Momentos económicos… e não só

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Category Archives: Orçamento do Estado


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já chegou o DEO 2014-2018…

disponível aqui (entre outros), a primeira curiosidade é mesmo como obter o documento; numa busca de internet por “Documento de estratégia orçamental 2014-2018”, nos primeiros resultados (pelo menos) que o Google produz, não há um local oficial para download, nem na página do ministério das finanças (na de entrada pelo menos), nem na página da direcção geral do orçamento. Curioso este mundo em que o cidadão para obter documentos oficiais tem que ir em primeiro lugar aos sites de jornais e televisões.

Bom, começa a leitura em breve, para ver o original além dos vários resumos que irão surgir nos jornais e televisões.


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à espera do DEO…

no trânsito, rádio ligado, a ouvir a notícia que o DEO – Documento de Estratégia Orçamental, será divulgado (?) amanhã, em hora não anunciada ainda, por estarem a ser realizados ainda cálculos de grande complexidade pelos técnicos do Ministério das Finanças. Até acredito que assim seja, mas fico então com uma dúvida sobre o que se passa:

a) o conselho de ministros aprovou uma versão que não é a última, e então o documento final não será realmente o que foi aprovado e sim o que os técnicos do ministério das finanças decidirem que é;

b) os técnicos do ministério das finanças estão agora a ajustar as contas para justificar e sustentar as decisões tomadas no conselho de ministros, que foram então tomadas com informação insuficiente ou limitada;

qualquer das opções é má, por razões diferentes.


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Do Relatório do FMI sobre a 11ª avaliação – saúde

O Relatório do FMI da 11ª avaliação do programa de ajustamento, disponível aqui, tem como pontos essenciais sobre o sector da saúde:

a) registam ganhos de eficiência e maior controle de custos – com referência ao papel das normas de orientação clínica, mas sem referência ao esforço de redução salarial;

b) reconhecimento do que foi feito no sector do medicamento, com o objectivo de 1% do PIB para a despesa pública com medicamentos, faltou a referência à pressão de novos medicamento sobre a despesa hospitalar (e de como poderá ser contida, face à tensão que adivinho crescente entre os resultados de apreciações em sede de avaliação económica de medicamentos e os “desejos” da opinião pública e a “construção” de necessidades e expectativas de tratamento).

c) reconhecimento dos planos para reorganização da rede hospitalar (o que quer que isso seja na mente de quem escreveu a frase)

d) melhoria dos mecanismos de controle da despesa para eliminar a acumulação de dívidas – foram identificados os hospitais chave no aumento dessas dívidas, e estabelecido um acompanhamento mais próximo desses hospitais.

Destes 4 pontos, o mais crucial, como tenho escrito aqui, é o último. A solução adoptada baseia-se implicitamente no pressuposto que existe um problema pontual nalguns hospitais, e não um problema de sistema. Veremos como decorre este ano.

 

No original, para quem tiver preguiça de ler tudo, alguns extractos do relatório – depois virá o relatório da Comissão Europeia, normalmente mais detalhado neste campos,  (p.5-6) “Lastly, in the health sector, operational improvements geared at cost control and efficiency continues to be implemented, as exemplified by the recent publication of the clinical and prescription guidelines. Following the difficult but successful negotiations with the pharmaceutical industry, which limited the state’s drug expenditure to 1% of GDP in 2013, the authorities were able to extend this ambitious goal to 2014. The Government continues to pursue the reorganization plans for the hospital network and the improvement of the expenditure control mechanisms so as to fully eliminate arrears in the health sector (which decreased from a monthly accumulation rate of EUR 76M in 2012 to EUR 34M in 2013). Specific measures include the creation of a special unit which monitors arrears and the approval of additional budgetary funds totaling EUR 300M. ” (…) p. 25: “To address this accumulation of new arrears in the health sector, the government has recently taken key steps. It has strengthened monitoring and oversight of arrears by creating a central unit in the MOF, which reports to the Secretary of State for the Budget on the stock of arrears and coordinate actions to enforce the CCL in full. It has identified and isolated the 12 SOE hospitals with significant structural financial imbalances, putting them into an agreed program, and providing additional transfers from the 2014 budget to close any remaining operational losses and investment needs and ensure that the quality of healthcare is not compromised.”


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Sextas da reforma: a lei de enquadramento orçamental

Decorreu na sexta-feira dia 10 de Janeiro mais uma sessão das 6ªs da reforma, tocando um aspecto que provavelmente afasta a maior parte das pessoas pelo (des)interesse que desperta – a lei de enquadramento orçamental. O formato desta sessão foi diferente dos anteriores, pois em lugar de uma apresentação com comentadores adoptou-se o formato de debate, com 4 ex-secretários de estado e coordenação de Teodora Cardoso, que lançou um conjunto de tópicos para discussão. O ponto de partida e as apresentações dos intervenientes encontram-se nos links seguintes: Introdução de Teodora Cardoso;  Norberto Rosa;  Manuel Baganha;  Emanuel Santos; Luis Morais Sarmento.

Mas o que resultou do debate e discussão? A grande conclusão é que a Lei não é má, mas não atinge os objectivos pretendidos, e o que acontece? nada… (comentário inspirado num célebre sketch humorístico) a não ser incapacidade de controle orçamental.

Resumo da sessão (pessoal, com poucos comentários meus dentro de [ ]):

Lei da enquadramento orçamental. Até aqui a lei não teve os resultados de estabilidade e sustentabilidade orçamental pretendidos. A sua presença na lei não garantiu os resultados.

Não é por falta de regras e princípios que há problemas orçamentais. Lei de enquadramento orçamental tem valor reforçado e apesar disso… não produz os resultados pretendidos. É necessário alterações constitucionais para a regra de equilíbrio orçamental? Não é necessário, na visão de Norberto Rosa, e estar na Constituição também não garante que seja respeitado. A Alemanha não respeitou. E o rácio da dívida pública foi sempre aumentando, apesar da presença da regra de ouro, mesmo nesse país.

