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Sobre esforços para medir produtividade na saúde no Reino Unido

Saiu recentemente um documento intermédio de análise de produtividade nos hospitais ingleses (disponível aqui), que possui algumas partes interessantes e que podíamos pensar em desenvolver.

O ponto de partida é que ganhar eficiência significa intervir na gestão dos recursos humanos e na produtividade. Tudo o resto é útil, mas terá pouco impacto. O equivalente ao Ministério da Saúde inglês criou um grupo de trabalho para olhar para as oportunidades de ganhos de eficiência, e neste relatório intermédio, a principal conclusão é que este é um trabalho de minúcia, de identificação de muitas pequenas alterações que todas somadas produzem um resultado visível.

Uma dessas alterações é tornar parte da rotina a capacidade de as instituições prestadoras de cuidados de saúde (o relatório preocupa-se com hospitais, mas o argumento é válido para todas as entidades) avaliarem regularmente o que fazem e procurarem pontos de melhoria. Da recolha de experiências que fizeram, concluiram que todos os hospitais analisados possuem oportunidades de melhoria mas é necessário assegurar que são consistentes entre si quando se fazem intervenções, e que há realmente intervenções.

As quatro áreas de intervenção que foram definidas como oportunidades para ganhar eficiência são: a) recursos humanos, b) medicamento hospitalar; c) gestão das instalações; d) aquisições (“procurement”).

Na gestão de pessoal, dão como exemplo a existência de excesso de trabalho administrativo para  os enfermeiros, que deveria ser feito com uma melhor gestão da logística, incluindo as aquisições, por parte do hospital. Este trabalho administrativo traduz-se em menor tempo de enfermagem propriamente dito e mais horas de trabalho dos enfermeiros do que é efectivamente contratado.

No medicamento, a sugestão é de utilização de mecanismos electrónicos de aquisição. Neste ponto, não será diferente do que já se tenta fazer em Portugal.

Na gestão das instalações, uma das preocupações é a manutenção de um ambiente limpo e seguro por um lado mas também com os custos de energia e outros. Ou seja, na mera gestão da instalação física há possibilidades de poupança que são normalmente negligenciadas.

Nas aquisições, a resposta é procurar melhores processos de aquisição e de gestão de stocks, com catálogos electrónicos, mais informação sobre alternativas no caso dos dispositivos médicos de elevado preço, na definição de protocolos de intervenção adequados, etc.

Neste campo, não me pareceu haver aspectos que já não tenha ouvido falar também em Portugal como sendo relevantes. O que leva a discussão para qual o melhor processo de realizar estes ganhos mais do que identificar onde possam estar.

E aqui o relatório inglês apresenta uma ideia que poderá ser ensaiada: “We therefore believe it would be appropriate to publish, in stages, what a model NHS hospital could look like in terms of operational productivity and cost.” Só o processo de procurar construir o que seria um hospital modelo poderá trazer ideias novas, e fornece, por outro lado, um ponto de referência claro.

O relatório é também claro que não será por regulação externa que estas iniciativas produzirão resultados, é necessário que a melhor prática seja identificada dentro dos hospitais e partilhada. Ou seja, a intervenção externa tem que ser de apoio e facilitação e não de direcção. O que coloca um nível de desafio e de responsabilidade à capacidade de gestão intermédia dos hospitais.

O relatório tenta também produzir um indicador geral de eficiência que possa comparar hospitais, mas nesse campo a proposta parece-me ter ainda algumas fragilidades e será provavelmente refinada até ao relatório final, pelo que deixo algum comentário para essa altura.


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Inovação como um direito dos Portugueses (7)

A sexta linha de atuação no documento BCG é “criar rede de centros de referência e respetivos centros afiliados em áreas terapêuticas específicas”. Há neste ponto dois aspectos diferentes.

O primeiro é a forma de organização, ter decisões terapêuticas centralizadas e apoio à terapêutica geograficamente descentralizado. O outro é saber em que áreas há realmente ganhos associados com concentração de actividade. O relatório da BCG utiliza informação para a cirurgia de cancro retal e proporção de mortes em hospitais suecos 2009-2011. Para Portugal, há o trabalho de Gisele Braun “Volume – outcome effect in a National Health Service: The portuguese case” que utiliza os GDH em Portugal, 2004-2008, e encontra que esta relação de volume – melhor desempenho se encontra apenas em alguns dos 21 GDH analisados, entre os quais se incluem o tratamento de AVCs, infecções respiratórias, procedimentos da bacia, prótese de anca, por exemplo, mas não se encontraram esses efeitos em tratamentos de oncologia. Convém atualizar esta informação e análise, mas claramente não se pode importar acriticamente os resultados de outros países, precisamos de saber o que se passa por cá.

