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Category Archives: Serviço Nacional de Saúde


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PPPs e Entidade Reguladora da Saúde (6)

O bloco final da análise da Entidade Reguladora da Saúde recai sobre os custos de regulação dos contratos PPP. Este é um bloco desejável, uma vez que normalmente pouco se sabe sobre estes custos. Há dois tipos de custos, de um ponto de vista conceptual, para as entidades públicas contratantes. Os custos directos são as despesas incorridas com os sistemas de acompanhamento e monitorização das PPP. Estes custos poderão ser facilmente quantificáveis através dos recursos humanos (e eventualmente de equipamentos) associados com esses processos de acompanhamento e monitorização. Os custos indirectos são muito dificilmente quantificáveis – incluem os custos de a entidade pública contratante não poder usar a flexibilidade do “command & control” para alterar decisões e actividades do hospital (existe um contrato que regula essas relações).
A preocupação com os custos indirectos toma a designação de “constrangimentos identificados”, que ilustram bem como os contratos PPP são, em sentido económico, incompletos por não conseguirem prever todas as contingências futuras relevantes. A vontade do sector público em “mudar de ideias” não é facilmente compatível com o sector público querer pagar um preço fixo por actividades que definiu. E estabelecer à parte remunerações separadas para actividades adicionais torna claros os custos associados, enquanto nos hospitais que não estejam em regime PPP as instruções para se façam essas actividades é mais fácil, o que porém poderá levar a custos “ocultos”, como a geração de dívidas ou deixar de realizar outras actividades. Ou seja, sendo bem vinda esta análise, a sua dificuldade é evidente. Alguns dos aspectos referidos pelo sector publico corroboram indicadores anteriores.
Um dos constrangimentos apontados é “indisponibilidade de informação do grupo de referência que inviabiliza, em alguns casos, a possibilidade de avaliação”. Ou seja é um constrangimento por incapacidade dos outros hospitais que não são PPP, e como tal deveria ser apontada como uma vantagem PPP na existência de informação de acompanhamento, embora não apareça referido na secção “principais vantagens do modelo de gestão PPP”. Nesta secção, é feita referência à vantagem em termos de custos por doente padrão ajustado do modelo PPP no caso do Hospital de Braga, com base num estudo solicitado pela Administração Regional de Saúde (ARS) Norte, e onde são também usados vários indicadores habituais.
O resumo feito pela ERS, “(…) Finalmente, como resumo conclusivo desta secção, importa notar que, não obstante existirem constrangimentos específicos a determinado(s) hospital(is), os problemas mais comuns mencionados pelas duas ARS relacionam-se com: indisponibilidade de indicadores de outros hospitais públicos, que impossibilitam a comparabilidade dos hospitais PPP, e em alguns casos impede a avaliação de desempenho; falta de clareza na definição de alguns indicadores previstos no contrato de gestão; não adequação da carteira de serviços, que em alguns casos motiva a elaboração de protocolos específicos; articulação com os cuidados de saúde primários e com outros hospitais; e regras subjacentes à disponibilidade do serviço de urgência” foca em aspectos sobretudo processuais e que se sabe de antemão estarem associados a modelos contratuais face a modelos “command & control” para obtenção de um serviço.
Também a análise de mediação de conflitos feita pela ERS entre as PPP e as ARS (as entidades públicas contratantes) é interessante mas pouco informativa quanto às vantagens ou desvantagens do modelo PPP. Que assuntos e quantas mediações ocorreriam entre a ACSS/ARS/Governo e os hospitais públicos não PPP se estes últimos pudessem recorrer à ERS para dirimir conflitos entre estas entidades? A divergência entre “entidade pública contratante” e hospitais públicos não PPP é resolvida de outra forma (por exemplo, com demissões ou ameaças de demissão de equipas dirigentes do hospital, e um grande hospital do Norte do país já utilizou esse mecanismo; ou com reclamações junto da Ordem dos Médicos, que toma posições públicas sobre o funcionamento dos hospitais não PPP, e também aqui temos vários casos recentes).


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PPPs e a Entidade Reguladora da Saúde (5)

