Momentos económicos… e não só

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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 73 – Fevereiro 2022)

A publicação recente dos valores da execução orçamental referentes ao mês de Dezembro de 2021 permite confirmar o efeito no stock dos pagamentos em atraso da transferência extraordinária realizada no final do ano de 2021. A expectativa para 2022 é que ao se ter alcançado um valor historicamente baixo no final de 2021, a dinâmica de crescimento possa ter sido alterada. Claro que com base na experiência dos últimos não há qualquer sinal de que essa expectativa se possa concretizar. Mas até ter os resultados referentes a Janeiro e Fevereiro de 2022 (o que sucederá no final de Março) não se conseguirá ter uma conclusão clara quanto a este aspecto. 

A situação actual, sem orçamento aprovado para 2022, funcionando com os valores de 2021 em regime de duodécimos, poderá ter comprometido algum propósito de garantir uma gestão sem crescimento dos pagamentos em atraso.Tendo o ano de 2021 completo, incluindo a habitual (e inevitável) transferência extraordinária de final de ano para os hospitais do SNS, é possível ilustrar o engano que é olhar unicamente para o stock de pagamentos em atraso no final do ano – que tem uma tendência claramente decrescente, ou seja, uma evolução favorável, ou olhar para a dinâmica intra-anual, em que o ritmo de crescimento mensal dos pagamentos em atraso se manteve sempre elevado, uma evolução desfavorável. A reconciliação da dinâmica mensal com as observações anuais é dada pelas crescentes transferências é feita pelas crescentes transferências extraordinárias. A disponibilidade do governo para as fazer revela que politicamente a mobilização de recursos é possível, colocando-se então a questão de ser preferível fazer esse reforço logo no orçamento inicial e tendo mecanismos que penalizem o resvalar do que seja um orçamento considerado realista em termos do movimento assistencial que cada hospital terá de prestar. A discussão do próximo orçamento do Estado, dentro de algumas semanas, deverá ser capaz de clarificar se vai haver uma disposição para terminar este ciclo de dívida – regularização – dívida, ou se vai procurar-se alguma forma de alterar esta dinâmica (relembrando que simplesmente dar mais dinheiro no final do ano não se traduz numa alteração desta dinâmica e das suas consequências para a gestão dos hospitais e logo para a saúde da população que por eles é servida).


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As propostas eleitorais (parte II)

No texto anterior, peguei para os programas dos partidos para ver como olhavam para 5 temas que julgo centrais na área da saúde. Mas os programas abordam outros temas que merecem atenção.

A maior parte dos temas são consensuais no interesse que geram nos partidos, e faço apenas o registo de terem sido mencionados, ou não, pelos vários partidos. Para alguns assuntos, os partidos apresentam detalhe adicional, que justificam um comentário.

 PSPSDBEPCPCDSPANILLivre
Saúde mentalS S S SS
Cuidados paliativos / fim de vidaSSSSSS S
Lições da pandemiaS       
COVID-19 longa        
Papel dos municípiosS       
Resistência aos antibióticosS       
“Uma saúde” (“One health”)S      S
Barreiras de acessoS    SS 
Farmácias comunitáriasS     S 
Genéricos e biossimilaresS       
Articulação público – privado /PPPSS/N/NS S/N
Descentralização / municípiosS       
Hospitalização domiciliáriaS SS S  
Centros de responsabilidade integradosS       
Direção executiva do SNSS       
Sistemas Locais de SaúdeS SS    
Revisão da Lei de Bases da Saúde  S    S 
Digitalização     S  
Saúde Oral S     S
Cuidados continuados SSS S  
Listas de espera S    S 
Cuidadores formais e informais S  SS  
Plano plurianual de investimento  S     
Eliminar taxas moderadoras  SS   S
Cuidados de saúde primários SSS S  
Financiamento de acordo com o desempenho  S     
Papel das ARS  S     
Morte medicamente assistida    N  S
Construção de hospitais   S    
Nota: S: menciona favoravelmente; N: menciona oposição; em branco – não menciona

PS: Direção executiva do SNS – o PS retoma a proposta que o Governo apresentou no Outono, e que nos moldes em que foi definida iria criar, com elevada probabilidade, mais confusão administrativa (e menos responsabilidade na decisão) do que era pressuposto ou reconhecido na proposta. Uma análise dessa proposta está disponível aqui. A ideia de uma direção executiva do SNS não é má em si mesma, a aplicação que é proposta é problemática. Para uma alternativa nessa linha, é preferível a proposta de Instituto SNS – Entidade Gestora do Serviço Nacional de Saúde, iniciativa do Health Cluster Portugal (o documento pode ser acedido aqui – é preciso preencher um formulário com os dados de contacto para o documento ser enviado por email, ). É uma discussão que é relevante ter, com a calma e serenidade necessárias, com rapidez, mas sem a pressão de ser “moeda de troca” para aprovação de orçamento na Assembleia da República.

PSD: passar tudo a USF B (no prazo de 3 anos), ter USF de modelo C. A criação de mais USF é relativamente consensual nos vários programas políticas mas necessita de ter a cobertura financeira adequada (e não são apresentadas as “contas certas” associadas com esta ideia). Já a passagem para USF de modelo C tem menos acolhimento geral, surgindo explicitamente apenas no programa do PSD (no documento original: “Abrange as USF dos sectores social, cooperativo e privado, articuladas com o centro de saúde, mas sem qualquer dependência hierárquica deste, baseando a sua actividade num contrato-programa estabelecido com a ARS respectiva, através do departamento de contratualização, e sujeitas a controlo e avaliação externa desta ou de outras entidades autorizadas para o efeito, com a obrigatoriedade de obter a acreditação num horizonte máximo de três anos.”). É um instrumento que merece alguma discussão, mas precisa de ser pensada de forma adequada – ao ser estabelecida uma relação em termos de contrato programa, e pretendendo-se ter uma relação de longo prazo entre os cidadãos e o médico / equipa de família que o acompanhe, o contrato programa e o financiamento não deverão ter como base meros horizontes anuais de negociação. Mas em relações de mais longo prazo, mesmo que seja de 3 ou 5 anos, a “gestão de riscos” torna-se uma questão a ser abordada diretamente. Há insuficiente detalhe para se poder ter uma opinião final sobre esta proposta. Mas sendo uma opção possível, deverá ser discutida nas suas vantagens, nas suas desvantagens e nas exigências que coloca em termos de gestão administrativa (aspecto em que o SNS não tem bom registo).

BE: introduz a proposta de plano plurianual de investimentos. É um elemento importante, e deverá ser considerado. O risco é que se forem pedidas intenções de investimento ou necessidades de investimento às unidades do SNS, a soma de todas essas intenções muito provavelmente dará um volume de investimento muito elevado, e com eventuais duplicações. A concretização operacional deverá ser baseada na existência de propostas de investimento devidamente justificadas, e avaliação e escolha de acordo com as prioridades definidas para o SNS como um todo, evitando por exemplo duplicações de investimento entre unidades, e garantindo que existe racionalidade para o equilíbrio assistencial e financeiro do SNS.

Também refere no programa a “modificação do paradigma de financiamento hospitalar que tem sido baseado na produção de atos médicos, sem objetivos em saúde claramente definidos (financiamento de atos feitos por outros profissionais e incentivos por equipas).” É uma proposta que também merece discussão técnica com profundidade, uma vez que outros modelos de financiamento têm vantagens e desvantagens, não sendo óbvio em que alternativa de financiamento será melhor. Por exemplo, financiamento de acordo com ganhos em saúde, ou com valor gerado em saúde, tem o pequeno grande problema de definir operacionalmente esses elementos, sem ambiguidades, e onde se possa alicerçar a realização de pagamentos. E saber com que frequência são feitos esses pagamentos. Ou se são apenas incluídos para determinar um orçamento global (caso que em que não haveria modificação do modelo de financiamento, apenas mudança da forma de calcular o orçamento). É relevante também saber que grau de risco financeiro para as unidades do SNS que deve estar presente, e quais as consequências de de resultados financeiros negativos persistentes e decorrentes da gestão. Ou seja, estando-se de acordo com o princípio genérico de alterar o modelo de financiamento, os detalhes dessa alteração farão toda a diferença.  

CDS: introduz a proposta do “Vale Cuidador”, definido como “comparticipação atribuída às famílias que optam por cuidar dos idosos em casa, no valor que o Estado suportaria com lares, centros de dia, e instituições de cuidados a idosos.” Sendo também esta uma proposta atrativa no seu princípio, não é claro como se processa a verificação de todo o processo. Em particular, como se poderá evitar o seu abuso, no sentido em que se coloca o Estado (os contribuintes) a pagar por algo que seria de qualquer feito no ambiente familiar, ou seja como evitar que seja um formato de “rendimento básico universal” para famílias com idosos em casa. Além de colocar em segundo plano os idosos que possam preferir, por qualquer motivo da sua vida, continuar a residir sozinhos. Não é claro que todas as implicações, financeiras e de bem-estar dos idosos, tenham sido acauteladas na elaboração da proposta. Mas antes de a rejeitar como impossível de concretizar de forma razoável, valerá a pena uma discussão mais em detalhe.