Comparação da dívida pública – Portugal está bem até ao inicio da crise, em 2008, que foi mais intenso em Portugal do que nos outros países europeus (excepção Grécia e Irlanda). Olhar para nível e trajectória, e ver a capacidade das administrações públicas gerarem fluxos necessários para a pagar.

Questão: o saldo estrutural é o melhor indicador para ter restrição à política orçamental? Não, segundo Norberto Rosa, é de difícil compreensão para o público em geral, e tem variações excessivas para ser útil como guia (revisões por atualizações dos cenários macroeconómicos por exemplo). Instrumento sugerido como alternativa: saldo primário como medida de estabilidade da dívida pública. Evolução da dívida pública – 1985 – 2000 – estabilidade do rácio, cresceu a partir dai acelerando depois de 2008 – saldo primário foi o principal factor de crescimento. Efeito snow-ball – taxa de juro e crescimento económico conjunto. Elemento residual: anos 80 e desornamentarão. Para reduzir a dívida pública, o saldo primário teria de ser 4,6% e reduzir até 4% (em 2034). É quase impossível: 5 mil milhões de redução da despesa primária. Sugestão: saldo primário ser sempre positivo, e valor que permita redução gradual do rácio da dívida para valores perto dos 60%.

[O que fará supor que esta regra seria cumprida, face à experiência recente de lidar com regras em Portugal?]

Principio de plurianualidade – favorável a limites de despesa – limites máximos para a despesa a médio prazo. Tectos para a despesa sem juros serem vinculativos, à semelhança da Suécia. Gestão flexível – competência para se autorizarem a realização de despesas e o seu pagamento; libertação de créditos depende da verificação de cabimento. Sugestões: limitar a capacidade do governo em reduzir a capacidade de gestão autónoma dos serviços; permitir a utilização dos saldos do ano anterior (premiar a boa gestão); agregar serviços por ministério; estabelecer à semelhança de Espanha que juros e amortizações da dívida pública têm prioridade sobre as restantes despesas; simplificar a lei do orçamento do estado; terminar com as cativações às dotações orçamentais; fazer uma revisão global e simplificação da atual lei do enquadramento orçamental.

Manuel Baganha: Lei actual tem detalhes excessivos. Que tipo de lei de enquadramento orçamental? A Lei de Enquadramento Orçamental (LEO) teve 7 alterações de 2001 a 2013. Estas alterações eram mesmo necessárias? Segundo Manuel Baganha já estava tudo na lei de 2001. Se já lá estava tudo e não se conseguiu controlar, o problema não estará na Lei  e sim noutro local ou noutra área. A implementação da lei é o principal problema [porquê?] Existem princípios a mais na LEO. Com muitos princípios é fácil entrarem em conflito entre si (ou são redundantes). Há princípios a mais na LEO. A economia, eficiência e eficácia devem ser sempre seguidos, não faz sentido estarem aqui na LEO. Não é preciso alterar a lei para assegurar os objectivos; mas há melhorias que podem ser introduzidas – exemplo tratamento dos activos e passivos financeiros. Retirar da lei o que for aplicável ou que se sabe que nunca será aplicado. Avaliar o POCP. Não será possível ter uma LEO simples não por razões técnicas e sim por razões políticas.

Emanuel Santos: Só houve uma alteração da LEO em 2005-2011, apenas com uma alteração e iniciativa da AR e apenas num artigo. É possível fazer gestão sem alterar a LEO. Primeira LEO surge por imperativo da constituição. Segunda também se segue a uma revisão constitucional. Terceira idem. Lei de 2001 decorre dos tratados do euro e da disciplina orçamental aí existente. Concorda que saldo estrutural não é boa ideia para colocar na lei. Praticamente nenhum país cumpre a regra do saldo estrutural. Portugal apresenta bons resultados na redução do saldo estrutural. Comparação dos yields da divida pública com redução de saldo estrutural é divergente (comparando com Irlanda e Espanha). Relatórios da OCDE eram favoráveis ao progresso. A crise de 2008 foi o que alterou o rumo. Questão que coloca: haverá um enquadramento legal óptimo?

Houve diversas reformas no período 2005-2011 com impacto duradouro no equilíbrio e estabilidade das finanças públicas, tendo várias ficando incompletas: PRACE, reforma do  sistema de carreiras vínculos e remunerações, SIADAP, simplex, convergências dos sistemas de saúde da administração pública, convergência dos sistemas de protecção social, reforma da segurança social, revisão das leis das finanças locais, controladores financeiros. Como conclusão, ser importante ter um comando político que consiga fazer reformas com eficácia. Porque surgem problemas? O  legislador não compreende que para se cumprir a lei é necessário ter instrumentos que permitam fazer a gestão desejada dos recursos. Sugestões de melhoria: Reforçar o principio da autoridade orçamental; Eliminar detalhes excessivos; Rever  legislação complementar; Dar maior ênfase às funções do Tesouro e ao financiamento do OE; Repensar as disposições sobre o orçamento de base zero;  Rever a sistemática da LEO; Ter presente a estrutura da despesa pública