O terceiro bloco de análise no documento da ERS é referente à qualidade, fazendo uso da informação recolhida directamente pela própria ERS e por informada prestada pela ACSS.
O primeiro conjunto de indicadores, com base em informação da ACSS, surgem como diferença face à média do grupo de comparação, embora, ao contrário do que foi feito anteriormente no relatório, não haja qualquer referência à significância estatística destas diferenças (e não é de excluir que diferenças de 2316 casos por 100,000 episódios não sejam afinal significativas – é uma variação de 2,3% em 100,000 episódios, e não se sabe qual a variância dentro do grupo de referência para cada hospital). Haverá certamente hospitais públicos com melhores resultados e provavelmente hospitais públicos com piores resultados.
O conjunto seguinte de informação resulta do SINAS – Sistema Nacional de Avaliação em Saúde, que é mantido pela Entidade Reguladora da Saúde. A informação utilizada é relativamente actual, referente a Fevereiro de 2016. A participação no SINAS é voluntária, pelo que a existência de efeitos de seleção pode ser relevante – os hospitais que antecipem piores resultados poderão auto-excluir-se. Em qualquer caso, a comparação com os melhores, caso haja efeito selecção na participação, é também ela relevante. Para este conjunto de informação, volta a ERS à utilização explicita de testes estatísticos de comparação de distribuições, concluindo-se (uma vez mais) pela ausência de “diferenças estatisticamente significativas” entre os grupos no que se refere a cumprirem os requisitos mínimos da ERS para receberem uma classificação por níveis (“estrelas”). Dado que existe um limite natural no 100% dos hospitais cumprirem esses mínimos, a comparação das PPP com os melhores hospitais públicos daria tendencialmente ausência de diferença entre eles. Parece-me que seria fácil prever que para este indicador (ter ou não estrela) dificilmente se poderia ter um resultado diferente, dado que existe um limite superior ao que é o melhor resultado. Mesmo a capacidade de discriminação fina de diferenças entre um grupo com 4 observações e um grupo de comparação que pode ter mais de 20 observações será tipicamente pouca. A própria variação ao longo do tempo do número de estrelas atribuído a cada hospital tenderá a variar pouco. Caso haja um score mais quantitativo subjacente à atribuição de estrelas, com uma escala cardinal, teria sido, a meu ver, melhor utilizar essa informação. É que transformar a escala cardinal em ordinal para estrelas (uma, duas ou três), e depois fazer a média das estrelas é pouco interessante. Não só reduz a informação que é usada como realizar a média implica uma cardinalidade que não está provavelmente presente dessa forma nos scores subjacentes – o nível de qualidade 3 não tem certamente o triplo da qualidade do nível de qualidade 1, mas ao fazer-se a média é isso que se está a admitir. E igualmente aqui seria bom ter-se dado informação, mesmo que em nota de rodapé, de qual a capacidade do teste estatístico usado (teste de Wilcoxon-Mann-Whitney) em discriminar as duas distribuições quando uma tem 4 observações.
O terceiro conjunto de informação usado pela ERS é baseado nas reclamações dos utentes em hospitais públicos, usando para o efeito o indicador “percentagem de reclamações das PPP face ao total de reclamações dos hospitais públicos” e comparar com a percentagem de hospitais que são PPP. Esta comparação não é necessariamente informativa uma vez que com hospitais que servem populações distintas, em dimensão da área de influência e composição da população, não há qualquer razão para pensar que a percentagem de reclamações deverá ser igual em todos os hospitais. Seria mais relevante, creio, olhar para a percentagem de reclamações face ao número de cidadãos na área de influência ou face ao número de atendimentos no hospital (nenhum dos indicadores é perfeito, ainda assim). Por um lado, quem não “experimentou” o hospital não tem porque reclamar, e pode não ter “experimentado” por não ter tido necessidade ou por ter preferido ir a outro lado. Talvez um indicador mais elaborado seja ter a percentagem de utentes que reclamaram explicitamente somados aos que “reclamaram indo a outro hospital ainda que residindo na área de influência” sobre o total de pessoas da área de influência que foram atendidos em hospitais. Além disso, há que perceber se a propensão a reclamar é independente do hospital ser PPP ou não do ponto de vista do cidadão. Isto é, a decisão de um cidadão reclamar pode depender do atendimento que recebeu, das características pessoais do cidadão e da interação entre as características pessoais e as características do hospital. Por exemplo, uma faixa populacional pode ser mais propensa a reclamar. Se um hospital tiver mais pessoas dessa faixa populacional, terá mais reclamações para o mesmo tipo de problemas que apresente. Se os cidadãos tenderem a reclamar mais quando se trata de uma PPP por entenderem que sendo gestão privada se justifica, então as PPP para os mesmos problemas tenderão a ter mais reclamações. E temos por estes efeitos reclamações diferentes entre hospitais, mesmo que tenham os mesmos problemas. Como não houve a preocupação de decompor as percentagens de reclamações nos vários efeitos, não creio que seja licito concluir imediatamente que todas as diferenças se devem a diferenças de resultados. Até pode suceder que seja esse o caso, mas sem efectuar uma análise mais detalhada não se pode afirmar com segurança que tal suceda. Por fim, a análise de casos extremos pode, ou não, ser representativa de diferenças sistemáticas.


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PPPs e o estudo da Entidade Reguladora da Saúde (4)