IL:  Partindo do princípio “Garantir acesso universal efetivo a cuidados de saúde”, que é no essencial partilhado por todos os partidos políticos, apresenta uma proposta base que é uma alteração profunda do SNS tal como está. Nota-se na proposta, e face ao programa eleitoral de 2019, uma evolução de pensamento na forma de conceptualizar e apresentar a ideia. Tornam claro que a proposta é alterar o SNS para o aproximar das possibilidades de escolha de prestador que está presente na ADSE (que usa sobretudo prestadores privados). Assim, esta proposta tem medidas e implicações quer do lado do financiamento quer do lado da prestação de cuidados de saúde. Esta proposta é justificada e detalhada de uma forma que não se encontra noutros programas partidários, creio que pela necessidade sentida de explicar os princípios presentes, e porque não chocam com o estabelecido constitucionalmente. A discussão técnica inerente acaba por não ser feita durante a campanha eleitoral. No lado do financiamento, no sentido de obtenção de fundos para pagar as despesas em saúde, a proposta consiste em transformar as Administrações Regionais de Saúde, que já existem, para um formato próximo do que associamos a subsistemas, sendo que haveria então 5 desses subsistemas em concorrência entre si em duas dimensões: a) serem escolhidos pelos cidadãos como garante da cobertura dos seus cuidados de saúde (ou seja, resultam 5 seguradores públicos), e b) estabelecerem relações comerciais com prestadores (presumo que públicos e privados) para assegurar o acesso a cuidados de saúde das pessoas que escolhessem esse subsistema. Numa versão de maior liberdade de escolha nos vários elementos em causa, poderia vir a ter-se um cidadão de Bragança a estar associado com o subsistema criado a partir da ARS do Algarve, tendo os cuidados de saúde prestados em Leiria (com entidade com contrato com o subsistema ARS do Algarve). Estou naturalmente a colocar exemplo extremo, apenas com a intenção de ilustrar que a complexidade de introduzir esta ideia poderá ser maior do que antecipado. Incluindo a questão de saber se as unidades do SNS que prestam cuidados de saúde passam também a ser geridas por estes subsistemas (mantendo a integração vertical atual do SNS), ou se há uma sua separação. Também há a questão técnica de saber se a dimensão dos subsistemas garante a dimensão crítica mínima para poderem desempenhar adequadamente o seu papel (por exemplo, se evoluírem diretamente das atuais ARS, fica-se com dimensões muito desiguais em termos de dimensão, mesmo que Alentejo e Algarve sejam agregadas num único subsistema).

Nos termos da proposta “Estabelecer subsistemas dentro do Serviço Nacional de Saúde, com capacidade para atuar em todo o território, por adaptação, conversão e substituição das atuais Autoridades Regionais de Saúde, e com a função de financiar a prestação de cuidados de saúde a todos os cidadãos, dentro dos limites dos recursos humanos, técnicos e financeiros disponíveis e acordados com os prestadores e os contratos de concessão com o Estado.”

As preocupações com questões de seleção de riscos estão presentes na proposta, uma vez que a proposta estabelece uma necessidade de regulação para este fim: “Nenhum subsistema pode excluir ou recusar um indivíduo, sob que critério for – não há quaisquer exclusões por doenças preexistentes ou exclusões por rendimento ou efetividade de pagamento das contribuições, ou qualquer outro critério de exclusão.”

Na parte da prestação, a proposta enuncia: “Garantir que cada subsistema é livre de organizar as suas redes de prestadores e que na organização da sua oferta deverão ser consideradas por cada um dos subsistemas, pelo menos, as seguintes redes: Assegurar que os subsistemas s o financiados com base num valor per capita ajustado pelo risco. Garantir a obrigatoriedade de pertença a um subsistema.”

Também considera explicitamente mecanismos de compensação para assegurar o equilíbrio do sistema de proteção baseado nestes subsistemas: “Constituir uma câmara de compensação entre os diferentes subsistemas que faca o ajustamento com base em critérios claros e atuariais.” Embora possa parecer pouco intuitivo a necessidade desse mecanismo, ele é tecnicamente necessário (uma explicação técnica do problema, e solução com fundo de compensação disponível aqui). 

Esta proposta é não só uma adaptação do que se encontra no sistema holandês, como tem sido referido por várias vezes, mas é também uma evolução de uma proposta apresentada em 1998 por Comissão de Reflexão para a Saúde, coordenada por Daniel Serrão (e da qual não consegui encontrar documento disponível em pdf para link, a referência é Serrão, D., Abrantes , A. V., Veloso, A., Oliveira, G., Moreira, JM., Delgado, M., & Dinis de Sousa, M. (1998). Recomendações para uma reforma estrutural: reflexão sobre a saúde. Conselho de Reflexão sobre a Saúde. Tanto quanto me recordo, também se propunha financiamento canalizado por entidades de base regional. A propósito dos trabalhos de preparação desta comissão presidida por Daniel Serrão, a Associação Portuguesa de Economia da Saúde promoveu na altura um debate sobre a versão preliminar do documento, tendo disponibilizado o resultado desse debate (disponível aqui). Mais de 25 anos depois não deixou de me impressionar verificar que os temas de discussão não mudaram no essencial.

Resulta daqui que esta proposta da IL tem que ser discutida de uma forma profunda, e nos detalhes, muitos deles técnicos, o que é impossível de realizar durante uma campanha eleitoral.

Dos restantes partidos, têm propostas que se inserem no quadro resumo acima, ou que se são de detalhe dentro do sistema de saúde, e do SNS, atual. Não têm, na minha leitura, a natureza transformadora das que comentei em mais detalhe.


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As propostas eleitorais e o meu top5 de medidas na saúde

Por desafio da Associação Portuguesa de Economia da Saúde, descrevi aqui o meu top 5 de ações na área da saúde que gostaria de ver no futuro próximo. É agora tempo de ver como as diferentes propostas dos partidos políticos cobre ou não essas minhas preocupações.

O primeiro comentário às propostas dos programas eleitorais (dos partidos políticos que participaram na sessão de debate promovida pela Associação Portuguesa de Economia da Saúde) é a ausência generalizada de preocupação quantificada com as implicações orçamentais que as respetivas propostas possam ter (a excepção a está consideração geral é o programa da Iniciativa Liberal, que refere uma estimativa por alto do que poderá significar o efeito de uma das suas propostas principais). O segundo comentário é a opção por formulações suficientemente gerais, que não geram objeções, sem se chegar ao detalhe suficiente de como fazer (onde mais facilmente podem surgir divergências entre as propostas). O terceiro comentário é encontrar-se um grupo relativamente amplo de preocupações comuns à grande maioria, se não mesmo todos os programas, pelo menos nos seus aspectos gerais. Apesar disso, há em vários programas propostas originais, umas de maior efeito no sistema de saúde, outras menos. Dado o elevado número de ideias apresentadas, com ou sem base factual, irei apenas referir as que pessoalmente mais me chamaram a atenção.

A primeira parte dos meus comentários seguintes é sobre como cada uma das minhas preocupações Top5 é tratada acomodada, ou não, pelo programa de cada um dos partidos. A segunda parte tratará de (algumas) propostas dos partidos adicionais a este Top5 pessoal.

1 Residentes em Portugal sem médico de família atribuído

É uma preocupação em todos os partidos, embora frequentemente não justificada. Não é claro qual o entendimento que cada partido tem do papel do médico de família, ou da equipa de família, na organização do sistema de saúde. Nem como pretendem assegurar a operacionalização das respetivas propostas. Em particular, os números de utentes sem médico de família revelam, ao longo dos meses dos últimos 10 anos, em termos totais, ciclos de redução do número de utentes sem médico de família quando ocorrem concursos de colocação de novos especialistas em medicina geral e familiar, a que se seguem meses de aumento do número de utentes sem médico de família, até que sejam novamente colocados novos profissionais. Não se conhecendo se as saídas de profissionais que geram estes ciclos entre contratações são sobretudo devidas a reforma dos médicos ou se saída para outras funções.

PS: criar mais unidades de saúde familiar (USF) – apenas a criação de mais USF não garante a cobertura de mais população por médico de família. Aliás, na medida em que ao criar USF se “atiram” os utentes sem médico de família para as UCSP poderá estar-se a reforçar uma situação de “duas velocidades”, com maiores assimetrias entre quem tem e não tem acesso a médico de família.

PSD: A proposta é garantir um médico de família a cada Português (suponho que queiram referir-se a residentes em Portugal), “garantindo-se, na fase de transição até à cobertura universal, o acesso a um médico assistente a todos, recorrendo-se ao sector social e privado quando necessário” – esta proposta assume implicitamente que não há escassez de profissionais de medicina geral e familiar, e que é uma questão de contratação (uma vez que o recurso fora do sector público só é possível se existirem médicos de família disponíveis). A forma como a transição é feita não é explicitada nem como será financiado esse esforço financeiro (mais impostos, ou menor despesa pública noutra área, ou aumento de dívida pública), seja no reforço dos médicos de família do SNS seja no recurso fora do sector público. 

