A sexta linha de atuação no documento BCG é “criar rede de centros de referência e respetivos centros afiliados em áreas terapêuticas específicas”. Há neste ponto dois aspectos diferentes.

O primeiro é a forma de organização, ter decisões terapêuticas centralizadas e apoio à terapêutica geograficamente descentralizado. O outro é saber em que áreas há realmente ganhos associados com concentração de actividade. O relatório da BCG utiliza informação para a cirurgia de cancro retal e proporção de mortes em hospitais suecos 2009-2011. Para Portugal, há o trabalho de Gisele Braun “Volume – outcome effect in a National Health Service: The portuguese case” que utiliza os GDH em Portugal, 2004-2008, e encontra que esta relação de volume – melhor desempenho se encontra apenas em alguns dos 21 GDH analisados, entre os quais se incluem o tratamento de AVCs, infecções respiratórias, procedimentos da bacia, prótese de anca, por exemplo, mas não se encontraram esses efeitos em tratamentos de oncologia. Convém atualizar esta informação e análise, mas claramente não se pode importar acriticamente os resultados de outros países, precisamos de saber o que se passa por cá.

De qualquer forma, a própria ideia de especialização tem que ser vista à luz da possibilidade de se ter uma população que cada vez mais tem múltiplas patologias, o que cria desafios para especialistas demasiado especializados. Haverá aqui uma tensão que será necessário tratar.

A linha de atuação 7 é “medir e divulgar os resultados em saúde”. É algo que será necessário fazer. Incluindo informação sobre as condições iniciais de cada doente, para que a análise que se realize tenha em consideração o ponto de partida.

Conclusão: o estudo tem o interesse de analisar caminhos de intervenção para acelerar a introdução da inovação e de esses caminhos terem sido tratados com atenção; mas o que é vantagem também desvantagens, pois sendo o único desafio que trata o dos medicamentos, deixa de lado o muito mais de desafios presentes no sistema de saúde; por outro lado, não há referência às margens da indústria farmacêutica, aceitando-se acriticamente que os preços propostos são adequados. Dificilmente tal corresponderá à verdade, mesmo atendendo aos elevados custos da investigação e desenvolvimento dos novos medicamentos. Instalar-se a noção de partilha de risco é perigosa, e devia focar-se na noção alternativa de partilha de valor. No pagamento por capitação não se fala das condições que é necessário satisfazer para que possa ter reais efeitos, em particular não se fala do que fazer com os hospitais que não atinjam os resultados desejados.

Ou seja, temos aqui um início de discussão, mas ainda não uma solução global pronta a ser aplicada.

A quarta linha de actuação é “adotar sistemas que promovam a eficiência de preços”. Aqui há duas ideias chave propostas: acordos de partilha de risco baseados em resultados, e alterar o cabaz de países para os quais Portugal é referência.

O segundo aspecto não está na mão de Portugal, não é algo que se possa controlar directamente. Há apenas uma influência indirecta através de acordos “secretos” de descontos de preços (feitos através de acordos confidenciais, mais ou menos sofisticados). É aliás um caminho que vários países estão a seguir.

Já os acordos de partilha de risco têm que ser vistos com mais cuidado. Sob a mesma designação existem diferentes realidades, e podem-se criar enquadramentos que geram resultados que podem ser contrários ao espírito inicial. Quando se diz que se partilha o sucesso e o insucesso com a indústria farmacêutica, o que na realidade se faz é passar o risco do sucesso para a indústria farmacêutica. Se esta tiver alguma liberdade ou influência sobre os preços praticados, sucederá que os casos de insucesso acabarão por ser reflectidos nos preços dos casos de sucesso. E como (aparentemente) o prestador/pagador público só paga se tiver sucesso passa a ter o impulso de tentar sempre o medicamento, levando a uma sua utilização excessiva. É por isso frequente ter elementos de quantidade especificados nestes acordos. Mas se há limites de quantidades (só se pode tratar um número limitado de doentes), então passa a haver um risco – o de se ultrapassar esse número de doentes – que tem de ser suportado por alguma das partes (ou partilhado). Enfim, não é tão fácil como solução. E eficiência de preços aqui deverá significar também discutir qual o nível de preços face aos custos de produção e de R&D (qual a parte da investigação e desenvolvimento de um medicamento para o mercado global que deve ser partilhado por Portugal?).

Na verdade, aqui começa a inclinar-me cada vez mais para soluções que se possam chamar de “value sharing” do que “risk sharing”, com todo o valor transferido apenas para um dos lados.

A quinta linha de actuação é “alterar o modelo de financiamento dos hospitais públicos”. Embora compreenda a motivação para a proposta de ter “um modelo de financiamento por doente tratado associado a um pagamento por performance”, há um elemento central de qualquer tipo de pagamento que precisa de ser resolvido, e sobre o qual o documento BCG é silencioso (aliás, todos os documentos recentes não tocam neste assunto): o que fazer com as unidades prestadoras de cuidados de saúde – neste caso hospitais – que não consigam melhorar o seu desempenho? Além de definir desempenho com normalização para as condições de partida da população servida, para evitar situações de “cream skimming” (escolha dos melhores casos para ter indicadores de desempenho mais favoráveis). Sem este aspecto estar resolvido, e criando-se a ideia de que haverá sempre dinheiro mais cedo ou mais tarde qualquer que seja o desempenho porque um hospital público “não fecha”, não haverá modelo de financiamento hospitalar que resulte.

O segundo aspecto mencionado, o “modelo de financiamento plurianual para a saúde por área terapêutica”, é proposta que apoio incondicionalmente, sobretudo na parte de plurianual – se se quer que haja gestão e inovação nessa gestão para atingir melhores fins assistenciais com os mesmos ou até com menos recursos usados, é necessário dar tempo para que se pense, planeie, tome decisões e se obtenha resultados. Claro que a eficácia deste elemento depende também do aspecto anterior, de saber o que acontece às unidades com mau desempenho.

A referência aos mecanismos de capitação associados ao desempenho utilizados nos Estados Unidos têm que levar em conta que nos Estados Unidos se aceita a falência dos prestadores. Essa parte do mecanismo de incentivo à eficiência não está presente, pelo menos nessa forma, no Serviço Nacional de Saúde, que não consegue facilmente encerrar valências de hospitais. Um dos pontos chave será o de “fechar o prestador” sem encerrar o serviço à população, o que poderá ser mais fácil de garantir nas zonas geográficas com mais população do que em zonas remotas.