Momentos económicos… e não só

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Category Archives: Saúde


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saúde e troika, a preparar a próxima avaliação

A propósito da próxima revisão da troika, no campo da saúde surgiram algumas informações na imprensa. A primeira diz respeito às taxas moderadoras e à sua subida de acordo com a inflação, aspecto que o ministério da saúde no passado rejeitou em declarações públicas.

Numa perspectiva de receita, as taxas moderadoras são, e serão, apenas marginais ao serviço nacional de saúde. Não são as taxas moderadoras que vão resolver os problemas de financiamento das instituições que as cobram. O papel que as taxas moderadoras possuem está, como o nome diz, ligado à moderação da procura, que tem como aspecto complementar as isenções atribuídas.

Aliás, como detalhei noutros contextos e discussões, ter simultaneamente um objectivo de moderação de procura e um objectivo de receita pode ser incompatível – se se modera a procura desnecessária de cuidados de saúde então não se tem a receita das taxas moderadoras que essa procura evitada geraria. E em geral os custos evitados por uma utilização mais racional dos serviços de saúde é superior ao valor da taxa moderadora recebida por esse serviço.

O outro lado da preocupação com as taxas moderadoras é saber se afastam a utilização desnecessária de cuidados de saúde, aspecto sobre o qual se sabe surpreendentemente pouco. Apesar dos opositores das taxas moderadoras focarem sempre na redução da utilização como sendo um problema de acesso, na verdade esse problema só existe quando há utilização necessária que deixa de ocorrer ou é adiada com custos para a saúde da pessoa (e até em termos de custos para o sistema de saúde). Conhecer essas situações é complicado, pois correspondem a ausência de contacto com o sistema de saúde, quando normalmente o que registamos é os contactos que existem.

O segundo tema presente na imprensa é o da das dívidas vencidas (“arrears”). Aqui retomo os valores mais recentes indicados pela APIFARMA no seu site, como indicador, na ausência de uma série publicamente disponível sobre o total das dívidas vencidas do Serviço Nacional de Saúde. Deste passado recente, ressalta que após um período de regularização de dívidas em 2012, voltou-se a partir de 2013 a registar-se uma subida em ritmo aparentemente similar ao anterior à regularização, excepto nos últimos dois meses antes de se entrar num novo período de regularização. Só para este componente da dívida do SNS, o ritmo de crescimento médio fora dos períodos de regularização é de 32 milhões de euros por mês (com dados até dezembro de 2013).

Para o final do ano de 2013, observa-se novo período de regularização de dívidas que não permite inferir ainda sobre uma alteração dos fundamentos, da tendência, ou não. Mais relevante que o valor do stock de dívida no final do ano de 2013, interessa saber como está a ser o fluxo e a sua evolução (isto é, que stock está a ser constituído, depois de eliminado o efeito da regularização).

 

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o que correu mal?

Estão em processo de encerramento ou encerraram mesmo diversas farmácias concessionadas dentro do espaço de hospitais (ouvir noticia da TSF aqui). Dois problemas estão presentes nesta notícia e neste problema:

1) a decisão de concessão da exploração das farmácias em espaço do hospital – é a ideia errada, ou é a aplicação da ideia incorrecta? nomeadamente, nos termos que foram aceites na concessão? Esta questão é legítima pois em concursos desta natureza – se há um “valor” em ter esta concessão, mas a sua magnitude exacta é desconhecida, então cada candidato baseia-se nas estimativas que faz, e o que tiver a estimativa mais optimista acabará por ganhar o concurso, mas depois perder dinheiro – este problema é conhecido como a maldição do vencedor (winner’s curse – ver aqui para um tratamento mais informal, ou aqui para uma discussão formal). Evitar este problema implica regras claras e adequadas, e sofisticação suficiente de quem se candidata para reconhecer o eventual problema. Enfatizar apenas a receita obtida pelo hospital, adicionado à tradicional “renegociação em caso de dificuldades” é caminho quase certo para ter problemas deste tipo. Claro que podem existir outras explicações, incluindo as regras do concurso terem sido mal desenhadas; ou a própria ideia não ser boa. Seria importante que de forma serena se procedesse a uma avaliação destas situações, não no sentido de encontrar culpados (uma espécie de desporto nacional semelhante à caça à raposa no Reino Unido), e sim perceber que mecanismos não funcionaram e porquê.

