2 \02\+00:00 Dezembro \02\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 4 comentários

Pacto para a saúde (3)

O segundo ponto da proposta de pacto para a sustentabilidade do SNS é a discussão da percentagem da despesa pública para o medicamento e inovação.

Este ponto é quase uma sub-divisão do anterior, e alguns dos argumentos aplicam-se de igual modo. Por exemplo, qual a base da percentagem? novamente o PIB, ou o total da despesa pública, ou o total da despesa pública em saúde? E os mesmos problemas de em anos bons se atingir o tecto especificado, e em anos maus ser necessário reduzir a respectiva despesa. Neste caso, é mais fácil antever que o ajustamento fosse realizado através dos preços dos medicamentos, implicando uma revisão do mecanismo de formação de preços.

Além dessa transposição dos argumentos anteriores, há aspectos adicionais a considerar.

Desde logo, saber se faz sentido uma visão de silo sobre a despesa com medicamentos. Se houver diferentes alternativas terapêuticas para o mesmo objectivo de tratamento, em que uma tem mais despesa pública em medicamentos e outra menos, um tecto à despesa pública cria desde logo um enviesamento na escolha. A menos que seja anunciado que o tecto será cumprido com redução de preços automática em todos os medicamentos. Mas uma regra desse tipo tem também os seus problemas, na medida em que repercute sobre terceiros os custos associados com as decisões – suponhamos que em Novembro se tinha atingido o tecto da despesa com medicamentos, então toda a despesa seguinte seria feita com custo zero para o sector público, na medida em que seria automaticamente repercutida em preços mais baixos, necessariamente com efeitos retroactivos. Dificilmente se vê como esta poderá ser uma situação adequada do ponto de vista de utilização racional e económica do medicamento, independentemente da gestão política do sistema.

Vejo como muito complicado que uma regra automática deste tipo possa substituir decisões tão racionais quanto possíveis no dia a dia de prescrição, por um lado, e na aprovação dos medicamentos para comparticipação pelo SNS, por outro lado. O foco de atenção deverá estar mais nos mecanismos descentralizados do que numa regra global.

A questão da inovação merece, por seu lado, uma atenção especial, pelos custos e pelas implicações que tem. Tem sido evidente que os novos medicamentos a surgir disponíveis trazem um preço associado muito elevado. E para esse preço muito elevado coloca-se a questão de saber se vale a pena face ao benefício que trazem, primeiro aspecto, e saber se há capacidade orçamental para os pagar, segundo aspecto.

Os dois aspectos encontram-se de alguma forma ligados. Na avaliação económica de inovação, se for incluído no custo de oportunidade as implicações em termos de orçamento (no limite, para orçamento fixo, o custo de oportunidade será dado pelo benefício que deixa de ser recolhido por se desviar fundos de outras actividades para o novo medicamento a ser comparticipado), então o segundo aspecto automaticamente está respondido. Mas incluir o verdadeiro custo de oportunidade, num contexto de orçamento global fixo – independentemente da forma como seja fixado para cada ano -, não é um exercício técnico fácil.

A opção que tem sido feita de acordos que implicam um controle orçamental da despesa, limitando o número de doentes a serem tratados e/ou envolvendo cortes de preços, terá sempre limites. Por exemplo, a credibilidade de o SNS dizer que trata apenas alguns doentes e não outros, mesmo que estejam em situações clínicas similares, apenas porque não quer exceder o orçamento (e de um ponto de vista da sociedade, não meramente orçamental, não haverá razão para essa limitação). Ou seja, é uma solução que também tem os seus problemas.

Idealmente, à introdução de inovação deveria ser contraposta a saída do que estivesse a ser menos benéfico para os doentes, qualquer que seja a respectiva área. De uma forma simples (muito simples, mas serve para introdução do argumento), se houver um orçamento fixado para a despesa pública em saúde, a melhor forma de o afectar a diferentes usos, seria, para todos os usos possíveis, fazer uma ordenação das intervenções, quaisquer que fossem, de acordo com o benefício gerado (e seria necessário ter uma medida de benefício suficientemente universal) por unidade de custo/preço. O orçamento seria sucessivamente utilizado por intervenções com benefício / custo cada vez menor. Quando se esgota o orçamento, ficam de fora as intervenções que menores resultados produzem. Neste contexto, introduzir uma inovação significa alterar esta ordenação de algum modo, e se tiver associado um benefício / custo elevado leva a que algo no final da lista seja excluído (pode ser ou não no campo do medicamento).

