Hoje decorreu o seminário de Miguel Pina e Cunha, paper aqui, sobre uma “burocracia insuficientemente burocratizada”, em breve tratarei de fazer aqui um resumo da apresentação e da discussão.
O próximo seminário será sobre “O Estado Simples”, por Maria Manuel Leitão Marques (anúncio aqui).
Decorreu na semana passada, 18 e 19 de Outubro, o 11º congresso nacional das farmácias. Alguns pontos a destacar das intervenções sobre “Contributo da farmácia para uma saúde sustentável”, em sessão moderada por Eurico Castro Alves (presidente do Infarmed). (escolhas pessoais, outros poderão ter encontrado pontos mais importantes).
A. Vaz Carneiro: apresentação do estudo do CEMBE sobre as poupanças que poderão ser obtidas com transferências de cuidados hospitalares para cuidados primários e continuados. Os números chave: 34,4 M€ em consultas externas que passariam para os cuidados de saúde primários, 91,4M€ em urgências; 12,25 M€ em casos sociais e 2M€ de casos para a rede de cuidados continuados.
Alexandre Lourenço: 1% das pessoas são responsáveis por 25% da despesa em saúde, 5% são responsáveis por 50% e 10% por 2/3 da despesa. Definição de núcleo de cuidados de saúde de elevada qualidade e eficiência, o crescimento deste núcleo tem que ser feito à custa da redução da periferia de ineficiências e tarefas não clinicas realizadas por profissionais de saúde. ACSS vai promover a contratualização com base em resultados de saúde.
Kate Mulvenna (Irlanda): Descrição do sistema irlandês com destaque para a preocupação com os medicamentos novos (high tech), que são 20% actualmente do total e para os quais têm a previsão de que venham a ser 50% do total em 2020. Papel das farmácias na criação de ligação entre médico e farmacêutico – para um pagador qual a melhor forma de ter um trajecto adequado para o doente? Como usar o triângulo doente – médico – farmacêutico para reduzir o desperdício e obter melhores resultados?
José Luís Biscaia: farmácias e médicos de medicina geral e familiar – parceria para o futuro. Descreveu o que é a identidade das USF (unidades de saúde familiar), passando depois à conceptualização de como operacionalizar parcerias: centrar nas pessoas e não no medicamento, gestão do conhecimento por organizações inteligentes, partilha de resultados, definição do trajecto do doente, utilização de sistemas de informação como instrumento. Deu exemplos dessas parcerias: avaliação do risco cardiovascular, gestão da doença aguda, protocolos de intervenção e formulários locais. Ganhos esperados destas iniciativas de parceria: qualificação do acesso, melhores resultados, uso racional do medicamento, ganhos de eficiência, maior segurança do doente, maior capacitação de todos.
Na sessão de encerramento, Maurício Barbosa, Bastonário da Ordem dos Farmacêuticos, retomou o tema das parcerias, sugerindo que deveriam ser experimentadas iniciativas como os círculos de qualidade que existem na Suíça, eventualmente financiados por alguma parte das verbas que o sector paga em taxas para o Infarmed. Anunciou também a realização de um estudo sobre o valor económico do acto farmacêutico. Paulo Duarte, presidente da ANF, reclamou nova política do medicamento e coragem para a implementar. Eurico Castro Alves, presidente do Infarmed e em representação oficial, referiu a importância de garantir o acesso ao medicamento (leia-se, preços baixos), a disponibilidade para identificar oportunidades para melhorar o sistema de distribuição e dispensa de medicamentos, vincando que o diálogo não se esgota nos aspectos financeiros e que o papel da farmácia é mais do que dispensa de medicamentos.
A terceira sessão plenária da conferência esteve a cargo de Diogo de Lucena, que fez uma discussão global sobre o sistema de saúde.
Começou por chamar a atenção para o ponto de partida da discussão: nem sempre a visão de curto prazo é amiga da visão de longo prazo, por um lado, e os sistemas de saúde foram criados em momentos muito diferentes do actual e os problemas que então procuravam resolver não são os problemas de hoje. O acesso foi a principal preocupação, que levou ao sistema de financiamento público de prestação pública, com benefícios para a população. Mas os problemas de hoje decorrem de factores exteriores: a inovação e as restrições financeiras que se tornaram mais agudas no sector público.
O sistema de saúde tal como desenhado inicialmente está-se a tornar demasiado consumidor de recursos, não será sustentável mesmo que existisse a crise. A questão central é como alcançar o objectivo de população saudável ao longo da vida dentro dos recursos que a sociedade pode disponibilizar. Ou como o sistema deve responder às tendências exteriores.
