há dias, num comentário realizado a um post anterior, ficou lançado o desafio de se usar uma outra forma de aproximar a evolução da mortalidade infantil. E por isso aqui vai a resposta (aviso: é um post um pouco mais técnico que o habitual).

O gráfico dessa outra forma de ajustamento, com uma forma funcional dada por

(taxa mortalidade infantil) = b0 + b1 * exp( – b2*t), t = tempo,

está na figura 1. Mas esse ajustamento implica que o ponto de convergência é 0,5, o que talvez seja um valor excessivamente baixo para a taxa de mortalidade infantil. Impondo que o valor mínimo razoável como média de longo prazo seja 2, obtém-se a segunda linha da figura 1.

Considerar uma ou outra linha faz toda a diferença para avaliar se o valor de 2012 é anormal no sentido de desvio à tendência para lá de flutuações aleatórias, ou se ainda está dentro da variabilidade normal.

(os quadros com as regressões estão disponíveis no final)

Entretanto, a Direcção-Geral de Saúde passou a publicar estatísticas regulares, mensalmente, incluindo a mortalidade infantil (em valores absolutos), que mantém uma tendência decrescente. Porém, como também há menos partos, o indicador tem que ser tomado em taxa, e à falta de estimativas mensais para nados-vivos, não é possível ter uma visão completa. Tomando o valor anual de nados-vivos, e multiplicando por 12 o valor de cada mês para colocar tudo no mesmo horizonte temporal, e para 2013 utilizando os valores de nados-vivos de 2012, ainda assim, há uma tendência decrescente apesar de em 2011 e 2012 o valor agregado ter uma subida da taxa de mortalidade infantil. A variabilidade mensal é naturalmente maior que a anual.

Figura 1:

(estimativas:)

Como ponto forte da sua intervenção sobre determinantes sociais da saúde mental, na conferência da Global Mental Health Platform, Marmot introduziu a ideia de universalismo proporcional. Isto é, nenhum grupo deve ser deixado de lado, mas os diferentes grupos devem ser tratados de forma proporcional. Num contexto de recursos escassos, isto significa que por pouco que se faça nuns grupos, haverá recursos que são desviados de outros.

A noção de universalismo proporcional precisa no entanto de receber maior definição. Por exemplo, definir grupos prioritários de acção e não incluir outros é na verdade uma forma de proporcionalidade. Se se definir que todos os elementos da sociedade são em princípio abrangidos (universalidade na cobertura) mas que apenas alguns serão explicitamente considerados para intervenção tem-se proporcionalidade, que é diferente de dizer que todos os grupos têm que receber atenção estritamente positiva do sistema de saúde.

Embora o argumento formal de Marmot tenha sido as desigualdades, e usa a noção de proporcional para afirmar que os mais desfavorecidos devem receber proporcionalmente mais, durante a apresentação apresentou outro argumento, de natureza completamente diferente: um sistema de saúde montado a pensar apenas num grupo de pessoas, nomeadamente nas de menores condições económicas na sociedade, será um sistema de baixa qualidade, e para assegurar que se tem um sistema de elevada qualidade então tem-se que incluir todos com atenção estritamente positiva. Não utilizou estas palavras, foi mais rápido, algo que  numa minha  proposta de resumo numa frase seria: um sistema de saúde para pobres será um pobre sistema de saúde. Por detrás desta afirmação está num entanto presente uma concepção sobre a forma como os sistemas de saúde (ou suas partes) são construídas, e que não sendo trazida para a discussão não se pode avaliar se é uma visão correcta ou não, ou se está sequer baseada em qualquer tipo de evidência (o que faz com que tenha um tratamento diferente das questões associadas com desigualdades, onde se tem feito muito trabalho empírico).

A própria noção de universalismo proporcional precisa de receber mais conteúdo em termos do seu alinhamento com as preferências da sociedade sobre intervenção em saúde.

Coloquei a votação duas propostas de intervenção, precisamente para ver se existe, ainda que informalmente e com pequenos números, numa amostra de conveniência e provavelmente enviezada e não representativa (todas as ressalvas de que não é um trabalho científico, apenas uma exploração), alguma tendência clara nas escolhas. As mesmas questões foram colocadas à audiência da conferência, que teve a possibilidade de votar online durante cerca de 45 minutos.