Luis Morais Sarmento: também concorda que a LEO só por si não assegura os resultados pretendidos. Mas bons procedimentos podem ajudar a atingir esses objectivos. A LEO de 2011 permitiu antecipar algumas coisas do six-pack. Conseguiu evitar a fragmentação do nosso processo orçamental. Pensar nas 5 fases do processo orçamental e em qual  é a função do cidadão (ou dos seus representantes) em cada uma destas fases. É ele que paga e por isso está em todas as fases. Primeira fase: o que vamos querer ter de bens e serviços públicos? Auditoria e prestação de contas: papel de acionista. [Papel adicional: Estado tem poder de distribuir – “assalta a mesa do orçamento” – quer serviços sem noção do pagamento/custo associado – via contacto directo com decisores políticos, via assembleia da república] A informação que o cidadão tem ao longo do processo não tem que ter sempre a mesma informação. Os interesses vão variando ao longo do ciclo do processo orçamental. Fragmentação orçamental – custos marginais da despesa pública não são internalizados pelos decisores orçamentais quando tomam decisões de despesa. Top down reduz, tal como a redução do número de decisores. Fragmentação como fragilidade: ciclo orçamental, fragmentação da informação, fragmentação orgânica. Ciclo orçamental parece ok, apenas com demasiados documentos apenas na primeira fase. Simplificação da primeira fase. Apresentação de documento na primavera, também compatível com o semestre europeu. Na primeira fase há demasiado detalhe (referência a 4000 linhas de aprovação do orçamento na assembleia da república). Defende a prestação de contas e certificação de contas quase imediata. Detalhe excessivo nas linhas de orçamento desfoca a discussão orçamental. Classificação económica – 491 alineas, funcional 54, classificação orgânica 401, fontes de financiamento 42, cruzando tudo dá mais de 440 milhões de “células”. Fragmentação orgânica: não há separação entre as funções de apoio à definição política e as funções operativas, não há intermediação e controlo ao nível sectorial. O ministério das finanças não sabe onde poderá delegar controle orçamental. Não se pensou como alterações da estrutura possam trazer vantagens para o processo orçamental. Distribuição do orçamento deve ser feito pelo ministério, que seria o interlocutor do MF. [nalguns casos correntes vemos completo alheamento dos ministros e secretários de estado da execução e gestão orçamental dos seus ministérios). Devemos também olhar para o que temos nos serviços públicos. Dois tipos de serviços públicos: natureza operacional e natureza de apoio à definição das políticas e sua implementação. Estes últimos deveriam ser agregados e depois relacionam-se com as unidades de natureza mais operacional.

[grande linha dos argumentos apresentados: ninguém acha que a LEO resolva o problema, então o que fazer?]

[para resolver a fragmentação, será que se pode pensar em OPAs “hostis” dentro do governo de uns serviços a proporem-se ficar com o orçamento e as responsabilidades de outros?]

Teodora Cardoso:  Para nunca funcionar tem também que haver alguma coisa na lei que não está bem. Necessidade de o orçamento aderir e incorporar de facto a óptica plurianual. O orçamento tem que ser elaborado numa base patrimonial e não numa base de caixa, e para isso tem que haver contas patrimoniais, o que não existe hoje em dia. Este é um problema que terá de ser resolvido se se quiser passar a cumprir a lei. Para se saber quais as implicações em todos os dados quando se assume um compromisso de despesa. E também se verifica o mesmo quanto a direitos (como pensões e saúde), há que saber o impacto orçamental presente e futuro. Adequação do principio do saldo estrutural para estabilidade orçamental foi criticada, mas tem algumas vantagens, por exemplo, considerar o equilíbrio ao longo do ciclo económico (e torna-se um número menos bem definido por trabalhar com previsões). Os países podem assumir mais instrumentos para cumprirem as regras de equilíbrio orçamental. Há que completar a legislação europeia em termos nacionais, e não há esse esforço em Portugal. A legislação europeia tem regras muito gerais, que depois têm de ser adaptadas em detalhe em cada país. Há empresas públicas que mais cedo ou mais tarde vão aparecer no défice orçamental, e que excluímos porque a definição do Eurostat (ainda) não as inclui.

 

Discussão: Orçamentos com base em compromissos é diferente de orçamentos patrimoniais. Olhar para os parceiros europeus e ver o que funcionou. O caso sueco é um bom exemplo em que os procedimentos orçamentais funcionaram bem. Não têm um orçamento patrimonial. Temos que perceber o que está no orçamento, e orçamento patrimonial não dá isso. Neste caso, a criatividade não é bem vinda, não temos necessidade e não devemos ser criativos. Referência ao caso austríaco. Terminaram em 2011 uma alteração do processo orçamental que começou em 1998, com duas alterações constitucionais. Construiram um consenso sobre a reforma dos procedimentos orçamentais. Não se está a falar de opções políticas e sim de procedimentos. Suécia define tectos nominais de despesa a três anos. Norberto Rosa retoma o argumento de não ser preciso inovar demasiado. POCP foi bem feito e teve um problema à nascença, ter três meses para ser aplicado, de setembro até final do ano, não era possível. Transparência da decisão – governos assumem encargos plurianuais mas a assembleia da república não se pronuncia. Serviços partilhados para o governo na contabilidade, não é preciso ter ministério a ministério. Conta patrimonial previsional faz todo o sentido. Autorizações é que não faz sentido. Estas mudanças demoram muito tempo e não é por incompetência das pessoas.

Frase chave sobre a transformação do processo orçamental: Demoramos muito tempo a decidir. Quando decidimos queremos tudo amanhã. E acabamos por ficar com nada. (da autoria de Luis Morais Sarmento)

 

 


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palavras

Troika,  “mercados” (investidores financeiros internacionais), orçamento, redução do défice público e austeridade.

Estas palavras têm-se tornado quase sinónimos nas discussões em Portugal. É errado fazê-lo.

De momento é certo que todas elas parecem querer traduzir a mesma coisa, mas há mais além do óbvio na sua utilização.

Temos, como país, um problema imediato. Despesa pública acima das receitas, que gera a necessidade de colocação de dívida. Quem compra essa dívida (em grande medida, os investidores financeiros internacionais, através dos leilões de dívida pública, mas depois querem ter a possibilidade de vender e comprar consoante as suas próprias necessidades e interesses, no que são mercados financeiros) precisa de ter uma certa certeza de que vai recuperar o que emprestou. Quanto maior incerteza relativamente a essa capacidade de recuperar o que empresta, maiores serão os juros cobrados. E claro que se continuar a aumentar o défice público, aumenta a necessidade de colocação de dívida, até ao ponto em que se deixa de conseguir pedir emprestado, e nesse caso o estado deixa de pagar os juros da dívida anterior, deixando de pagar a quem emprestou. Assim, quanto maior o défice maior a incerteza que os investidores de hoje na dívida pública portuguesa têm quanto à possibilidade de virem a recuperar o seu capital investido no futuro. A independência destes mecanismos só é possível quando se tem moeda própria (em vez de emitir dívida emite-se moeda – que tem outras implicações -), ou quando alguém empresta sem ter que se estar a ver emissão a emissão (é o que nos fez a troika nestes três anos), ou quando as condições de funcionamento do estado garantem que haverá capacidade de pagamento. Não tendo a primeira, o desafio destes anos é deixar a segunda opção (troika) para passar à terceira.