Claro que se pode argumentar que também há outras despesas públicas que não terão tanto efeito, e nesse caso, poderiam sair menos intervenções da área da saúde e haver algum aumento de orçamento para a saúde.

Um aspecto central deste quadro conceptual é que a visão de silo dentro do campo do medicamento dificilmente será óptima de um ponto de vista social.

A dificuldade deste quadro conceptual está em conhecer todas as relações benefício / custo das intervenções realizadas em saúde, sendo complicado o exercício por algumas serem mutuamente interdependentes (por exemplo, as diferentes respostas que podem ser dadas pelos cuidados de saúde primários, ou pelos cuidados hospitalares, ou pelos cuidados continuados). Na verdade, não é preciso conhecer toda a ordenação, basta conhecer na “fronteira de inclusão”, e o novo sistema de avaliação de tecnologias em saúde, anunciado publicamente e em fase de ser produzida a respectiva legislação, poderá começar a fornecer uma base de informação necessária para pensar em exclusões originadas por entrada.

Podem, e devem, ser encaradas outras alternativas, ou pelo menos ser discutidas de forma detalhada. Por exemplo, a ideia que criação de um fundo para financiar inovação – como é que se enquadra no processo de decisão? quais as propriedades do seu financiamento a longo prazo? quem decide e como?

Também outras ideias podem ser exploradas, como as próprias empresas submeterem redução de preços noutras áreas de tal forma que a despesa nos seus produtos como um todo não se altere do ponto de vista da despesa pública; poderá ser uma via interessante, embora tenha o risco de quase constituir um “direito adquirido” sobre a despesa pública. Esse risco poderá ser mitigado de alguma forma?

Pensar em termos de “cost off-set”, isto é, despesas hoje pouparem custos futuros tem o problema de a restrição orçamental hoje ser forte, e o custo de oportunidade dessas poupanças futuras surgir elevado por causa disso; que mecanismos poderão ser criados para que essas poupanças futuras possam ser “trazidas” para o momento actual, e quem suporta os riscos que eventualmente lhe estão associadas?

Até se pode pensar em soluções mais radicais, quando é proposta uma “inovação” para comparticipação, é também proposta uma “descomparticipação” ou terminar uma intervenção, da mesma ou de outra empresa, no campo do medicamento, ou fora dele, como ponto de partida para o processo de decisão.

A dimensão do mercado português, desde que as decisões aqui tomadas não afectem outros mercados de maior significado, favorece encontrar soluções que podem não ser possíveis em mercados alargados.

A introdução do que for verdadeiramente inovador, em termos de benefícios para os doentes, tem que encontrar uma forma de lhes chegar, atendendo às restrições existentes. É um princípio que será provavelmente indisputado. Pelo que a discussão tem que recair sobre as formas e condições de o fazer.

Apesar de no espaço de um blog não caber encontrar uma solução (ou soluções, pode não ser apenas uma), creio que o argumento para não pensar em termos de percentagem da despesa pública é forte, mesmo que essa fosse uma solução aparentemente simples.

Onde entra aqui a contribuição para o Pacto possível? na discussão dos princípios a adoptar e dos mecanismos de decisão. Sendo a inovação, nomeadamente nos medicamentos, um dos principais factores de crescimento da despesa pública em saúde, é de todo o interesse que a questão seja colocada. Cabe agora encontrar a resposta.

o slide 28

28 \28\+00:00 Novembro \28\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 1 Comentário

Pacto para a saúde (1)

Na apresentação e discussão do Orçamento do Estado, o Ministro da Saúde introduziu a proposta de um pacto para a saúde, cujos principais pontos estão disponíveis nos slides que apresentou (aqui, slide 28). A discussão destes pontos passou praticamente ao lado em termos técnicos, e mesmo em termos políticos. Em termos mediáticos, é sabido que houve, e há, outras distracções. Só encontrei um início de discussão, mas mais numa vertente político no SaudeSa. Ainda assim, vale a pena discutir os pontos levantados, sendo que a utilização de um powerpoint para isso é redutor por não se saber exactamente o que está por detrás de cada frase. Enfim, corramos o risco de mal interpretar o que lá está escrito. Como há muito tempo alguém me disse a propósito da escrita técnica, se o leitor não entende, a culpa é quem escreveu não ter sido suficientemente claro.