De qualquer forma, a própria ideia de especialização tem que ser vista à luz da possibilidade de se ter uma população que cada vez mais tem múltiplas patologias, o que cria desafios para especialistas demasiado especializados. Haverá aqui uma tensão que será necessário tratar.

A linha de atuação 7 é “medir e divulgar os resultados em saúde”. É algo que será necessário fazer. Incluindo informação sobre as condições iniciais de cada doente, para que a análise que se realize tenha em consideração o ponto de partida.

Conclusão: o estudo tem o interesse de analisar caminhos de intervenção para acelerar a introdução da inovação e de esses caminhos terem sido tratados com atenção; mas o que é vantagem também desvantagens, pois sendo o único desafio que trata o dos medicamentos, deixa de lado o muito mais de desafios presentes no sistema de saúde; por outro lado, não há referência às margens da indústria farmacêutica, aceitando-se acriticamente que os preços propostos são adequados. Dificilmente tal corresponderá à verdade, mesmo atendendo aos elevados custos da investigação e desenvolvimento dos novos medicamentos. Instalar-se a noção de partilha de risco é perigosa, e devia focar-se na noção alternativa de partilha de valor. No pagamento por capitação não se fala das condições que é necessário satisfazer para que possa ter reais efeitos, em particular não se fala do que fazer com os hospitais que não atinjam os resultados desejados.

Ou seja, temos aqui um início de discussão, mas ainda não uma solução global pronta a ser aplicada.


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Inovação como um direito dos Portugueses (6)

A quarta linha de actuação é “adotar sistemas que promovam a eficiência de preços”. Aqui há duas ideias chave propostas: acordos de partilha de risco baseados em resultados, e alterar o cabaz de países para os quais Portugal é referência.

O segundo aspecto não está na mão de Portugal, não é algo que se possa controlar directamente. Há apenas uma influência indirecta através de acordos “secretos” de descontos de preços (feitos através de acordos confidenciais, mais ou menos sofisticados). É aliás um caminho que vários países estão a seguir.

Já os acordos de partilha de risco têm que ser vistos com mais cuidado. Sob a mesma designação existem diferentes realidades, e podem-se criar enquadramentos que geram resultados que podem ser contrários ao espírito inicial. Quando se diz que se partilha o sucesso e o insucesso com a indústria farmacêutica, o que na realidade se faz é passar o risco do sucesso para a indústria farmacêutica. Se esta tiver alguma liberdade ou influência sobre os preços praticados, sucederá que os casos de insucesso acabarão por ser reflectidos nos preços dos casos de sucesso. E como (aparentemente) o prestador/pagador público só paga se tiver sucesso passa a ter o impulso de tentar sempre o medicamento, levando a uma sua utilização excessiva. É por isso frequente ter elementos de quantidade especificados nestes acordos. Mas se há limites de quantidades (só se pode tratar um número limitado de doentes), então passa a haver um risco – o de se ultrapassar esse número de doentes – que tem de ser suportado por alguma das partes (ou partilhado). Enfim, não é tão fácil como solução. E eficiência de preços aqui deverá significar também discutir qual o nível de preços face aos custos de produção e de R&D (qual a parte da investigação e desenvolvimento de um medicamento para o mercado global que deve ser partilhado por Portugal?).

Na verdade, aqui começa a inclinar-me cada vez mais para soluções que se possam chamar de “value sharing” do que “risk sharing”, com todo o valor transferido apenas para um dos lados.

A quinta linha de actuação é “alterar o modelo de financiamento dos hospitais públicos”. Embora compreenda a motivação para a proposta de ter “um modelo de financiamento por doente tratado associado a um pagamento por performance”, há um elemento central de qualquer tipo de pagamento que precisa de ser resolvido, e sobre o qual o documento BCG é silencioso (aliás, todos os documentos recentes não tocam neste assunto): o que fazer com as unidades prestadoras de cuidados de saúde – neste caso hospitais – que não consigam melhorar o seu desempenho? Além de definir desempenho com normalização para as condições de partida da população servida, para evitar situações de “cream skimming” (escolha dos melhores casos para ter indicadores de desempenho mais favoráveis). Sem este aspecto estar resolvido, e criando-se a ideia de que haverá sempre dinheiro mais cedo ou mais tarde qualquer que seja o desempenho porque um hospital público “não fecha”, não haverá modelo de financiamento hospitalar que resulte.