Esta terceira opção depende da forma como esses investidores avaliam a capacidade de pagamento. Aqui entram os ratings das agências de avaliação (que depois de terem tido grande destaque há três anos passaram agora a um estranho silêncio), mas também a forma como esses investidores incorporam as decisões e também o processo de tomada de decisão português na sua percepção de como serão as políticas públicas portuguesas nos próximos anos, que lhes garanta o pagamento da dívida pelo estado português. Aqui a instabilidade política, por exemplo, mostra que o processo de decisão público em Portugal não é fiável. Logo o risco de não conseguirem ser pagos aumenta. Logo ou aumentam os juros ou optam por não emprestar. Mas também a capacidade de crescimento da economia, com o consequente aumento de receitas fiscais por esse motivo, é relevante. E igualmente aí não temos grandes novidades positivas a apresentar, pelo menos por enquanto. A pergunta que cada um deve fazer é: se tivesse 100,000 colocava em dívida pública portuguesa ou preferia colocar num banco suíço ou, vá lá, alemão? Se a sua resposta não for a primeira opção, porque deveria ser essa a resposta dos outros?!  Uma reforma do estado clara, que desse alguma certeza sobre processos e rumo da despesa pública ajudaria não só pelo volume de despesa que fosse menor mas pelo processo que garantisse um controle de défices futuros.

Estes são os factores de curto prazo para a reforma do estado. A eles acrescem os factores de longo prazo. É necessário ter um estado que proteja os cidadãos em diferentes dimensões e que ao mesmo tempo contribua para a liberdade económica e para o crescimento económico através da facilitação das condições para esse crescimento. Definir as fronteiras da intervenção do estado, por um lado, e o modo como o estado actua dentro do que for considerado a sua intervenção natural é o aspecto central para esta perspectiva de longo prazo.

Cortes como os que são efectuados nas pensões e nos salários, da forma como estão a ser anunciados e sem serem acompanhados de mecanismos e de um sentido de propósito comum à sociedade, são uma mensagem de cortar agora para cumprir o objectivo imediato, mas logo que seja possível voltaremos à prática antiga se nos deixarem. E estou a admitir que os cortes conseguem atingir os objectivos de défice público estipulado (o que é discutível e discutido, para a discussão técnica sugiro a leitura do que o Francesco Franco vai escrevendo).

Ou seja, mesmo sendo necessário cortar salários e pensões, é importante saber porquê, a quem, por quanto tempo, em que se baseiam esses cortes e qual a contribuição esperada para um melhor funcionamento do estado, como contribui para os objectivos de curto prazo e como contribui para os objectivos de longo prazo. Não são perguntas fáceis, mas não as responder deixará um sentido de arbitrariedade no que é feito, e mais do que isso será facilmente reversível ao primeiro virar de esquina.


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e como ler o orçamento e as discussões dos últimos dias…

os últimos dois dias foram de discussão sobre os detalhes do orçamento do estado. E esta discussão tem na verdade pouco adiantado, por vários motivos:

a) surgiram imediatamente as queixas “individuais”, as mais claras dos juízes (aqui) e da restauração (aqui, entre outros), que escondem o conjunto global

b) discute-se a equidade e justiça, remetendo quase imediatamente para as decisões passadas e futuras do Tribunal Constitucional. Ora, a discussão das medidas deste ano não pode ser desligada do cumulativo das medidas que são tomadas desde 2010, pelo menos no caso da função pública. E com tantas pequenas e grandes coisas que foram sendo feitas, é difícil ter uma visão de conjunto – o correcto seria comparar o salário hora efectivo na função pública por tipo de trabalho desenvolvido em 2009 – antes de qualquer medida – e o previsto para 2011, liquido de impostos. Só assim se poderá ver a compressão de salários e a distribuição do esforço realizado, pois houve cortes parciais, retirada e reposição de subsídios, alterações das horas extraordinárias, alteração do horário de trabalho e aumento de impostos.

Aspecto seguinte será a comparação com o sector privado, que tanto tem sido usado politicamente, por função desempenhada, atendendo aos aumentos de impostos e às baixas de salários que foram registadas.

c) Em toda esta discussão, falta um enquadramento geral de reforma do estado, de saber qual o estado que realmente se pretende num horizonte de pelo menos dez anos para Portugal. E aqui o governo falhou rotundamente. O único choque de expectativas que resultou da apresentação do orçamento do estado é a falta dessa visão enquadradora, que foi anunciada repetidamente que seria apresentada, primeiro antes do Verão, depois a seguir ao Verão e finalmente no Orçamento do Estado. Não aconteceu. Sem essa visão, é difícil perceber qual o caminho que se pretende tomar. E fica sempre a dúvida, provavelmente injusta, de saber se é por falta de visão (terminar o programa formal de ajustamento e acabarem as revisões periódicas e mediáticas da troika não é uma visão), ou se é por se ter uma visão mas não se querer apresentar (dando margem a que todas as teorias de conspiração ideológica surjam).

d) O orçamento de 2014 , tal como os orçamentos anteriores, tornaram-se instrumentos de negociação entre interesses diversos, e não um instrumento de gestão. As previsões macroeconómicas estão sempre sob a suspeição de serem aquelas porque são as que dão jeito. As receitas previstas frequentemente surgem para justificar a despesa, quando se não forem cumpridas nada acontece nesse lado, mas as despesas são realizadas na mesma. E hoje em dia não consigo perceber se o orçamento é um instrumento técnico ou um instrumento político. Instrumento técnico que deverá reflectir as opções políticas, ou instrumento político de luta partidária, e depois logo se vê o que são as contas e a gestão do sector público? Ser as duas coisas ao mesmo tempo é contraditório. O que remete para a observação anterior – se houvesse um documento de estratégia de reforma do estado, um documento político, o orçamento seria o documento técnico da sua aplicação. Assim, está tudo baralhado.


