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Comentário a “Serviço Nacional de Saúde: salvaguardar e reforçar, transformando – Apelo (17.10.2021)”

Foi publicado ontem no Público um Apelo por parte de vários intervenientes (“atores” nos termos do Apelo), onde referiam no final “O reforço e as transformações necessárias do SNS são urgentes, são possíveis e merecem o contributo e a ação de todos, naquilo que estiver ao alcance de cada um fazer: decisores políticos a todos os níveis, profissionais, cientistas, e cidadãos em geral.” Respondendo a este convite/desafio, deixo aqui a contribuição na forma de comentário ao Apelo. Para ajudar à discussão geral, quer no que tenho de concordância quer no que tenho de discordância. Tentando facilitar, coloco em formato de quadro que permite, espero, perceber diretamente a que parte do Apelo se refere a minha posição e comentário (sem prejuízo de que alguns comentários possam resultar de má interpretação minha da posição expressa no Apelo). 

O que está no ApeloConcordo/discordoObservações
Propósito – oportunidade de mudança e necessários uma estratégia, um discurso e ações de mudançaConcordo 
reforço de recursos necessáriosConcordoDifícil discordar. As diferenças estarão no que se considera ser “necessário”
transformação adaptativa do SNS aos desafios dos nossos diasConcordoComo discordar? As diferenças estarão nas transformações que se querem
Este processo requer um dispositivo de análise e direção estratégicaConcordoMas talvez haja vantagem em separar a “análise” da “direção estratégica” – uma trata de factos, outra de decisões – prefiro que quem decida não interfira a dizer quais são os factos. 
compreender comportamentos e aspirações dos atores sociaisConcordo, até certo pontoQue atores sociais estamos aqui a falar? É necessário “compensar” nessa compreensão os “silenciosos”
enquadrá-los e direcioná-los [aos atores sociais] através de um vasto conjunto de instrumentos, uns notórios e outros subtis, atuando combinadamente, para além das normas e das ações de comando-e-controloConcordo, até certo pontoLido como está, parece que queremos que os “atores sociais” façam aquilo que escolhemos (quem?) para eles fazerem. Será mais lícito criar os quadros de funcionamento e dar-lhes a liberdade de fazerem as suas escolhas. Também parece querer dizer que os “atores sociais” são quem o SNS emprega ou contrata de algum modo (os únicos a quem se aplicam normas e ações de comando-e-controlo, conforme dito. Pelo menos, para alguns atores sociais – os cidadãos, as suas preferências e necessidades devem fazer parte dos objetivos do SNS.
zelar pelo cumprimento das leis que garantem o direito de acesso aos cuidados qualificados que necessitam, em tempo aceitável para a situação clínicaConcordo, mas necessita clarificaçãoNão é claro o que significa “Zelar” – o que acontece se não se cumprirem as leis? Acontece a quem?
Fomentar a participação por parte das pessoas, com ou sem doença e seus representantes, nas decisões que afetam a saúde de todos, e incentivar a tomada de decisão em saúde assente numa ampla participação pública.Concordo, com qualificações.Afinal, as pessoas são também “atores sociais”, mas diferentes dos que foram referidos acima. Aqui é preciso algum cuidado – uma participação pública que faça com os objetivos do SNS tenham em conta as pessoas a quem se destinam é fundamental; uma participação pública em que, por exemplo, se decida como e quantos recursos usar, rapidamente cai no problema da conta do restaurante a dividir por todos – usa-se a mais, mesmo que traga pouco ou nenhum benefício.
As desigualdades de acesso, designadamente em localidades isoladas, no interior, devem ser alvo de atenção e medidas especiais.ConcordoO princípio será incontestado. O que são as medidas especiais é onde as diferenças podem surgir.
Integração de cuidados centrada na Pessoa e suas circunstâncias Discordo da primeira parte, concordo com a segunda parte.A “integração de cuidados” tornou-se um novo mantra. Remete para planeamento de muitas entidades, com grande diversidade. O meu receio é que tudo se torne num “monstro” de comando-e-controlo, tudo aquilo que numa afirmação anterior do manifesto se pretendia evitar. Os custos de coordenação podem ser bastante elevados, e sobretudo paralisantes (pelo menos em Portugal onde há normas e regras para tudo). E onde a falha de uma das partes pode prejudicar mais o todo do que noutras formas de coordenação/interligação. Prefiro pensar em organização do percurso da pessoa no Serviço Nacional de Saúde (até mesmo de forma mais ampla, no sistema de saúde) de forma mais ágil. Prefiro claramente pensar em modelos mais descentralizados, que usem também elementos preço e possibilidades de escolha para assegurar o melhor percurso possível da pessoa no sistema de saúde.
Análise e direção estratégicas (…) um dispositivo estável e competenteDiscordoComo referi acima, é preferível a “análise” estar fora mas a alimentar a “direção estratégica”. Para que a “direção estratégica” não escolha aquilo que a “análise” vai concluir. Ou não colocar disponível o que a “análise” fizer que não corresponda às intenções da “direção estratégica”. 
Política para as profissões de saúde – definir e concretizar uma política avançada e de planeamento integrado, flexível e adaptativo, de formação, retenção e desenvolvimento contínuo dos profissionais, sendo pilares essenciaisConcordoDificil discordar do princípio. As diferenças vão estar nos detalhes, como é costume.
as carreiras profissionais enquanto instrumento e estímulo para o desenvolvimento e valorização profissionais contínuos  
um núcleo humano estruturante próprioSem opiniãoNão percebi. Prefiro não comentar. É ter pessoas em dedicação exclusiva (ou plena, segundo a designação do Orçamento do Estado 2022)? Se sim, não cai no ponto anterior?
1) dinâmicas de trabalho em equipas multiprofissionais e interinstitucionais visando otimizar e maximizar todas as competências instaladas no SNS, 2) sempre guiadas para a integração de cuidados centrada nas pessoas e suas circunstânciasdiscordoA primeira parte cai no primeiro ponto (não vejo como se pode pensar nisto separado das carreiras), a segunda parte, ver comentário anterior.