BE: Garantia de um “médico e de uma equipa de saúde familiar para todas as pessoas.” Também assume que há disponibilidade de médicos em Portugal para esta contratação, e não há quantificação da despesa envolvida nem de como será financiada (mais impostos, ou menor despesa pública noutra área, ou aumento de dívida pública). Para resolver de uma forma permanente, referem o aumento do número de vagas para formação em Medicina Geral e Familiar. Há a proposta de uma intervenção mais ampla, com uma equipa de família (enfermeiros, técnicos auxiliares de saúde) apoiada ainda por outros profissionais (assistentes, psicólogos, nutricionistas, higienistas orais, assistentes sociais). Sendo uma proposta que vai no sentido, adequado, de reforço do papel dos cuidados de saúde primários, é necessária uma quantificação de despesa adicional exigida, e se essas intervenções/reforços de equipas terão os efeitos desejados no atual modo de funcionamento, ou se deverá ocorrer uma reformulação das tarefas desempenhadas por cada grupo profissional.

PCP/CDU: Tem a proposta de contratar mais profissionais (para atingir o objetivo consensual de todos em Portugal terem seguimento regular por um médico de família). Também inclui a proposta de enfermeiro de família. Tal como os outros partidos, não há quantificação da despesa implicada, e assume que todas as contratações desejadas serão conseguidas. Igualmente presente está a proposta de redução do número de utentes por médico. Seria útil ter uma referência do cálculo de porquê 1500 habitantes por médico (ou seja, não aceitar acriticamente números avançados, deve-se procurar perceber a origem dos valores e fazer a sua validação técnica). Surge uma contradição se for tentado aplicar-se as duas propostas ao mesmo tempo – a redução do rácio de habitantes por médico implica a necessidade de mais médicos, ou seja, se esta medida for aplicada por inteiro, até poderá suceder que no final haja mais utentes sem médico de família.

CDS: Não trata especificamente este objetivo. 

PAN: apresenta como proposta “Garantir que todos/as os/as cidadãos/ãs tenham médico e enfermeiro/a de família;” mas também “Alterar o atual rácio de um médico por cada 1900 habitantes para um médico por cada 1.500 habitantes” – além de se aplicarem comentários anteriores quanto a assumir-se que há profissionais suficientes em Portugal, e não existir quantificação do que implica esta proposta. 

IL: Tem nas suas propostas a atribuição de um médico de família a todos os residentes em Portugal (fala em portugueses, mas tal como noutros casos, não creio que sejam excluídos estrangeiros a residir em Portugal). Tem como elemento diferenciador a proposta de criação de unidades de saúde familiar tipo (“entidades estabelecidas com autonomia organizacional e financeira e com um contrato-programa com as ARS)”, previstas desde há muitos anos mas ainda não “experimentadas”. Assumem que haverá um aumento de despesa, embora não surja quantificado. Referem que haverá especialistas em medicina geral e familiar presentes no sector privado que poderão ser contratados neste modelo (que consideram ser mais aliciante também para os profissionais de saúde).

Livre: As propostas partilham elementos comuns às propostas de outros partidos: assegurar médico e enfermeiro de família, em equipas alargadas, e defendem a redução do número de utentes “para menos de 1500 utentes por médico). Da mesma forma que partilham as propostas, partilham as observações que foram feitas às propostas dos outros partidos. 

2 Pagamentos em atraso como reflexo de problemas de gestão no Serviço Nacional de Saúde (orçamentos insuficientes e falta de capacidade de gestão)

Este assunto não é uma preocupação explícita das propostas dos partidos (até porque sendo mais técnica, e difícil de apresentar “pela positiva” aos eleitores, será em geral vista como secundária pelo marketing político). Não há por isso uma solução clara que resulte das propostas dos partidos. O mais próximo que se poderá encontrar é que todos defendem “financiamento adequado”, o que quer que isso seja, e não vejo como se defenderia “financiamento desadequado”. Embora não haja referência direta a este problema, é possível, nos textos das propostas, encontrar elementos que contribuem, eventualmente, para que este seja um problema tratado no futuro pelos partidos.

PS: Rever o modelo de financiamento dos hospitais. Mas não adianta mais nada sobre o que significa exactamente (modelo de capitação, como as unidades locais de saúde, aplicado a todos os hospitais? Finalmente realizar contratos programa e anunciar orçamentos antes do ano de atividade começar? Formato “o hospital que gaste que pagamos o que for preciso” – modelo de reembolso de custos?)

PSD: “Promover um novo modelo de financiamento que premeie os ganhos em saúde”. Como princípio geral, é difícil discordar. Já quanto à capacidade de operacionalizar, poderão ser levantadas muitas dúvidas. Desde logo como se pretende medir ganhos em saúde e como estabelecer nexo causal certo e direto entre atividades realizadas e ganhos em saúde conseguidos (admitindo que são mensuráveis). Além deste princípio geral, não se encontra qualquer proposta que permita resolver o problema dos pagamentos em atraso dos hospitais.

BE: “Aumento do orçamento do SNS em percentagem do PIB” – pretende-se, com esta formulação, dar ideia de que é necessário reforçar as verbas para o SNS, mas não há qualquer quantificação, nem como será definido o orçamento global atribuído a cada hospital (é o que for pedido?). Não é claro que se há um objetivo de despesa (orçamento do SNS) em percentagem do PIB. Espero que não porque para ser levado a sério significaria que em tempos de recessão económica (anos em que o PIB diminua), o orçamento do SNS deveria também diminuir para acompanhar. Duvido que haja algum partido que defenda esse tipo de despesa pública em saúde pró-cíclica. Há também a proposta de “exclusão do SNS da aplicação da Lei dos Compromissos”. Não vejo como alterar essa regra resolve os problemas de verba dos hospitais.

CDU: Genericamente, tem a propostas de “adequado financiamento do SNS”. Aplicar aqui os comentários já feitos a propósito das propostas dos outros partidos.

PAN: Também aqui as propostas são de grande generalidade “Definir uma estratégia de sustentabilidade do SNS para um período de 10 anos”. Aplicam-se por isso comentários anteriores. Mais interessante é incluírem propostas que procuram utilizar sistemas de recompensas/penalizações: “Majorar financeiramente entidades que demonstrem boas práticas e resultados em saúde, formação e valorização dos profissionais, otimização das organizações, qualificação dos serviços e desenvolvimento de competências das suas lideranças; Atribuir prémios ou incentivos aos serviços hospitalares que se destaquem na transição para modelos de saúde mais eficientes; Criar linhas de financiamento próprias para Hospitais que queiram introduzir práticas de Valor em saúde (Value-Based Healthcare -VBHC)”. Ou seja, há pelo menos uma preocupação com a gestão das unidades de saúde, e logo dos hospitais públicos, que será necessário considerar para conseguir resolver o problemas dos pagamentos em atraso sem ser por “atirar dinheiro para cima do problema”.

IL: Apresentam ideias associadas com a mudança dos modelos de gestão, com destaque para a utilização de indicadores de qualidade e de custo-benefício. Defendem a criação de um plano “para melhorar a gestão dos hospitais públicos. Apresentam a proposta clara de “terminar com a prática de financiamento dos hospitais por aumentos de capital” (ou seja, geração de dívida e pagamentos em atraso), colocando também um escrutínio ao nível da Assembleia da República (o que talvez seja excessivo numa frequência mensal de acompanhamento que seja provavelmente necessária em alguns casos; por outro lado, enquanto o problema global existir talvez não seja despropositado uma atenção semestral ou anual da Assembleia da República). 

Livre: Alinhado com as propostas genéricos de outros partidos, defende q que se acabe “de vez com a sub-orçamentação crónica do SNS, garantindo um orçamento suficiente”. Aplicam-se por isso também os mesmos comentários genéricos.

Nenhum dos partidos explicita o que fazer caso os aumentos de orçamento não eliminem a criação de dívida e de pagamentos em atraso, nem como resolver problemas de qualidade de gestão que surjam. Não é um problema fácil de resolver, motivo pelo qual seria interessante saber se há algum pensamento estruturado dos partidos políticos sobre o tema.

3. Política moderna de gestão de recursos humanos na saúde

De uma forma genérica, pode-se pensar em condições de trabalho (remuneratórias e não remuneratórias), desenvolvimento profissional, estratégias de retenção dos profissionais de saúde, capacidade de compreender motivos de saída, e tomar ações que evitem saídas (e que pode passar por encontrar dentro do SNS outras colocações profissionais). Não sendo especialista de recursos humanos, resulta que as propostas dos partidos políticos acabam centrar-se em aspetos remuneratórios (e mais uma vez sem previsão de despesa que implicam as propostas que apresentam) ou considerações genéricas.

PS: Apresenta as preocupações com a retenção de profissionais de saúde no SNS, com a motivação dos profissionais do SNS (embora sem referir como é que tal pode ser feito no SNS), com o “equilíbrio entre vida familiar e profissional”, com o desenvolvimento profissional. Retoma as propostas de mecanismos de remuneração (“incentivos pecuniários e não pecuniários”) para a “atração e fixação de médicos em zonas carenciadas. Contudo, não há uma identificação do critério que define uma zona carenciada. As mudanças na forma de encarar a gestão de recursos humanos no SNS não se podem limitar a pensar em zonas carenciadas, sendo necessária uma abordagem muito mais ampla. Defende a proposta de regime de dedicação plena como parte essencial desta “nova política”, com papel dos sindicatos na sua formulação. Mas se a ideia de ter mais opções de contratos de trabalho vai, a meu ver, no caminho certo, não se deve pensar nela apenas como instrumento da “luta público – privado”, como tem sido frequentemente apresentado na discussão política e partidária. Provavelmente, até será de encarar mais possibilidades, que permitam escolhas flexíveis dentro do SNS para os vários objetivos enunciados (motivação, equilíbrio de vida familiar – vida profissional, etc.).