O segundo aspecto mencionado, o “modelo de financiamento plurianual para a saúde por área terapêutica”, é proposta que apoio incondicionalmente, sobretudo na parte de plurianual – se se quer que haja gestão e inovação nessa gestão para atingir melhores fins assistenciais com os mesmos ou até com menos recursos usados, é necessário dar tempo para que se pense, planeie, tome decisões e se obtenha resultados. Claro que a eficácia deste elemento depende também do aspecto anterior, de saber o que acontece às unidades com mau desempenho.

A referência aos mecanismos de capitação associados ao desempenho utilizados nos Estados Unidos têm que levar em conta que nos Estados Unidos se aceita a falência dos prestadores. Essa parte do mecanismo de incentivo à eficiência não está presente, pelo menos nessa forma, no Serviço Nacional de Saúde, que não consegue facilmente encerrar valências de hospitais. Um dos pontos chave será o de “fechar o prestador” sem encerrar o serviço à população, o que poderá ser mais fácil de garantir nas zonas geográficas com mais população do que em zonas remotas.


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Inovação como um direito dos Portugueses (5)

O segundo capítulo do documento BCG entra na proposta de “Linhas de atuação para fomentar um maior acesso à inovação”.

A primeira linha é “aumentar a dedicação total de recursos à saúde e à inovação farmacológica”, com duas partes – priorizar a saúde e a inovação face a outras despesas públicas e obter financiamento adicional. Ou seja, parte da solução será reduzir outra despesa pública (ou num contexto de crescimento económico, fazer aumentar menos outra despesa pública).

Outra ideia apresentada é a criação de fundos específicos para a introdução de inovação. Embora interessante, essa ideia precisa de ser bem pensada, por dois motivos. Primeiro, é uma ideia que foi tentada no Reino Unido e que começa agora a ser questionada nos seus resultados, por um lado; e, por outro lado, colocar uma parte da indústria a pagar algo que beneficia outra parte é natural que leve a problemas de consistência interna da solução.

Uma terceira opção são os “sin taxes”, e também aqui é necessária reflexão adicional, pois ou são encarados como solução para alterar comportamentos de risco ou como solução para obter financiamento significativo. Querer as duas coisas ao mesmo tempo será provavelmente impossível. Por exemplo, se o imposto sobre o tabaco levar muita gente a deixar de fumar, tem-se um objectivo de alteração de comportamento mas perde-se a receita. (nota: de um ponto de vista de saúde da população, é preferível perder a receita).

A segunda linha é “cumprir prazos previstos para aprovação e reembolso de medicamentos e definir prazos para a efetiva disponibilização ao público”. Em geral, é fácil concordar com esta linha, embora como argumentei antes, é bom também saber com que “velocidade” as companhias disponibilizam os novos produtos e a que preços.

A avaliação de práticas de preços abusivamente elevados irá provavelmente passar a ser mais comum, e não só em Portugal.

De uma forma duradoura, a questão de acesso a rápido a inovação e a que inovação terá de ser resolvida num contexto mais amplo, tanto mais que Portugal dificilmente será um mercado relevante para qualquer empresa recuperar a inovação que faz).

A terceira linha é “uniformizar práticas clínicas e de acesso”, no que se pode denominar de rápida difusão do que for adoptado como melhor prática. É uma transferência de prática clínica que está aqui em causa, e o proposto não merece reparos de natureza económica.


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Inovação como um direito dos Portugueses (4)

O documento da BCG apresenta uma interessante “caixa” onde fala dos custos da inovação (mas não dos custos de produção). E é interessante porque coloca em cerca de 2 mil milhões de dólares o custos de desenvolvimento médio de uma nova molécula. O que permite umas contas simples – tomemos um medicamento que tem o dobro deste custo mas em euros, e que se dá 100% de retorno nesse investimento. Estamos a falar em 8 mil milhões de euros. Suponhamos uma patologia com 1 milhão de doentes em todo o mundo que pode beneficiar desse medicamento. Apenas o preço para remunerar o investimento em investigação e desenvolvimento em 100% seria 8 mil euros por tratamento. Como há medicamentos que pedem mais de 75,000 e até 100,000 euros por tratamento, está-se muito longe destes valores.

É também referido que os “universos de doentes [são] cada vez mais reduzidos”, mas deverá haver aqui o cuidado de perceber se tem, ou não, existido uma “salamização” – começar com uma faixa pequena de doentes, para ter uma efectividade elevada, que permite negociar um preço elevado, que depois se procura alargar em termos de indicação, para o mesmo preço (mesmo que a efectividade seja menor).

