resiliência | Momentos económicos... e não só

O texto de hoje é dedicado ao PTRR nas medidas mais relacionadas com o sector da saúde, com uma natureza seletiva de caráter pessoal – olhei apenas para as medidas mais óbvias que me suscitaram observações.

No “reforço da capacidade de resposta e eficiência das infraestruturas de saúde”, sem retirar o que está previsto, falta uma maior clareza quanto à capacidade de mobilizar e transferir recursos, incluindo profissionais de saúde, para dar respostas imediata a um choque não antecipado que ocorra. É necessário assegurar a informação necessária para responder ao choque mas também a capacidade para o fazer. Também será útil saber em que prazo se pretende concluir este reforço, com que periodicidade será revisto e por quem. Por outro lado, é duvidoso que as verbas atribuídas venham a ser suficientes para os programas de construção e de renovação de infraestruturas. Fica a curiosidade de saber o papel dos hospitais privados e das parcerias público-privadas existentes em cenários de catástrofe associados com choques não antecipados, um aspecto relevante dada a opção política do atual Governo de dar novo impulso às PPP. A preocupação surge porque embora uma unidade do SNS gerida em formato de PPP tenha as mesmas responsabilidades de qualquer outra unidade do SNS, a mobilização desses recursos se não estiver prevista no contrato PPP poderá não ser possível sem uma compensação a negociar (ou a incluir de forma genérica no contrato PPP?). É importante, neste esforço de preparação para estar preparado, reconhecer que uma pandemia, uma catástrofe natural localizada e um apagão prolongado implicam mobilizações de recursos humanos com lógicas muito distintas. Ainda assim, esta é uma medida que merece uma nota positiva, embora com cautelas até se saber mais detalhes.

O mesmo tipo de comentário é aplicável à medida “capacitação das IPSS para continuidade de servico em emergência”. Parece estar presente assegurar a sua continuidade em funcionamento face a choques climáticos ou como o apagão. contudo, não se deve excluir a eventual possibilidade de respostas a choques que tenham de ser coordenadas ou que as próprias IPSS sejam um recurso a ser mobilizado de outro modo que não apenas garantir funcionamento em emergência. Também aqui definir quem tem autoridade de mobilização de recursos de/para as IPSS numa situação de choque não antecipado é parte importante da construção da resiliência. A questão da autoridade de mobilização de recursos, nomeadamente recursos humanos, em emergência permanece por resolver também nesta medida. Ou seja, a medida apenas contempla a continuidade de funcionamento das IPSS, não a sua eventual mobilização para funções diferentes das habituais. O valor atribuído para o universo de IPSS português merece análise de custo-benefício mais detalhada, dado o número e heterogeneidade das entidades potencialmente abrangidas.É uma medida positiva, embora com limitações quanto ao alcance potencial que poderá ter como “instrumento de resiliência”.

A medida seguinte é “respostas sociais inovadoras para a promoção do bem-Estar e autonomia da população idosa e de pessoas em situação de vulnerabilidade” tem provavelmente um orçamento abaixo do que será necessário para ser eficaz e na escala necessária para ter efeito visível. Além disso, a medida faz sentido mesmo que não seja para promover “a resiliência a eventos extremos”. Aqui o modelo de financiamento será essencial ter um bom desenho que combine o investimento público central, com o local com o investimento privado. Fica a expectativa quanto aos detalhes, que se esperam também inovadores. Em suma, medida tem valor próprio como política social, mas a sua inserção no contexto de um plano de resiliência para situações de resposta a choques não antecipados é discutível. O modelo de unidades residenciais autónomas com serviços comuns é positivo como alternativa à institucionalização, mas a sua relevância para resposta a eventos extremos é provavelmente pequena. Numa lógica de preparação da sociedade para os desafios do envelhecimento da população, será uma medida positiva. Numa lógica de preparação para a resposta a choques não antecipados, será provavelmente uma medida neutra.