PSD: As propostas centram-se na componente remuneratória e na contratualização de objetivos. Ora, sendo essa parte importante, acaba por ter sempre uma natureza de curto prazo, e não uma perspetiva de relação de longo prazo entre o SNS e os profissionais de saúde que contrata. Não é possível estabelecer e contratualizar objetivos de desempenho a 10 anos. Tem que ser possível criar uma expectativa de desenvolvimento profissional de 10, 20 ou 30 anos no SNS (e dentro desses 10, 20 ou 30 anos de relação então haverá espaço para mecanismos de incentivos).

BE: Tem a proposta de “definição de uma estratégia nacional de recursos humanos do SNS”, que se desdobra em “estruturar carreiras e aumentar salários, desenvolver planos de apoio, formação profissional e ao ensino tutelado e melhorar a investigação em saúde para fixar profissionais”. Porém, a concretização centra-se sobretudo na parte remuneratória e nas “carreiras” como solução para todos os problemas. As “carreiras” será um elemento necessário, mas certamente não suficiente, para conseguir construir uma nova forma do SNS tratar os profissionais de saúde que contrata. 

PAN: Apresenta a proposta genérica de garantir “condições de trabalho de qualidade, gratificantes e atrativas para todos os profissionais de saúde”, partilhando com os outros partidos a proposta de “Disponibilizar a opção de Regime de Dedicação Exclusiva para os profissionais de saúde”. Inclui ainda algumas medidas de melhoria das condições remuneratórias ou de exercício de funções no SNS, mas sem uma visão ampla de longo prazo.

PCP: Partilha a proposta de instituir a “dedicação exclusiva dos médicos e enfermeiros”, e torna concreta a proposta de aumento da remuneração base e contagem de tempo de serviços. Também tem a proposta de substituir empresas de trabalho temporário por trabalhadores “com vínculo público. Não é uma nova forma de pensar de como tratar os profissionais de saúde, focando-se em elementos tradicionais de discussão, e não em elementos de longo prazo que sejam elementos de atratividade do SNS para os profissionais de saúde.

CDS: Não tem uma proposta estruturada.

IL: Tem as propostas de substituição de empresas de trabalho temporário, tarefeiros, por profissionais de saúde contratados diretamente pelas unidades de saúde. Não há a referência de detalhe, encontrada nas propostas de outros partidas, de melhoria de condições remuneratórias, embora esteja genericamente presente. Há ainda a referência a “formação especializada e cruzada dos profissionais”, avançando no sentido de uma maior flexibilidade das tarefas realizadas por cada grupo profissional, discussão que é sempre complicada de realizar por defesa corporativa de cada grupo profissional de saúde. 

Livre: As propostas referem as condições remuneratórias e as condições não remuneratórias (formação contínua, equilíbrio vida pessoal e profissional), incluindo a possibilidade de dedicação exclusiva e dedicação plena. São, assim, propostas similares, na sua essência, à que outros partidos apresentam, com as mesmas forças e fraquezas.

Assim, de uma forma geral, é razoável concluir-se que a preocupação com os profissionais de saúde está presente em todas as propostas dos partidos políticos, com foco sobretudo nas condições remuneratórias e, em alguns casos, nas condições de trabalho. Não é visível, porém, uma estratégia de longo prazo, que contemple o tempo longo de desenvolvimento profissional de quem trabalha no SNS. Curiosamente, nenhum partido refere como decorre a concorrência pelos profissionais de saúde, pelo sector privado em Portugal e por entidades estrangeiras.

3 Promoção da saúde e prevenção da doença

No campo da promoção da saúde, as duas principais curiosidades de partida foram a) saber se o pensamento dos partidos vai além dos “hábitos saudáveis”; b) saber se consideram estratégias diferentes das que têm vindo a ser consensuais (“apostar na prevenção”, “literacia em saúde”, como principais destaques). As propostas dos diferentes partidos são, na sua essência, bastante similares. Em nenhum dos casos se pensa em como fazer de forma diferente para que se mude a própria forma de olhar para este tema. Retomo aqui a minha proposta: A promoção da saúde e a prevenção da doença têm um problema base de não haver quem tenha a responsabilidade executiva clara e exclusiva (sobre o que fazer, como fazer, e como avaliar o que é feito). Daí que a criação, ou designação, de uma entidade responsável unicamente por este elemento contribuirá para que ganhe visibilidade e presença nos processos de decisão. Esta entidade deve ter como única atribuição a promoção da saúde e a prevenção da doença na população. Se assim não for, se houver acumulação com outras funções, não será diferente do que tem sucedido. Uma das primeiras decisões, talvez mesmo a primeira, desta entidade deverá ser garantir que cada residente em Portugal tem direito a uma consulta por ano dedicada totalmente à promoção da sua saúde. É um direito cuja garantia será organizada e verificada por esta entidade, e que fará parte da respetiva avaliação de desempenho. A informação sobre o acesso a este direito a uma consulta de promoção da saúde deverá integrar o relatório anual de acesso a cuidados de saúde no âmbito do SNS.

PS: Apresenta uma referência explícita à “melhoria dos determinantes sociais da saúde”, aos “hábitos saudáveis”, e à realização de rastreios, bem como os princípios de “saúde em todas as políticas”. 

PSD: Apresenta a proposta de “promoção de hábitos alimentares e de vida saudáveis”, através de “novos programas nacionais”, e de investir na “literacia em saúde”. Também faz a proposta de “agravamento fiscal dos produtos nocivos à saúde”, alargando, presumivelmente, o que tem sido a experiência com o imposto sobre o teor de açúcar em bebidas.  

BE: Defende o “reforço da verba do orçamento do SNS afeta à promoção da saúde e prevenção da doença, para além dos atuais 1%.” Aqui há que ter o cuidado de perceber melhor as estatísticas de despesa. Há muitas ações e intervenções realizadas que correspondendo a prevenção ou a promoção da saúde não são registadas como despesa com essa natureza (por exemplo, intervenções realizadas no âmbito dos cuidados de saúde primários que são de prevenção). Não há, atualmente, uma boa contabilidade do que seja a despesa em prevenção e em promoção da saúde em Portugal, e esta proposta do BE deveria levar, pelo menos, a um esforço de conhecimento sobre o que deve ser considerado prevenção e promoção da saúde, e como gerar uma estimativa do que é esse esforço em termos financeiros. Refere-se depois a literacia em saúde, e áreas de intervenção específicas (mas tradicionais quando se fala de prevenção).

PCP: Nada de específico a assinalar.

CDS: Nada de específico a assinalar.

PAN: Menciona a necessidade de “investir eficazmente em saúde preventiva” bem como em “programas de rastreio”. Introduz a proposta de “reforçar a capacitação de todos os profissionais de saúde em saúdepreventiva”. Não deixa de referir os hábitos de vida saudável (incluindo alimentação, atividades físicas, etc.), literacia em saúde. Elencam-se algumas áreas de intervenção, dentro de processos de intervenção habituais.

IL: As propostas focam em rastreios.

Livre: As propostas seguem o padrão habitual comum às várias propostas: promoção de hábitos saudáveis (alimentação, exercício físico), saúde no local de trabalho, algumas áreas especificas individualizadas e a referência à “saúde em todas as políticas públicas”.

Globalmente, não será difícil aos diferentes partidos encontrar consensos gerais sobre políticas para promoção da saúde e prevenção da doença. Porém, mais interessante será que consigam acordar em medidas que nenhum deles considerou ainda.

4 Revisitar as comparticipações na área do medicamento

Uma característica do sistema de saúde português que é referida por vários partidos, e como tal se pode considerar ser de conhecimento generalizado, é a elevada componente de pagamentos diretos das Famílias a prestadores de cuidados de saúde (seja prestadores privados, seja prestadores públicos, seja despesa determinada pelo SNS ainda que feita junto de prestadores privados, como a parte do preço dos medicamentos que os cidadãos têm que pagar). Menos conhecido é que as despesas com medicamentos são tradicionalmente a maior componente das despesas privadas em cuidados de saúde das famílias de menores rendimentos (de acordo com os inquéritos aos orçamentos familiares feitos regularmente pelo INE). Daí que uma maior proteção financeira face a cuidados de saúde dos cidadãos de menores de rendimentos tenha que passar por olhar novamente para as comparticipações de medicamentos e avaliar o que deve, ou não, ser alterado.

PS: não há referência 

PSD: não há referência

BE: Apresenta uma proposta concreta, que vai de encontro à preocupação geral: “Expansão do regime especial de acesso ao medicamento para todos os utentes em condição de insuficiência económica.” Aqui há que ter em consideração diversos elementos: proteção financeira, utilização eficiente dos medicamentos, funcionamento regular do mercado, significando que a atuação deverá ser pensada de forma mais ampla que apenas a expansão de regime especial, ou criação de novos regimes.