As preocupações com sistemas internacionais de referenciação de preços e o efeito que têm sobre as estratégias empresariais das empresas são também de considerar. Embora seja de notar que resultam de haver poder de mercado das empresas nestes mercados (derivado da patente, naturalmente) – caso houvesse forte concorrência, o preço praticado teria uma aproximação ao custo de produção e as diferenças entre países seriam resultado de custos de transporte e/ou de produção.

A preocupação com a despesa (“Em 2012, Portugal era o país com menor despesa em medicamentos oncológicos ajustada à incidência de cancro, apresentando uma despesa 43% inferior à média desta região”) é um problema de preço baixo ou que “quantidade” / tratamento não ministrado? E usar como referencia a “carga de doença” não é necessariamente adequado, sobretudo quando nessa carga de doença se introduzem muitas hipóteses ad-hoc (discutíveis e discutidas) para o seu cálculo.

É também dito que se “poderá vir a agravar o subfinanciamento dos medicamentos oncológicos” – sem disputar a afirmação ser correcta ou não por não dispor dos elementos de apreciação necessário – seria apropriado que tivesse sido definido o que é “financiamento óptimo” para depois se poder concluir que o actual nível é subóptimo. De certo modo, é fácil dizer que se deve gastar mais, mas então quanto mais e como se divide essa despesa entre preço e quantidade de medicamentos?

E mesmo que se consiga canalizar mais verbas para a saúde (um grande “se” no contexto actual e previsível dos próximos anos), não é claro que deva ser preferencialmente para oncologia, é necessário conhecer as prioridades que se queiram estabelecer – por exemplo, na sessão de 2014 do Encontro Anual do Conselho da Diáspora Portuguesa, a grande defesa era da despesa em prevenção em oncologia.

Um chamada de atenção, que já vai sendo habitual nestes documentos, é para as possibilidades de falta de equidade geográfica no acesso aos tratamentos, que provavelmente começam nas diferenças no tempo de diagnóstico. É um aspecto sobre o qual precisamos de saber mais.


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Inovação como um direito dos Portugueses (3)

Ainda na parte dedicada ao diagnóstico, há uma referência aos tempos de aprovação de novos medicamentos em Portugal. Além de se saber se os tempos analisados incluem os períodos de interrupção de prazos por informação a dar pelas empresas (o que faz parte do prazo total dependente do próprio comportamento das empresas), para se falar no atraso que os doentes portugueses têm em receber novos medicamentos, temos também que olhar para o tempo que medeia entre o medicamento estar disponível e ser apresentada a sua proposta de introdução e comparticipação pelo Serviço Nacional de Saúde em Portugal, no que é uma decisão completamente pertencente às companhias farmacêuticas.

Enquanto não se tem informação mais recente e contas actualizadas, deixo aqui a referência a um trabalho liderado por Patricia Danzon:

Danzon, P. M., Wang, Y. R. and Wang, L. (2005), The impact of price regulation on the launch delay of new drugs—evidence from twenty-five major markets in the 1990s. Health Econ., 14: 269–292. doi: 10.1002/hec.931

Com dados de há praticamente vinte anos, “We analyze the effect of price regulation on delays in launch of new drugs. Because a low price in one market may ‘spill-over’ to other markets, through parallel trade and external referencing, manufacturers may rationally prefer longer delay or non-launch to accepting a relatively low price. We analyze the launch in 25 major markets, including 14 EU countries, of 85 new chemical entities (NCEs) launched between 1994 and 1998. Each NCE’s expected price and market size in a country are estimated using lagged average price and market size of other drugs in the same (or related) therapeutic class. We estimate a Cox proportional hazard model of launch in each country, relative to first global launch.

Only 55% of the potential launches occur. The US leads with 73 launches, followed by Germany (66) and the UK (64). Only 13 NCEs are launched in Japan, 26 in Portugal and 28 in New Zealand. The results indicate that countries with lower expected prices or smaller expected market size have fewer launches and longer launch delays, controlling for per capita income and other country and firm characteristics. Controlling for expected price and volume, country effects for the likely parallel export countries are significantly negative.”

Da tabela 3 extrai-se que Portugal é o segundo país onde os medicamentos são introduzidos mais tarde, por decisão das empresas, face ao potencial de mercado e de preço esperado. Sendo assim há vinte anos, é de esperar que face às pressões sobre preços em Portugal a situação seja pior. E se há vinte anos demoravam quase dois anos a pensar na introdução do medicamento em Portugal depois de estar disponível, uma contabilidade no atraso do acesso à inovação para os doentes deverá passar a contar também com este aspecto (e não apenas com o tempo que o medicamento passa no processo regulamentar depois da empresa o ter decidido introduzir em Portugal).