O primeiro ponto da lista é “Que percentagem da despesa pública para o SNS?”.

A minha reacção imediata é que há uma grande imprecisão, que faz uma grande diferença, na forma como se encontra formulada. A imprecisão está em não especificar se é percentagem “do PIB” ou percentagem “da despesa pública total”. Existindo estas duas possibilidades, pelo que tem sido expresso e relatado, a interpretação mais comum é de que se trata de percentagem do PIB. Mas a clarificação é necessária.

Colocada a pergunta desta forma, a minha resposta é “deve ser a percentagem adequada, no sentido em que a despesa realizada traga benefícios valorizados pelo menos tanto como esse valor de despesa.” Ou seja, fixar uma percentagem do PIB para a despesa pública em saúde é uma má ideia, a meu ver.

Os argumentos que tenho para esta posição:

a) fixar esta percentagem face ao PIB gera imediatamente uma despesa pública em saúde pró-ciclica – em tempos de recessão, ter-se-á que gastar menos do que em tempos de prosperidade. Se em termos de contas públicas é vantajoso esta pro-ciclicidade, em termos de necessidades da população não é tão claro que assim seja, nem é claro que essas necessidades tenham uma pro-ciclicidade que justifique a despesa. Acresce que as variações anuais do PIB podem ser substanciais e o ajustamento na despesa do SNS acabará por ser em termos de despesa variável e não despesa fixa, o que poderá criar maiores problemas do que se fosse um ajustamento de longo prazo. Ter a despesa do SNS a flutuar de acordo com a conjuntura não será a melhor opção. Curiosamente, aqui fixar uma percentagem da despesa pública total para a saúde tem a vantagem de a tornar mais pró-ciclica, na medida em que outras despesas, nomeadamente de protecção social, são pró-ciclicas.

b) em termos de longo prazo, haverá forças para que esta despesa em saúde tenda a aumentar. Só por si o efeito de aumento da produtividade no sector da saúde (e noutros sectores onde há um elevado elemento de capital humano) inferior ao aumento da produtividade em geral fará com que a percentagem do PIB para a saúde vá aumentando. Se não for despesa pública acabará por ser despesa privada, e provavelmente em despesa directa das famílias se o SNS reduzir a sua participação. Claro que podem surgir seguros de saúde privados que cubram os co-pagamentos ou taxas moderadoras do sector público, mas não creio que o grau de protecção dado pelo SNS deva estar dependente da evolução do PIB.

c) em termos de economia política, compreendo que a fixação da percentagem do PIB para a despesa pública em saúde dá um reforço da posição negocial do Ministro da Saúde à mesa do orçamento. Simultaneamente, criará uma pressão para que em tempos de maior crescimento se aumente a despesa até gastar essa percentagem. O valor da percentagem não será um valor médio, e sim um valor mínimo efectivo da despesa, sendo que quando o PIB baixar, a resistência do SNS e da opinião pública a reduzir essa despesa será forte. Ou seja, politicamente, sempre que baixar o PIB ganha-se uma “batalha” para não cumprir a percentagem (claro que quando sobe o PIB todos ficam contentes por aumentar a despesa pública em saúde, é sempre possível fazer mais mesmo que não seja necessário, mesmo que seja apenas aumentar salários – a este propósito, vale a pena aprender com o que sucedeu no Serviço Nacional de Saúde inglês, ver aqui).

d) simplesmente estabelecer uma percentagem do PIB para a despesa pública não clarifica se o ajustamento (para cima e para baixo, conforme andar o PIB) é feito via quantidades ou via preços. Por exemplo, quando o PIB sobe crescem os salários, quando o PIB baixa, reduzem-se os salários? Se assim for, e todo o ajustamento for preços (salários, e todos os pagamentos feitos pelo Serviço Nacional de Saúde a privados, medicamentos incluídos), então não haveria problema em termos assistenciais. Mas será que é razoável admitir que à fixação da percentagem do PIB para a despesa pública em saúde corresponderia apenas e unicamente um efeito preço? Tenho grandes dúvidas, até porque aumentos de serviços assistenciais ter-se-ão que reflectir, neste contexto de percentagem fixa do PIB para a despesa pública em saúde, numa redução de preços ou de outros serviços prestados.