PCP: A proposta é de “dispensa gratuita nas Unidades de Saúde do SNS e nas farmácias dos medicamentos para os doentes crónicos e para as famílias com carência económica e para doentes com mais de 65 anos.” A esta proposta adiciona-se outra, “A criação de um modelo de comparticipação dos medicamentos que conduza à redução do seu custo para os utentes.” A segunda proposta corresponde ao que julgo ser importante fazer, enquanto a primeira será provavelmente problemática. No passado a “dispensa gratuita”, ensaiada em 2009 para um grupo específico da população, acabou por gerar despesa adicional desnecessária, bem como abusos e fraudes diversas – a gratuitidade total gera comportamentos oportunistas que são difíceis de controlar. 

PAN: não há referência. 

CDS: Apresenta a proposta “Vale Farmácia: medicamentos grátis para os idosos mais carenciados e cidadãos em situação de pobreza extrema”. Coincide no essencial com outras propostas, embora com um mecanismo distinto. Como se aplicam as mesmas considerações sobre a total gratuitidade, o único comentário adicional é saber se o “vale farmácia” tem em si mesmo algum processo (de baixo custo) que evite abusos (embora não seja aparente).

IL: não há referência

Livre: Refere genericamente os regimes de comparticipação, tendo como guia garantir que “nenhum doente deixed e cumprir um regimet erapêutico por insuficiência económica”, estando por isso a minha prioridade alinhada com esta proposta. 


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“O futuro da saúde em debate” – sobre a sessão promovida pela Associação Portuguesa de Economia da Saúde

Decorreu na noite de 20 de Janeiro 2022 uma sessão promovida pela Associação Portuguesa de Economia da Saúde (video disponível via Facebook ou via YouTube) tendo como tema as propostas dos partidos com assento parlamentar para a área da saúde. Não são exatamente debates, sendo antes o usual formato de entrevista individual em formato coletivo, o único possível no tempo disponível e com tantos intervenientes.

A sessão teve consensos, quase unanimidade, em alguns temas, divergências claras noutros. Organizando a meu resumo e comentários imediatos por esses temas. [nota de cautela: o meu entendimento do que foram as posições expressas pode não corresponder ao que os intervenientes quiseram transmitir, é apenas a minha leitura do que ouvi.]

1: Serviço Nacional de Saúde financiado por impostos, como ponto central do sistema de saúde português. Assumido sem qualquer qualificação por todos os participantes. Apenas com diferenças na forma de concretização do que é o papel de proteção dado pelo SNS (ver abaixo).

2: Articulação sector público vs sector privado na prestação de cuidados de saúde.

2a) Papel supletivo, sem ter lógica concorrencial, do sector privado (com e sem fins lucrativos, este último normalmente designado por sector social) face ao SNS: PS, PSD, BE, CDU,

2b) O SNS enquanto pagador pode optar pelo prestador, público ou privado, que melhor resposta conseguir dar: CDS

Comentário: Há que distinguir o que são “desejos” e o que é a “realidade”. A ideia de que o sector privado estará à espera das “migalhas” que o SNS lhe deixar, quando lhe deixar, e que está sempre pronto a cumprir as “vontades” e “necessidades” do SNS é ingénua e propiciadora de problemas. Na medida em que qualquer pessoa pode escolher entre ir ao SNS ou a um prestador privado, os prestadores estarão necessariamente em concorrência. Não vejo como será possível a um doente que se dirige a um prestador privado, com ou sem fins lucrativos, receber uma resposta desse prestador que seja algo como “verificou que o SNS não o pode tratar? Veja lá que só o posso receber se vier com uma carta em que o SNS declara que não tem capacidade de o fazer e que supletivamente o indica para ir a um prestador privado”. Ou seja, se uma pessoa doente decidir recorrer a um prestador privado em vez de ir ao SNS e estiver disposto a pagar (como parece ser o caso pelos elevados pagamentos diretos que vão para prestadores privados), então a concorrência com o SNS estará sempre presente – o outro lado da medalha de concorrência é liberdade de escolha do doente, e não estou a ver como a lei de bases da saúde obriga qualquer pessoa que se sinta doente a ter de ir ao SNS. A grande implicação é que o SNS tem que assumir que os doentes podem comparar os serviços do SNS com os do sector privado, e nalguns casos poderão escolher um ou outro. Só mesmo obrigando o sector privado a fechar aquilo que o SNS determinasse que deveria fechar é que esta situação concorrencial não existiria. Mas a liberdade haver prestadores privados não está em causa, nem para o Bloco de Esquerda (pelo menos, no que foi expresso na sessão).

3: Subfinanciamento crónico do Serviço Nacional de Saúde – reconhecido como unânime, não houve qualquer proposta de como resolver (aumentar impostos, reduzir outra despesa, reduzir coberturas do SNS, outra solução que ainda não tenha sido pensada?). A Iniciativa Liberal referiu a necessidade de suficiência orçamental, mas sem na sessão elaborar mais, pelo que fica para a leitura das respeitas propostas eleitorais. Foi bastante mais clara a opção de alterar o modelo de financiamento público (que não deixará de ser por via de impostos) para um modelo com várias agências de base regional e inscrição obrigatória.

Comentário: a proposta da Iniciativa Liberal parece retomar a proposta da Comissão presidida por Daniel Serrão, de 1999, mas só uma leitura das propostas permitirá clarificar, fica para outro texto). Discordando, ou não, é pelo menos uma proposta clara de alterar o modelo de financiamento

4: Incapacidade do SNS cumprir o seu papel, como demonstrado por haver 4 milhões de portugueses com seguros de saúde para terem acesso a cuidados de saúde: PSD

Comentário: este é um dos “mitos” que perdura na discussão do sistema de saúde português.  E mito por dois motivos – primeiro, a parte quantitativa do número de pessoas seguras – de acordo com os dados da Associação Portuguesa de Seguradores, disponível só o valor de 2019 no website (no que está disponível de forma aberta), no polígrafo, o valor que encontraram na verificação feita a partir de um artigo do jornal “ECO”, foi de quase três milhões de pessoas, e se cada pessoa tiver mais de um contrato de seguro de saúde, o número de contratos de seguros de saúde privados pode ser maior do que três milhões. O segundo motivo, e mais forte a meu ver, é o facto de os fundos financeiros movimentados por estes seguros de saúde serem cerca de 3,82% do total de financiamento do sistema de saúde português em 2019, segundo a conta satélite da saúde do INE. Está longe de ser um montante significativo. Aliás, muito longe sequer de conseguir captar muito dos pagamentos diretos das famílias (que estão nos 30% do financiamento global da saúde), e bastante perto do volume de financiamento público via deduções fiscais (que é uma forma de seguro público), que corresponde a 3,62%. Logo, usar os seguros privados como indicador de falhas do SNS é pouco interessante, o foco deverá ser os pagamentos diretos das famílias. A importância dos pagamentos diretos foi mencionada pelo CDS, mas sem elaboração sobre como resolver o problema, se é que é visto como problema (pareceu-me que sim). Também o Livre referiu os problemas das taxas moderadoras e dos copagamentos, e da forma como afetam as famílias de menores rendimentos. Aqui, faltou apenas darem um passo: reconhecer que para as taxas moderadoras, as isenções existentes tratam diretamente das dificuldades de acesso por motivos financeiros (é um dos motivos para ter isenção de taxa moderadora), enquanto para os copagamentos, nomeadamente nos medicamentos, a carga de despesa sobre as famílias de menores rendimentos é ainda grande. A solução de eliminar totalmente copagamentos e taxas moderadoras, apresentada pelo Livre, levanta logo a questão de como se financia, e de como se controla a utilização excessiva. Em particular, se forem abrangidos os copagamentos nos medicamentos. Para perceber melhor o que possa estar em causa, será bom que se volte a olhar para o que foi, em 2009, o resultado de fornecer de forma totalmente gratuita medicamentos a uma parte da população (idosos de baixos rendimentos), onde o efeito, incluindo casos de fraude e abuso que foram reportados na altura nos media. Basta pensar que se um medicamento for dado gratuitamente a uma pessoa, o que a impede de dar (vender?) a outra pessoa e ir novamente pedir dizendo que perdeu o que lhe foi dado, sobretudo com medicamentos de prescrição obrigatória. Mas o ponto que é necessário rever os copagamentos é perfeitamente válido, só no antevejo que a solução, devidamente pensada em todas as suas consequências, venha a ser gratuitidade total.