Uma outra medida no campo da saúde é “reserva de medicamentos e de dispositivos médicos e prestação de cuidados de saúde domiciliárias mais críticos”, pois há duas lógicas que podem coexistir, embora tenham implicações distintas. Para doentes crónicos, com elevada previsibilidade do que necessitam em termos de medicamentos e de dispositivos médicos, a existência de uma reserva permite fazer face aos choques temporários que interrompam o abastecimento regular. Mas há também a lógica de reserva de medicamentos que possam ser necessários mesmo que não se conheçam antecipadamente os choques concretos. Não será exequível ter todos os medicamentos que sejam necessários em todas as emergências que se podem conceber. Será porém possivel ter identificados medicamentos de uso genérico, com elevada probabilidade de uso em emergências mais prováveis. são duas reservas distintas, com âmbitos diferentes e que deverão ter regras de uso em caso de emergência diferentes, embora possam ter alguns mecanismos comuns (por exemplo, a logistica de aquisição, armazenamento, renovação de stocks etc). As logisticas associadas com medicamentos e com dispositivos médicos para doentes crónicos poderão justificar mecanismos separados, não sendo evidente que tal tenha sido contemplado na discussão do que possa ser comum e do que deva ser separado. Adicionalmente, o valor previsto é baixo, muito provavelmente aquém do que será necessários para um sistema de reservas estratégicas eficaz à escala nacional. Operacionalmente, não aparenta existe uma solução definida, o que se for o caso deverá ser colmatado o mais brevemente possível. Numa lógica mais global de mobilização de recursos face a choques não antecipados, seria natural ter uma referência à ligação com as farmácias comunitárias, hospitais e distribuidores como parte de uma rede de reservas descentralizada. Não há referência ao papel da Autoridade do Medicamento (INFARMED) na gestão das reservas, nem às estruturas de governação necessárias, o que ajudaria a concretizar como será tornada efetiva esta reserva (ou reservas). Surpreende igualmente a ausência de detalhe quanto ao uso das reservas europeias que Portugal pode e deve ativar em situações de crise, reduzindo eventualmente a necessidade de manter reservas nacionais de algumas categorias (esta ligação foi tida em consideração nos trabalhos, pois houve um Grupo de Trabalho sobre o assunto (o despacho “cria o Grupo de Trabalho para proposta do modelo de governação da reserva estratégica nacional, no seguimento da implementação da reserva estratégica europeia RescEU em território nacional.”), embora não tenha encontrado relatório público disponível). Tomando os vários aspectos, a medida é positiva, com reservas.

A Reforma da Emergência Médica é outra medida relevante. Dadas as situações associadas ao INEM nos últimos anos, é salutar que haja a disponibilidade para pensar, em vez de colocar mais um “penso rápido”, ou tentar empurrar para “debaixo do tapete”. A recentragem do INEM é muuto provavelmente necessária. E a aposta em monitorização e transmissão de dados clínicos em tempo real faz todo o sentido. A redefinição de funções do INEM previsivelmente afeta outros serviços, e é necessário definir bem quem faz o quê, para que se evitem vazios, por um lado, e duplicações, por outro lado, consoante a forma que esse redefinição venha a ter.Por fim, seria natural que houvesse no PTRR uma referência à saúde mental, como parte de resposta a choques não antecipados, sobretudo se forem catástrofes (apoio psicossocial a vítimas, comunidades e profissionais de emergência), e a ausência de uma referência ao papel papel das ordens profissionais da área da saúde (Médicos, Enfermeiros, Farmacêuticos, etc.) em planos de mobilização de recursos humanos.

Há provavelmente muitas outras dimensões ligadas à saúde que mereceriam estar no PTRR, embora se houver capacidade para aplicar as ideias apresentadas, com alguma clarificação e esforço adicional, será certamente positivo.

(imagem construida com recurso a ferramenta de inteligência artificial)

Era inevitável que esta semana desse atenção ao PTRR- Portugal Transformação, Recuperação e Resiliência apresentado pelo Governo, que motiva dois textos. Este mais genérico sobre o tipo de documento que é, e um segundo, mais dedicado às medidas que afetam o sector da saúde, a sair nos próximos dias.