Dito isto, se fixar uma percentagem do PIB para a despesa pública em saúde me parece uma má ideia, ter uma sua variante já me parece uma boa ideia. Se houver uma percentagem do PIB para um fundo público de estabilização da despesa em saúde, com essa percentagem revista de regularmente (cinco em cinco anos por exemplo), a despesa pública via Serviço Nacional de Saúde seria obtida a partir deste fundo, mas não o esgotando, e tendo que justificar o valor da despesa realizada. Em anos de maior crescimento económico, o fundo acumula, em anos de menor crescimento, o fundo reduz-se, como forma de estabilizar o orçamento do SNS e com essa estabilização contribuir para orçamentos para as entidades do SNS que possam ter uma perspectiva plurianual de estabilidade e assim serem geridos de forma mais adequada. Esta é a proposta feita no recente relatório patrocinado pela Fundação Calouste Gulbenkian. Claro que a gestão deste fundo exige uma enorme disciplina de quem estiver à frente dele. Tem, porém, claras vantagens, a meu ver, sobre fixar uma percentagem do PIB para a despesa pública em saúde em cada ano.

o slide 28

20 \20\+00:00 Fevereiro \20\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 3 comentários

saúde e troika, a preparar a próxima avaliação

A propósito da próxima revisão da troika, no campo da saúde surgiram algumas informações na imprensa. A primeira diz respeito às taxas moderadoras e à sua subida de acordo com a inflação, aspecto que o ministério da saúde no passado rejeitou em declarações públicas.

Numa perspectiva de receita, as taxas moderadoras são, e serão, apenas marginais ao serviço nacional de saúde. Não são as taxas moderadoras que vão resolver os problemas de financiamento das instituições que as cobram. O papel que as taxas moderadoras possuem está, como o nome diz, ligado à moderação da procura, que tem como aspecto complementar as isenções atribuídas.

Aliás, como detalhei noutros contextos e discussões, ter simultaneamente um objectivo de moderação de procura e um objectivo de receita pode ser incompatível – se se modera a procura desnecessária de cuidados de saúde então não se tem a receita das taxas moderadoras que essa procura evitada geraria. E em geral os custos evitados por uma utilização mais racional dos serviços de saúde é superior ao valor da taxa moderadora recebida por esse serviço.

O outro lado da preocupação com as taxas moderadoras é saber se afastam a utilização desnecessária de cuidados de saúde, aspecto sobre o qual se sabe surpreendentemente pouco. Apesar dos opositores das taxas moderadoras focarem sempre na redução da utilização como sendo um problema de acesso, na verdade esse problema só existe quando há utilização necessária que deixa de ocorrer ou é adiada com custos para a saúde da pessoa (e até em termos de custos para o sistema de saúde). Conhecer essas situações é complicado, pois correspondem a ausência de contacto com o sistema de saúde, quando normalmente o que registamos é os contactos que existem.

O segundo tema presente na imprensa é o da das dívidas vencidas (“arrears”). Aqui retomo os valores mais recentes indicados pela APIFARMA no seu site, como indicador, na ausência de uma série publicamente disponível sobre o total das dívidas vencidas do Serviço Nacional de Saúde. Deste passado recente, ressalta que após um período de regularização de dívidas em 2012, voltou-se a partir de 2013 a registar-se uma subida em ritmo aparentemente similar ao anterior à regularização, excepto nos últimos dois meses antes de se entrar num novo período de regularização. Só para este componente da dívida do SNS, o ritmo de crescimento médio fora dos períodos de regularização é de 32 milhões de euros por mês (com dados até dezembro de 2013).

Para o final do ano de 2013, observa-se novo período de regularização de dívidas que não permite inferir ainda sobre uma alteração dos fundamentos, da tendência, ou não. Mais relevante que o valor do stock de dívida no final do ano de 2013, interessa saber como está a ser o fluxo e a sua evolução (isto é, que stock está a ser constituído, depois de eliminado o efeito da regularização).

14 \14\+00:00 Outubro \14\+00:00 2013
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

jantares, debates, enfermeiros e sistema de saúde

A semana passada decorreu um jantar debate com a presença do Ministro da Saúde organizado pela Ordem dos Enfermeiros (noticia aqui) (3 de Outubro 2013). O debate foi orientado para três grandes grupos de questões: reforço dos sistemas de saúde, expansão do papel da enfermagem e respostas aos desafios políticos. Decidi colocar aqui as principais ideias que retive desse debate.