5: Necessidade de carreiras profissionais no Serviço Nacional de Saúde: BE, PAN, 

Foi um aspecto em que não houve contestação ou divergência visível (pelo menos, ninguém defendeu a ausência de carreiras profissionais). Embora não tenha sido explicitado por todos, e tenha sido o BE a dar mais tempo e argumentação neste campo, parece consensual a necessidade dessas carreiras serem pensadas com elementos que vão além da mera componente salarial, tendo sido falado pelo BE a importância da atualização científica e de outros elementos não remuneratórios (tradução minha: necessidade de fazer com que os profissionais de saúde se sintam bem e acarinhados por trabalharem para o SNS, o que remete para a qualidade de gestão). A CDU introduziu nesta linha o tema de combate à precariedade em funções que correspondam a necessidades permanentes (aqui mais uma vez, acaba por se remeter para a qualidade da gestão e para as condições que a gestão das instituições tenha, além do aspecto central de não ter precariedade não poder ser carta branca para receber remuneração sem prestação correspondente, há que pensar nos contratos de trabalho não só como fonte de rendimento para o trabalhador mas como asseguram que os cuidados de saúde são prestados com regularidade, em tempo certo e com qualidade à população). A dedicação exclusiva também surgiu como parte desta discussão. Aqui, remeto para o comentário à proposta de estatututos do SNS que foi apresentada em Outubro de 2021, e onde discuti esta ideia de exclusividade.

6: Importância de todos os residentes em Portugal terem acesso a um médico ou uma equipa de família (médico, enfermeiro, outros profissionais). Foi também um tema de convergência.

Comentário: Além de “passar culpas” de este ser um objetivo sempre presente e nunca atingido, não houve uma verdadeira solução que tenha sido apresentada. Quando se foi nesse caminho, remeteu-se para o aspecto anterior (das carreiras profissionais e das condições a elas associadas, como solução igualmente para este problema). Sendo este o primeiro problema a ser resolvido de forma permanente, a principal fragilidade que se nota na discussão é falta de conhecimento e informação sobre o que se passa – onde estão as principais falhas de cobertura de médico/equipa de família? São sempre nas mesmas zonas (e quais são essas zonas)? Tem havido concursos que nem sempre preenchem todas as vagas, porquê? Que análise existe dos motivos de ficarem concursos semi-desertos? E depois dos concursos preencherem vagas, há depois saídas, algumas por aposentação (não deveriam ter sido previstas e planeadas as substituições, atendendo aos tempos burocráticos dos concursos), outras com outros motivos (sabe o SNS porque razão cada saída ocorre? Se sim, muda alguma coisa nos concursos e nas condições de trabalho para que não ocorram?). Aqui há mais perguntas que respostas, e se não esperava que os partidos tivessem as respostas todas, pelo menos teria gostado de ouvir que perguntas querem fazer para que possam apresentar soluções permanentes.

7: Importância dos factores sociais para a saúde das pessoas – PAN, PS, PSD

“A pobreza é um problema que gera doença” foi reconhecido como algo a que é preciso dar atenção. A redução das desigualdades económicas como forma de melhorar as condições de saúde da população.

8: Promoção da saúde e prevenção da doença – Livre, PSD

Este é aquele tema que ninguém consegue ser contra. A dificuldade não está na ideia, está na concretização, e pelo menos nesta sessão não foi avançada qualquer proposta concreta que alcance um resultado que seja desejado (qual?). A ver se nas propostas dos partidos há alguma concretização mais. 

9: As acusações de “teimosias ideológicas” passaram também pela sessão, sem diferenças face ao habitual que mereçam grande referência. Apenas como excepção a afirmação do Livre de ser um mito a superioridade da gestão privada face à gestão pública. Totalmente de acordo. E daqui não se pode concluir que seja a gestão publico a ter superioridade sobre a gestão privada (conclusão que já não foi retirada na sessão). Mais do que a natureza pública ou privada da gestão é as condições, o enquadramento e a responsabilização inerente a essa gestão. Em termos técnicos, o central são os incentivos económicos dados a essa gestão. Se disser “gaste o que quiser que eu depois pago”, vou ter sempre despesa desnecessária quer seja gestão privada quer seja gestão pública.

10: Outros temas foram mencionados, embora não detalhados, e que por terem sido focados vários deles na ronda final de intervenções, não é possível perceber desta sessão qual a posição dos vários partidos sobre esses temas. Incluíram aspetos mais operacionais por vezes (por exemplo, rever o rácio de capitação de utentes por médico de família – PAN, medidas de liberalização de entrada na prestação (de alguns serviços) – Iniciativa Liberal) e aspectos de natureza organizativa mais estratégica (criação das Unidades de Saúde Familiar tipo C – Iniciativa Liberal, papel das farmácias – Iniciativa Liberal, papel da hospitalização domiciliária – PAN, preparação do SNS para as situações de “COVID-19 longa” – Livre, “Uma só saúde”/One health, ou seja pensar de forma integrada a saúde humana, animal e o ambiente – PAN, saúde mental – Iniciativa Liberal, saúde em todas as políticas – Livre, aposta na digitalização – Livre, envelhecimento ativo – PSD, cuidados paliativos – PSD, cuidadores informais – PSD, regular e fiscalizar terapêuticas não convencionais – BE). 

O passo seguinte é agora analisar o que se encontra proposto pelos vários partidos. Fica para os próximos dias.

E tenham a liberdade de adicionar outras análises do debate, ou de comentar, ou de dar a visão que tenham sobre os vários temas da saúde, incluídos ou não nesta sessão.

Nota final: se me enganei na posição ou afirmação de algum dos intervenientes, não foi propositadamente, e farei a respetiva correção, se justificada. 


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sugestão de leitura

para quem quiser ver a opinião de economistas da saúde sobre os programas eleitorais (no que diz respeito à área da saúde) apresentados às eleições legislativas, numa iniciativa da Associação Portuguesa de Economia da Saúde, ler aqui.


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 72 – Janeiro 2022)

Ano Novo, tempo de retomar o tema dos pagamentos em atraso dos hospitais EPE, tanto mais que houve o reforço extraordinário habitual de fim de ano (desta vez de 630 milhões de euros) para os hospitais. Com os dados referentes a Novembro de 2021 (publicados em Dezembro de 2021), a principal noticia é o crescimento acelerado dos pagamentos em atraso, provavelmente já em antecipação das anunciadas verbas adicionais (aliás, à semelhança do que tem sucedido em ciclos anteriores). As dinâmicas tradicionais são mantidas mais uma vez, e logo que seja transferidas as verbas para os hospitais, a divida em atraso vai cair, para depois retomar o seu crescimento (é a melhor previsão possível, com base na experiência passada e na ausência que qualquer mecanismo claro que venha a evitar essa tradição). Mais preocupante é o crescimento dos últimos 4 meses, descontadas as transferências extraordinárias – que como referido várias vezes alteram o stock mas não mudam a dinâmica do fluxo -, ser ao ritmo de 92 milhões de euros por mês, ou mesmo se fosse o ritmo mais lento de 2020-2021, ainda assim seria de 64 milhões de euros por mês. Isto significa que muito provavelmente 2022 será similar aos outros anos. Em Julho ou Agosto vai-se estar novamente a falar em falta de verbas e de reforço extraordinário, mesmo que seja poucos meses após aprovação do novo orçamento do estado.

Neste momento de campanha eleitoral, uma pergunta clara para procurar a resposta nos programas eleitorais de todos os partidos (ou nas intervenções, entrevistas, respostas a perguntas dos responsáveis partidários), é como pretendem resolver este problema recorrente, que terá também consequências (que ainda não vi medidas) sobre a capacidade assistencial dos hospitais, e sobre a saúde das pessoas?

As respostas podem ser várias, incluindo pague-se tudo o que os hospitais pedirem, no questions asked, mesmo que isso signifique mais impostos (ou redução de outra despesa, ou…).

Tenho curiosidade de saber se algum partido terá capacidade (técnica) de apresentar uma proposta credível e capacidade (política) para eventualmente ver essa proposta aplicada (qualquer que seja o Governo que venha a sair das eleições do final deste mês).

E quem tiver ideias e/ou sugestões, pode usar a caixa de comentários 🙂

Bom Ano de 2022 !


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“Virar a página” em 2022 (?)

mensagem de Ano Novo do Presidente da República tem ficado marcado na discussão pública pelo termo “virar a página”, sendo que a mensagem foi feita num tom suficientemente geral para que todos possam encontrar com que concordar. 

Ouvindo (ou relendo) a mensagem, tem mais significado o termo “muito mais a fazer”. E há várias áreas onde se pode aplicar essa ideia. 

Na minha leitura do que nos espera em 2022, tenho menos optimismo que Marcelo Rebelo de Sousa, sobretudo porque “menos pandemia” não é algo consigamos escolher. E o “virar a página” na tensão pandemia – economia em que andamos desde março de 2020 não pode ser anunciado, embora possa e deva ser preparado. Só que a preparação não pode partir do princípio de que se vai “virar a página” no sentido de apagar tudo o que nos condicionou nos últimos (quase) dois anos. 