O PTRR resulta da procura de converter uma resposta de recuperação de uma calamidade natural num programa mais amplo de proteção e resiliência. A ideia de base é compreensível e genericamente positiva: reparar danos, reduzir vulnerabilidades e criar capacidade de resposta perante choques climáticos, tecnológicos e geopolíticos, dando uma arquitetura sistemática. Debaixo do manto que é o PTRR há três lógicas distintas, com prazos de execução, exigências e consequências distintas.

No curto prazo, há a urgência de repor condições mínimas de vida às populações mais afetadas, a médio prazo é preciso garantir a credibilidade de execução (rebater pela prática o habitual efeito de “a ajuda acaba por não chegar às populações”) e no longo prazo, tem-se o mérito económico e social das medidas anunciadas.

Dentro do PTRR, há quase 100 medidas (com um pouco de imaginação, poderiam ter anunciado 100 medidas para o futuro de Portugal). O documento é mais centrado na (habitual) enumeração de instrumentos do que na explicitação de uma linha condutora de longo prazo que as agregue e face convergir para metas concretas.

Ainda assim, podemos dividir por grandes áreas: reparar danos, prevenir efeitos de futuras calamidades, garantir que há capacidade de resposta futura. Na garantia de capacidade de resposta, o importante é pensar nos processos de informação e de decisão que terão de intervir, e como o farão, quando sucederem calamidades ou efeitos não previstos. É certamente impossível prever tudo o que possa vir a suceder (a Natureza encontrará sempre uma forma de nos surpreender), é possível prever que mecanismos e processos de decisão queremos garantir que estão prontos para dar resposta a surpresas. Esta preparação para estar preparado tem de ser ajustada frequentemente, e não é algo que simplesmente se possa decretar, sendo por isso crucial ser pensada para funcionamento no longo prazo, e não como algo que se decreta normativamente.

Em termos de estruturação do PTRR, há a procura de uma clara identificação de um problema público, de avançar com uma intervenção que seja sistémica e não apenas pontual e procurar tratar os custos sociais de ter falhas em cascata de vários sistemas, em casos de calamidades.

Quando se invoca a noção de resiliência, a coerência encontrada a propósito da resposta a calamidades reduz-se de forma assinalável, aproximando-se mais de medidas que provavelmente se encontravam pensadas e que procuram sobre o pretexto de estarem enquadradas no PTRR o ímpeto suficiente para a sua execução (por exemplo, algumas medidas referentes ao ensino superior, ao património, a parques empresariais ou à habitação de baixa densidade parecem cair nesta classificação.

Sobre as medidas propostas, e a base de evidência sobre o problema e sobre os efeitos esperados de cada medida como solução, não há propriamente uma avaliação empírica, ou a indicação de referências onde essa base de evidência possa ser encontrada. Não estava à espera de análises custo-benefício elaboradas, mas algo mais do que apenas ter diagnósticos por vezes superficiais (ou, estando a ser injusto eventualmente, que o aparentam ser por falta de indicação de onde se possa ver mais, e perceber porque as medidas propostas são as mais adequadas). Não é algo que torne inválido o PTRR, mas dificulta a noção de que possa ser uma aposta que perdure durante o horizonte anunciado.

É, a meu ver, interessante fazer uma rápida apreciação, com base na informação que é dada no documento de apresentação do PTRR, se devemos esperar um retorno social elevado em cada medida adotada, ou se são medidas na prática irrelevantes para o bem-estar da sociedade portuguesa. De acordo com a minha leitura, cerca de metade das medidas tem potencial de retorno social elevado, e a outra metade, retorno social médio. Não há, nesta primeira leitura e com a informação disponível, medidas que sejam puramente desperdício de recursos se forem executadas. Ainda assim, é possível pensar-se que as medidas mais fortes, com maior potencial de retorno social positivo, tendem a estar ligadas, sem grande surpresa, a água e saneamento, energia e redes, cibersegurança, proteção civil, saúde, alertas públicos, dados climáticos, e redução de riscos ambientais.