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Inovação como um direito dos Portugueses (2)

O primeiro capítulo apresenta o “diagnóstico do contexto atual”.

Depois da referência à esperança de vida em Portugal como sendo um bom resultado face à despesa, a parte seguinte tem como porta de entrada “os medicamentos inovadores são cruciais para a melhoria contínua dos resultados em saúde”, que tem como referência os vários estudos realizados por Frank Lichtenberg. E é importante perceber o que esses estudos transmitem e quais os ganhos de longevidade que se estão a falar.

E embora seja natural que os medicamentos continuem a ter um papel importante nos sistemas de saúde, há outros desafios tão ou mais importantes, nomeadamente na componente organizacional, que envolvem muito menos dinheiro e podem ter resultados igualmente significativos no aumento da longevidade. E claramente os ganhos de longevidade que hoje se conseguem estão alicerçados numa base importante que permitiu a longevidade chegar ao ponto em que os problemas oncológicos são cada vez mais uma regularidade.

Insistir que a manutenção e aumento da longevidade é sobretudo uma questão de gastar mais ou menos em medicamentos é desviar a atenção do que deve ser uma abordagem mais ampla – por exemplo, se o esforço for no sentido de uma população mais saudável e com maior capacidade de gestão da sua saúde e da sua doença, poderá não ser preciso gastar tanto em medicamentos. É certo que o relatório da BCG menciona esses aspectos dizendo “fatores como a prevenção primária e secundária, assim como o acesso a cuidados multidisciplinares, são também essenciais na melhoria dos cuidados e resultados em saúde”, mas não lhes dá o mesmo destaque em termos de mensagem.

Curiosamente, surgiu recentemente investigação que aponta para que a própria inovação em medicamentos poderá não estar a ter a orientação óptima do ponto de vista social. Directamente da American Economic Review (umas das 3 revistas mais prestigiadas no meio académico de economia):

“Do Firms Underinvest in Long-Term Research? Evidence from Cancer Clinical Trials
Eric Budish, Benjamin N. Roin and Heidi Williams
We investigate whether private research investments are distorted away from long-term projects. Our theoretical model highlights two potential sources of this distortion: short-termism and the fixed patent term. Our empirical context is cancer research, where clinical trials—and hence, project durations—are shorter for late-stage cancer treatments relative to early-stage treatments or cancer prevention. Using newly constructed data, we document several sources of evidence that together show private research investments are distorted away from long-term projects. The value of life-years at stake appears large. We analyze three potential policy responses: surrogate (non-mortality) clinical-trial endpoints, targeted R&D subsidies, and patent design. (JEL D92, G31, I1 1, L65, O31, O34)
Full-Text Access | Supplementary Materials”

O relatório BCG apresenta depois uma evolução da despesa com medicamentos, em termos comparados com parte dos países da União Europeia (UE18), e ao longo do tempo. O meu problema com comparações de despesa, em geral e também por isso com estas, está em que menor despesa por ter preços mais baixos tem uma relevância completamente diferente de ter menor despesa por reduzir o consumo. Preços mais baixos permitem obter o mesmo resultado com menor despesa, libertando recursos para outros fins. Facilmente, noutro contexto se teria a discussão de maior eficiência em vez de uma preocupação latente com gastar menos. Ou seja, olhar apenas para a despesa não transmite grande informação. Não vou aqui repetir argumentos de outros posts sobre este tipo de comparações.


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Inovação como um direito dos Portugueses (1)

Maio e Junho foram sido meses férteis na produção de documentos sobre o sistema de saúde e sobre o Serviço Nacional de Saúde. Também a BCG – Boston Consulting Group contribuiu para esta oferta de reflexões com um trabalho que tem como título “Inovação como um direito dos Portugueses” e como subtítulo “Perspetivas sobre o acesso à inovação farmacológica em Portugal e recomendações estratégicas para garantir a sua existência”. Apesar do titulo genérico o que se vai tratar neste documento é (mais uma vez) a questão de “como pagar a inovação com medicamentos”, acrescentando a mais uma série de iniciativas com o mesmo objectivo.