uma cultura de qualidade de serviço e de satisfação profissional, proporcionando condições de trabalho e organizacionais que levem os profissionais a optar pelo serviço público de saúdeDiscordo, pela forma como está escrito.a cultura de qualidade de serviço deve estar voltada para benefício de quem usa o Serviço Nacional de Saúde; as condições de trabalho e organizacionais, e a satisfação profissional, devem ser consideradas pelo que contribuem para o serviço à população. O ter profissionais a optar pelo serviço público de saúde não é um objetivo em si mesmo, é uma condição a preencher para que o SNS cumpra o seu papel. Talvez até seja isto que os autores querem dizer, mas não foi assim que li.
Governança da saúde e formação de dirigentes – desenvolver estratégias de seleção, recrutamento, formação e desenvolvimento contínuos de dirigentesConcordo mas incompletoAs necessidades são apenas na seleção, recrutamento, formação e desenvolvimento. São também nos mecanismos de dispensar quem não cumpra, por não conseguir ou não pretender, o que é exigido, e que outros respeitam. Encontrar formas de saída (que não a “prateleira” mais ou menos dourada) é também parte deste processo.
Sistema de informação e de gestão do conhecimento – desenvolver uma visão estratégica e uma arquitetura sistémica para o sistema de informação e para a gestão do conhecimento, do SNS e da saúde do cidadão. (…) como medida prioritária, a interoperabilidade entre aplicações informáticas (…) destaque para o plano individual de cuidados enquanto instrumento decisivo para a integração de cuidadosConcordo, e a ambição deveria ser mais amplaA participação no espaço europeu digital da saúde será uma necessidade. Tudo o diga respeito a sistemas de informação deverá ser ao nível do sistema de saúde e não apenas SNS. Ter como objetivo que o cidadão consiga “ver” no sistema de informação todo o seu percurso no sistema de saúde, parte pública e parte privada, é essencial. Tal como é essencial que o sistema de informação permita conhecimento em tempo (quase) real para decisores de políticas públicas. A cibersegurança será um desafio, seja para instituições seja para cada pessoa. Há muito mais do que apenas o plano individual de cuidados.
Financiamento, investimento e modelo de governação – desenvolver dispositivos de governação para melhorar as políticas orçamentais, a transparência e a confiança entre todos, promovendo a autonomia e a responsabilização dos órgãos de administração e de gestão intermédia e institucional, e prevenindo défices e jurosConcordo, mas…Nos detalhes estará o Diabo, como se costuma dizer. Promover responsabilização significa o quê? Como eliminar a “má gestão”? Que lições se retiram da (mal-amada) experiência da Estrutura de Missão para a Monitorização do Programa Orçamental da Saúde? Foi um “dispositivo de governação para melhorar as políticas orçamentais, a transparência e a confiança entre todos”, mas desapareceu (?) simplesmente.
Especial prioridade deve ser dada, pela relevância social e atual fragilidade organizacional, aos domínios da promoção da saúde e da saúde pública, à saúde mental, aos cuidados na morbilidade múltipla e dependência, com reforço dos cuidados no domicílio e continuados, aos cuidados paliativos, sempre com abordagens integradas, em redes de proximidade, onde a intersetorialidade e a participação comunitária sejam dinâmicas dominantesConfusoA que é que não se dá prioridade? Aos cuidados de saúde primários e aos hospitais? Deve-se inferir que as verbas do Orçamento do Estado para 2022 destinadas aos novos hospitais deverão ser redirecionadas para estas prioridades? Os aspetos focados são sem dúvida relevantes, mas dizer que são prioritários, e todos ao mesmo nível não avança muito. Por exemplo, fará sentido ter uma entidade dentro do SNS, fora da DGS, só com a missão de promoção da saúde (para que não fique subordinada às urgências de cada dia)? 
Coexistência regulada entre o sector público solidário, o sector social e a atividade privada de mercado Discordo.Havendo a possibilidade do cidadão escolher ir ao sector público e ao sector privado como alternativas, estarão inevitavelmente em concorrência. A “coexistência regulada” significa exactamente o quê? Que o sector privado não pode oferecer serviços onde houver oferta pública? Que é o SNS que irá dizer que serviços o sector privado poderá oferecer? Não creio que seja uma visão realista. O SNS, enquanto financiador, pode definir em que condições paga, ou não, a utilização de serviços privados como parte da cobertura do SNS. 
É fundamental desenvolver competências para a gestão da mudança no sistema complexo que é o SNSConcordo 
O aperfeiçoamento da comunicação, interna e externa, e o desenvolvimento de mecanismos de participação, a todos os níveis, são requisitos críticos para a mudança desejada.  
Estamos perante uma responsabilidade coletiva de um vasto conjunto de atores com níveis e naturezas de responsabilidade diversas, mas em que cada um tem um papel a desempenhar.De acordo.Mas qual a implicação prática?
Evitar erros: acreditar que a transformação consiste numa reconfiguração organizacional;De acordo. 
Evitar erros: “municipalizar”, desintegrando o SNSDe acordo. 
Evitar erros: digitalizar, fora do âmbito de uma estratégia de mudançaDe acordo. 
Evitar erros: proceder a reformas parciais ou setoriais, sem um fio condutor comumDe acordo. 
O reforço e as transformações necessárias do SNS são urgentes, são possíveis e merecem o contributo e a ação de todos, naquilo que estiver ao alcance de cada um fazer: decisores políticos a todos os níveis, profissionais, cientistas, e cidadãos em geral.De acordo.Mas não pode ser uma questão de se fazer o que quem “grita mais alto” diz. Cada grupo terá a sua visão, que não é necessariamente consistente com um equilíbrio agregado do sistema de saúde. Será necessário definir um mecanismo que garanta uma coerência global, tal como dito em várias partes do Apelo.