A componente de reforços dos sistemas de saúde é normalmente uma área consensual, e hoje em dia não há grande divergência nas grandes linhas de importância das desigualdades sociais para as desigualdades em saúde, da crescente importância das condições crónicas, e do “mantra” de saúde em todas as políticas. Aspectos genéricos sobre os quais é fácil ter a concordância de todos.

Um tema interessante introduzido para discussão foi o da definição dos indicadores relevantes, com a distinção entre o que são indicadores que os “técnicos” gostam de calcular e os indicadores que interessam às pessoas. Esta é uma discussão menos óbvia do que parece: os técnicos podem querer calcular apenas os indicadores que conseguem mesmo que traduzam pouca informação, os técnicos podem querer calcular indicadores que decorrem das perguntas a que querem responder, as pessoas querem conhecer os indicadores do que pensam que é relevante para o seu conhecimento e para as suas escolhas e podem estar certas ou não. Cada indicador deve ter um objectivo no seu cálculo, e se é produzida informação com esse indicador, deve-se saber para que serve essa informação, em que medida leva ou não a decisões diferentes.

Ainda nestes aspectos gerais, surge mais uma vez como incontestada a ideia de um Serviço Nacional de Saúde de cobertura universal, equitativo no acesso e no financiamento, e de elevada qualidade.

Também recorrente nestas discussões é referência à prevenção, como promessa de sempre que fica sempre aquém do que se planeia. A verdadeira questão não é saber se a prevenção é relevante e sim porque não se concretiza. Uma das razões, a meu ver, está dificuldade de medir o resultado da prevenção – é medir o que não acontece, e ligar esse “não acontecimento” à actividade de prevenção. A segunda dificuldade está no tempo que demora a produzir resultados.

A expansão do papel da enfermagem é um tema mais polémico, embora do ponto de vista da análise económica não coloque grandes problemas. É um problema sobretudo de gestão das relações entre classes profissionais, de “reservas” de áreas de actuação, que sendo manifestamente do interesse individual podem facilmente divergir do interesse colectivo (embora normalmente as associações de profissionais apresentem os argumentos sob a capa do interesse colectivo, naturalmente).

A definição do papel do enfermeiro de família permitirá concretizar a curto prazo esta ideia, e elaborar um plano de acção para a aplicação concreta deste conceito. (há um grupo de trabalho que deve dar origem a alguma decisão)

Os desafios políticos envolvem a gestão das mudanças que é preciso fazer, em que a avaliação de impacto e a utilização de evidência para promover e justificar propostas ainda se encontram num patamar baixo. Há aqui o desafio de mudar o tipo de despesa e de organização, que normalmente envolve grupos que ganham e grupos que perdem, conseguir situações em que ninguém piore pode ser complicado mas deverá ser um primeiro nível de tentativa, como forma de reduzir resistências. Claro que quando as resistências se colocam em termos de posições relativas, não é possível gerar contextos em que ninguém piore e alguns melhorem, pelo que haverá nesse caso um julgamento a fazer.

Mais dentro da intervenção da Ordem dos Enfermeiros foi referido o documento com 15 propostas da Ordem dos Enfermeiros que estão a ser contempladas e apreciadas de acordo também com a informação e conhecimento disponíveis. Se assim for, e algumas das propostas resultarem em algum tipo de decisão, será um exemplo de boa contribuição institucional para a evolução e melhoria do sistema de saúde português.

5 \05\+00:00 Março \05\+00:00 2013
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

Sistema de Saúde para além de 2014 (1)

Decorreu no dia 26 de Fevereiro de 2013, na Escola Nacional de Saúde Pública, uma conferência sobre o sistema de saúde numa perspectiva de se pensar no futuro, depois de 2014 (supostamente o fim de período de resgate financeiro da troika). O programa da conferência pode ser encontrado aqui. À semelhança de outras conferências, inicio um conjunto de textos sobre a minha visão do que se passou nessa conferência.