O sumário executivo é muito feliz como trata as principais mensagens [comentários meus]:

  • Portugal tem um dos sistemas de saúde, a nível mundial, com melhor relação entre os resultados e a despesa em saúde
  • Os medicamentos inovadores são cruciais para a melhoria contínua dos resultados em saúde
  • A crise financeira e económica motivou um ajustamento sem precedentes na despesa em saúde especialmente a relacionada com medicamentos.
  • A redução da despesa em saúde foi acompanhada por uma redução e atraso no acesso a medicamentos novos e inovadores
  • o acesso à inovação oncológica está a ser especialmente afetado pelo atrasos na comparticipação e pelo subfinanciamento da área terapêutica dado o seu impacto [suponho que orçamental]
  • Os resultados de saúde em oncologia podem estar a começar a distanciar-se da Europa [é um risco e um receio, mas depende muito da contribuição real que os novos medicamentos trazem]
  • 7 linhas de atuação para garantir um maior acesso à inovação e à melhoria dos resultados em saúde:
    • aumentar a dedicação total de recursos à saúde e à inovação farmacológica, permitindo o acesso dos doentes à melhor terapêutica disponível;
    • cumprir prazos previstos para aprovação e reembolso de medicamentos e definir prazos para a efetiva disponibilização ao público para melhorar o acesso efetivo às terapias inovadoras
    • uniformizar práticas clínicas e de acesso, através da vinculação e reforço do formulário nacional e as normas de orientação clínica e respetiva revisão contínua à luz da evolução tecnológica, de forma a garantir a equidade de acesso regional e cumprimento das melhores práticas clínicas
    • adotar sistemas que promovam a eficiência de preços, estabelecendo relações de maior compromisso e diálogo com a indústria farmacêutica para garantir a transição do atual modelo de preço fixo para um modelo de maior partilha do risco (isto é, baseado em ganhos mensuráveis de saúde)
    • alterar o modelo de financiamento dos hospitais públicos, incentivando a melhoria dos resultados em saúde através de modelos de capitação orientados para resultados e orçamentos plurianuais da área terapêutica
    • criar rede de centros de referência e respetivos centros afiliados em áreas terapêuticas especificas, estimulando a especialização e a qualidade dos resultados, assim como uma gestão integrada dos sistemas de saúde
    • medir e divulgar os resultados em saúde para acelerar a sua melhoria contínua.

Deste resumo do sumário executivo, vale a pena assinalar que tem várias ideias boas, algumas omissões e um par de aspetos que parecendo consensuais devem obrigar a maior reflexão.

O primeiro grande comentário é no entanto que nos situamos apenas no campo do medicamento, e com particular destaque para a oncologia e o mercado hospitalar. Não se diz muito sobre uma visão para o sistema de saúde e sua evolução. E o campo do medicamento não pode ser isolado do restante sistema de saúde. Os próximos posts farão uma análise mais detalhada dos argumentos que sustentam estas conclusões.


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OCDE: relatório sobre a qualidade no sistema de saúde português (12)

O capítulo 4 tem como tema “qualidade e eficiência” e toma uma abordagem mais macro. O aspecto central focado na abertura do capítulo é a manutenção de um compromisso com a qualidade mesmo em tempos de austeridade. Outro ponto forte deste período em Portugal identificado pela OCDE é um “progresso real numa maior integração dos cuidados prestados”, associado com a rede de cuidados continuados.

Em termos de resposta, o destaque vai para a redução da despesa com medicamentos e para o aumento da despesa em prevenção.

Na análise das grandes rubricas de despesa em saúde, é dito que Portugal gasta um “valor relativamente modesto” (em 2011) em comparação internacional com internamentos hospitalares, o que de alguma forma parece mitigar a preocupação com o excessivo hospitalocentrismo do sistema de saúde, e que foi focado nos capítulos anteriores.

Há nesta discussão um elemento que me parece falha da OCDE, uma vez que refere um aumento dos tempos para intervenção cirúrgica, com referência a um texto de 2013, mas na verdade desde a constituição do SIGIC que a tendência tem sido de redução dos tempos de espera, com um ou outro “soluço” pontual.

A análise de despesa por grandes rubricas tem sempre o risco de alguma visão de “silo”, e o texto da OCDE não escapa a esse risco, pois não olha para efeitos cruzados, que podem surgir de várias direcções. Por exemplo, ao ter-se menos internamentos, ou menor demora média nos internamentos que ocorrem, é possível que haja despesa em medicamentos que dantes era feita em ambiente hospitalar e que agora passar para ambulatório. Logo, tem-se aumento da despesa com medicamentos. Também se pode ter efeitos na direcção contrário, doentes que fazem terapêutica com medicamentos podem evitar agudização da sua condição clínica e com isso evitar internamentos e despesa hospitalar futura. Havendo este tipo de substituibilidades, o conhecimento do ponto da “função de produção” em que está é essencial para evitar “mentalidades de silo”, que se podem traduzir em implicações erradas.