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PRR, monitorização e resultados

Têm surgido diversas referências à execução do PPR. E vai surgindo também informação sobre o processo. A estrutura “recuperar portugal” disponibiliza um “ponto de situação operacional” (aqui, para a versão de 13 de outubro de 2021), disponibilizam também a informação sobre os “contratos internos” (aqui)

A seu tempo espero que venham a colocar disponível outra informação complementar, nomeadamente quando se falar de financiamentos para projetos colocados a concurso.

Interessa menos a taxa de execução (quantos euros estão atribuídos e distribuídos) do que saber-se qual a rentabilidade esperada desses investimentos: se vão para equipamentos para os quais depois não há procura (o que seria no PPR o equivalente ao aeroporto de Beja) ou que exigem recursos humanos para os quais não se disponibiliza verba no futuro, ou se vão para investimento reprodutivo. A pergunta crucial é: em média, qual a taxa de retorno de cada investimento? ou melhor ainda, no excel dos projetos aprovados e contratados, passar a constar uma medida de retorno económico (ou social, para alguns casos) dos investimentos, e que sejam parte constante dos processos de candidatura.

Outra pergunta simples, fácil de verificar, é se os apoios do PRR têm lugar em sectores/áreas que são exportadoras ou que são voltadas para o mercado interno (será bom que se consiga evitar repetir o padrão de especialização produtiva da economia portuguesa ocorrido na primeira década do século, excessivamente virado para um mercado interno pequeno e em serviços e produtos com poucos ganhos possíveis de produtividade, impossibilitando por isso um crescimento de salários continuado).

A monitorização da contratação do PRR não deve ser só sobre que montantes foram atribuídos a quem, mas também sobre que resultados se espera obter. Evitar financiar projetos que apenas são rentáveis por haver apoio público a fundo perdido deve ser um objetivo (sejam investimentos públicos ou privados).

Para que daqui a um, dois, três, cinco anos se possa também confrontar os resultados obtidos com os agora prometidos nos projetos. E como mostra esta avaliação feita há poucos anos, é possível metodologicamente fazer essas contas.


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Nobel da Economia 2021

Atribuído a David Card, Joshua Angrist e Guido Imbens – pelos contributos metodológicos para conseguir melhor compreender relações de causa e efeito. E no caso de Card pelo trabalho sobre o mercado de trabalho, nomeadamente o papel do salário mínimo (em trabalho com Alan Krueger), que abriu toda uma nova discussão sobre os efeitos que possam estar presentes.

Hoje em dia, a terminologia da econometria das relações causais está presente em 90% ou mais da investigação empírica, e não é possível um economista formar-se sem ser exposto a estes conceitos e esta forma de pensar na análise de dados como forma de perceber relações económicas.

Um bom livro de introdução às questões metodológicas de relações causais é o Mostly Harmless Econometrics de Angrist e Jorn-Steffen Pischke. Um trabalho que é praticamente leitura obrigatória para quem faz análise de relações causais é sobre local average treatment effect. Foi desenvolvida em muitas direções depois, e hoje em dia está presente no que seja avaliação de políticas públicas (por exemplo).


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Progressividade nos impostos e o próximo Orçamento do Estado – preparemos a parte técnica da discussão

Para o próximo Orçamento do Estado, o Primeiro-Ministro introduziu o tema da revisão dos escalões do IRS com o objetivo de introduzir maior progressividade. 

Qualquer alteração que venha a ocorrer deverá ser avaliada em duas dimensões distintas – o grau de progressividade e o nível médio de tributação. Estas duas dimensões não são equivalentes. 

Progressividade significa que a taxa média de imposto pago é maior para rendimentos mais elevados. 

Este efeito pode ser conseguido com taxas médias de imposto mais, ou menos, elevadas, e de diferentes formas (incluindo a versão de ter uma isenção inicial elevada de pagamento de imposto, e depois uma única taxa).

É necessário que as mudanças no IRS que venham a ser propostas pelo Governo (no próximo orçamento do estado) sejam discutidas com rigor técnico.

O primeiro critério de avaliação de qualquer proposta que venha a surgir será o efeito sobre a progressividade da tributação dos rendimentos do trabalho – para isso convém que se tenha um indicador claro do que significa essa progressividade.

É possível usar, em complementaridade às informações de quem eventualmente beneficia e de quem eventualmente perde (sugiro a leitura de um excelente artigo da Susana Peralta, aqui), o que se pode chamar de indicador estrutural, olhando apenas para a estrutura do imposto. 

Quando se separa um escalão de IRS em dois, com taxas de imposto dentro de cada escalão diferente (o que se denomina de taxas marginais de imposto diferentes), está-se a alterar a estrutura do imposto.

Se o resultado será mais ou menos imposto recolhido dependerá das taxas de imposto de cada escalão e do número de pessoas nos respetivos escalões de rendimento. Alterando ao mesmo tempo limites dos escalões, taxas aplicáveis e número de escalões, a própria discussão da progressividade estrutural torna-se mais complexa.

Para compreender melhor essas várias alterações, vou considerar um indicador sumário, calculado da seguinte forma. Primeiro passo, calcular para cada nível de rendimento o imposto que será pago segundo as regras de cada ano (para simplicidade, considero o caso de uma pessoa, sem benefícios fiscais e sem outras fontes de rendimento). Com este “imposto aproximado”, calcula-se a taxa média de imposto para cada nível de rendimento. O segundo passo consiste em pressupor que a relação entre a taxa média de imposto e o nível de rendimento que lhe dá origem, dada a estrutura do sistema de escalões, é razoavelmente aproximada por tm = a0 rendimentob, em que “a” e “b” são valores de caracterização do sistema de impostos.