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choque de expectativas?

É interessante como o nosso léxico vai sendo enriquecido sucessivamente. Ultimamente tem-se abusado um pouco do termo “expectativa” quase ao ponto de fazer crer que o funcionamento da economia depende apenas e até um pouco irracionalmente das “expectativas” que os agentes económicos possuem.

Este termo “expectativa” surge, a meu ver, associado a dois aspectos muito diferentes. A primeira noção de expectativa, mais técnica, diz respeito à melhor previsão do que pode suceder num futuro incerto, usando da melhor forma a informação disponível. Admitindo que agentes económicos profissionais, como investidores de fundos, ou empresas, ou até mesmo economistas e gestores, engenheiros e arquitectos preocupados com a sua área de actividade, qualquer profissional, analisam em detalhe as condições de funcionamento da economia e dos sectores onde estão, o choque seria que o Orçamento do Estado não apresentasse as medidas de consolidação que foram anunciadas há meses, que desapareceram do debate público e como tal acabaram por ser pouco escrutinadas tecnicamente e menos ainda viram serem propostas alternativas. Dada a evolução da dívida pública, dada a evolução, ainda difícil, da execução orçamental, a melhor previsão para o orçamento de 2014 a ser apresentado pelo Governo é que tente apresentar um saldo primário positivo (isto é, de forma simples, receitas – despesas excluindo juros da dívida pública > 0). Essa será a expectativa fundada.

O outro aspecto do termo “expectativa” é colocado no campo da “esperança”, de “esperar” que afinal o Governo adoptasse outro caminho, não se sabendo exactamente com que fundamento, mas apenas porque cada anúncio realizado continua a “moer” no estado de espirito nacional. A confusão gerada à volta das pensões de sobrevivência (ou na versão demagógica, atacar as viúvas – e viúvos, calculo  que não haja discriminação – e os orfãos) e as reacções que provocou são sinal da sensibilidade com que o país, e sinal do sentimento de se estar permanentemente a ser “martelado” com mais medidas. É o tipo de discussão, até pela falta de clareza com que depois se reveste, que leva as análises para o campo do emocional, do “esperar” que seja diferente pela vontade de querer que fosse de facto diferente. Neste sentido, qualquer orçamento nesta altura será contra a “esperança” (expectativa?) de ter menos restrições.

O choque não é de expectativas no sentido de análise da situação. O choque é emocional, e de fadiga da austeridade, e de anúncios que lançam mais incerteza, e com frequência lançam essa incerteza sobre uma população idosa, que tem dificuldade em entender como se poderá adaptar, que afecta as respectivas famílias, frequentemente impotentes para ajudar – nalguns casos estarão a ser ajudadas.

A gestão de “expectativas”, nesta componente emocional, não se faz tentando convencer as pessoas de que se sabe o que é melhor para elas. Não sei qual é a solução exacta, mas não será aumentando a incerteza. Confundir gestão de expectativas com manipulação de “esperanças” não é normalmente boa ideia.

Aliás, só me vem à mente que também a população merece um quadro estável para tomar as suas decisões como o que é reclamado pela EDP privatizada.

Como melhorar a partir daqui? admitindo que o famoso guião da reforma do estado a cargo de Paulo Portas de facto existe, apresentá-lo e depois em cada medida mostrar-se que se está a seguir o plano anunciado, e poucos meses depois, revisitar a ver se cada medida esta a produzir os resultados esperados, ou não, é uma forma de tentar dar segurança e conhecimento para que tecnicamente se formem “expectativas” no primeiro sentido, e que as “expectativas” no segundo sentido também estabilizem.

A minha “expectativa” (primeiro sentido) de que isto suceda? não comento. A minha “expectativa” (segundo sentido – esperança) que se consiga dar sentido de rumo a todo o esforço feito, opto por mantê-la. Esperemos pelo orçamento para ver o que apresenta e como é apresentado.


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ainda a despesa com medicamentos e o acordo entre Governo e APIFARMA

De acordo com uma notícia da semana passada, e confirmada por declarações públicas,  ficou (finalmente) resolvido o acordo da despesa com medicamentos para 2013.

Segundo o que está relatado, consegue-se cumprir o compromisso assumido no Memorando de Entendimento, com uma redução da despesa pública em medicamentos compatível com esse objectivo, ainda que menor do que o inicialmente pretendido pelo Ministério da Saúde mas maior do que o valor que a indústria farmacêutica dizia ser capaz de suportar.

Interessante será saber qual o mecanismo que assegura a participação das empresas no acordo já que a devolução de despesa (“payback”) caso o limite acordado seja estabelecido não deverá afectar as empresas que decidirem não subscrever o acordo (e para 2012 nem todas subscreveram). Aqui, o poder de persuasão está do lado do Ministério da Saúde e a forma como for tratado o ano de 2012 será determinante para o ano de 2013.

Um mecanismo compatível com o objectivo e não discriminatório no sentido de ser aplicável a todos é decretar uma redução de preços global de x%, temporária para 2013, contra a qual podem ser abatidos os valores da “devolução” que seja realizada por quem tiver subscrito o acordo (para não ter que contribuir em duplicado para a redução da despesa). O valor de x% deveria ser tal que permita alcançar o objectivo pretendido de redução de despesa pública em medicamentos acrescido dos custos de verificação do mecanismo. Como estar dentro do acordo entre Governo e APIFARMA reduz esses custos de verificação, a contribuição de payback ao abrigo do acordo teria uma majoração para reflectir essa diferença no abatimento à redução de preços.

Além de saber se este mecanismo terá poder suficiente para induzir uma  participação muito alargada no acordo de forma voluntária, para o futuro será necessário perceber em que medida esta redução da despesa pública em medicamentos é, ou não, sustentável. Mudar o nível sem mudar a dinâmica não resolve o problema futuro.