As respostas estarão em diversos aspectos. Procurar tecnologia que crie oportunidades para aumentar benefícios e reduzir custos. Usar a concorrência como forma de baixar custos e procurar lidar com os perigos inerentes à concorrência de outra forma. Procurar soluções e não “a” solução (a solução adequada pode ser diferente em locais diferentes e em momentos distintos).
Levar a sério a ideia de cuidados centrados no doente (e não em doenças), com o que isso reimplica de rever processos de circulação do doente no sistema de saúde. Actuar sobre determinantes económicas e sociais da saúde e comportamentos individuais e comunitários para a prazo se reduzir a pressão sobre a procura de cuidados de saúde.
Outros aspectos focados: papel da investigação em saúde pública, investigação clínica e de translação, educação e literacia, ciência e tecnologia, a importância de vir a ter um maior contínuo de perfis profissionais na saúde. Crucial ter um sistema flexível e adaptável – dar respostas às necessidades actuais e conseguir modificar-se para dar respostas às necessidades futuras (algumas das quais desconhecemos hoje quais serão), pensar as regras d jogo para multiplicidade e diversidade de problemas, desenhar os incentivos correctos e a desenvolver a capacidade de experimentar.
A segunda sessão plenária da conferência foi feita por Martin Knapp da LSE, sobre saúde mental, “Recession, austerity and mental health: how can we respond?”, que se iniciou por uma breve informação sobre a abrangência dos problemas de saúde mental: afectam muitas pessoas, e os seus custos fazem-se sentido sobretudo no mercado de trabalho. E também existe um tratamento estatístico que deve ser olhado com atenção, dando como exemplo as notícias de que pessoas com problemas de saúde mental têm maior probabilidade de cometer crimes do que as outras, mas não se refere que também têm uma probabilidade muito maior de serem vitimas de crimes.
É usual associar-se a existência de recessão económica como sendo prejudicial à saúde mental, por vias como o desemprego, a pobreza, reduções de rendimento, dívidas pessoais. Mas o que estudos recentes têm vindo a mostrar é que estes factores não levam a um aparecimento desproporcionado de problemas de saúde mental, o que é fazem é impedir que se consiga sair deles. Outro aspecto importante em tempos de crise económica é a percepção das pessoas sobre as dificuldades financeiras que defrontam ser mais determinante que as dificuldades reais.
Depois desta introdução, Martin Knapp apresentou diversas formas de intervenção de baixo custo e bom resultado, que se encontram detalhadas no documento “Mental health promotion and mental illness prevention: the economic case”.
Como mensagens finais, o ter de se fazer melhor em conhecer o impacto da recessão e da austeridade, o direcionar de recursos para o que são os problemas de maior dimensão, o gerar melhor evidência de forma rápida e comunicar de forma efectiva a quem tem de decidir (e aqui quem gera a evidência nem sempre é rápido, e frequentemente não se preocupa com a forma de comunicar). As intervenções no campo da saúde mental são custo-efectivas e não envolvem grandes recursos, mas exigem coordenação e paciência.
Ainda na linha de análise comportamental, Cláudia Niza apresentou trabalhos sobre mudança comportamental na área da saúde. Começou com um aspecto importante: há muito trabalho e bom a analisar o comportamento do que aconteceu, em contrapartida sabe-se pouco sobre como intervir. A alteração de comportamento continua a ser um desafio. Existem mesmo web sites que procuram ajudar nessas mudanças de comportamento: http://www.behaviorwizard.org/wp/
Um dos aspectos interessantes é que há erros típicos que se fazem sistematicamente. Um deles é pensar que a apenas a informação leva à mudança.
Mas houve outros aspectos focados de regularidades encontradas que devem ajudar a estabelecer melhores intervenções para mudanças de comportamento: incentivos financeiros dados como valor certo e não como lotaria funcionam melhor, devem ser dados logo de imediato à mudança de comportamento, etc…
Apenas estas duas conclusões da literatura fazem pensar em duas medidas de política para combater a evasão fiscal em Portugal. A dedução do IVA pago nas facturas de consumo final, em que o cidadão tem, logo que introduz a factura no sistema tem informação sobre o benefício recebido (aqui). Corresponde a valor certo, e informação imediata. Resta saber se em geral os valores de benefício são suficientes para induzir a mudança no sentido de as pessoas pedirem as facturas. Mas que está segundo os princípios indicados parece claro. Em contrapartida o anúncio de uma lotaria a ser feita entre quem pedir factura poderá levar a menos despesa do estado, mas tenderá a ser menos eficaz – é uma recompensa incerta e muito distante no futuro. Não terá as mesmas propriedades para induzir mudança de comportamento.