O valor de “b” sumaria então a informação sobre a progressividade estrutural do sistema fiscal. Se a taxa média de imposto for sempre a mesma, qualquer que seja o rendimento da pessoa, então b=1. Se as pessoas com maior rendimento pagarem proporcionalmente mais imposto, então b > 1. O terceiro passo utiliza um modelo de regressão simples para obter uma estimativa do valor de “b”. Este valor “b” é representativo apenas da estrutura do sistema fiscal, não dando informação sobre quem ganha e quem perde com alterações que sejam realizadas. Permite apenas responder à pergunta se um conjunto de valores para escalões e taxas de imposto por escalão de rendimento é mais ou menos progressivo do que outro (nota técnica: o cálculo realizado tem em conta a existência de deduções especificas automáticas e de condições em que uma pessoa não paga qualquer imposto para baixos níveis de rendimento). 

Usando, com algumas reservas quanto à total comparabilidade entre países, os dados disponibilizados pela OCDE para os sistemas fiscais de diversos países, os cálculos para os anos de 2010, 2015 e 2020 para este  valor “b”, indicador de progressividade da tributação são fáceis de realizar. O quadro 1 apresenta essas estimativas.

 201020152020
Bélgica0,480,520,62
Eslovénia0,480,490,63
Polónia0,480,480,84
Itália0,160,160,16
Países Baixos0,760,901,02
Alemanha0,450,490,50
França0,690,630,68
Espanha0,720,920,89
Portugal0,400,380,43

Os valores de Portugal estão em situação intermédia no conjunto dos países para os quais se realizou o cálculo. 

Também se pode calcular a taxa média de imposto que é paga para cada nível de rendimento nominal. Como o poder de compra é diferente em cada país é necessário ajustar para isso; 100€ na Bélgica compram menos do que 100€ em Portugal, logo o rendimento equivalente de 100€ belgas é menor do que 100€ em Portugal, e a taxa média de imposto que é paga na Bélgica tem como referência no gráfico o equivalente de rendimento nominal ajustado destas diferenças de poder de compra. (as paridades de poder de compra referentes a 2020 foram consultadas na base de dados da OCDE)

Figura: taxa média de imposto para cada nível de rendimento nominal (ajustado para paridade de poder de compra)

Além da progressividade do sistema fiscal, é relevante olhar também para o valor absoluto da taxa média de imposto para cada nível de rendimento. Ao fazê-lo, traduzindo essa comparação numa figura, constata-se que Portugal é o país onde, para qualquer nível de rendimento, se tem a maior, ou segunda maior, taxa média de imposto (em termos nominais, ajustando para paridade de poder de compra). Ou seja, para o mesmo rendimento em termos de poder de compra de um cabaz de bens comum, em Portugal é onde o imposto pago é mais elevado, ou seja, onde o rendimento depois de imposto é mais baixo. 

As comparações internacionais têm alguma imprecisão, pois o nível de tributação sobre o rendimento também depende de escolhas de cada sociedade quanto ao modo de financiamento de vários serviços (um exemplo típico é o que se passa na saúde, em que a opção de ter um Serviço Nacional de Saúde faz com que a tributação média sobre o rendimento tenha diferente valor – o que num país requere fundos via impostos, noutro é uma contribuição com base no rendimento, que não é contabilizada como parte do imposto sobre o rendimento.

Mesmo tendo em conta essas diferenças, não deixa de ser relevante avaliar qualquer proposta de alteração na estrutura do IRS nos seus efeitos sobre a taxa média de imposto, para diferentes níveis de rendimento. Daqui a poucos dias saberemos o que o Governo e os vários partidos políticos pensam sobre o tema. Comecemos a preparar e a exigir uma discussão que seja rigorosa.

Para referência:

As taxas de IRS atuais (a taxa normal aplica-se dentro de cada escalão)


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Houve um falhanço das sondagens sobre a eleição autárquica em Lisboa? 

Não tenho a certeza. Sobretudo se a sondagem foi uma peça de informação que influenciou escolhas eleitorais das pessoas. O resultado da eleição é consequência também da forma como as pessoas usaram as sondagens para acabar por decidir o seu voto, E este é um efeito impossível de controlar (em termos metodológicos) por parte de uma sondagem feita necessariamente antes do momento do voto.

As críticas às sondagens são despropositadas em muitos dos casos, e provavelmente também neste, e quem faz as sondagens não precisa de ser muito defensivo. 

O primeiro passo para discutir de modo informado (já agora…) as sondagens, o seu papel e o que possa ter estado em causa na eleição autárquica de Lisboa de 2021. Aqui a recomendação de leitura é o pequeno livro de Pedro Magalhães, 2011, Sondagens, eleições e Opinião Pública, Fundação Francisco Manuel dos Santos.  Nesse livro Pedro Magalhães tem várias frases relevantes para a discussão: As sondagens “representam os atributos, as medidas e as intenções de uma dada população” p. 89.  “As sondagens podem ser um elemento útil de informação sobre a sociedade, um instrumento fundamental para a compreensão e a explicação dos fenómenos políticos”. Já neste volume Pedro Magalhães fala no “problema” que agora tanta discussão alimenta: “A critica mais comum é a a de que as sondagens “falham” sistematicamente, por incompetência ou má-fé de quem as faz” (p. 90). Para responder a esta critica, duas grandes respostas de Pedro Magalhães: o argumento técnico (erros de medição inevitáveis) e o argumento de as pessoas mudarem de intenção entre a sondagem e o momento de voto.

Mas a explicação mais provável, a meu ver, está no que é a discussão sobre “os efeitos das sondagens” (p.98) – a existência e divulgação das sondagens influencia as próprias decisões dos eleitores no dia em que votam – refere a desmobilização (se não fizer diferença o voto), o voto útil (não votando em partidos que não têm hipótese de vencer), 

Ainda de Pedro Magalhães: “Esses efeitos têm direções incertas e contingentes: mudam de contexto para contexto e de pessoa para pessoa” (p. 99)

E quem não quiser ler o livro pode ouvir o Podcast Trinta por uma linha, com Pedro Magalhães, de 29 de Setembro de 2021, 

Tenta-se explicar porque falham as sondagens com base nos argumentos técnicos da sua construção e do uso de sondagens com “resultados pouco plausíveis”, incluindo a possibilidade de as pessoas mudarem de ideias. 