Há duas intervenções de política de saúde disponíveis, que utilizam exactamente os mesmos recursos. Uma das opções tem que ser escolhida. Os resultados de cada uma das intervenções, medidas num score de saúde mental na escala 0 a 100 são os apresentados nos dois quadros seguintes. A primeira linha apresenta a situação de partida (igual em ambas as opções). A segunda linha contém os benefícios de cada opção.

Embora não tenho aqui feito uma separação entre as escolhas realizadas pelas pessoas que assistiram à conferência de M Marmot e as que responderam depois ao desafio do post neste blog, os resultados são essencialmente os mesmos: uma divisão das pessoas entre as duas alternativas, que não são aliás muito diferentes (propositadamente). A alternativa A aproxima-se da ideia de universalismo proporcional com todos os grupos a receberem atenção estritamente positiva, enquanto a opção B tem apenas intervenção num dos grupos. As diferenças entre as duas opções estão em A ter menor beneficio para um grupo e maior noutro grupo, pois em B a intervenção é direccionada apenas para um dos grupos.

A minha interpretação, no que pode ser uma hipótese para trabalho posterior mais rigoroso, é a de, não havendo grandes diferenças de benefícios, a divisão desses benefícios entre os diferentes grupos estar associada com uma certa indiferença em termos agregados. Indiferença tem aqui um sentido técnico de se ter 50% das pessoas a preferir um aumento de benefícios de 20+10 face a 30+0 (ver o quadro). Não se tendo explorado as motivações para cada escolha, não é possível saber se quem optou por A prefere de facto que todos sejam beneficiados, ou se pretendeu dividir os ganhos possíveis pelos grupos, ou outra motivação subjacente à escolha.

Longo texto para um comentário curto: é diferente ver o universalismo proporcional como resposta a uma escolha da sociedade baseada em preferências sobre tipos de intervenção ou como resposta à forma como os sistemas de saúde são construídos. Fica para esclarecer noutra altura por M Marmot.

Podemos pensar que a actual incerteza sobre as pensões e a quebra do “contrato informal” em que o sistema assenta sucede apenas em Portugal, mas não é correcto.

Na Holanda, em 2006, houve uma alteração das regras das pensões – a pensão para os que tivessem nascido depois de 1 de Janeiro de 1950 passou a ser 8,5% menor do que a pensão para quem se reformasse no mesmo ano mas tivesse nascido antes de 1 de Janeiro de 1950. A regra de formação da pensão foi alterada, como se pensa que poderá vir a fazer por cá uma vez mais.

Os trabalhadores nascidos a partir de 1950 tinham que trabalhar mais um ano e um mês para alcançar a mesma pensão dos trabalhadores nascidos antes de 1950 (soa familiar).

De Grip, Lindeboom e Montizaan, num estudo publicado em 2011, Shattered dreams: the effects of changing the rules late in the game, avaliavam a saúde mental dos trabalhadores dos dois grupos etários (nascidos antes e depois de 1 de Janeiro de 1950) num período de dois anos após a instituição das novas regras (avaliação em 2008).

Encontraram nessa comparação um forte efeito de aumento da depressão – 50% mais elevada nos trabalhadores mais novos – associado com a mudança legislativa.

Estas mudanças têm efeitos significativos e permanentes sobre a saúde mental dos trabalhadores. A novidade não está na existência do efeito, pois não seria difícil prevê-lo. A novidade está na magnitude do efeito, de um aumento considerável dessas situações de depressão.

Os custos de alterações legislativas no campo das pensões não estão apenas nos valores pagos ou na “corrida à reforma”; estão também na necessidade de maior acompanhamento da saúde mental dos trabalhadores, que tenderão a ter menos produtividade, terão maior absentismo laboral, maior propensão a erros profissionais e mesmo mais acidentes no local de trabalho.

Prolongar a vida activa por via administrativa e impondo uma idade de reforma mais elevada não vem sem custos para o sistema de saúde e e para o sistema produtivo.

Na origem destes efeitos não está apenas a diferença de valor da pensão resultante da alteração das regras. A existência de um sentimento de injustiça, sobretudo face a uma alteração de regras que deixou pouca margem de ajustamento aos mais afectados.