2) o segundo problema é a incapacidade do sistema judicial em conseguir tornar rapidamente disponíveis activos produtivos – o ter os equipamentos fechados, qualquer que seja o uso que lhes seja destinado pelo hospital, é um custo para a sociedade do processo de decisão judicial – proponho que o Ministério da Justiça pague ao hospital o valor correspondente a 1/2 das rendas que seriam recebidas durante a concessão do equipamento. Não com o objectivo de dar receita ao hospital e sim com o objectivo de fazer reflectir sobre o sistema de justiça os custos da sua incapacidade de manter activos produtivos em função. Este é aliás um problema genérico de competitividade do país.


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crise económica e saúde (4)

Ainda sobre os indicadores associados com a crise económica e impacto sobre saúde, será mais razoável olhar para a mortalidade acima dos 65 anos (ou esperança de vida aos 65 anos), para perceber se a crise económica tem afectado a capacidade do sistema de saúde satisfazer as necessidades acrescidas da respectiva franja da população.

olhando para a evolução recente da esperança de vida aos 65 anos, dados do INE, vendo a respectiva tendência observa-se que não há qualquer alteração significativa nos últimos 4 anos, o tempo da crise. Significa que os efeitos da crise não foram, pelo menos até agora, suficientemente pronunciados para ultrapassar a capacidade de resposta do sistema de saúde português. Não significa que não ocorram situações que deveriam ser evitadas, e com as quais se deverá aprender para que não se repitam, mas não corresponde (ainda?) ao ruir do sistema e saúde e da sua capacidade em servir a população.

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Sobre os efeitos sobre comportamentos de risco de consumo de álcool e de tabaco, não consegui encontrar informação útil.

Quanto a respostas do sistema de saúde, podemos ordenar em vários aspectos: redução da cobertura da população residente em Portugal? formalmente, não houve aqui alteração; redução dos serviços abrangidos? não houve alteração; aumento das taxas moderadoras e copagamentos? houve um aumento, mas também um alargar das situações de isenção, pelo que o efeito é à partida ambíguo, e não se encontrou grande reacção no comportamento da população; aumento do seguro privado por redução do seguro público? não se encontram efeitos pronunciados neste campo, o seguro privado tem um maior significado em número de apólices do que em financiamento/pagamento de cuidados de saúde, onde é ainda uma fracção pequena do total; capacidade de gerar poupanças e eficiência no sistema? a política do medicamento baixou custos mas ainda não alterou a dinâmica de crescimento do consumo, as reduções de salários dos profissionais de saúde têm desafios próprios, já explorados aqui, a propósito de um debate sobre o mesmo tema.

Falta apenas perceber melhor o que se estará a passar com os doentes crónicos. A retomar na medida da informação disponível num futuro próximo.


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crise económica e saúde (3)

Em termos de indicadores, há vários que podem ser olhados, e têm sido olhados: a) mortalidade infantil, b) suicídios; c) comportamentos de risco – consumo de tabaco e álcool, d) acidentes de viação (e acrescento acidentes de trabalho), e e) descompensação de doentes crónicos.

Sobre a mortalidade infantil, tudo indica que se anda com flutuações em torno de um valor estável (ver aqui e aqui).

Sobre os suicídios, está-se longe do efeito de aumento que seria expectável com o crescimento do desemprego e com a crise económica. Neste aspecto, a situação portuguesa não é muito diferente da espanhola (ver aqui), em que podem existir factores protectores que têm tido um papel – poderão ser factores formais ou informais, não há uma conclusão definitiva sobre o assunto (no caso de Espanha tem havido um debate forte sobre os números e o que significam, e também por cá se poderá questionar as séries estatísticas e suas revisões, ou falta de precisão na sua construção). Usando os últimos dados disponíveis e tratando os desvios à tendência de crescimento de longo prazo como elemento conjuntural de gravidade da crise, obtém-se o gráfico seguinte em que o valor para a taxa de suicídio em 2012 e em 2011 está abaixo do que seria previsto pelo efeito da crise.