A abertura da conferência coube ao secretário de estado F Leal da Costa, que focou em vários aspectos (discurso completo aqui)

5 bases para a actuação do ministério da saúde:

Assegurar SNS com prestadores públicos de dimensão significativa
Acesso dos cidadãos a cuidados de saúde
Ajustar despesa com distribuição de esforço por todos os agentes
Modelo de financiamento baseado em impostos, solidário e progressivo
Discriminação orçamental positiva para a saúde

5 eixos de actuação

aumentar eficiência
aproximar cuidados de saúde dos cidadãos
maior qualidade hospitalar
política do medicamento (acesso)
internacionalizar o sector da saúde

Principais desafios

Longevidade saudável e envelhecimento activo
Episódios de doença menos frequentes e mais curtos
Desenvolvimento da medicina paliativa
Melhoria da qualidade de vida dos cidadãos
Equidade no acesso à saúde, sem exclusões de carácter sócio-económico
Redução do impacto económico e social da doença
Viver com segurança em todas as idades (nascimento, curso de vida activa, idade avançada)

Como primeiro comentário, temos uma organização de discurso em 5 (bases) por 5 (eixos de actuação) por 8 (desafios). Há agora que perceber como é tudo se encaixa e quais as prioridades. As duas últimas bases essencialmente tomam como bom o modelo de financiamento actual, e remetem todas as actuações de natureza mais substantiva para o campo da prestação de cuidados de saúde e sua organização. Neste campo, está explícita (?) a opção de apenas as grandes unidades de cuidados de saúde serem mantidas no sector público sem qualquer dúvida, ficando implicitamente dito que unidades mais pequenas poderão ser públicas, privadas sem fins lucrativos ou privadas com fins lucrativos. Mas não foi dada mais informação sobre esse aspecto. Em particular, não foi dada qualquer informação sobre o que significa dimensão significativa ou apreciável, nem se essa noção é aplicável a todas os tipos de cuidados da mesma forma. A dimensão pode ser especificada por via do número de cidadãos servidos, por exemplo, ou pelo número de camas, no caso dos hospitais, mas que é cada vez menos um indicador apropriado da actividade da unidade. Será também interessante saber se é apenas dimensão que conta, ou a própria situação concorrencial de cada unidade. Uma unidade de cuidados de saúde pode ter pequena dimensão por um critério quantitativo absoluto da sua actividade, mas ser a única opção disponível numa zona geográfica. Esse aspecto deverá igualmente merecer alguma atenção numa definição da organização da rede prestadora.

19 \19\+00:00 Dezembro \19\+00:00 2012
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 2 comentários

na semana passada, a convite da Marta Reis do “i”

tive a possibilidade de ler e comentar um livro do FMI sobre as reformas em sistemas de saúde. Na sequência houve uma troca de impressões via facebook, e deixo tudo aqui disponível, o artigo original da Marta, e depois a troca de correspondência.

FMI aposta em seguros de saúde para travar despesa

Por Marta F. Reis, publicado em 13 Dez 2012 – 11:58

Delegar gestão, mudar financiamento com seguros e privatizações são as pistas do FMI

Não é uma receita do FMI para refundar a saúde em Portugal, mas são propostas concretas com base em experiências internacionais bem conseguidas. Num livro publicado este Verão, os técnicos do Fundo Monetário Internacional fazem sugestões para a reforma dos sistemas de saúde de diferentes economias avançadas, entre as quais a portuguesa. O reforço do papel regional e local na gestão da saúde, o financiamento com uma componente de seguro e as privatizações são algumas direcções.

O i convidou o economista Pedro Pita Barros, da Universidade Nova de Lisboa, para analisar as sugestões contidas no livro “The Economics of Public Health Care Reform in Advanced and Emerging Economies” (sem tradução em português). Para o especialista em economia da saúde, mais que as potenciais reformas apontadas pelo FMI, algumas conclusões dos peritos são importantes para o debate em curso no país e que deverá ganhar forma ao longo de 2013. Por um lado, diz, fica claro que não existe qualquer experiência de refundação pela qual o país se possa guiar, pelo menos em termos de financiamento: “Não houve qualquer país que tivesse feito uma mudança radical nas últimas duas décadas: passar de um serviço nacional de saúde para uma componente de seguro privado ou social; mudar para serviço nacional de saúde se tinha um sistema de seguro de saúde privado ou social; nem de privatização ou nacionalização radical – não há registo de qualquer delas ter sido tentada e do efeito”, avisa o economista.