Outro aspecto do acordo, tal como mencionado na imprensa, terá sido o compromisso do Ministério da Saúde em reduzir as dividas às empresas e ser mais célere na autorização de novos medicamentos; por fim, um compromisso de estabilidade legislativa.

Quanto às dívidas, para o Serviço Nacional de Saúde ser um parceiro fiável esse problema não deveria existir sequer e os pagamentos serem feitos a tempo e horas, até porque o tempo de espera pelo pagamento acaba por ser reflectido nos preços de venda aos hospitais e usar essa dívida a fornecedores como instrumento de pressão (primeiro pelos hospitais que a criam junto do Ministério da Saúde para obter mais verbas, e depois pelo Ministério da Saúde para obter descontos de preço) só cria disfunções na gestão das unidades de saúde (hospitais) e desresponsabiliza quem consegue gerir melhor e pagar mais cedo. Não é claro que o acordo para os medicamentos gere qualquer mecanismo que altere os incentivos a criar dívida à indústria farmacêutica.

Quanto à estabilidade legislativa, também deveria ser prosseguida independentemente do acordo, além de não existir forma credível (que eu esteja a ver) de como o Ministério da Saúde se compromete com essa estabilidade por um horizonte razoável (que vá além de 6 meses).

Por fim, a autorização de medicamentos inovadores. O Ministério da Saúde não se pode, realmente, comprometer com uma aprovação célere. Pode, e deve, comprometer-se com uma decisão célere, que será, ou não, de aprovação da comparticipação do medicamento pelo Serviço Nacional de Saúde. Ter que produzir uma decisão não obriga a que tenha de ser uma decisão positiva. E num contexto de restrição orçamental forte, o critério para inclusão de medicamentos novos que aumentem a despesa será mais apertado do que quando há maior disponibilidade financeira. Mas o mecanismo de introdução de novos medicamentos na cobertura do Serviço Nacional de Saúde é toda uma outra discussão.


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temas dos dias que correm…

1) os cortes

Desde que se falou na reforma do estado social que somos sucessivamente bombardeados com afirmações genéricas de intenções, que de tanto repetidas cansam mais do que ajudam.

Anúncios repetidos de cortes nos próximos três anos, sem detalhes, criam ansiedade mas não dão qualquer pista sobre o ajustamento que os agentes económicos atingidos terão de realizar. Sendo bom saber qual é o plano geral, torna-se desgastante estar sempre a ouvir o mesmo.

2) os “ensaios” (ou fugas de informação?) através da imprensa – esta semana foi o corte nas pensões usando o factor de sustentabilidade – o que é praticamente chinês para a maior parte das pessoas. Essencialmente o que o factor de sustentabilidade das pensões, que já existe, faz é ajustar a pensão à expectativa de vida no momento da reforma – numa visão simplista, o factor de sustentabilidade faz com valor total = valor da pensão por ano X número de anos esperados da pensão seja constante – se o número de anos que se espera receber a pensão aumenta por maior longevidade da pensão, então o valor da pensão em cada ano terá que baixar para garantir o valor total constante. Assim sendo, aumentar a idade da reforma  usando o factor de sustentabilidade para não significa corte da pensão, significa que se gasta menos hoje para gastar mais no futuro. Ou seja, será uma medida que compra tempo, e não corresponde a uma poupança permanente e duradoura. Diferente será se cortarem o valor total da pensão, mas nesse caso não seria usar o factor de sustentabilidade. Agora, e relembrando uma velha ideia que Carlos Pereira da Silva repete há vários anos sem qualquer resultado prático – devia-se saber actuarialmente qual o valor dos descontos de cada pessoa convertidos ou convertíveis em pensão, ajustados de factores de redistribuição. Sem isso, as discussões sobre justiça nos valores das pensões serão conversas de café informadas (mal informadas, muito provavelmente) sobre o tema.

3) os “swaps” de taxa de juro – tenho esperado para ver uma discussão e esclarecimento claro sobre isso. Apesar de algumas tentativas (por exemplo, Gomes Mota no Diário Económico e Pedro Rodrigues no seu blog), no geral o discurso público deixou muito por esclarecer. Por um lado, é claro que os swaps na versão mais elementar são apenas instrumentos de seguro, como o seguro de acidente automóvel, seguro de imóvel, seguro de viagem, etc…

Isto é, não se sabendo qual a taxa de juro futura, e querendo assegurar alguma certeza quanto a isso, realiza-se um seguro. Exemplo simples: suponhamos que a taxa de juro daqui a dois anos poderá ser 10% com probabilidade 1/2 ou ser 0,5% com probabilidade 1/2. Se quiser ter um seguro, posso acordar com uma instituição que me faça uma taxa de juro de 5,25% (=1/2 x 10%  + 1/2 x 0,5%), e nesse caso se a taxa de juro for 10%, essa instituição dá-me a diferença (10%- 5,25%) para que eu em vez de pagar 10% pague 5,25%, mas se for 0,5%, terei que pagar eu a diferença (5,25% – 0,5%) – ganhei a garantia hoje de qual será o valor futuro da taxa de juro. Pagar quando as taxas de juro são baixas e receber quando são elevadas é o equivalente a no seguro automóvel ter pago um prémio e não receber nada porque não tive um acidente, e se tiver acidente receber um pagamento pelos danos envolvidos. Esta cobertura de risco não tem nada de mal, e envolverá pagar uma comissão pela realização do contrato, tal como nos prémios de seguro pagamos as despesas administrativas das companhias de seguros.

Primeiro desvio a este contrato elementar poderá ser contratos desequilibrados – se a taxa de juro garantida no exemplo acima fosse 8% e não os 5,25%, haveria um desequilíbrio a favor da instituição que fizesse o contrato para me dar o seguro de taxa de juro – haveria o que na gíria actual se chama de renda excessiva, ou poder de mercado, e deveria-se ver se constituiria um abuso de poder de mercado impor essa taxa, por exemplo.