 

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Quanto aos acidente de viação (e de trabalho), continuam a diminuir as respectivas vitimas mortais, fazendo com que em tempos de crise possa ocorrer uma melhoria na s taxas de mortalidade e da esperança de vida à nascença. A principal implicação é que indicadores agregados de mortalidade não traduzirão a diversidade de situações subjacentes, pois a nível individual é sabido que a situação de desemprego se encontra normalmente associada a um pior estado de saúde (mental e físico).

(continua…)


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crise económica e saúde (2)

Outros aspectos relevantes numa análise do sector da saúde em contexto de crise económica é a capacidade de resposta da prestação de cuidados de saúde e do sistema de protecção financeira – não são o mesmo, o primeiro é conseguir ter os recursos, humanos e de equipamento, para responder às necessidades da população, o segundo consiste em ter a capacidade de proteger financeiramente a população das consequências de menor saúde.

Tomando a primeira questão, se há uma maior procura de cuidados de saúde, consegue-se ter capacidade de resposta? Como o ajustamento em Portugal foi feito pelo lado dos preços, e não pelo corte, redução, encerramento ou retirada de cobertura, de serviços, houve em grande medida essa capacidade. A redução de preços de grande significado foi nos medicamentos e nos salários dos profissionais de saúde, numa primeira linha, e nos prestadores privados que servem o SNS, numa segunda linha.

Em termos de capacidade de resposta, a saúde mental é uma das áreas mais sensíveis, e não há qui grande novidade. A ter em conta é que se o sistema de saúde estiver mais alerta para a saúde mental em tempos de crise porque espera maior necessidade nesse campo, com um aumento de capacidade de diagnóstico e tratamento, o número de situações identificadas pode subir também por esse efeito – ou seja, o efeito da crise pode não ser tão elevado como parece se anteriormente houvesse falhas na capacidade do sistema em identificar as situações de necessidade de intervenção terapêutica. E ao reduzir-se,  para os cidadãos, os custos de acesso a serviços de saúde mental, é natural que aumente a sua utilização, mesmo que não seja devido à crise económica. Há, por isso, que conseguir distinguir os diferentes efeitos presentes.

(continua…)

 


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medicina participativa

Na segunda feira passada decorreu na Fundação Calouste Gulbenkian uma conferência da iniciativa da  The Gulbenkian Platform, com apresentação de experiências de outros países que ilustram caminhos possíveis; a abrir Bas Bloem apresentou um exemplo real de medicina participativa, em que o doente é tomado como parceiro activo do processo de tomada de decisão; o que Bas Bloem procurou mostrar é simples: essa mudança de papel do médico, para uma relação médico – doente sem hierarquia, e ele é claro em afirmar que não é substituir uma hierarquia dominada pelo médio para uma hierarquia dominada pelo doente, tem como resultado melhor qualidade dos cuidados prestados, maior satisfação dos doentes, e menores custos como resultado dessa melhor qualidade de cuidados. Bas Bloem tem disponível uma “TED talk”, aqui, onde em 10 min faz a exposição das suas ideias. Para levar à prática estas ideias, no caso da doença de Parkinson, Bas Bloem fundou uma rede onde os doentes podem obter informação sobre a doença e recolher experiências de outros, e no final escolher que prestador querem usar.

 


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como utilizamos os cuidados de saúde?

Há cerca de dois anos, no auge da discussão (periódica) sobre as taxas moderadoras, desafiei os internautas a responderem rapidamente a algumas questões sobre a sua utilização de cuidados de saúde e ida às urgências. Este ano, em que não houve praticamente alteração do valor das taxas moderadoras, pensei que teria algum interesse repetir o questionário, para ver as diferenças.