O segundo tipo de análise realizada é denominado eficácia, e procura avaliar em que medida a unidade hospitalar consegue dar resposta “às solicitações da procura”. Enquanto a eficiência procurou ver se as “produções” eram obtidas com uma boa utilização dos recursos disponíveis, a eficácia procura ver em que medida que se resolvem os problemas de saúde da população (nesse sentido, aproxima-se da noção de “eficiência” a nível de equilíbrio de mercado, sendo a condição base que toda a procura deve ser satisfeita).
Uma hipótese fundamental usada é que toda procura da área de influência do hospital deverá ser satisfeita pelo hospital numa situação óptima. A análise desta capacidade de resolução depende, naturalmente, das opções que se deparem aos doentes – nas grandes zonas urbanas onde existem mais equipamentos hospitalares e onde a facilidade de deslocação a um hospital fora da área de influência é maior, será de esperar mais fluxos cruzados de doentes. Não é fácil saber que impacto tem essa facilidade no que deva ser a comparação de taxas de resolutividade entre hospitais. A ausência de discussão sobre qual o ponto de referência adequado sugere que este problema (potencial) não foi considerado na análise. A conclusão final de não haver diferenças entre os hospitais é plausível em si mesma, embora mais uma vez achasse útil ter informação complementar (e no caso, até bastaria ter informação sobre o desvio padrão das variáveis de interesse no grupo de comparação, para perceber se os valores observados nos hospitais PPP são substancialmente diferentes).
É de assinalar que existem diferenças importantes entre as várias PPP, mas em nalguns indicadores uma PPP é substancialmente melhor que o grupo de referência mas noutros indicadores é substancialmente pior.
Para dois dos indicadores, há a possibilidade de correlação negativa entre eles, que não parece ter sido acautelada – a percentagem de internamentos com demora superior a 30 dias e a percentagem de reinternamento em 30 dias. Se houve altas mais cedo do que o devido, poderão ocorrer menos internamentos com demora superior a 30 dias (que são porém um número pequeno de casos globalmente) o que levaria a uma maior probabilidade de internamento no espaço de 30 dias. Apesar de tudo, não creio que seja um efeito importante dada a pouca expressividade global dos casos de internamento com mais de 30 dias, mas é uma conjectura que poderia ser verificada com os dados.
Em termos dos testes estatísticos realizados, a média das PPP pode ser algo enganadora. Por exemplo, tomando a variável “percentagem de fraturas da anca com cirurgia efetuada nas primeiras 48 horas”, o teste entre valores médios dos dois grupos (PPP e não PPP) não rejeita que sejam iguais, mas como as PPP têm grande variabilidade de valores, seria interessante saber qual o resultado de testar se a média do grupo de comparação pode ser igual ao valor de cada hospital PPP em particular, ou ver se o valor de cada hospital PPP cai dentro do intervalo de confiança a 95% da média dos hospitais não PPP.
A utilização, para 2015, de uma visualização gráfica em que cada indicador de eficácia por hospital PPP é comparado por rácio com a média do grupo de referência (e invertendo quando necessário para que a leitura seja a de um valor mais elevado corresponder a uma situação melhor que a média do grupo de comparação), mostra que qualquer das  PPP tem indicadores melhores e indicadores piores que o grupo de referência.
Globalmente, esta situação não é inesperada. Ainda assim, o considerar que as populações servidas por todos os hospitais (PPP e do grupo de comparação) são homogéneas no sentido de terem características idênticas para efeitos de resultados destes indicadores é uma hipótese de trabalho que poderia e deveria ser tratada com mais cuidado. Em particular, seria interessante perceber se há relação sistemática entre essas características da população e os diferentes resultados (por exemplo, efeitos de população mais idosa), e haver uma comparação normalizada para esses efeitos, nem que fosse através de uma análise de regressão linear simples (e a qualidade técnica do trabalho desenvolvido pela ERS sugere que não haveria dificuldade em realizar essa análise).
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PPPs e o estudo da Entidade Reguladora da Saúde (3)