Algumas medidas surgem como mais frágeis, mesmo que sejam de utilidade potencial. E a sua fragilidade resulta de uma tradicional falta de capacidade técnica de execução e de perseverança nessa execução. São exemplos ter-se um regime‑quadro integrado de gestão de calamidades, procurar-se uma capacitação das IPSS para continuidade de serviço em emergência, estabelecer reservas estratégicas e silos alimentares (que obrigam a atualização e verificação, e onde no futuro cortar verbas para que existam poderá ser tentador); uma agenda de política pública centrada nos territórios de baixa densidade (o que significa exatamente? Incluindo o que é um limiar mínimo de provisão de serviços públicos nesses territórios de baixa densidade). É também pouco claro o que é o alcance da ideia de Instituições de Ensino Superior como promotores de coesão territorial – fragmentação quando se as dinâmicas mundiais sugerem concentração, ou concentração nesses territórios?).

O PTRR tem muito de recuperação de políticas existentes, que se mostram resilientes ao permanecer na atenção pública, mesmo que ainda não tenham sido transformadoras. Nesse sentido, a dúvida central é se apresentar como PTRR consegue fazer a recuperação de ímpeto político e de mobilização de recursos para essa execução. As notícias sobre o PRR e a sua execução e a atual forma de se pensar a execução do PTRR não evidenciam que se tenha aprendido com os problemas do PRR. E em rigor, a lógica de integração que preside à construção do PTRR precisa de uma forte capacidade de governação para a tornar operacional, o que passa por uma administração pública eficaz (e duradoura).

Algumas das medidas e áreas focadas alinham-se bem com as preocupações europeias expressas no Relatório Draghi (energia, redes, investigação orientada por missões, formação tecnológica, cibersegurança, áreas empresariais e modernização administrativa), e a participação em iniciativas europeias nessas áreas, além do que se passa a nível nacional, deverá ser também apoio e motivação para a concretização.

A criação de uma agência temporária pode ajudar na capacidade de concretização, mas apenas se tiver mandato claro, informação pública que permita o seu escrutínio por qualquer cidadão e capacidade de decidir prioridades (quando se tiver de escolher entre desenvolver projetos de baixa produtividade em zonas de baixa densidade, ou elevada produtividade fora dessas zonas, qual o objetivo que irá predominar, melhorar mais o nível de vida médio, ou melhorar menos em média mas com menos desigualdade, ou procurar mais produtividade aliada com mecanismos de redistribuição regional).

Além destas considerações mais gerais, há uma dimensão particular da ideia de resiliência que sinto afastada do documento de apresentação do PTRR. A ideia de ter reservas para “mitigar choques de oferta, estabilizar preços” não esclarece se o Governo está a pensar em choques de semanas, meses ou anos. Em choques que sejam permanentes, controlar preços será (politicamente) atrativo no imediato e inconsequente a médio prazo, ou até mesmo negativo, se o choque for permanente. A ideia de resiliência tem de se ajustar à distinção entre choque temporário e choque permanente. No primeiro caso, de choque temporário, até pode ser razoável procurar voltar ao que se tinha antes do choque (e a pretensão do PTRR faz todo o sentido). No segundo caso, será necessário ajustar o funcionamento do sistema económico e a sociedade a uma “nova vida quotidiana”, e estabilizar preços pode ser antagónico a encontrar-se esse ajustamento a um choque permanente.Mais do que o desenho das políticas, será a governação, a disciplina na implementação e a capacidade de aprendizagem institucional que determinarão se o PTRR se transforma num verdadeiro instrumento de política económica e social ou apenas em mais oportunidade parcialmente concretizada por um Governo.

Como vem sendo habitual, deixo uma ilustração feita com recurso a ferramenta de inteligência artificial, que está cada vez melhor na capacidade de sumariar em detalhe, embora graficamente acabem por ter pouca novidade (arte de dar as instruções?).