Algumas pessoas serão as mesmas a responder (será?), outras só responderão agora, mas todas terão a oportunidade de confrontar as suas respostas hoje com o que foi a resposta há dois anos.

Assim, se quiser participar, de forma completamente anónima, basta seguir o seguinte link: http://tinyurl.com/qeo38gh


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austeridade e saúde – debate na TVI24

Há dois dias tive a oportunidade de participar num debate da TVI24 sobre austeridade e saúde. Como é habitual nestas situações, a preparação das sessões raramente tem correspondência na discussão que tem lugar. O debate pode ser visto aqui (a partir do minuto 29:00, ou então via MeoKanal).

A estrutura de uma discussão deste tipo deverá a) distinguir entre efeitos sobre a saúde e a procura de cuidados de saúde pela população, por um lado, e efeitos sobre os serviços de saúde e o seu modo de funcionamento, por outro lado.

No campo dos efeitos sobre a saúde das pessoas, os aspectos mais relevantes a serem medidos são vários: 1) o desemprego potencia situações de menor saúde e o aumento do desemprego em Portugal foi grande, pelo que será de seguir o que se passa com este grupo populacional; 2) os acidentes de viação e de trabalho tendem a ser menores, pelo que indicadores agregados de mortalidade podem não traduzir impactos sobre subpopulações; 3) os suicídios e os problemas de saúde mental tendem a aumentar; no caso dos suicídios a evolução verificada em Portugal não foi o aumento que seria esperado face ao aumento de desemprego à luz de estimativas internacionais desses efeitos.

Nos efeitos sobre os serviços de saúde, a ver qual o efeito em termos de falta de recursos e falta de investimento, qual o impacto da redução de remunerações. Houve uma redução de custos que incidiu sobre “preços” e não sobre “quantidades” em grande medida (reduções de salários e reduções de preços de medicamentos são efeitos “preço”), mas sabemos pouco sobre o que se passou em termos de “quantidades”.

A redução da despesa pública em saúde pode ser decomposta em três elementos: alteração de “preços”, alteração de “quantidades” e alteração da “parte paga pelo Estado”. Também aqui sabemos pouco sobre a importância relativa de cada factor.

O que sabemos então? do lado da procura, não houve um disparar da procura de cuidados de saúde, apesar de pressão acrescida nalgumas áreas; ocorreram mais casos extremos que têm recebido atenção recente na comunicação social; houve capacidade de resposta do serviço nacional de saúde, apesar dos cortes ocorridos; resta saber se é uma capacidade de resposta permanente ou não; a notável resiliência dos profissionais de saúde face aos cortes salariais (que foi parte substancial da capacidade de resposta) poderá ou não manter-se; a capacidade de “sobrevivência e ajustamento” no sector do medicamento está a ser colocada à prova (cobrindo indústria farmacêutica, distribuição grossista e farmácias)

No debate acabou-se por andar à volta de questões que devem merecer a nossa atenção, seja em tempos de austeridade ou fora deles. Com a distância de dois dias, e capitalizando noutras sessões deste tipo, a acrescentar algo ao debate será introduzir o reconhecimento da importância de mecanismos que forcem à acção, como o fez o memorando de entendimento em várias medidas com uma componente substancial de produção de documentos normativos. E a necessidade imperiosa de encontrar os mecanismos que garantam uma mudança no funcionamento das instituições, que não se realiza apenas por normas, leis ou circulares normativas.


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Sanfil e reportagem da SIC

Na semana passada tive a oportunidade de comentar uma reportagem da SIC sobre uma empresa na área da saúde de Coimbra, a Sanfil, que surgiu nos holofotes mediáticos por esta via. O comentário na SIC está aqui.