Há um cuidado grande colocado na definição dos hospitais de comparação, sendo referido que “Para a avaliação de eficiência relativa com o DEA, é necessária a identificação de grupos homogéneos de unidades”. Tecnicamente, podemos discutir o que se entende por homogéneos. Em rigor, deveriam ser todos os hospitais que tenham acesso à mesma “tecnologia de produção”, mesmo que se situem em pontos diferentes dessa tecnologia. E evitar juntar hospitais que tenham tecnologias distintas (por exemplos, hospitais especializados). No caso das opções tomadas no estudo da ERS, apenas um aspecto mereceria discussão adicional – o facto de o Hospital de Braga ter ensino universitário associado poderá fazer com que a sua “tecnologia de produção” seja distinta da dos restantes hospitais PPP e levá-lo a ser comparado apenas com outros hospitais universitários. No entanto, os grandes hospitais com ensino universitário foram excluídos do grupo de comparação. Não é claro em que medida esta opção penaliza ou não o Hospital de Braga na comparação, mas alguma discussão adicional teria sido bem vinda.
Em termos de aplicação da metodologia, a ERS decidiu realizar dois conjuntos de estimativas: um com os anos 2012/2013 (média de dois anos) e outro com 2014/2015. Embora não seja totalmente claro, uma vez que não são fornecidos os elementos base da análise, pressuponho que utilizaram como base a média dos dois anos para todas as variáveis. A alternativa seria considerar o conjunto de todas as observações dos dois anos, de forma separada por cada bloco de dois anos. A utilização de médias ajuda a diluir valores extremos, aspecto a que a tecnologia de análise DEA é normalmente bastante sensível. No entanto, ao fazer a análise em separado para cada bloco de dois anos apenas se pode falar em eficiência relativa – evolução de cada unidade face à melhor prática detectada nesse ano. Tal faz com que a evolução temporal não seja de melhoria de eficiência face ao passado. Poderiam ter sido ensaiadas alternativas para avaliar a evolução de eficiência (embora num espaço de tempo tão curto seja difícil que tenham ocorrido alterações importantes). Para este aspecto, seria, a meu ver, mais ilustrativo usar técnicas de fronteira estocástica, que embora obrigue a considerar uma forma funcional para a relação entre factores (inputs) e produtos (outputs), permite mais facilmente comparar as diferenças de eficiência global de um momento no tempo para outro.
Olhando para os resultados, 19 hospitais têm score 1 de eficiência e 10 inferior a 1 no primeiro conjunto de resultados (2012/2013). Para 2014/2015, são 19 hospitais totalmente eficientes e 14 com score de eficiência inferior a 1. Este elevado número de hospitais eficientes é resultado do relativamente elevado número de inputs e de outputs considerado, com um domínio de variação desses outputs que permite diferentes configurações surgirem como eficientes. A redução de número de inputs, explorando as correlações entre inputs que seja bastante elevada, alteraria de forma substancial, suspeito, estes níveis de eficiência.
Acresce ainda que muito hospitais têm níveis de ineficiência inferiores a 5%, o que dada a sempre existente incerteza quanto a factores aleatórios que influenciam os dados observados se poderão considerar como sendo essencialmente eficientes.
Para ver se os hospitais PPP são diferentes dos hospitais não PPP utilizam um teste não paramétrico (isto é, um teste que não usa a média dos scores de eficiência de cada grupo e sim a sua posição relativa). Ora, dependendo da forma são desempatados os casos de score igual (e como se viu há muitos scores iguais 1), mesmo o teste não paramétrico poderá ter resultados diferentes (é igualmente utilizado o teste exacto de Fisher para associação entre ser hospital PPP ou não e ter score inferior 1  ou igual a 1). A avaliação de diferenças entre grupos, quando um dos grupos tem apenas 4 observações e há muitos “empates” no score de eficiência terá sempre dificuldades, e seria adequado discutir tecnicamente em que medida os testes conseguirão fazer a distinção que se pretende (qual a probabilidade de dizerem que os dois grupos são diferentes, se forem de facto diferentes).
Por estes motivos, gostava de ter visto também uma análise paramétrica, juntando os dois conjuntos de momentos temporais (média de dois anos), em que a evolução temporal da eficiência e a individualização dos hospitais PPP possa ser feita de outra forma. Aliás, um exercício interessante a meu ver seria obter a fronteira de melhor prática com base apenas nos hospitais que não são PPP e verificar qual a distância dos hospitais PPP face a essa melhor prática.
Seria curioso saber qual o resultado dos testes estatísticos mesmo se os quatro hospitais PPP tivessem tidos score 1 (eficiência) nos dois anos. Face ao número elevado de hospitais não PPP com o mesmo score, será que ainda assim seriam indistintos, em termos estatísticos?
Por todos estes aspectos metodológicos, a conclusão de que os hospitais PPP não são distinguíveis dos hospitais não PPP nesta componente de eficiência relativa estava de alguma forma “garantida” pelas opções de análise tomadas. Não que houvesse um desejo de enviesamento nesse sentido mas porque a própria metodologia face aos pequenos números de hospitais PPP assim o origina.


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PPPs e o estudo da Entidade Reguladora da Saúde (2)

O estudo da Entidade Reguladora da Saúde olha para quatro grandes áreas: eficiência relativa, eficácia, qualidade clínica e custos de regulação.

A dispersão por estas quatro áreas, que não são depois agregadas explicitamente, não permite responder com um único indicador à pergunta sobre o efeito das PPP. Do ponto de vista de informação sumária, seria uma opção natural para responder à pergunta sobre se as PPP são ou não uma forma de gestão melhor do que os hospitais de gestão pública (no caso, formato EPE maioritariamente), sendo que todos são hospitais públicos do Serviço Nacional de Saúde.

Do ponto de vista metodológico, porém, é razoável olhar para várias dimensões, permitindo depois ao observador externo “juntar as peças” de acordo com as valorizações que fizer dos diferentes elementos.

Ainda no campo metodológico, há uma distinção a fazer: que dinâmica trouxeram as PPP, quer  nos hospitais que vieram substituir (em três dos casos) quer nos hospitais de gestão pública, que “ganharam” um ponto de comparação. Nesta linha, uma interpretação possível é ver qual a diferença de evolução nos indicadores entre o que seria cada hospital PPP se tivesse permanecido em gestão pública e o que se verificou como PPP, descontada a evolução que seja comum a todos os hospitais comparáveis. A segunda interpretação deveria procurar ver se os hospitais de gestão pública mudaram de alguma forma o seu desempenho por haver hospitais PPP, que servem de referencial ainda que informal. Estes aspectos poderão ser difíceis de concretizar, mas traduziriam também a ideia de vantagem de ter PPP (por exemplo, a concessão da gestão privada do hospital Amadora Sintra acabou por estar na base da transformação das regras da gestão pública para a criação dos hospitais SA, depois transformados em EPE por motivos de sinalização de manutenção no sector público da sua gestão).