Cláudia Niza também apresentou um trabalho sobre a sequência óptimo de ganhos como forma de induzir alteração de comportamento, por exemplo, se houver 3 momentos no tempo, ter um sistema de recompensa apenas no final (0-0-10) poderá levar a um comportamento diferente de ser distribuído (5-0-5). Aspectos que estão envolvidos nas diferentes reacções da população poderão estar associadas com diferentes níveis de percepção de risco, com faltas de confianças ou desconfiança face ao processo, à existência de valores base pouco susceptíveis de serem modificados.
Os aspectos de “economia comportamental” (“behavioral economics”) também tiveram espaço de destaque na 13ª Conferência Nacional de Economia da Saúde, com uma apresentação plenária de Matteo Galizzi e com vários trabalhos associados ao tema em diversas sessões.
A apresentação de Galizzi focou no que é a definição de “economia comportamental”, em que difere da “economia convencional”, e em que medida temos conhecimento suficiente para estabelecer políticas com base nas análises de economia comportamental.
O primeiro aspecto importante foi distinguir economia comportamental de economia experimental. A segunda identifica uma forma de análise, usando experiências sociais controladas, normalmente em laboratórios próprios, em que as pessoas são colocadas perante alternativas e têm de tomar decisões. A economia experimental é uma metodologia que tanto pode ser usada na economia comportamental como na economia convencional.
E então, qual a definição de economia comportamental? É proposta a definição de ser a aplicação à economia convencional do conhecimento acumulado das áreas de psicologia e de conhecimento cognitivo.
Qual a contribuição da economia comportamental? Três aspectos foram identificados por Galizzi – os chamados “nudges” (não conheço uma boa tradução em português, a ideia é dar pequenas chamadas de atenção ou pequenas mudanças de enquadramento para a decisão que levem a que de facto se inicie o processo de mudança), políticas de fornecimento de informação e políticas de incentivos baseadas em resultados da economia comportamental.
Um exemplo simples das diferenças entre a economia convencional e a economia comportamental apresentado foi o do conjunto de opções de escolha. Segundo a teoria económica convencional, dar mais opções não é pior. Segundo a economia comportamental, mais opções podem levar a um cansaço no processo de escolha, levar mesmo a uma paralisia na análise ou levar a fazer menos porque se perde muito tempo na análise de todas as opções.
Outra contribuição da economia comportamental está no papel de pequenos elementos, embora alguns tenham posteriormente mostrado ser menos importantes do que parecia à partida. O exemplo apresentado foi o da informação sobre produtos alimentares – será que mais informação nas embalagens leva a escolhas diferentes das pessoas? Curiosamente a evidência não é conclusiva, e até encontram casos de comportamento perverso – por escolher primeiro num produto uma embalagem de comida mais saudável, as pessoas sentem-se mais à vontade para ter “desvios” menos saudáveis noutros casos.
Um terceiro aspecto focado foi o papel dos incentivos monetários, que podem ter efeitos não pretendidos noutros comportamentos além do visado pelos incentivos. Os incentivos monetários funcionam em alguns casos, mas não sempre.
Relativamente aos “nudges”, a ideia central é fazer pequenas mudanças no enquadramento da decisão para obter alterações de comportamento, sendo um exemplo o que sucede com a doação de órgãos. Quando se passa a ter que declarar que não se pretende doar tem-se uma situação muito diferente de quando é necessário declarar que se está disponível para doar órgãos em caso de morte. A inércia domina a escolha, o enquadramento que é dado à decisão determinará a opção dominante.
Ontem, pela primeira vez, tive uma mascote a assistir (auxiliar?) a um exame. Aqui fica a foto da mascote:
Troika, “mercados” (investidores financeiros internacionais), orçamento, redução do défice público e austeridade.
Estas palavras têm-se tornado quase sinónimos nas discussões em Portugal. É errado fazê-lo.
De momento é certo que todas elas parecem querer traduzir a mesma coisa, mas há mais além do óbvio na sua utilização.