Segundo desvio, para instrumentos que não entendo bem, e que são essencialmente especulativos, completamente fora da lógica de cobertura de risco.

Até agora, não foram dadas informações sobre quantos contratos caiem no primeiro caso (cobertura de risco pura), quantos caiem no segundo caso (rendas excessivas/abuso de poder de mercado) e quantos caiem no terceiro caso (erros de gestão, deliberadamente correndo riscos que não têm relação com a actividade das empresas em causa).

 


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Qualidade e eficiência | Conferência “Sistema de saúde para além de 2014”

Para a  conferência, foi-me solicitado um texto escrito, pelo aqui fica o dito, para comentários que queiram fazer

Qualidade e eficiência | Conferência “Sistema de saúde para além de 2014”

Pedro Pita Barros

Nova School of Business and Economics

1 Introdução

A proposta de reflexão tem como ponto de partida o sistema de saúde nas suas características a médio e a longo prazo, nas vertentes de qualidade e eficiência. O tema é em si mesmo bastante vasto pelo que a presente intervenção se centrará num conjunto limitado de aspectos. Esses aspectos encontram-se associados, por escolha, a um problema particular, a capacidade de gestão das unidades de saúde. Em termos de solução, colocam-se para discussão intervenções de carácter geral e central. A delimitação do âmbito deste texto permite a apresentação de propostas para fomentar uma melhor gestão das unidades do Serviço Nacional de Saúde e com essa melhor gestão promover quer a qualidade quer a eficiência.

2 Princípios fundamentais

As propostas de evolução do sistema de saúde português, e do Serviço Nacional de Saúde em particular, não podem deixar de atender aos princípios fundamentais que se pretende satisfazer com a organização do sector.

O primeiro desses princípios é a protecção em caso de doença, independentemente das condições financeiras: universal e abrangente. Os pagamentos no momento de consumo não devem prejudicar a componente de protecção contra despesas de saúde necessárias. O segundo princípio é o da promoção da saúde na população e não apenas resolução das situações de doença.

As mudanças a realizar no funcionamento do sector da saúde devem procurar satisfazer estes dois princípios. O Serviço Nacional de Saúde em particular deve ter a sua organização orientada para que sejam respeitados.

3 Conceitos de eficiência

Existem vários níveis e correspondentes definições de eficiência.

Há a eficiência na utilização do sistema de saúde, que significa prestar cuidados de saúde apenas quando os benefícios excederem os custos da intervenção.

Temos, por outro lado, a eficiência na recolha de fundos. Neste caso, a preocupação é com a combinação de fontes de financiamento que tenha as menores distorções, quer sobre a utilização do sector da saúde quer sobre a economia em geral.

Há, também, a noção de eficiência na prestação, em que se procura que os cuidados de saúde prestados na medida certa o sejam com as combinações de recursos mais adequadas e sem desperdício de recursos.

A procura de eficiência é, assim, uma procura de eficiências no sistema de saúde, a níveis diferentes e requerendo instrumentos eventualmente diferentes para ser atingida cada uma delas.

Relativamente à noção de qualidade, existem muitas definições possíveis e várias distinções (por exemplo, qualidade de resultados versus qualidade de processos). Há por vezes a noção de que qualidade e eficiência são objectivos antagónicos, mas na verdade mais qualidade frequentemente coincide com maior eficiência. E maior eficiência não significa necessariamente menor custos, se incluirmos na noção de eficiência não deixar de prestar cuidados de saúde cujo benefício excede o seu custo para a sociedade.

Quando se falar em eficiência na utilização do sistema, e se considera as várias possibilidades de definição, há que responder, para pensar no sistema a médio e a longo prazo, a diferentes questões: Que tipo de doenças serão mais frequentes? Quais serão as mais susceptíveis de serem influenciadas por decisões relativas ao sistema de saúde? Que participação do cidadão se quer e que é possível? Que instrumentos podem ser usados para conhecer a “procura” e para gerar um uso adequado do sistema de saúde? Que organizações? Como lidar com a crescente informação e sua transformação em conhecimento?

Não será dada aqui resposta a estas perguntas, embora para se ter uma visão coerente sobre o futuro do sistema de saúde seja preciso que respostas, nalgum momento do tempo, tenham de ser encontradas.

4. Eficiência na recolha de fundos

Há um consenso generalizado sobre o financiamento solidário por impostos, com progressividade nas contribuições. Não é opção que seja contestada de forma ampla. Ainda assim, e até se ter uma discussão completa, há que responder, mesmo que seja negativamente, a algumas questões.

Haverá abertura para funcionamento de sistemas alternativos? Será que pode ser encarada uma evolução da ADSE ou de sistemas como a Advancare, Médis ou Multicare para alternativas ao SNS, recebendo uma capitação, eventualmente ajustada pelo risco individual, por cada beneficiário?

Embora interessante, as preferências da população parecem descartar a oportunidade desta discussão.

5. Eficiência na prestação

Os ganhos de eficiência são a resposta mais frequentemente apontada como solução para as actuais dificuldades do sistema de saúde português. Sem deixar de considerar relevante reafirmar que a preocupação com a eficiência de funcionamento deve estar presente, é mais útil dar atenção ao que motivar, dentro das organizações do sistema de saúde, a procura dessa eficiência.

A primeira chamada de atenção é que se deve focar os esforços na redução da taxa de crescimento dos custos, e não apenas no seu nível. O ter-se uma noção da dinâmica dos custos é essencial.

O segundo aspecto é focar na capacidade de organizar de eliminar desperdícios e de ter as combinações de recursos adequadas.

Para atingir essa eficiência será provavelmente mais adequado focar nos resultados, e não tanto numa “normalização” exacta do processo de prestação de cuidados de saúde (exemplo: utilizar os mesmos medicamentos em todo o lado, ou verificar que os resultados são similares?)