A ERS adoptou uma interpretação distinta, a de procurar ver se os hospitais PPP são mais eficientes do que os hospitais EPE (a forma jurídica majoritária na gestão pública dos hospitais do SNS).

A noção de eficiência adoptada é a de eficiência tecnológica (“a eficiência em saúde pode ser definida como a relação entre os recursos utilizados e os resultados obtidos em determinada atividade”, p.5 do relatório ERS). Esta noção de eficiência é apenas um nível de eficiência possível – numa linguagem simples, significa não ter desperdício: retirar algum recurso implica não se conseguir alcançar o objetivo de produção desejado. Mas para o mesmo objectivo de produção podem existir diferentes formas de o alcançar com diferentes combinações dos recursos disponíveis. E então para escolher entre as alternativas eficientes tecnologicamente, a segunda noção de eficiência adiciona os preços/custos dos recursos utilizados para escolher a que tenha menor custo, seja tecnologicamente eficiente e alcance o objectivo de resultado pretendido. A terceira noção de eficiência determina qual o resultado a obter que é eficiente, ou seja, qual o nível de actividade adequado dado que o hospital tenha os menores custos para alcançar esse nível de actividade seleccionado.

A avaliação da eficiência é feita com recurso ao método DEA, que procura estabelecer um score de eficiência para cada hospitals, olhando para a comparação dos recursos que usa e dos resultados que tem com os restantes hospitais. A análise da ERS justifica e faz uma definição cuidado do grupo de comparação.

Em termos de resultados relevantes, considera 1) o número de doentes saídos do internamento ajustados pelo índice de case-mix de internamento; 2) número de sessões de hospital de dia sem hemodiálise; 3) número total de consultas externas médicas: 4) número de atendimentos no serviço de urgência e 5) número de cirurgias de ambulatório ajustado pelo índice de case-mix de ambulatório.

Como inputs, considera 1) camas de internamento (lotação praticada); 2) médicos equivalentes a tempo completo; 3) enfermeiros equivalentes a tempo completo; 4) técnicos de diagnóstico a tempo completo; e 5) custos diretos, custos com fornecedores e custos com funcionários.

Tem-se por isso 5 “produtos” e 5 “recursos”. Estas opções ditam desde logo dois aspectos da análise.

Primeiro, com 4 hospitais PPP a serem comparados com os restantes, o DEA de forma natural irá ter um número elevado de hospitais eficientes, para ajustar às diferentes formas de combinar 5 recursos para conseguir 5 produtos. Este é um aspecto técnico do DEA mas basicamente diz que o mais natural será ter muito mais do 4 unidades eficientes, pelo que a conclusão de que as PPP, por serem apenas 5, seriam mais eficiente do que qualquer outro hospital de gestão pública fica praticamente inviabilizada à partida pela dimensionalidade do problema de optimização que está na base do DEA. Poderia suceder que as PPP não estivessem entre as unidades eficientes, mas dificilmente poderia suceder que apenas as PPP fossem as unidades eficientes.

Segundo, ao utilizar como recursos pessoal medido em termos físicos e depois os respectivos custos incluídos num outro “recurso” há uma dupla contagem desses recursos – duplicar o número de médicos altera os custos (recurso 5) e o número de médicos (recurso 2). Um segundo problema é a mistura de elementos de preço/custo num recurso que deveria ser fisico. Por exemplo, se os salários forem mais baixos, então utilizando os mesmos recursos humanos para alcançar os mesmos resultados, o hospital aparece como mais eficiente. Mas a definição de eficiência tecnológica está unicamente expressa em termos de relação entre recursos fisico e resultados, e é essa relação que o DEA procura caracterizar.

Devido a estas duas limitações, teria sido adequado que a análise da ERS tivesse incluído na versão pública variantes adicionais que as acomodassem (e que provavelmente terão sido ensaiadas internamente, bem como outras possibilidades).

Sobre os resultados, a discussão continua amanhã.


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PPPs e o estudo da Entidade Reguladora da Saúde (1)

A Entidade Reguladora da Saúde (ERS) disponibilizou (aqui) no final da semana passada uma análise da experiência das PPPs hospitalares, olhando para os 4 hospitais do SNS que estão nessa situação (Hospitais de Cascais, Braga, Vila Franca de Xira e Loures).

As conclusões do estudo pretendem informar o decisor político quando se aproximam decisões relevantes sobre a continuação ou não da gestão privada das actividades clinicas destes hospitais. Adiantando a principal conclusão, não resulta da análise realizada qualquer indicação clara, deixando ao decisor politico a liberdade de escolher o caminho que considerar mais apropriado, de acordo com o que valorizar mais. De acordo com o estudo da ERS, em muitas das  dimensões analisadas não há distinção substantiva entre hospitais geridos em PPP e os hospitais do sector público (EPE), e nalgumas dimensões os hospitais em PPP têm vantagem, e noutras têm desvantagem.