No caso de Lisboa, a reação às sondagens poderá ter tido vários efeitos – na hipótese de que assumindo que Fernando Medina ganharia com maioria expressiva, até talvez maioria absoluta, um número considerável de pessoas poderá ter pretendido não lhe dar essa maioria absoluta votando noutro partido para equilibrar, mas como não há coordenação de voto entre as pessoas, demasiadas (?) acabaram por o fazer. 

Esta é uma explicação alternativa a dizer-se que Fernando Medina fez uma má campanha, ou que Carlos Moedas fez uma campanha extraordinária. Ou que as sondagens são enviesadas. 

Em termos técnicos, a endogeneidade da decisão de voto face à existência de sondagens previamente disponibilizadas é uma explicação plausível e deveria, antes de se apontar dedos às sondagens como metodologia, ser de algum modo “testada”.

Seria agora interessante que se fizesse (tivesse feito já, idealmente) uma sondagem rápida, em Lisboa, perguntando a) em quem votou? b) em quem votaria hoje, sabendo os resultados das eleições? c) em que momento tomou a decisão de em que partido ia votar (um mês antes, uma semana antes, no próprio dia?)

Em suma, as sondagens falham também porque as pessoas mudam decisões em resposta às sondagens, e por isso “surpresas” existirão de vez em quando.


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Sobre União Europeia da Saúde

uma colaboração com a LisbonPH, da Faculdade de Farmácia (U Lisboa): aqui, a abordar a pergunta se estamos a caminho de uma União Europeia da Saúde.

[agora com cut and paste do post original para aqui]

Políticas de Saúde na Europa e no Mundo 

Setembro 30, 2021

O ponto de partida: Os países da União Europeia têm sistemas de saúde muito diferentes. 

Os modelos de sistema de saúde diferem na forma como organizam o financiamento (através de impostos no setor público, ou prémios de seguro, com maior ou menor regulação) e na forma como os cuidados de saúde são prestados (via prestadores do setor público ou prestadores privados). Diferem, também, na sua organização (sistemas regionais, integrados ou não, entre outros). Os sistemas de saúde refletem igualmente a diferente valorização dos múltiplos objetivos (por exemplo, na disponibilidade a pagar mais por acesso mais rápido à inovação, valorização da liberdade de escolha pelos doentes, entre outros.).

O caminho à nossa frente: os sistemas de saúde, apesar das suas diferenças, irão enfrentar desafios comuns. 

Existem, usando terminologia económica, externalidades e bens públicos (no sentido económico): faz sentido ter uma única Agência Europeia do Medicamento, comum a todo o espaço europeu, e apenas um European Centre for Disease Control and Prevention. Tem também justificação económica para os países da União Europeia juntarem-se para processos de aquisição conjunto de produtos e serviços. É igualmente claro que os vários sistemas de saúde da União Europeia partilham valores como a redução das desigualdades no acesso a cuidados de saúde (por exemplo, é provavelmente consensual que todos os cidadãos tenham acesso a tratamentos para cancro similares na sua eficácia e independentes do país em que a pessoa tenha nascido). É razoável pensar que existe uma convergência europeia nos objetivos globais para os sistemas de saúde, mesmo se os instrumentos para os alcançar (a forma exata como o sistema de saúde se organiza) possam diferir de país para país.

Para se avançar numa ideia de uma União Europeia da Saúde, devemos focar em três pontos essenciais: 

a) Solidariedade na proteção da saúde, mas evitar a imposição de regras comuns para concretizar essa solidariedade (que é definida a nível nacional, de acordo com as preferências de cada sociedade);

 b) Partilha de informação, conhecimento, melhores práticas e de standards técnicos (aspeto crescentemente importante num espaço digital da saúde a nível europeu, que evolui de forma acelerada);

c) Iniciativas ao nível da União Europeia em áreas onde se tenha tornado claro que a atuação a nível nacional ficou largamente aquém do desejável (um exemplo é a implementação da legislação sobre o consumo de tabaco, essencial na prevenção do cancro).

A construção de uma União Europeia da Saúde terá que ultrapassar várias barreiras: 

1) Barreiras que surgem dos políticos a nível nacional (a saúde é o cerne das discussões políticas na maioria dos países europeus; as discussões políticas internas de cada país facilmente levarão alguns partidos políticos a protestar contra decisões importantes a nível europeu neste campo); 

2) Barreiras que surgem de posições diferentes dos vários países da União Europeia (por exemplo, sobre as condições e os efeitos dos movimentos internacionais de profissionais de saúde, num contexto de mercado internacional com excesso de procura a nível global);

3) Barreiras que surgem dos pormenores e detalhes técnicos no modo como os prestadores de cuidados de saúde são pagos em cada país; 

4) Barreiras que surgem dos políticos europeus e das suas perceções e objetivos.

A principal questão não é alterar as competências da Comissão Europeia, ou de qualquer organismo a nível europeu (seja no financiamento ou na prestação de cuidados de saúde). A questão é como alargar ou criar instrumentos a nível europeu que os sistemas de saúde nacionais possam usar. 

O que é possível fazer: pensar em termos de instrumentos que possam ser usados de forma generalizada, qualquer que seja o sistema de saúde do país em causa, e de uma forma flexível (participação voluntária). 

Não é preciso ter um consenso ao nível de todos os países da União Europeia para que um país possa individualmente decidir usar, ou não, esses instrumentos. Um exemplo de instrumento que pode ser criado é a elaboração de um teste de resiliência do sistema de saúde, com uma metodologia comum que permita a cada país aprender com a aplicação desse teste (no seu sistema de saúde e com os testes feitos por outros sistemas de saúde). Um outro exemplo óbvio é o European Health Data Space, onde existem ganhos de coordenação óbvios para todos os países. Um terceiro exemplo é a iniciativa de aquisição conjunta de vacinas contra a COVID-19, que evitou que os países membros da União Europeia entrassem em concorrência uns com os outros, o que teria como resultado acrimónia e ressentimentos. 