Um dado particularmente interessante, embora não seja claro como foram obtidos os valores, é a repartição do esforço de poupança dos últimos anos: 35% das poupanças entre 2010 e 2014 surgiram na despesa com medicamentos, 33% nos contratos com os hospitais EPE (suponho que grande parte desta poupança esteja associada com as medidas de redução salarial que também afectaram os profissionais de saúde nos EPE, e por isso passível de reversão no curto prazo), salários e recursos humanos (17%) (suponho que excluem os hospitais EPE porque a respectiva verba estará nos contratos) e meios de diagnóstico (9%) (que suponho integrem os contratos com os prestadores privados que prestam serviços ao Serviço Nacional de Saúde).

Sobre as pressões para despesa, há sempre a necessidade de reafirmar um aspecto que continua a ser mal usado em muitas intervenções “contrary to what is often stated, pure demographics and income are projected to play only a minor role in the increase of public health and long-term care expenditures”.

Em termos de actuações para controlar a despesa em saúde, é dado algum destaque aos instrumentos que aumentem a capacidade do Serviço Nacional de Saúde em obter preços mais baixos nos produtos que adquire e na forma como é gerida a procura desses produtos a partir das decisões clínicas. A utilização das tecnologias de informação é aqui ponto central para criar processos de decisão e escolha melhores.

No restante, retomam nas suas implicações para a despesa vários dos aspectos focados anteriormente. É curioso que apresentam neste capítulo algumas preocupações que deveriam estar também presentes nas análises de capítulos anteriores. Um exemplo é relativa às experiências de pagamento por desempenho: “although internacional evidence on pay-for-performance in primary care is perhaps somewhat equivocal to date it makes sense to pay for quality and outcomes, rather than activity”. Ou seja, a evidência não é conclusiva, por isso vamos por aquilo que para nós faz sentido ! mas se não aparece nos dados convém perceber porquê, pois pode estar a ter lugar uma força de sentido contrário que não foi devidamente identificada. Pelo menos uma monitorização apertada, contínua em tempo real tanto quanto possível, será necessária para acompanhar experiências desta natureza.

Apresentam também sugestões para um diferente papel das Administrações Regionais de Saúde, colocando-as mais perto dos cidadãos, e menos como duplicadoras de funções de planeamento e gestão da oferta de serviços. A utilização do exemplo italiano não é totalmente clara para mim. Pareceu-me que a OCDE está a propor que em Portugal se faça de forma descentralizada algo que em Itália está centralizado num país que é maior que Portugal e que é apresentado como boa prática de relevância internacional.


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OCDE: relatório sobre a qualidade no sistema de saúde português (11)

O capítulo 3 é dedicado à qualidade dos cuidados de saúde nos hospitais.

Também nos hospitais são destacados os bons resultados, mas…

De qualquer modo, a conclusão sobre o período de austeridade é elogioso para a capacidade do Governo em equilibrar as diferentes exigências que se colocavam, uma vez que os indicadores de desempenho não mostram um colapso do Serviço Nacional de Saúde.

Na parte dos serviços hospitalares, há o reconhecimento da oferta privada e da oferta pública de serviços. No caso do Serviço Nacional de Saúde, há uma referência ao modelo de pagamento, embora seja de adicionar que os reforços orçamentais para regularização de dívidas tendem a minar o que é o sistema de incentivos introduzido por pagamentos prospectivos. De notar que nem todo o pagamento prospectivo no SNS é relacionado com a actividade – o sistema de capitação utilizado nas Unidades Locais de Saúde é exemplo disso.

Um dos destaques deste capítulo é a redução do número de camas e de hospitais ao longo do tempo. Não é claro aqui qual o papel que é atribuído à criação de centros hospitalares, que reduzem formalmente o número de entidades mas sem fecho das instalações geograficamente dispersas. Por outro lado, o número de camas cada vez define menos o que um hospital pode e deve fazer. É altura de investir na definição e cálculo de um indicador de capacidade de intervenção do hospital mais adequado. Não se pode querer ao mesmo tempo dizer que o número de camas é o melhor indicador da dimensão do hospital e querer um aumento das actividades de ambulatório reduzindo os internamentos.

Outro destaque, que também teve lugar no sumário, é a elevada demora média dos episódios de internamento. Aqui, repetindo o que referi a propósito do sumário, não vejo que o argumento seja completo: se tivermos um sistema de saúde que leva a poucos internamentos hospitalares e apenas dos casos mais complicados, é natural menor actividade hospitalar com tempos de internamento mais longos. Se os cuidados de saúde primários conseguirem tratar de casos que não chegam aos hospitais, estes terão menos actividade mas a que lá chega vai exigir em média tempos de internamento mais prolongados.