Por outro lado, e após avaliarem experiências dos EUA, na Europa e também na Ásia, os peritos do FMI concluem que não existe um nível óptimo de participação do sector privado num sistema público de saúde, um debate que tem sido comum em Portugal. “O papel do sector privado depende das preferências de cada país e das restrições existentes”, conclui Pita Barros, lembrando que o próprio FMI reconhece limitações na gestão privada: mesmo que possam ser mais eficientes, nem sempre significam um menor custo para a população. “O sector privado tende a fornecer cuidados a mais, aproveitando as assimetrias de informação e a possibilidade de ter mais lucros dessa forma.”

POTENCIAIS REFORMAS Pedro Pita Barros começa por destacar que, entre as reformas apontadas pelo FMI como potencialmente benéficas para Portugal, as que teriam um maior impacto – avaliado de forma estatística tendo em conta a experiência noutros países e comparações da OCDE – relacionam-se com decisões no sector público e não tanto com o desenvolvimento do sector privado.

A medida com maior impacto na estabilidade financeira do SNS, de acordo com a metodologia do FMI, seria um reforço das decisões a nível regional, com uma maior delegação de decisões relacionadas, por exemplo, com a remuneração de profissionais. Nesta área houve alguns sinais opostos no último ano: os contratos individuais de trabalho, por exemplo, passaram a obedecer às tabelas da função pública mesmo nas contratações nos hospitais-empresas, até aqui autónomos nos valores que ofereciam.

Na gestão financeira o controlo também apertou: hoje qualquer despesa superior a 100 mil euros está dependente de autorização das Finanças. “A publicação do Plano Nacional de Saúde e a ideia de actuação regional dentro desse plano parece ser onde no actual sistema de saúde português é realizável pensar em avançar nesta linha proposta pelo FMI.”

Incluir no financiamento do SNS uma componente via prémios de seguro seria a segunda medida com maior impacto no futuro crescimento da despesa em saúde, a variável que o fundo coloca no centro da sua análise. Neste momento, o financiamento é assegurado quase na íntegra a partir do Orçamento do Estado, com 1,7% de contributo das taxas moderadoras. Pita Barros é reticente: “O mais próximo que poderíamos ter era as ARS actuarem como seguradoras públicas e aceitarem entre os seus beneficiários população residente noutras áreas fora da sua delimitação”, explica.

“A mudança para um sistema de seguro seria de facto o desmantelamento do SNS. Teriam de ser organizadas as contribuições para esse sistema: ou redução de impostos ou transferências do OE para o pagamento desses seguros. Se não houvesse redução e as pessoas fossem obrigadas a comprar um seguro além do que já pagam, então seria equivalente a novos impostos.” A ideia deste tipo de partilha de custos através de seguros, diz Pita Barros, tem sido rejeitada em Portugal. Paulo Macedo também tem afastado mudanças de fundo no financiamento, embora fontes do sector digam que modelos como o belga ou o holandês deverão ser debatidos face ao previsível aumento da despesa pública em saúde.

Aqui o FMI vai mais longe: os seguros podem ter diferentes prémios e coberturas, podendo haver ofertas além do pacote assegurado pelo sistema público ou eventuais falhas deste. Também aqui Pita Barros tem algumas reservas. “Se as ‘falhas’ do sector público são por ineficiência, então deviam ser corrigidas, mas se as falhas existem por concepção do sistema – por exemplo, permitir seguro de saúde adicional, para cobrir taxas moderadoras que tenham o papel de conter abusos na utilização, podem aumentar a despesa”, explica, alertando para o facto de as propostas do FMI resultarem de uma análise estatística poder fazer com que não tenham em conta todas estas nuances, além de não se avaliar que efeito teriam se fossem todas implementadas ao mesmo tempo.

Em quarto lugar surgem as privatizações nos cuidados primários e agudos, área em que tem havido movimentações da tutela. Segundo a proposta do livro, não se trata de estabelecer parcerias público-privadas mas de promover a entrada e a saída de prestadores no sistema. “A aplicação em Portugal teria de significar a privatização da prestação do SNS (centros de saúde e hospitais), aceitando-se depois que poderiam falhar e fechar se não tivessem resultados positivos”, explicou o economista. “O mais próximo que temos disto é o sistema de convenções gerido pela ADSE.”

segunda revisão do MOU, parte 6: serviços hospitalares

Na parte referente aos serviços hospitalares, as principais novidades são o alargar dos prazos para conclusão das medidas face ao calendário constante da versão anterior do MoU. Desapareceu a referência às parcerias público – privadas, mas calcula-se que seja por surgir noutro ponto do Memorando de Entendimento, integrada nas medidas gerais preconizadas para todas as parceria público – privadas.