Do ponto de vista de actuação política, este estudo da ERS corresponde ao cumprimento de uma medida que estava no programa do actual Governo, de avaliação da experiência das PPP, para informar a decisão política, leia-se a negociação com os parceiros de apoio parlamentar, por um lado, e talvez mesmo dentro do partido do Governo, uma vez que foi o PS que no passado “resgatou” para a gestão pública uma experiência de gestão privada, o Hospital Amadora-Sintra. Seria aliás instrutivo ver qual o efeito do movimento PPP para sector público no desempenho do hospital, complementando a análise implícita de passar do sector público para PPP.

Sobre se esta conclusão é surpreendente, e ainda antes de analisar os diferentes pontos do estudo da ERS, é fácil antecipar que este seria o resultado em grande medida. Isto é, considerando um número suficientemente grande de indicadores, então será natural encontrar que 4 hospitais não consigam dominar em todos os indicadores os restantes hospitais do sector público. Por isso mesmo qualquer redefinição da análise levaria provavelmente a conclusão idêntica se se focar num conjunto suficientemente amplo de indicadores (e é sempre possível argumentar que é necessário mais um indicador para cobrir alguma dimensão relevante).

Dito isto, é útil ainda assim passar em revista o estudo da ERS, uma vez que sendo claramente um trabalho cuidado, há aspectos adicionais que podem (e devem, a meu ver) ser analisados com o mesmo conjunto de informação. Nos próximos dias serão discutidos os vários capítulos do estudo da ERS.

 


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livre escolha no SNS

Cumprindo o que tinha sido anunciado, começou a ser possível (alguma) liberdade de escolha de hospital dentro do SNS. A ACSS disponibilizou recentemente uma pequena nota (aqui) sobre o inicio das experiências piloto com vários centros de saúde. Nesta fase inicial, segundo esta nota, 13% dos utentes foram já encaminhados para outros locais que não os habituais. Embora possa constituir um pequeno número de casos em valor absoluto, em termos relativos é significativo. E caso venha a ser este o número global quando este processo de liberdade de escolha estiver disponível em todo o país, poderão vir a colocar-se questões de gestão do SNS que importa pensar desde já, em particular se os fluxos de doentes forem todos na mesma direcção (isto é, de não se ir a determinadas unidades hospitalares e os doentes querem ir todos a outras). Essas questões vão-se centrar em dois aspectos: tempos de espera a subir nas unidades hospitalares que sejam mais procuradas, e fluxos de pagamento. No primeiro caso, se o motivo para escolha de uma unidade hospitalar diferente da correspondente à área de residência do doente for apenas o tempo de espera, então o próprio funcionamento do processo de escolha irá encontrar o seu equilíbrio. Se o motivo de escolha for outro, então teremos desequilíbrios com provável insatisfação dos doentes com os crescentes tempos de espera. Teremos de esperar para conhecer quais os elementos essenciais nas escolhas dos doentes.

O segundo aspecto é saber se o “dinheiro segue o doente”, isto é, se os hospitais que recebam mais doentes também receberão financiamento adicional e de quem. A este respeito, a nota da ACSS refere  “O pagamento das consultas bem como da atividade resultante do acompanhamento ao utente, encontra-se estabelecido no contrato-programa, celebrado anualmente entre a instituição hospitalar do SNS e a Administração Regional de Saúde da sua área de influência.” Ora, esta formulação geral não esclarece se um hospitais que tenha perda de doentes para outro deixa de receber financiamento associado a essa menor procura dos seus serviços (ou se pode compensar essa eventual perda de receita aumentando outras actividades que desenvolve, ou aumentar o número de episódios para os doentes que continuam a procurá-lo), e também não é claro como se processa o pagamento referente a estes doentes que surgem de outras áreas (contabilizados à parte? dentro da actividade global?). A consulta dos termos de referência para os contratos programa (disponível aqui) não esclarece esse aspecto, pois refere (p. 24) “Para além destes incentivos financeiros, em 2016 introduz-se uma medida que permitirá aumentar o livre acesso do utente no momento de aceder à primeira consulta externa hospitalar, no âmbito do através do Sistema Integrado de Gestão do Acesso Integrado – SIGA, quando referenciado pelos cuidados de saúde, através do CTH: o sistema de informação CTH permitirá que o médico de CSP, em articulação com o utente e com base no acesso à informação sobre os tempos de espera de cada estabelecimento, possa referenciar para qualquer uma das unidades hospitalares da região, oferecendo- se assim a possibilidade de escolha do prestador a nível hospitalar.”

Há, pois, dois aspectos centrais a perceber na evolução desta experiência de liberdade de escolha: o que motiva as escolhas dos doentes, e como melhora a sua experiência com o SNS quando doentes (o que sucede no lado da “procura”), e o que sucede no lado da “oferta”, como alteram os hospitais o seu funcionamento e que consequências surgem para eles dessa liberdade de escolha dos doentes.