A principal característica da nossa vida económica e social durante o ano de 2022 será, provavelmente, a incerteza. Com múltiplas faces. Pelo menos oito:

  1. Incerteza quanto à evolução da pandemia – não conseguimos controlar o surgimento de novas variantes, que podem ser mais transmissíveis e mais letais no futuro. É certo que temos mais capacidade de lidar com a pandemia: temos vacinas, que podem ser ajustadas com rapidez, temos melhor conhecimento sobre que tratamentos usar, e teremos brevemente disponíveis medicamentos, com eficácia crescente. Mas não deixará de haver incerteza quanto ao surgimento de novas variantes, sobretudo quando há ainda, a nível global, uma baixa taxa de vacinação.
  2. Incerteza quanto aos efeitos que o plano de recuperação e resiliência irá ter na economia portuguesa e sobre a dinâmica empresarial. Em particular, interessa que os fundos usados consigam resultar em maior produtividade global das atividades económicas, públicas e privadas. A maior produtividade é essencial para que se consigam melhorar os níveis de vida, em geral, da população que vive em Portugal. Implica que não só aumente a produtividade nas empresas e no sector público, como se tenha possibilidade de expandir sectores que tenham maior capacidade de crescimento da produtividade, com passagem de trabalhadores de umas áreas para outras. Os apoios públicos para suporte das empresas (e dos rendimentos das famílias) durante o tempo da pandemia abrandou, ou parou mesmo, a renovação habitual de empresas na economia (todos os anos nascem e desaparecem empresas, cria-se e destrói-se emprego). Esse abrandar de renovação em 2020 e 2021 pode traduzir-se em 2022 num resolver de situações acumuladas, sendo fácil que surja a tentação política de travar essa renovação habitual. 
  3. Incerteza quanto ao ambiente económico internacional – sendo a sua melhoria essencial para a recuperação duradoura das exportações. A recuperação económica dos nossos principais parceiros económicos será um dos “motores” para a recuperação económica nacional.
  4. Incerteza quanto à estabilidade governativa em Portugal – com eleições logo no início do ano de 2022, só ao fim de alguns meses se tornará claro qual o caminho macroeconómico que será adotado (sobretudo se não houver maioria absoluta de um partido, e o orçamento do estado continuar no formato de “venda de feira” de medidas de política económica).
  5. Incerteza quanto à mobilidade internacional de pessoas – sendo Portugal um país que teve uma parte importante da sua criação de riqueza nas últimas décadas ligada ao turismo, o retomar da circulação internacional de pessoas será um elemento facilitador da recuperação económica nacional. Mas também podemos incluir aqui a importância dessa circulação internacional para a “exportação de serviços de educação” no ensino superior, que vinha a crescer antes da pandemia.
  6. Incerteza quanto aos modelos de trabalho presencial e à distância (e todas as suas combinações que foram experimentadas durante os tempos de pandemia). Há incerteza sobre que combinação de trabalho presencial e teletrabalho vão surgir e estabilizar-se em resultado da aprendizagem realizada durante a pandemia.
  7. Incerteza quanto ao funcionamento do ano escolar, sendo que estamos no terceiro ano escolar desestabilizado pela pandemia. É necessário saber o que fazer para não interromper a escola presencial.
  8. Incerteza quanto à evolução da inflação, e por arrasto a evolução das taxas de juro nominais, mais cedo ou mais tarde. Num país como Portugal, em que há uma elevada dívida pública mas também uma elevada dívida privada (empresarial e das famílias, estas últimas na aquisição de habitação própria), a incerteza sobre as taxas de juro é relevante. 

Lidar com estas incertezas será o grande desafio do próximo ano, que terá de ser respondido de forma individual e de forma coletiva (pelos decisores públicos). Lidar com estas incertezas significa ter capacidade de decidir bem, individualmente e coletivamente, de forma a conseguir apoiar a saúde, apoiar quem esteja economicamente mais vulnerável na população, e fomentar as condições para o aumento da produtividade (nas empresas e na administração pública). Se em condições normais o equilíbrio entre estes dois últimos aspetos não é simples, incluir o elemento da saúde (pandemia) só adiciona complexidade. Daí que “virar a página” não seja propriamente “esperar que o tempo trate do assunto”. 


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Vacinas (para a COVID-19) obrigatórias na União Europeia?

De acordo com vários relatos, a Presidente da Comissão Europeia, Ursula von der Leyen, quererá abrir a discussão sobre a obrigatoriedade de vacinação para a COVID-19. No início deste ano, participei numa reflexão sobre esta possibilidade, quando se estava a iniciar o processo de vacinação na Europa. O documento base encontra-se disponível aqui.

As principais mensagens são: a) importante conhecer o porquê das pessoas não se vacinarem – o quanto é uma questão de hesitação ou uma questão de oposição; b) se a oposição se baseia em “falsa informação” então há que agir primeiro na causa da oposição; c) é a vacinação obrigatória possível? de acordo com a leitura da Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia, é possível, mas remete para os países, e em cada país será dependente do quadro jurídico desse país. Logo, não surge como opção a Comissão Europeia decretar a vacinação obrigatória – a menção pública de von der Leyen deve ser vista como um apelo aos países que procurem aumentar as taxas de vacinação. Adicionalmente a vacinação obrigatória teria vários problemas jurídicos (por exemplo, seria uma obrigação proporcional face a quem se propusesse em alternativa a ficar em isolamento em casa?) e vários problemas práticos (como verificar em toda a população? como obrigar as pessoas a apresentarem-se para receber a vacina?). Em geral, parece ser um caminho difícil, e provavelmente perigoso. Um caminho diferente é ter a imposição de regras de acesso diferenciadas de acordo com estar ou não vacinada, como proteção dos direitos a não ser indevidamente exposto a riscos de saúde (proteção da saúde). Nestas regras de acesso, podem ser incluídos postos de trabalho que impliquem contacto próximo e frequente com outros (clientes, público, etc).

Em Portugal, dada a elevada taxa de vacinação, a questão da obrigação de vacinação não se coloca nestes termos. Apesar disso, é importante que mesmo em Portugal se seja claro quanto a uma (eventual, embora pouco provável neste momento) posição acordada dentro da União Europeia para vacinação obrigatória contra a COVID-19.


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Projeto de Decreto-Lei que aprova o estatuto do Serviço Nacional de Saúde – resposta à Consulta Pública

Encontra-se em consulta pública até dia 16 de Novembro de 2021 o projeto de novo estatuto do Serviço Nacional de Saúde, podendo as contribuições ser dadas aqui, no ConsultaLex.

Em resposta a esta consulta pública, um grupo de investigadores do Nova SBE Health Economics and Management Knowledge Center enviou uma análise da proposta, que copio aqui, para ajudar na discussão deste estatuto e contribuir para que seja feito o estatuto que reflita as melhores opções técnicas para SNS e as preferências da sociedade portuguesa, no que implicar de opções políticas (claro que se pode escolher soluções que não o são, ou estabelecer regras que criam mais problemas do que soluções, mas uma discussão ampla pode minimizar essas situações).

Resposta à consulta pública do Projeto de Decreto-Lei que aprova o estatuto do Serviço Nacional de Saúde – resposta à Consulta Pública

No preâmbulo é referido que o “novo Estatuto do SNS começa por precisar a definição de SNS, o catálogo dos seus estabelecimentos e serviços”. A atual proposta não concretiza de forma adequada essa definição. O estatuto do Serviço Nacional de Saúde (SNS) deve definir a sua dimensão de financiamento e a sua dimensão de prestação direta de cuidados e de serviços de saúde de forma clara. A dimensão de prestação direta envolve a infraestrutura que é operada pelo SNS. A dimensão de financiamento adiciona à prestação direta o conjunto de contratos com entidades terceiras para assegurar as coberturas que o SNS considera adequadas.

Identificam-se várias inovações: (i) a direção executiva do SNS; (ii) um vogal não executivo eleito pelas comissões de trabalhadores para a gestão de um conjunto de instituições hospitalares do SNS; (iii) a constituição de sistemas locais de saúde; (iv) a definição do regime de dedicação plena; (v) a recuperação da autonomia para contratação de trabalhadores por parte das entidades do SNS. 

O preâmbulo introduz como uma das novidades a criação de uma “direção executiva do SNS” (DE-SNS) para a “coordenação da resposta assistencial das unidades de saúde do SNS”. Procura-se esclarecer que esta direção executiva do SNS se distingue da Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (ACSS) por esta última se centrar “no planeamento em saúde nas áreas da sua intervenção, na gestão de recursos e na contratação da prestação de cuidados, numa ótica de sistema de saúde”. Apesar desta nota inicial, não é clara a forma de articulação entre a DE-SNS e as restantes estruturas públicas da área da saúde na esfera do SNS, incluindo administrações regionais de saúde, Direção-Geral da Saúde, Instituto Nacional de Saúde, Infarmed e outros. Corre-se o sério risco de aumentar a fragmentação da decisão relativa aos recursos usados pelo SNS, com consequências ao nível da capacidade de decisão e respetiva responsabilização. A criação da direção executiva do SNS como mais um órgão do SNS que não agrega mas simplesmente adiciona funções ficará aquém das possibilidades, interessantes, de ter uma verdadeira gestão profissional não fragmentada do SNS. Não se compreende como poderá ser assegurada pela direção executiva do SNS a “coordenação da resposta assistencial das unidades de saúde do SNS” se a gestão de recursos e a contratação da prestação de cuidados de saúde permanece como competência da ACSS.

Num contexto de melhoria da resiliência do SNS, e em que uma componente relevante, porventura a mais relevante, dessa noção é um modelo de decisão e governação que garante a mobilização de recursos face a choques adversos não antecipados de grande magnitude, não deixa de ser preocupante a fragmentação das decisões por mais entidades.