Alguns comentários complementares:

a) não há mal em si em empresas privadas crescerem na área da saúde; neste caso, houve primeiro crescimento orgânico (expansão das actividades) e depois por aquisição;

b) os processos produtivos de cuidados de saúde devem ser escrutinados, sejam no sector privado ou no sector público – embora haja que fazer distinção entre má prática e fraude

c) problemas com trabalhadores em processos de aquisição não são uma novidade, em qualquer área económica, nomeadamente nas empresas adquiridas e cujos dirigentes são frequentemente substituídos; é preciso distinguir nestes processos o que são relações laborais difíceis de má gestão e de prática clínica desadequada;

d) a facturação excessiva na prestação de cuidados de saúde é uma prática demasiado fácil, cá e em qualquer outro país; no caso desta notícia, importa conhecer se foi uma prática pontual ou generalizada. Quando há facturação explícita, é necessário acompanhar com verificação e auditorias  regulares (qualquer que seja a natureza dos prestadores);

e) importa saber se os problemas relatados se traduziram em problemas nos cuidados prestados aos cidadãos, sendo um primeiro ponto de informação conhecer se houve queixas dos cidadãos tratados na Entidade Reguladora da Saúde;

f) a informação de que existe um parecer sobre “reserva de monopólio” sobre relações com o sector público (SNS) revela um aspecto relevante – este problema é relatado no contexto de uma luta empresarial entre entidades privadas; de qualquer modo, essa “reserva” em si mesmo não tem qualquer razoabilidade do ponto de vista económico (e legal, se atendermos à legislação de defesa da concorrência), pois a promoção de alternativas de escolha é também contrária a esta ideia de “reserva” (empresas privadas fazerem investimentos não garante a obrigatoriedade do sector público garantir a procura).

No final, resulta que as menções a prática de prestação de cuidados ou serviços desadaptada devem ser analisadas e que provavelmente se está a assistir a uma concorrência entre entidades privadas que se tornou feroz e utilizando “instrumentos” não-económicos.

Veremos depois em que dará isto tudo.

 


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a avaliação da troika (8ª+9ª) – 3

Neste terceiro e último post sobre a avaliação 8+9 da troika, apenas algumas notas soltas de leitura, relacionadas com o sector da saúde:

a) sobre as receitas das taxas moderadoras, é referido que a receita ficou aquém do que estava estimado, mas que tal poderá estar associado com menor despesa global por menor uso dos serviços de urgência, nomeadamente em casos em que não se justifica esse uso. A este respeito não era dificil prever o resultado pois se houver realmente um papel moderador da procura exercido pelas taxas moderadoras, o efeito sobre a receita seria proporcionalmente menor que a variação percentual na taxa moderadora. Não se insiste na necessidade de uma receita que é apenas uma pequena parte do financiamento do sistema e que a verificar-se seria sinal de que as taxas moderadoras não estariam a exercer papel disciplinador de procura desnecessária e nesse caso dariam razão a quem pede que sejam abolidas.

b) para o consumo de medicamentos em meio hospitalar, é referido o valor de 930M€ em 2012, o que permite finalmente acalentar a esperança que o Infarmed publique os dados referentes ao mês de Dezembro de 2012, um buraco negro nos relatórios mensais de acompanhamento do mercado (pelo menos na consulta a 05 de Dezembro de 2013 ainda não estava disponível). Os 930M€ são depois da devolução, creio, pelo que o importante é conhecer o valor antes de devolução.

c) Quanto aos cuidados de saúde primários, são referidos os progressos na criação de novas USF, assegurar que toda a população tem acesso a um médico de família e que é implementado o registo electrónico. Mas não há metas quantitativas alcançadas ou a alcançar que sejam especificadas.

d) Relativamente aos hospitais, é mencionado que a reorganização deverá gerar poupanças de 400M€ no melhor cenário. E reorganização tem aqui o sentido de fusões, restruturações, encerramento ou redistribuição de departamentos. É provável que com um plano apresentado desta forma as resistências venham a ser elevadas e não será surpresa se as poupanças esperadas não se materializarem. A forma de apresentar estas mudanças será crucial para ganhar a participação dos principais intervenientes como aliados e não como adversários dessa mudança. A ver vamos.