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Acesso e contacto com o SNS

Entre as várias decisões que têm vindo a ser tomadas pelo Ministério da Saúde, expressas em diplomas legais, a preocupação com o acesso aos cuidados de saúde tem sido evidente. E uma dessas decisões consistiu em dar prioridade (dentro do mesmo nível de gravidade da situação) no  atendimento nos serviços de urgência aos doentes que sejam reencaminhados de outro ponto de entrada – cuidados de saúde primários ou linha de atendimento saúde24. Também foi eliminada, em Novembro de 2015, a diferença de valor da taxa moderadora consoante o horário de atendimento nos cuidados de saúde primários.

Estas decisões correspondem a um (bom) uso dos elementos preço (taxa moderadora) e tempo para levar o cidadão que se sinta doente a uma melhor utilização do Serviço Nacional de Saúde, para ele e para o próprio SNS. Em particular, será importante uma maior utilização da Linha Saúde24, como forma de melhor organizar o próprio contacto do doente com o SNS, uma vez que nos vários inquéritos realizados sobre o comportamento dos cidadãos quando se sentem doentes a linha Saúde24 raramente aparece como uma primeira opção. Já o recurso aos cuidados de saúde primários cresceu de 2013 para 2015.

A redução dos casos pouco urgentes e susceptíveis de serem resolvidos sem recurso a serviços de urgência será o efeito esperado destas diversas medidas, traduzindo-se num melhor acesso das situações intermédias de gravidade (as situações de verdadeira emergência não terem aqui alteração), numa melhor organização dos serviços de urgência e em menores custos para o Serviço Nacional de Saúde.

Dois aspectos adicionais que será interessante ver, no prazo de 6 meses a um ano, como evoluem são:

a) quais o grau de referenciação para as urgências hospitalares e o grau de resolução nos cuidados de saúde primários? (se houver um maior afluxo de doentes aos cuidados de saúde primários em consultas não programadas, a resposta é tratar ou remeter para o hospital?)

b) será que os cidadãos vão “aprender” a usar o algoritmo de decisão da Linha Saúde24 indicando sintomas que levam a uma referência para o hospital, e com isso utilizam a chamada apenas com o intuito de ganhar tempo no atendimento da urgência hospitalar?

 

 


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60% de quota de mercado para medicamentos genéricos: é um objectivo relevante?

Na semana passada, diversas notícias referiram a intenção de adoptar medidas que procurem aumentar a quota de mercado de medicamentos genéricos, com um objectivo de 60% até ao final da legislatura, 2019,  (ver aqui notícia do Diário de Notícias, e aqui a notícia no Expresso). Em particular, é referido que o anterior mecanismo adoptado para estimular a  venda de medicamentos genéricos não produziu os resultados pretendidos, e que agora se pretende introduzir uma remuneração fixa por embalagem de medicamentos genéricos vendidos.

O ponto de partida para esta ideia é simples: se a margem para a farmácia tem uma componente que é uma percentagem do preço, e se o medicamento genérico tem preço mais baixo, a farmácia terá menos interesse em disponibilizar o genérico face a um medicamento de preço mais elevado. Com a alteração da regra de remuneração, então haverá um maior equilíbrio entre a margem que a farmácia recebe quando vende um medicamento genérico e quando vende um medicamento de marca, e como o preço dos primeiros é mais baixo, ficam preenchidas as condições para se venderem mais genéricos, deixando farmácias, Serviço Nacional de Saúde e utentes melhor do que antes.

Sendo a situação descrita clara, o problema está em que esta é uma descrição incompleta da realidade dos números, e a preferência por genéricos pode vir a resultar em discriminação injustificada de umas empresas face a outras. Vejamos porquê.

O pressuposto do argumento pode ser ilustrado com um exemplo fictício muito simples: ter-se um medicamento (que já teve patente), denominado o original, e um medicamento genérico, que é nos seus efeitos similar ao medicamento original.

Se o medicamento original tiver um preço de 30 e o medicamento genérico tiver um preço de 10, então se a margem da farmácia for dada por uma regra que seja receber 1 € + 10% do preço do medicamento, então dispensar o medicamento genérico dá-lhe uma margem de 2 euros enquanto dispensar o medicamento original dá-lhe uma margem de 3 euros. (tantos os preços como as regras das margens são fictícios e apenas para ilustração do argumento)

A preferência da farmácia para que seja dispensado o medicamento original é evidente. E a medida anunciada o que faz é dizer que se for vendido um medicamento genérico então a parte fixa da remuneração é 2 euros, fazendo com que então as duas margens, a do medicamento original e a do medicamento genérico, se igualem.

Toda esta lógica baseia-se no pressuposto que os preços dos medicamentos originais são sistematicamente superiores aos preços dos medicamentos genéricos. Ora, esse é um pressuposto que deve ser verificado olhando para os preços realmente praticados. Nalguns casos, tal será verdade – o preço do medicamento original é substancialmente superior, ainda, ao preço do medicamento genérico. Mas noutros casos, o preço do medicamento original não é muito diferente do preço do medicamento genérico.

Retomando o exemplo acima, se o preço do medicamento original for 10 euros em vez de 30 euros, então não há diferença de preço face ao medicamento genérico, e a remuneração fixa adicional ao medicamento genérico traduz-se numa vantagem artificial, numa discriminação que deixou de ter justificação. Na verdade, se os preços dos medicamentos genéricos e dos medicamentos originais estiverem alinhados, a quota de medicamento genéricos não é um objectivo que continue a fazer sentido.