Num momento em que se considera, em Portugal, alterar os valores das pensões dos reformados, e não só para quem ainda está a trabalhar, de uma forma permanente, deverá haver o cuidado de pensar também quais os impactos na saúde mental das faixas populacionais afectadas, mais idosas, e para quem um corte da pensão terá um efeito psicológico negativo e reforçado pela sensação de não ter como responder. A forma de definir essas mudanças, a forma de a comunicar e o sentimento de “justiça” e “equidade” são cruciais, e deverá ser pensada que resposta de apoio pode ser dada pelo próprio Serviço Nacional de Saúde, ao mesmo tempo que estas medidas fornecem um exemplo quase perfeito de aplicação do princípio “health in all policies” (saúde em todas as políticas) que se defende na retórica e que se pode aplicar aqui na realidade.

ontem foi noticia uma queixa que surge periodicamente – houve a opção de não administrar um novo medicamento por não ter vantagem terapêutica face ao seu custo. Esta situação levanta sempre o véu sobre as opções dificeis que é necessário tomar no dia a dia no campo da saúde.

Esta é uma discussão que não é exclusivamente portuguesa, mas que em Portugal se tende a fazer pelo lado emocional apenas. Num contexto de falta de recursos, dar um medicamento novo e que implica uma despesa grande tem como consequência deixar de fazer qualquer outra coisa. E dentro das unidades de saúde, significa que é outra intervenção de saúde que deixará de ser feita. Saber se vale a pena implica conhecer os benefícios adicionais desse medicamento e também os custos em termos do que deixou de ser realizado. Por exemplo, é fácil e pouco visível cortar em prevenção e rastreio, os seus custos não são observáveis imediatamente.

Que a discussão não é simples é evidente, e o primeiro passo é saber que critérios devem estar presentes. Mas quando se fala de critérios surge a critica de se estar a “racionar”, apelando para um imaginário de escassez extrema e injusta.

Em Inglaterra começa-se agora a ter informação sobre o custo em termos de mortalidade num contexto de orçamento fixo das instituições de saúde de se introduzirem inovações que retiram verbas de outras intervenções – ver aqui.

Claro que se pode argumentar que o orçamento da saúde não deveria ser fixo, mas isso significa cortar nalgum outro lado, e então é necessário saber qual o seu custo social.

Acresce que a visão individual, de cada doente, tende a enfatizar os benefícios que pode retirar face a custos que são diluídos por muitos e frequentemente nem sequer perceptíveis.

Encontrar a forma de fazer a discussão dos critérios a usar neste tipo de decisões, e depois encontrar a forma de aplicar esses critérios, é algo que como sociedade teríamos toda a vantagem em conseguir fazer. As discussões acaloradas que periodicamente se geram não dão grande esperança quando à capacidade de o fazer. E nem sequer conseguiremos quantificar qual o custo em termos de saúde de não ter essa capacidade de organização.

saiu hoje (3 de Agosto) mais um relatório sobre a área da saúde, aqui, a merecer comentário nos próximos dias, depois de ler (vou ter que adiar a leitura completa do relatório sobre as PPP provavelmente).

Do sumário executivo, retiram-se algumas conclusões relevantes:

a) a capacidade de fazer consolidação de contas no SNS é ainda abaixo do que é desejável e adequado – mesmo sem ler o relatório todo, não difícil crer que há falta de normalização nos conceitos e na prática que permitam ter uma imagem rápida e fiável do consolidado do SNS;

b) menos relevante é a meu ver a questão do resultado operacional ou do “lucro” do SNS – Sendo o Estado a determinar a grande fatia dos proveitos das instituições do SNS e sendo o orçamento do SNS parte do Orçamento do Estado, é pouco relevante essa questão do resultado operacional. Mais relevante é saber qual a evolução dos custos, e que instrumentos são usados para gerar os orçamentos das instituições, em primeiro lugar, e em verificar como foram usados esses orçamentos, em segundo lugar.

c) preocupante é o facto do universo EPE estar à parte e não aparecer aqui. De alguma forma, o SNS que aqui está representado é o Estado enquanto pagador de cuidados de saúde. Falta-nos ter a visão do que é o Estado accionista de unidades empresariais na Saúde. Sem isso é relativamente fácil retirar conclusões menos correctas – basta pensar que no orçamento do SNS conta apenas a transferência que é feita para os EPE, enquanto de um ponto de vista do sistema interessa saber a despesa dos EPE, na medida em que os défices (despesa – transferência do SNS) nos EPE acabaram por mais tarde ou mais cedo serem absorvidos pelo accionista (o Estado), já que o fecho por insolvência de unidades empresariais públicas na área da saúde seria uma novidade inesperada.