosamente: reduzir o preço, reduzir a quantidade ou reduzir outra despesa para acomodar mais despesa vinda do campo de novos medicamentos e/ou novos dispositivos. Não é claro qual o caminho que virá a ser escolhido, nem qual é o melhor caminho.

O trabalho 9 dos “12 trabalhos da reforma hospitalar” é “Desenvolver um plano para o acompanhamento dos doentes crónicos em articulação com os restantes níveis de cuidados”. Este é um objectivo importante, e implica transformações mais profundas do que possa parecer à primeira vista. Como primeiro passo será relevante conhecer qual a visão que preside ao plano que seja apresentado. E utilizo o termo “visão” para ligar ao que está apresentado no relatório Gulbenkian, que tem precisamente o titulo de “Uma visão para o futuro”. Em lugar de ser mais um plano que se traduz em dizer que os diferentes níveis de cuidados se têm que articular, é necessário pensar mais longe, e antever como se pretende que seja a vida dos doentes crónicos no futuro, e partir dessa “visão” para o que sistema de saúde, e o Serviço Nacional de Saúde como sua parte central, deve ter como organização e prestação de serviços. Dessa “visão” apresentada no Relatório Gulbenkian, um aspecto central é o papel dos cidadãos com condições crónicas no acompanhamento e gestão da sua doença, sendo papel dos serviços de saúde ajudar a construir e a apoiar esse papel. Não é um papel de responsabilidade financeira e sim um papel de melhor ajustamento do sistema de saúde às necessidades e às preferências de cada pessoa.

Desenvolver um plano obriga a ter uma visão clara do que se pretende alcançar, e que instrumentos se podem usar. Em termos de acompanhamento e articulação, há instrumentos organizacionais, instrumentos normativos e instrumentos financeiros. Quais vão ser considerados, como vão ser usados e em que intensidade, são três questões essenciais a ser analisadas quando o plano for disponibilizado, em comparação com a visão que seja estabelecida para orientar o plano.

O ponto seguinte dos “12 trabalhos da reforma hospitalar” é “Reforçar a ambulatorização dos cuidados a todos os níveis, nomeadamente pelo aumento da cirurgia de ambulatório”. Neste ponto há essencialmente o retomar de uma política e trajectória anteriores. O valor da taxa de ambulatório é já relativamente elevado em muitos hospitais, e margem de progressão vai sendo menor à medida que se atingem valores elevados.

O capítulo 8 do volume “Políticas Públicas em Saúde 2011-2014: avaliação do impacto” apresenta uma visão do que sucedeu nos últimos anos, e basicamente aqui não será preciso grande esforço para se manter a tendência prévia. Resta saber que objectivos serão estabelecido e que instrumentos serão considerados. Até porque da experiência recente, não há uma identificação clara de quais são os instrumentos que são eficazes e dentro destes quais são os eficientes, dado que o que funciona num hospital não é o que funciona noutro hospital. As soluções terão que ser encontradas caso a caso, ou descoberta a regularidade que faz um instrumento funcionar.

O trabalho nº7 enunciado no documento que cria a coordenação nacional para a reforma hospitalar toca um assunto que teve grande repercussão mediática recente, o atendimento nas urgências: “Avaliar uma alteração do modelo de funcionamento do sistema das urgências/emergências, de forma a dar uma resposta efetiva às necessidades.”

No programa de Governo é dito ”

O colapso sentido no acesso às urgências é a marca mais dramática do atual governo [queriam dizer o anterior, mas não alteraram no cut and paste para o programa de governo]. Urge recuperar o funcionamento dos hospitais intervindo a montante, através da criação de mais unidades de saúde familiares e a jusante, na execução do plano de desenvolvimento de cuidados continuados a idosos e a cidadãos em situação de dependência. É fundamental relançar a reforma dos cuidados de saúde primários e dos cuidados continuados integrados ao mesmo tempo que se deverá concretizar uma reforma hospitalar que aposte no relançamento do SNS.” (p.93)

Juntando estes dois elementos, não é claro o que significa o modelo de alteração de funcionamento das urgências que é referido, uma vez que parte da solução das urgências terá que passar por ter outras partes do sistema a dar resposta a algumas das necessidades de atendimento sentidas pela população. Centrando a atenção nos hospitais, resolver o problema das urgências tem diferentes componentes:

• onde deve ser realizado o atendimento urgente e quando, atendendo a critérios técnicos da prestação de cuidados (abrir urgências que têm poucos casos tem maiores riscos que os doentes terem um tempo de deslocação maior para urgências que têm concentração de actividade).
• como se deve organizar de forma eficiente o atendimento – olhar para dentro de cada serviço de urgência e ver qual a melhor forma de o organizar – é um trabalho interno de cada hospital. Cabe aqui também a discussão da vantagem (ou não) de equipas dedicadas ao serviço de urgência.
• que opções devem ser colocadas à disposição da população, incluindo a linha Saúde24, cuidados de saúde primários, etc. e em que condições (por exemplo, colocar ou não elementos de diagnóstico básico nas unidades de cuidados de saúde primários).

Há, pois, um campo bastante amplo que cabe neste “trabalho”. Por fim, resta saber o que é “avaliar” – ter uma proposta, colocada em consulta pública, revista à luz dessa consulta e depois então passar à aplicação dessa proposta revista?