6. Como melhorar a gestão nas entidades do Serviço Nacional de Saúde?

Sendo o Serviço Nacional de Saúde o elemento basilar do sistema de saúde português, e sendo também a instituição sobre a qual a política pública no campo da saúde tem capacidade de actuação, apresentam-se de seguida algumas ideias sobre como melhorar a gestão. Há muitos outros aspectos do funcionamento do Serviço Nacional de Saúde que também são susceptíveis de melhoria, mas a necessidade de contenção desta intervenção obriga a opções. A opção deliberada é a incidir a discussão sobre formas que levem a uma melhoria do processo de gestão dentro do Serviço Nacional de Saúde. Essa discussão está organizada num formato em que se apresenta primeiro o problema identificado, e depois a proposta de solução.

Problema: A gestão anual de um orçamento não é propriamente gestão. Há a necessidade de um horizonte plurianual para que se possa planear adequadamente (3 a 5 anos) com alguma certeza sobre os recursos disponíveis para realizar essa gestão.

Proposta: Criação de um fundo de estabilização do Serviço Nacional de Saúde, que funcionando de forma anti-cíclica consiga um perfil de financiamento do SNS compatível com estabelecimento de orçamentos a três anos para as instituições do SNS. Este fundo em anos de maior desafogo orçamental recebe fundos do orçamento do estado, em anos de menor crescimento económico, complementa o orçamento do Serviço Nacional de Saúde. A credibilidade das regras do fundo são o aspecto central para determinar o seu sucesso.

Problema: Há falta de organização no funcionamento interno das instituições do SNS.

Proposta: Auditorias à gestão de operações e identificação de melhores práticas como forma de motivar maior eficiência

Ter equipa(s) dedicada(s) a esta tarefa, sendo que no espaço de 5 anos todos as unidades do Serviço Nacional de Saúde deveriam participar. Estas equipas estariam dependentes de um organismo central e actuarão como equipas de consultoria interna do Ministério da Saúde, criando um conhecimento acumulado divulgado publicamente. Poderá colocar-se a questão de serem equipas do Ministério ou ser preferível recorrer a consultoras externas. O recurso a consultoras externas, desejável em vários contextos, é aqui menos interessante pela importância da divulgação de boas práticas de forma pública e pelo custo que uma sua utilização permanente poderá envolver.

Problema: Há grande dificuldade de fazer sair do sistema prestador do SNS instituições que não funcionem adequadamente.

Proposta: Começar por perceber o que pode ser encarado como actividade standard (“commodity”) e sujeita a concorrência. Motivar a eficiência via concorrência e saída do que funcionar mal. Sendo actividade standard, conseguir substituir as unidades prestadoras de cuidados de saúde que tenham funcionamento adequado não será problemático. Esta proposta tem implicações em termos de âmbito de funcionamento das actuais unidades de saúde, podendo ser desejável autonomizar partes e/ou concentrar actividade.

Problema: Há falta de planeamento estratégico nas unidades do SNS.

Proposta: Criação de gabinete de apoio ao planeamento estratégico (para unidades de cuidados de saúde primários e para unidades hospitalares), numa lógica de serviço partilhado e não de centralização de gestão. Não seria um centro de emissão de normas de gestão, e sim um centro de recursos especializados em planeamento estratégico que seria usado pelas diferentes unidades de saúde, contra um pagamento que sairia do orçamento de cada instituição. A existência de um pagamento interno ao SNS é crucial para promover responsabilidade na utilização dos recursos partilhados.

Problema: Evitar soluções estáticas para problemas dinâmicos. Há a necessidade de criar pressão permanente para a melhoria em vez de estar sempre a fazer a “última grande reforma” do Serviço Nacional de Saúde.

Proposta: Focar as organizações em processos de melhoria contínua da qualidade como forma de ter pressão constante para melhoria. Pensar em termos de melhoria da qualidade, nomeadamente de resultados, é claramente mais motivador do que ter um processo contínuo de redução de custos, além de ajudar a concentrar a atenção no médio e longo prazo e não nas contas e custos deste ano e quando muito do próximo ano.

Problema: Necessidade de envolvimento dos profissionais de saúde no processo de mudança e no processo de sustentabilidade financeira do SNS.

Proposta: Permitir mecanismos de apropriação das poupanças que sejam geradas por melhor gestão e melhor desempenho dos profissionais de saúde. Esses mecanismos não podem ser aumentos permanentes de salários, e sim benefícios associados com o desempenho. Devem ser uma parte visível mas não maioritária da remuneração.

Problema: Assumir as implicações da inovação ser o principal motivo para crescimento dos custos em cuidados de saúde.

Proposta: Promover a utilização generalizada dos mecanismos de avaliação económica das tecnologias de saúde, em adição à avaliação do valor terapêutico adicional, e impondo que à entrada de alguma tecnologia com elevado valor deverá corresponder a saída de outra tecnologia com baixo valor para o custo que tenha.

Problema: A inovação – novas terapêuticas – como principal motivo para crescimento dos custos em cuidados de saúde.

Proposta: Premiar a inovação organizacional e não apenas a inovação técnica ou tecnológica, virada para as terapêuticas e diagnóstico. Premiar a inovação de processo que para os mesmos resultados consiga ter menores custos; ou para os mesmos custos consiga ter melhores resultados. Onde está custos, leia-se também taxa de crescimento dos custos, para não se perder a visão dinâmica.

7 Considerações finais

Com o presente texto procurou-se responder ao desafio de numa apresentação de 15 minutos apresentar propostas que promovam a qualidade e a eficiência do sistema de saúde português no médio e no longo prazo.

Esta abrangência de tema obriga a uma delimitação clara, pelo que se optou por focar em aspectos de eficiência e em particular problemas, e propostas de solução, que afectam a eficiência de funcionamento das instituições do Serviço Nacional de Saúde.

Deliberadamente, omitiram-se referências a muitas outras áreas onde será possível e desejável melhorar a organização e o funcionamento do Serviço Nacional de Saúde e do sistema de saúde.

A grande linha de intervenção pública subjacente às propostas apresentadas é simples: que mecanismos é possível usar para facilitar uma gestão mais adequada?

Lisboa, 7 de Março de 2013