Ora, se adoptarmos a visão de que um medicamento original com preço muito próximo do medicamento genérico deve ser visto como incorporando ele próprio as vantagens de preço usualmente atribuídas aos medicamentos genéricos, pode-se definir o medicamento original como sendo um pseudo-genérico (comporta-se como genérico em termos de preços). Assim, a quota de mercado relevante para aferir do potencial ganho, em termos de menor despesa para o utente e para o Serviço Nacional de saúde, não é a quota de mercado dos genéricos e sim a quota de de mercado de todos os medicamentos que têm preço que possa ser denominado como correspondendo a uma situação de concorrência no mercado (ou seja, a quota de mercado dos medicamentos genéricos acrescida da quota de mercado dos medicamentos que sendo originais têm preço semelhante ao dos medicamentos genéricos correspondentes). Se esta quota for igual ou superior a 60%, então alcançar o objectivo de ter maior quota de medicamentos genéricos através de uma remuneração adicional na margem da farmácia corresponde na realidade a maior despesa do Serviço Nacional de Saúde – se os medicamentos genéricos e o original têm essencialmenre preços similares aumentar a quota de mercado dos primeiros à custa do segundo não leva a qualquer vantagem de preço, e como se estará a pagar mais pela dispensa do genérico, o SNS acabará por ter uma despesa superior.

Claro que o efeito final dependerá das diferenças de preços que ainda existam entre os medicamentos genéricos e os medicamentos originais que estes possam substituir em termos de utilização. No trabalho sobre politicas públicas na saúde realizado no ano passado (disponível aqui), o capítulo 10 introduzia estes conceitos e com valores referentes a 2014, havia um número considerável de situações em que os medicamentos originais tinham preço similar ao dos medicamentos genéricos. Desconheço como a situação tenha evoluído, mas será relevante saber para se poder avaliar que efeitos produzirá realmente a política anunciada.

 

 

 


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Do dia de ontem, o Conselho Nacional de Saúde

Do comunicado do Conselho de Ministros de 7 de abril de 2016:

“1. O Conselho de Ministros aprovou o decreto-lei que estabelece o regime jurídico do Conselho Nacional de Saúde, dando execução ao previsto na Lei de Bases da Saúde.

A criação do Conselho Nacional de Saúde, no dia em que se comemora o Dia Mundial da Saúde, concretiza um dos compromissos do Programa do XXI Governo Constitucional no que respeita ao reforço do poder do cidadão no Serviço Nacional de Saúde. Um compromisso que visa garantir a participação dos cidadãos utilizadores do SNS na definição das políticas, contando com a intervenção das autarquias e dos profissionais, bem como das universidades e institutos superiores politécnicos, para além de representantes indicados pela Comissão Permanente da Concertação Social, Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida e das Regiões Autónomas, como forma de promover uma cultura de transparência e prestação de contas perante a sociedade.

Trata-se de um órgão consultivo do Governo, independente, composto por 30 membros, que vai garantir a participação das várias forças científicas, sociais, culturais e económicas, na procura de consensos alargados relativamente à política de saúde.

O Conselho Nacional de Saúde tem presente as melhores práticas internacionais e traduz o que os estudos de reflexão na área da saúde consideram ser importante para definir uma visão para o futuro e ter uma perspetiva de conjunto do sistema.”

Tenho alguma curiosidade sobre o que será o papel, sobretudo cruzando com o que estava no Relatório Gulbenkian liderado por Nigel Crisp (p.30):

“A Comissão sugere que o Governo dê início à criação de um novo pacto, mas que o Conselho Nacional de Saúde aqui proposto seja incumbido do seu desenvolvimentoe funcione como consultor quanto à sua forma final. (…)

Conselho Nacional de Saúde – uma aliança de toda a sociedade – que terá a tutela do pacto e da visão para o futuro e providenciará aconselhamento sobre as políticas de saúde. (…)

Ao elaborar esta proposta, a Comissão recomenda que o Conselho Nacional de Saúde seja um organismo consultivo que defenda os valores fundadores do SNS, apoie e aperfeiçoe a visão aqui enunciada e adopte um conjunto explícito de princípios basilares para um sistema de saúde e de cuidados de saúde sustentável e de elevada qualidade. Estes valores, visão e princípios poderão subsequentemente ser utilizados na elaboração das suas recomendações.”

A proposta Gulbenkian dava um papel activo e até com poder de iniciativa (elaborando recomendações), mas o tom de “consultivo” no comunicado do Conselho de Ministros pode também ler-se como só reagindo a pedidos do Governo (esperemos que não seja essa a prática que se instale). Também o papel dos cidadãos é menos claro do que gostaria. E esperar que o funcionamento do Conselho Nacional de Saúde não venha a ser puramente decorativo por virtude da sua composição.

É ter a esperança de que não seja uma boa ideia destruída por má execução (e aqui parte do papel cabe ao Governo mas parte maior cabe a quem fizer parte do Conselho Nacional de Saúde).