Temos, como país, um problema imediato. Despesa pública acima das receitas, que gera a necessidade de colocação de dívida. Quem compra essa dívida (em grande medida, os investidores financeiros internacionais, através dos leilões de dívida pública, mas depois querem ter a possibilidade de vender e comprar consoante as suas próprias necessidades e interesses, no que são mercados financeiros) precisa de ter uma certa certeza de que vai recuperar o que emprestou. Quanto maior incerteza relativamente a essa capacidade de recuperar o que empresta, maiores serão os juros cobrados. E claro que se continuar a aumentar o défice público, aumenta a necessidade de colocação de dívida, até ao ponto em que se deixa de conseguir pedir emprestado, e nesse caso o estado deixa de pagar os juros da dívida anterior, deixando de pagar a quem emprestou. Assim, quanto maior o défice maior a incerteza que os investidores de hoje na dívida pública portuguesa têm quanto à possibilidade de virem a recuperar o seu capital investido no futuro. A independência destes mecanismos só é possível quando se tem moeda própria (em vez de emitir dívida emite-se moeda – que tem outras implicações -), ou quando alguém empresta sem ter que se estar a ver emissão a emissão (é o que nos fez a troika nestes três anos), ou quando as condições de funcionamento do estado garantem que haverá capacidade de pagamento. Não tendo a primeira, o desafio destes anos é deixar a segunda opção (troika) para passar à terceira.
Esta terceira opção depende da forma como esses investidores avaliam a capacidade de pagamento. Aqui entram os ratings das agências de avaliação (que depois de terem tido grande destaque há três anos passaram agora a um estranho silêncio), mas também a forma como esses investidores incorporam as decisões e também o processo de tomada de decisão português na sua percepção de como serão as políticas públicas portuguesas nos próximos anos, que lhes garanta o pagamento da dívida pelo estado português. Aqui a instabilidade política, por exemplo, mostra que o processo de decisão público em Portugal não é fiável. Logo o risco de não conseguirem ser pagos aumenta. Logo ou aumentam os juros ou optam por não emprestar. Mas também a capacidade de crescimento da economia, com o consequente aumento de receitas fiscais por esse motivo, é relevante. E igualmente aí não temos grandes novidades positivas a apresentar, pelo menos por enquanto. A pergunta que cada um deve fazer é: se tivesse 100,000 colocava em dívida pública portuguesa ou preferia colocar num banco suíço ou, vá lá, alemão? Se a sua resposta não for a primeira opção, porque deveria ser essa a resposta dos outros?! Uma reforma do estado clara, que desse alguma certeza sobre processos e rumo da despesa pública ajudaria não só pelo volume de despesa que fosse menor mas pelo processo que garantisse um controle de défices futuros.
Estes são os factores de curto prazo para a reforma do estado. A eles acrescem os factores de longo prazo. É necessário ter um estado que proteja os cidadãos em diferentes dimensões e que ao mesmo tempo contribua para a liberdade económica e para o crescimento económico através da facilitação das condições para esse crescimento. Definir as fronteiras da intervenção do estado, por um lado, e o modo como o estado actua dentro do que for considerado a sua intervenção natural é o aspecto central para esta perspectiva de longo prazo.
Cortes como os que são efectuados nas pensões e nos salários, da forma como estão a ser anunciados e sem serem acompanhados de mecanismos e de um sentido de propósito comum à sociedade, são uma mensagem de cortar agora para cumprir o objectivo imediato, mas logo que seja possível voltaremos à prática antiga se nos deixarem. E estou a admitir que os cortes conseguem atingir os objectivos de défice público estipulado (o que é discutível e discutido, para a discussão técnica sugiro a leitura do que o Francesco Franco vai escrevendo).
Ou seja, mesmo sendo necessário cortar salários e pensões, é importante saber porquê, a quem, por quanto tempo, em que se baseiam esses cortes e qual a contribuição esperada para um melhor funcionamento do estado, como contribui para os objectivos de curto prazo e como contribui para os objectivos de longo prazo. Não são perguntas fáceis, mas não as responder deixará um sentido de arbitrariedade no que é feito, e mais do que isso será facilmente reversível ao primeiro virar de esquina.
os últimos dois dias foram de discussão sobre os detalhes do orçamento do estado. E esta discussão tem na verdade pouco adiantado, por vários motivos:
a) surgiram imediatamente as queixas “individuais”, as mais claras dos juízes (aqui) e da restauração (aqui, entre outros), que escondem o conjunto global
b) discute-se a equidade e justiça, remetendo quase imediatamente para as decisões passadas e futuras do Tribunal Constitucional. Ora, a discussão das medidas deste ano não pode ser desligada do cumulativo das medidas que são tomadas desde 2010, pelo menos no caso da função pública. E com tantas pequenas e grandes coisas que foram sendo feitas, é difícil ter uma visão de conjunto – o correcto seria comparar o salário hora efectivo na função pública por tipo de trabalho desenvolvido em 2009 – antes de qualquer medida – e o previsto para 2011, liquido de impostos. Só assim se poderá ver a compressão de salários e a distribuição do esforço realizado, pois houve cortes parciais, retirada e reposição de subsídios, alterações das horas extraordinárias, alteração do horário de trabalho e aumento de impostos.