Para além dos aspectos dos prazos, são agora referenciadas medidas concretas de actuação para redução da despesa hospitalar:

a) “reduce substantially expenditure for on-call services through rationalization of services and elimination of duplication [Q1-2012]”

b) “review the payment mechanism for the prevention regime and per call payment (“pagamento por chamada”) in the light of promoting efficiency and reducing costs in the health system” [Q2-2012]

Por fim, há o objectivo novo de reduzir custos com transporte de doentes em 1/3 durante 2012 face ao valor de 2010.

26 \26\+00:00 Janeiro \26\+00:00 2012
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

segunda revisão do MoU – saúde (parte 5)

Relativamente às compras centralizadas, não há qualquer alteração para além do deslizar dos prazos em um trimestre, provavelmente será mesmo um semestre.

Mais interessantes são as modificações nas medidas nos campos dos cuidados de saúde primários, uma vez que foi adicionado que “the Government reinforces measures aimed at further reducing unnecessary visits to specialists and emergencies and improving care coordination [Q1-2012].” As medidas pelas quais se espera alcançar este objectivo encontravam-se já no MoU anterior, sendo contudo de assinalar que o prazo para efectivação passou de 2011 para o primeiro trimestre de 2012.

Para além disso, foram ainda adicionadas duas novas medidas, presume-se também com aplicação a partir do primeiro trimestre de 2012,

1. mobilidade de recursos humanos dos hospitais para os cuidados de saúde primários, e reconsiderar o papel dos enfermeiro e de outras profissões da saúde na prestação de cuidados de saúde

2. aumento em pelo menos 20% do número máximo de utentes por médico de família nos antigos centros de saúde e de 10% nas USF.

A segunda medida é largamente automática, emnbora deva obrigar a um cuidado planeamento de aumento da lista de utentes de cada médico. É claramente realizável, mas deverá ser monitorizada com cuidado, para que não haja degradação dos cuidados prestados. Já na questão da mobilidade, há que criar as disponibilidades para a cooperação entre profissionais de saúde. De outro, a discussão correrá o risco de se ficar pela protecção de interesses de classe, em lugar de se procurar a combinação de recursos humanos que melhor serve os utentes em termos de qualidade e custos do atendimento.

24 \24\+00:00 Janeiro \24\+00:00 2012
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

segunda revisão do MoU – saúde (parte 4/ farmácias e grossistas)

Na parte referente à distribuição grossista e retalhista (farmácias de oficina) de medicamentos, há algumas alterações no Memorando de Entendimento face à versão anterior:

a) é adicionado o objectivo de serem tomadas medidas adicionais para obter poupanças na despesa pública com medicamentos em ambulatório, tendo como data de apresentação o terceiro trimestre de 2012. Não há fixação de objectivos de poupança quantitativos ou que tipo de medidas se está a ter em consideração.

b) no caso de as medidas adoptadas para o sector da distribuição não gerarem os efeitos de poupança desejados, há uma medida administrativa extraordinária, mas que em vez de ser a uma taxa de 3% sobre as vendas, passou a ser repartida de forma diferente entre grossistas (4%) e farmácias (2%).

Continua a manter-se a salvaguarda para as pequenas farmácias localizadas em áreas remotas com baixo volume de negócios, embora não seja indicado como se define uma “pequena farmácia”, uma “área remota” ou um “baixo volume de negócios”, por forma a tornar operacional essa salvaguarda.

22 \22\+00:00 Janeiro \22\+00:00 2012
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 1 Comentário

segunda revisão do MoU – saúde (parte 3 / prescrição de medicamentos)

No campo da prescrição e monitorização da prescrição de medicamentos, surge uma alteração no Memorando de Entendimento face à versão anterior:

– deve ser desenhado e aplicado um sistema de sanções e penalidades, como complemento ao sistema de monitorização da prescrição, devendo esse sistema estar concluído no primeiro trimestre de 2012.

Embora seja natural que um sistema de monitorização deva ter consequências, o facto de se ter que agora prever sanções e penalidades concretas implica a definição do que são desvios aceitáveis e não aceitáveis face à norma, e como são verificadas as justificações desses desvios. Será necessário estabelecer um balanço entre a verificação possível e as consequências que se querem criar.