Será que os planos da Comissão Europeia terão sucesso? Muito dependerá dos caminhos que a Comissão Europeia decidir percorrer. Tomando dois aspetos que foram anunciados em Novembro de 2020: 

a) Reforço da vigilância, com coordenação realizada a nível da União Europeia. É evidente a existência de benefícios para todos os países da vigilância de saúde realizada por cada país. Existe, por isso, um ganho em partilhar o custo de construir os instrumentos para a realizar. É um esforço que provavelmente terá sucesso, sobretudo se concentrar a atenção na criação das oportunidades de melhoria dos mecanismos de vigilância que cada país por si só não investirá voluntariamente; 

b) Melhorar a capacidade de estar preparado, isto é, desenvolver planos de preparação para cada país, que sejam auditados e objeto de teste por parte de alguma entidade europeia. É provável que estes planos venham a ter oposição a nível nacional, e haver acusações de tratar de forma igual sistemas diferentes e de serem imposições “de Bruxelas” (mesmo que os planos sejam distintos). Antecipo que este tipo de ideias, planos e auditorias definidos centralmente venham a ter resistência de dentro dos sistemas de saúde.

Haverá movimento no sentido de uma União Europeia da Saúde, mas será um caminho com algumas pedras pelo meio. É improvável que resulte num único sistema de saúde, num sistema europeu de saúde. Não me parece que seja possível construir um sistema de saúde europeu, até porque as atuais diferenças que vemos entre sistemas de saúde resultam também de legítimas diferenças de preferências entre sociedades. Mas não deixa de existir um espaço para “mais Europa” nos atuais sistemas de saúde dos países membros da União Europeia. Para que uma União Europeia da Saúde possa conviver em harmonia com a diversidade de sistemas de saúde atuais, deverá, a meu ver, focar-se em temas e aspetos que tenham uma, ou mais, das seguintes características: serem um bem público em sentido económico, como sucede com a atividade do ECDC, terem importantes externalidades positivas, como sucede com o European Digital Health Space, terem um alinhamento de interesses de vários sistemas de saúde nacionais, como sucedeu com a aquisição conjunta de vacinas contra a COVID-19 e promovam valores comuns a todos os países, como é o caso da solidariedade no financiamento e a equidade no acesso a cuidados de saúde. 


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1 de outubro de 2021, 578 dias depois

“Dia da libertação” – talvez seja ainda um pouco excessivo, na medida em que não terminou ainda a circulação do vírus. Mas certamente é um passo importante no retomar de uma maior normalidade no funcionamento da sociedade. 578 dias depois do início oficial da pandemia COVID-19 em Portugal, teve-se o simbolismo de uma redução grande nas restrições associadas com o controle da pandemia.

Começam também a surgir algumas lições, no lado da saúde, quando vamos a caminho de 20 meses de pandemia COVID-19.

Primeiro, nenhum sistema de saúde estava totalmente preparado para lidar com uma situação de pandemia generalizada. Todos os sistemas de saúde, na sua capacidade técnica e na sua capacidade política, tiveram que tomar decisões e delinear estratégias num tempo e modo que teve de ser muito mais rápido do que até agora tinha sido usual.

Daqui resultou a primeira lição geral, a preocupação com a criação, com o desenvolvimento, de sistemas de saúde resilientes (capazes de lidar com choques inesperados). 

A segunda grande lição, ainda em fase de consolidação, é a grande interdependência entre países. Mesmo países que procuraram um maior isolamento, através do fecho das suas fronteiras, acabaram por registar surtos de COVID-19. Mais do que isolamento, a resposta para a pandemia está na ciência, na inovação e na solidariedade internacional.

A terceira grande lição é a necessidade de pensar em conjunto os aspetos de economia e de saúde. As escolhas das políticas públicas não são uma escolha entre “salvar a economia” ou “salvar a saúde”. É a necessidade de um equilíbrio facilitado por políticas económicas e políticas de saúde que se complementam. 

A noção de resiliência remete para a necessidade de sistemas de informação integrados e de processos de decisão rápidos. Não se trata de um problema de acumulação de recursos. Trata-se de um problema de mobilizar recursos e ter a capacidade de fazer essa mobilização em tempo útil. 

O modo de decisão é crucial para a capacidade de um sistema de saúde responder a um forte choque não antecipado. A capacidade técnica ou a existência de recursos acumulados não são uma condição suficiente para que um sistema de saúde seja resiliente, isto é, tenha a capacidade de reagir a um choque adverso e manter em funcionamento as suas atividades essenciais. É também necessário que aprenda com o choque e consiga adaptar o seu funcionamento para o futuro. 

O Serviço Nacional de Saúde, ao longo destes meses que já se leva de pandemia, mostrou capacidade de reagir, de mobilizar e de reorientar recursos. Contudo, foi menos capaz de aprender e de incorporar no seu funcionamento essa aprendizagem. Conseguiu-se transformar serviços hospitalares para receber doentes COVID-19. Levou-se muito tempo a criar os mecanismos de resposta, incluindo o planeamento do Outono e do Inverno de 2020, em lidar com as expetativas e anseios da população, determinantes do comportamento coletivo, que geraram a segunda vaga pandémica em Outubro e a terceira vaga em Janeiro.

O processo de aprendizagem neste contexto não é simples. Desde logo, o enorme volume de informação e de desinformação que surgiu, surge e provavelmente surgirá, a velocidade com que nova informação é apresentada, coloca problemas evidentes aos decisores políticos.

O que hoje possa parecer o melhor caminho, poderá mudar amanhã e voltar a sê-lo poucos dias passados. Decidir com base em conhecimento que está em permanente evolução não é fácil. E as mudanças de estratégia, se demasiado frequentes, introduzem incerteza e desconfiança na população. 

Além disso, o conhecimento científico não dá necessariamente a resposta completa, sobretudo quando existem objetivos múltiplos que implicam a procura de equilíbrios nas vertentes de saúde, social e económica. 