No campo da prestação de cuidados e qualidade, é apontada a diferença entre os hospitais PPP e os outros hospitais do Serviço Nacional de Saúde, ressaltando a existência de indicadores de desempenho e qualidade diferentes para os dois grupos, e penalização em caso de incumprimento no caso dos hospitais em PPP. Aqui é preciso ainda adicionar que os contratos estabelecidos em PPP também dão incentivos mais fortes à procura de eficiência, incluindo a credibilidade de não dar mais dinheiro em caso de maus resultados financeiros (e que nos hospitais do SNS que não estão em PPP se traduz em atrasos de pagamento, nomeadamente à indústria farmacêutica, e mais tarde regularização de dívidas).

Importante também a evolução dos sistemas de pagamento aos hospitais, embora seja difícil estabelecer qual é a combinação óptima de pagamento por actividade e pagamento por doente, ou por capitação de população coberta.

Quanto à reforma hospitalar, há sobretudo uma ressonância das posições oficiais do Ministério da Saúde, não tendo ocorrido verdadeiramente uma análise dos efeitos produzidos ou do que é ou deve ser uma reforma hospitalar. Talvez porque a própria OCDE não tem grande pensamento sobre isso nem indicadores definidos, passa com alguma rapidez pelo tema.

Sobre processos de qualidade, há um enfoque nos processos de acreditação, embora não seja claro o que a OCDE acha que mudou de facto na gestão dos hospitais e na qualidade dos cuidados que presta pela existência dos processos de acreditação.

Nas questões de segurança do doente apresenta um quadro de comparação, com Portugal em 2011 e 2014, face aos Estados Unidos, Espanha e Reino Unido. Portugal não é um caso atípico, mas piorou na maioria das dimensões analisadas. A fonte é “Information provided by Portuguese authorities”, o que não permite ir fazer uma apreciação da forma como são obtidos os scores, como são definidas as dimensões, e qual é, ou deve ser, o ponto de comparação. Nestes aspectos de segurança do doente, uma conclusão é que não se sabe com exactidão os resultados que várias iniciativas tiveram, mas vai-se continuar. Seria relevante saber quais as iniciativas que foram mais eficazes.

Sobre indicadores de desempenho hospitalar, fala-se no que é disponibilizado no site da ACSS, que tem tido soluços vários na sua actualização, e na duplicação de esforços na medição dos aspectos de qualidade (ACSS, DGS e SINAS/ERS). Embora haja essa duplicação, não a vejo necessariamente como um aspecto negativo, pelo menos até que haja uma rotina de produção e análise dessa informação. No presente momento, esses esforços até serão mais complementares do que meras duplicações.

Como preocupações expressas encontram-se as “ineficiências em alguns processos clínicos”, o que significa que há um papel importante a ter no funcionamento interno dos hospitais.

Uma afirmação interessante é “apesar dos esforços para reduzir a dependência dos hospitais através da redução da oferta de serviços hospitalares, os progressos têm sido lentos na passagem de cuidados não agudos do ambiente hospitalar para outros níveis menos consumidores de recursos” (tradução livre minha). Ora, se é uma questão das preferências dos cidadãos em procurarem o hospital, então o problema central é encontrar alternativas que as pessoas prefiram à utilização do hospital.

No campo das sugestões, encontra-se: aumentar a ligação entre as receitas do hospital e a qualidade dos cuidados que presta; ter um novo modelo para as urgências hospitalares; avaliar o impacto das reformas em curso no sector hospitalar; expansão de outros tipos de cuidados reduzindo a actividade hospitalar; estabelecer mecanismos para criar dinâmica de melhoria contínua; papel das auditorias e necessidade de dar informação de retorno às instituições. Mas o relatório indica pouco sobre o que fazer com hospitais de baixo desempenho (fechar? Retirar valências? Transformar em quê e como?).

Há uma secção dedicada à revisão do sistema de incentivos ligados ao desempenho hospitalar, dando a motivação para essa preocupação. Ou seja, pensar em sistemas de incentivos que tenham maior efeito. Mas é necessário que esses sistemas tenham credibilidade. Como controlar o risco moral de gestão menos boa resultar em mais orçamento (porque precisam para não prejudicar a população)? Primeiro é preciso conhecer um pouco mais do que é esta realidade dos pagamentos de acordo com o desempenho. Vale a olhar e documentar melhor a experiência do SIGIC (que reduziu de forma relevante os tempos de espera para cirurgia) e as experiências internacionais que vão sendo feitas.

Nas que são mencionadas no relatório da OCDE não é dito, para qualquer dessas experiências, qual a percentagem do orçamento ou das receitas do hospital que é obtida com estes mecanismos.