Aspecto seguinte será a comparação com o sector privado, que tanto tem sido usado politicamente, por função desempenhada, atendendo aos aumentos de impostos e às baixas de salários que foram registadas.
c) Em toda esta discussão, falta um enquadramento geral de reforma do estado, de saber qual o estado que realmente se pretende num horizonte de pelo menos dez anos para Portugal. E aqui o governo falhou rotundamente. O único choque de expectativas que resultou da apresentação do orçamento do estado é a falta dessa visão enquadradora, que foi anunciada repetidamente que seria apresentada, primeiro antes do Verão, depois a seguir ao Verão e finalmente no Orçamento do Estado. Não aconteceu. Sem essa visão, é difícil perceber qual o caminho que se pretende tomar. E fica sempre a dúvida, provavelmente injusta, de saber se é por falta de visão (terminar o programa formal de ajustamento e acabarem as revisões periódicas e mediáticas da troika não é uma visão), ou se é por se ter uma visão mas não se querer apresentar (dando margem a que todas as teorias de conspiração ideológica surjam).
d) O orçamento de 2014 , tal como os orçamentos anteriores, tornaram-se instrumentos de negociação entre interesses diversos, e não um instrumento de gestão. As previsões macroeconómicas estão sempre sob a suspeição de serem aquelas porque são as que dão jeito. As receitas previstas frequentemente surgem para justificar a despesa, quando se não forem cumpridas nada acontece nesse lado, mas as despesas são realizadas na mesma. E hoje em dia não consigo perceber se o orçamento é um instrumento técnico ou um instrumento político. Instrumento técnico que deverá reflectir as opções políticas, ou instrumento político de luta partidária, e depois logo se vê o que são as contas e a gestão do sector público? Ser as duas coisas ao mesmo tempo é contraditório. O que remete para a observação anterior – se houvesse um documento de estratégia de reforma do estado, um documento político, o orçamento seria o documento técnico da sua aplicação. Assim, está tudo baralhado.
Na 13ª Conferência Nacional de Economia da Saúde, houve dois trabalhos sobre temas próximos, e que se complementam (Álvaro Almeida, “o efeito dos sistemas de incentivos na produtividade dos profissionais de saúde: o caso da actividade cirúrgica de um hospital do SNS”; e o meu trabalho “The efficiency spillovers of intramoenia activity”)
Ambos os trabalhos procuram analisar o efeito da produção adicional proporcionada pelo SIGIC na produtividade. Enquanto Álvaro Almeida procura analisar a produtividade das equipas envolvidas na produção adicional, a minha preocupação foi com a criação de efeitos globais, em que eventuais melhorias de funcionamento associadas com essa produção adicional se alarga a toda a actividade realizada. São, por isso, dois trabalhos perfeitamente complementares.
No trabalho de Álvaro Almeida comparam-se cirurgias idênticas em tudo menos no regime de trabalho das equipas – num dos casos é o regime normal, de programa anual de actividade, e no outro caso é a produção adicional, que tem um sistema de incentivos diferente. Na produção adicional há recompensas associadas com incentivos monetários, com maior flexibilidade na gestão do seu tempo, liberdade de constituição das equipas, etc. São analisadas em detalhe as várias fases do procedimento cirúrgico (em termos de tempo do processo). São usados dados de 2010. Os resultados apontam para uma maior rapidez quando se trata de uma intervenção de produção adicional, com uma produtividade 35% superior. As diferenças são significativas em todas as fases e em todo o tipo de cirurgias.
Como explicações possíveis para a diferença de produtividade encontrada, conjecturam os autores que estarão o interesse em resolver rapidamente o trabalho, maior flexibilidade na organização da intervenção, maior colaboração entre as equipas.
No outro trabalho, usando um indicador mais agregado mas similar, o tempo de internamento, procurou-se avaliar se nos hospitais onde há mais actividade adicional também a actividade normal beneficia de mudança de métodos de trabalho e organização. É usada informação agregada pelo que não se consegue, nem é o objectivo, identificar o que está na base do efeito de organização global.
Em termos de regularidade estatística encontra-se um efeito de menor tempo de internamento nos casos que são produção adicional, usando dados de 2010, o que é um resultado consistente com a análise detalhada de um hospital, e encontra-se também uma regularidade de mesmo os casos que são produção normal terem um menor tempo de internamento quanto maior é a proporção de casos de produção adicional no hospital, para o mesmo GDH.
Os slides referentes à minha apresentação deste trabalho encontram-se disponíveis aqui