A situação menos clara, em Portugal como noutros países, foi entre conter a transmissão do vírus (conseguida por confinamentos mais rigorosos e mais prolongados) e o funcionamento das escolas, sendo a educação dos jovens e das crianças um aspeto central das sociedades atuais (prejudicada por confinamentos mais rigorosos e mais prolongados).

Num momento em que se inicia um novo período, é altura de acompanhar, evitar medos e otimismos excessivos, e colocar em prática as implicações de algumas lições que se retiram destes (longos) meses de pandemia.

Haverá certamente outras lições a retirar, a nível nacional, e a nível das organizações da saúde. Altura de começar a compilar, sumariar e começar a aplicar o que se consegue aprender deste período.


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metas de vacinação COVID-19 e começo de novo escolar (1 ano depois)

Esta semana tem dois marcos – primeiro, inicia-se um novo período escolar, depois das férias de Verão. Aos poucos, nas próximas semanas, os diferentes níveis de ensino irão retomar as suas atividades. Segundo, têm pelo menos uma dose de vacina contra a COVID-19 perto de 8,5 milhões de residentes em Portugal (atendendo ao anúncio de que no final do dia de hoje mais de 85% da população terá sido vacinada com pelo menos uma dose).

Nota-se também uma vontade de regresso a uma certa normalidade, e até certo ponto há alguma “anestesia” quanto à evolução da pandemia – refletindo cansaço de todos, mas também a sensação de que havendo uma vacina a situação estará mais controlada.

Ainda assim, e porque o final do verão do ano passado foi também o inicio de uma segunda vaga da pandemia que teve o seu pico em novembro, descendo e estabilizando antes de se ter entrada na terceira vaga (a pior de todas), decidi fazer uma comparação direta dos números habituais de seguimento da pandemia entre os dias de hoje e de há exactamente um ano.

Primeiro, número de novos casos – sabemos que está acima, mas quanto mais acima e com que dinâmica surge na figura seguinte.

(nota: valores de média móvel de 7 dias de novos casos diários; calculados com base nos dados publicados pela DGS)

As duas grandes diferenças de 2021 para 2020 são claras – os valores diários de novos casos são bastante mais elevados, embora apresentem agora uma tendência de decréscimo, quando em 2020 se iniciava a “subida” para a segunda vaga. A esta situação de global de 2021 tem ocorrido uma reação de “sim, há mais casos, mas são menos graves, e conduzem a menor pressão sobre o sistema de saúde.”

Olhando para essas duas reações, tomando o número de óbitos (também em média móvel de 7 dias), a mortalidade, em valor absoluto, está a ser mais elevada do que no ano passado (adiante, veremos o que se passa com mortalidade em termos relativos). Ou seja, a situação é pior do que há um ano, tendo subido desde início de julho até meados de agosto. De momento, tem-se uma tendência de descida suave.

(nota: média móvel de 7 dias, calculada com base nos dados da DGS)

A outra parte dos “casos menos graves” está ligada aos internamentos, às situações de COVID-19 que levam à hospitalização, ilustradas na figura seguinte. Aqui, uma vez mais a diferença entre 2021 e 2020 não mostra que haja melhor situação do que há um ano em termos absolutos. É visível que no final de agosto de 2020 os internamentos começavam a subir, e agora têm uma tendência de estabilidade ou descida desde final de julho. Pode ser que o inicio do Outono seja menos problemático do que no ano passado, creio que todos o esperamos, mas ainda não é certo que assim, mesmo havendo a vacinação em massa da população.

(nota: média móvel de 7 dias, calculada com base nos dados da DGS)

Tomando em termos relativos alguns destes números, olhando para casos de óbito versus novos casos (com um intervalo de 17 dias, valor mediano apontado por alguns estudos para o tempo entre apresentação de sintomas e morte por COVID-19), observamos que em 2021 este rácio é bastante mais favorável do que em 2020. Creio que será desta diferença, presumivelmente atribuível ao papel da vacinação, e num quadro de menores restrições de mobilidade e atividade. Mas ainda assim, não se está numa situação em que a probabilidade de óbito tenda para valores totalmente residuais.

(nota: média móvel de 7 dias, calculada com base nos dados da DGS)

Sobre o contexto de menores restrições, o índice de Oxford (que faz uma compilação das várias medidas adoptadas pelos países) mostra que atualmente temos em Portugal menos restrições do que no ano passado por esta altura.

O que retirar destes valores? sobretudo a importância de encarar seriamente o período de Outono/Inverno que se aproxima, e o retomar das atividades letivas de forma geral. A maior mobilidade que se vai verificar nesta altura irá muito provavelmente fazer subir um pouco mais o número de novos casos, e com eles o número de internamentos e o número de óbitos, mesmo com uma percentagem muito elevada da população com vacinação completa (como se espera que seja a situação daqui a 15 dias quando as pessoas com primeira dose agora receberem a segunda dose). Significa também que a prudência relativamente à população mais susceptível de ser afetada pela COVID-19 será importante.

O contexto internacional, o que se passa com os outros países, também não dá grande orientação. No Reino Unido, a redução das medidas de limitação não criaram uma explosão de casos, mas não se observa uma melhoria da situação. Em Israel, o país que mais cedo atingiu grandes níveis de vacinação, a situação também não é, neste momento, muito diferente da portuguesa (ver os gráficos abaixo).

A atual situação (de algum equilíbrio) é frágil, pelo que os próximos tempos, para não haver recuos futuros, terão de evitar excessos de confiança, individuais, coletivos e nas decisões públicas.


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Sobre a saúde mental em tempos de pandemia

Conferência organizada pela Comissão Europeia, que decorreu a 10 de maio de 2021: aqui. A descrição é da conferência é: “This one-day, virtual event during the European Mental Health Awareness Week 2021 gathered more than 1000 participants to highlight the mental health impact of COVID-19 along five themes – understanding – living – caring – responding – acting. Fifteen months into the COVID-19 pandemic it is apparent that mental health is both precious and vulnerable. At the same time, much can be done to strengthen it, to boost resilience, prevent illness and support those in need.”

E quem quiser contribuir para a Audição Pública do #EXPH: Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health of the European Commission, sobre Saude mental dos profissionais de saúde e de outros trabalhadores essenciais, que terá lugar
Terça-feira 8 de junho 2021, 10.00 – 12.00 CET, Brussels time (9h00 em Lisboa)

Para inscrição, pode-se usar este link https://lnkd.in/dT3RcPk

Sobre o trabalho do expert panel: https://lnkd.in/dgpGBbP

Para a versão preliminar deste relatório ver aqui.


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Gabinete de Crise #62

Ao longo de 14 meses e 62 programas, numa parceria da Rádio Observador com a Universidade Nova de Lisboa (obrigado Pedro Castro e José Fragata pelo desafio), fomos discutindo, analisando, procurando manter uma visão positiva sobre os caminhos da pandemia, com convidados que muito contribuíram para um melhor entendimento do que se passava e do que nos esperava.

Não sabemos se a pandemia acabou, ou está para acabar em breve. Neste momento, chegamos ao ponto em que deixou de se justificar o Gabinete de Crise, pelo que termina aqui esta etapa – A Carla Jorge de Carvalho conduziu-nos nestes programas (na maior parte deles, nalguns tivemos a Vanessa Cruz a manter-nos na linha).

O programa de hoje, o último, teve como convidados Adalberto Campos Fernandes e Constantino Sakellarides, podem ouvir aqui, além da companhia habitual da Sónia Dias.

Deixo as minhas notas deste programa.

Número da semana: 36% – nesta semana que passou tivemos 36%, um pouco mais de um terço, do número de internados com covid-19 em comparação com o que se passou há um ano (228 internados esta semana em média, eram 636 há um ano). Estamos com 15% dos óbitos (2 em média por dia esta semana, 13 há um ano). Mas, por outro lado, estamos com 400 novos casos diários em média, face aos 228 de há uma ano atrás – são mais casos positivos com menos consequências negativas. 

Análise da Semana:

A grande questão da semana é qual foi o efeito dos festejos do Sporting. Mas temos que recuar um passo. Vou tomar o valor médio de novos casos nos 7 dias anteriores a cada dia. É uma forma de ter em conta o ciclo semanal de registos de casos. A 3 de maio iniciou-se a última fase da reabertura gradual da sociedade. Cinco dias depois, a 8 de maio, a descida de novos casos de covid-19 interrompe a descida que vinha a ter seja na região de lisboa e vale do tejo seja no resto do país. Começa uma ligeira subida. A 11 de maio temos os festejos do título do Sporting, já num contexto de subida do número médio de casos. Cinco dias depois, a partir de 16 de maio tem-se uma aceleração no número de novos casos em Lisboa e Vale do Tejo, o que não sucede no resto do país, que estabilizou ou retomou mesmo uma tendência de descida. Não sei se podemos estabelecer relação causa – efeito direta, até porque suspeito que as pessoas não queiram dizer que provavelmente ficaram infetadas nesse dia. Em termos globais, os casos médios diários subiram +13 por dia há duas semanas comparando com a semana anterior, e +41 por dia nesta última semana (onde já devemos estar a sentir os efeitos dos festejos). Por enquanto ainda é cedo para ver efeitos nos internamentos (precisamos de mais uma a duas semanas, se houver algum efeito).

A figura seguinte contém os valores em média móvel de sete dias do número de novos casos. A primeira linha vertical corresponde ao dia 11 de maio, ponto de corte associado com os festejos do titulo do Sporting, e cinco dias depois a segunda linha vermelha.

Média de novos casos diários por semana (semana “Gabinete de crise”, de 6ª a 5ª seguinte)

 Lisboa e Vale do TejoResto do PaísTotal nacional
8 a 14 de maio119110229
15 a 21 de maio15969228
02 de outubro a 08 de outubro371505876
09 de outubro a 15 de outubro5459301443
16 de outubro a 22 de outubro69616242321
5 de março a 11 de março281450731
12 de março a 18 de março200297497
19 de março a 25 de março178273451
26 de março a 01 de abril184249443
02 de abril a 08 de abril186288474
09 de abril a 15 de abril165366532
16 de abril a 22 de abril156349505
23 de abril a 29 de abril133316449
30 de abril a 6 de maio96249345
7 de maio a 13 de maio109242351
14 de maio a 20 de maio151249400

Nota: valores arredondados à unidade

Média de valores diários por semana (semana “Gabinete de crise”, de 6ª a 5ª seguinte)

 ÓbitosInternadosInternados em UCI
8 a 14 de maio11763114
15 a 21 de maio13636104
02 de outubro a 08 de outubro10718106
09 de outubro a 15 de outubro11873128
16 de outubro a 22 de outubro171165169
5 de março a 11 de março251342330
12 de março a 18 de março15948228
19 de março a 25 de março10745165
26 de março a 01 de abril6603138
02 de abril a 08 de abril6509120
09 de abril a 15 de abril5461117
16 de abril a 22 de abril3421107
23 de abril a 29 de abril334992
30 de abril a 6 de maio230986
7 de maio a 13 de maio226273
14 de maio a 20 de maio222867

Nota: valores arredondados à unidade

Mito/Alerta: evitar de euforias no turismo. Pode voltar a fazer correr mal se todos, nos e turistas, acharem q está tudo terminado.

Nota de esperança: a forma como ao longo deste ano nos habituamos ao vírus- as escolas andam abertas sem problemas, a restauração também, os testes vão sendo feitos, a vacinação decorre a bom ritmo. A esperança de que tenhamos encontrado o equilíbrio delicado no caminho q nos devolva a vida normal em grande medida, juntando vacinas, testes, rapidez de atuação das autoridades de saúde, cuidados e precaução de cada um (é provável que alguns cuidados tenham vindo para ficar)