A criação da direção executiva do SNS é uma oportunidade para assegurar a independência política da gestão do SNS, através do processo da sua nomeação e da dimensão dos mandatos, para não coincidirem com ciclos políticos e garantirem a continuidade de gestão (não haver substituição integral em cada nova nomeação). 

Deixa-se a sugestão de, no âmbito da discussão pública, o Ministério da Saúde explicitar num organigrama como as diferentes entidades se devem relacionar e quais os poderes e competências de cada uma.

Como segunda “inovação” destacada na proposta de estatuto do SNS encontra-se a participação de um vogal não executivo representante dos trabalhadores, eleito pelas comissões de trabalhadores, para a gestão de hospitais, centros hospitalares, Institutos Portugueses de Oncologia (IPOs) e Unidades Locais de Saúde (ULS). Não é explicada a motivação desta decisão. Não é claro o que se pretende alcançar. Não há clareza quanto ao melhor órgão de gestão onde esta participação deve ser assegurada. Não é claro porque apenas nestas entidades e não em todas as entidades e estabelecimentos do SNS é relevante esta participação.

Como terceira “inovação”, prevê-se a constituição de sistemas locais de saúde, embora não haja uma demonstração inequívoca da sua vantagem, nem de como diferem das atuais estruturas, em termos de financiamento, de responsabilidades na prestação de cuidados de saúde, e de decisão. 

Como quarta “inovação”, a definição do “regime de dedicação plena”, que se afigura como um dos elementos de maior transformação do SNS, discutida infra. 

Como quinto elemento, a recuperação da “autonomia para a contratação de trabalhadores, independentemente da modalidade de contrato”, embora não seja estabelecido que mecanismos de responsabilização de gestão se encontram associados.

Na componente financeira, reafirma-se, como esperado, o Orçamento do Estado como a principal fonte de verbas do SNS, referindo-se uma “dotação que garante que lhe são afetos os recursos necessários a um funcionamento eficiente e sustentável” (termos que carecem de uma definição precisa).

Os comentários e observações seguintes encontram-se organizados por artigos e não pela respetiva importância.

Artigo 2º – 1. Este ponto é incompleto e até contraditório com o que o estatuto prevê noutros artigos. Dizer-se que o SNS é (apenas) o conjunto organizado e articulado de estabelecimentos e serviços públicos dirigido pelo Ministério da Saúde é redutor. O SNS inclui a responsabilidade de cobertura de cuidados de saúde e de serviços de saúde que são garantidos a quem reside em Portugal, seja por prestação direta seja por prestação de outras entidades que não sejam públicas através de contrato realizado para o efeito. Aliás, logo de seguida no ponto 2 deste mesmo artigo refere-se que por contrato, é possível que estabelecimentos privados (com ou sem fins lucrativos) possam integrar o SNS. Esta articulação, através da contratação de prestação de cuidados de saúde com entidades externas ao SNS, é novamente descrita no artigo 28. Ou seja, o verdadeiro elemento de definição do SNS é a cobertura de cuidados de saúde e de serviços de saúde, e não a forma exata pela qual essa cobertura é assegurada (por operação direta ou por contrato). Identificar o SNS apenas com as infraestruturas de prestação é redutor. É importante clarificar a função primordial do SNS como financiador (cobertura de cuidados de saúde), e o papel da prestação de cuidados de saúde na garantia dessa função primordial. O SNS-prestação é um instrumento do SNS-financiador. Esta distinção está em grande medida ausente da presente proposta de estatutos. Contudo, basta pensar que se uma determinada atividade ou prestação de cuidados de saúde não é coberta pelo SNS então não se defende a sua existência no conjunto de cuidados de saúde que têm prestação pelo SNS (que poderia ser vendida a companhias seguradoras que oferecessem eventualmente essa cobertura, ou diretamente aos cidadãos, que pagariam do seu bolso).  Neste artigo, ao longo de toda a proposta, e à semelhança do que sucede na Lei de Bases da Saúde, faz-se a divisão entre sector público, sector privado e sector social, apesar de em rigor o sector social não deixar de ser privado. Seria mais adequado a utilização da denominação de sector privado sem fins lucrativos para o dito sector social. 

O ponto 3 do artigo 2º não é propriamente parte de uma definição. 

No artigo 3º são enumerados estabelecimentos e serviços que fazem parte do SNS (infraestrutura), não deixando ser curiosa a opção de a SPMS ser estabelecimento do SNS apenas “na vertente de telessaúde”. Significa que a função de compras centralizadas exercida pela SPMS para os estabelecimentos do SNS não é parte do SNS? (só para referir uma das funções mais conhecidas da SPMS). Por outro lado, entidades que tenham um contrato com o SNS para a prestação de cuidados de saúde passam a ser estabelecimentos do SNS na sua totalidade (e não apenas na dimensão que seja contratada). É de difícil compreensão esta definição de estabelecimentos e serviços do SNS e, pelo menos, exige clarificação. É de notar que as relações estabelecidas por contrato são diferentes das relações estabelecidas por hierarquia, pelo que misturar ambas as relações dentro do conceito de “estabelecimentos do SNS” é, no mínimo, confuso e suscetível de criar problemas de gestão e de financiamento.

Artigo 4º – é preferível referir explicitamente os beneficiários do SNS por cópia do que está na Lei de Bases da Saúde, em vez de remeter para a sua consulta. Deixa-se como sugestão para tornar o Estatuto do SNS mais amigo do leitor.

Artigo 6º – o seu ponto 2 é mais um exemplo de imprecisão. Deveria ser indicado que unidades geográficas fazem parte de cada região de saúde. 

Numa perspetiva mais global, deverá encarar-se a possibilidade de extinção das ARS, com as respetivas funções a serem absorvidas por outras entidades (com algumas dessas funções a passarem para nível mais local, outras a serem assumidas pela nova direção executiva do SNS). 

Artigo 7º – Não deixa de ser dececionante que não se tenha procurado uma formulação que permita dar primazia à prevenção e a promoção da saúde. É completamente adequado, a nosso ver, uma organização do SNS em que o primeiro nível de contacto dos cidadãos esteja nos cuidados de saúde primários. Mas seria ainda assim útil dar uma centralidade mais explícita aos aspetos de promoção da saúde e de prevenção, tanto mais que se argumenta recorrentemente que são negligenciados em termos de atenção, investimento e despesa. Ao não serem destacadas neste artigo 7º de forma clara, essas atividades do SNS ficam subalternizadas à ideia de prestação de cuidados para resolver problemas. É certo que a formulação para cuidados de saúde primários adotada permite uma interpretação suficientemente genérica para incluir as atividades de promoção da saúde e prevenção. Mas, a nosso ver, essa não é a primeira nem a principal interpretação que surgirá. Por esse motivo, sugere-se uma reformulação que coloque numa nova alínea a) os serviços de promoção da saúde e prevenção da doença, a serem cobertos pelo SNS.

Artigo 8º – versa sobre “proximidade, integração de cuidados e articulação inter-regional”. A sensação que se retira é o adotar-se as “discussões do momento”, com o seu jargão próprio. Fica desde logo a dúvida do que sucederá quando a “moda do momento” for outra, e tornar estes termos datados. Exige, para uma cabal compreensão dos objetivos pretendidos, um glossário que explicite o significado de cada termo. Por exemplo, “resposta de proximidade” significa o quê? Devido aos condicionalismos de equidade, eficiência e de qualidade mencionados no mesmo ponto, a melhor forma de atender às necessidades pode ser por uma prestação de cuidados que não é geograficamente a mais próxima. “Proximidade” significa também decisão partilhada com o cidadão, como sucede com a iniciativa de “Livre Acesso e Circulação”, em vigor desde 2016? 

A proposta ignora o papel das tecnologias de saúde em promover um cuidado de saúde de proximidade que não seja proximidade física ou geográfica. Essa ausência é tanto mais surpreendente quanto um dos desafios lançados a nível europeu é precisamente o do uso das tecnologias digitais na saúde.

De forma similar, o que significa “integração de níveis de cuidados”? A moda internacional de falar em “integrated care” surge em sistemas de saúde mais fragmentados que o SNS, pelo que não é claro a implicação do uso deste termo. Num extremo de interpretação, pode dizer-se que tudo deveria pertencer à mesma entidade (integração vertical), desde a promoção de saúde e prevenção, aos cuidados de saúde primários, aos cuidados hospitalares, aos cuidados continuados, aos cuidados paliativos. Não se crê que seja essa a interpretação pretendida. O melhor entendimento será o de garantia de continuidade no percurso de saúde do doente dentro do SNS (talvez mesmo dentro do sistema de saúde, englobando a parte do percurso de saúde do doente que não passe pelo SNS), o que é uma definição menos rígida de “integração de cuidados”. Mas sem a existência de uma definição exata do termo não fica claro o pretendido. Note-se ainda que a “integração de cuidados” pode, frequentemente, ser realizada por integração funcional de unidades de saúde numa mesma organização ou por definição de preços e transferências adequadas mantendo-se as diferentes entidades separadas e independentes (embora contribuindo para uma continuidade do percurso de saúde do doente). Aliás, a alínea c) do ponto 1 parece apontar precisamente no sentido de não ocorrer “integração vertical” entre entidades. Também não é totalmente claro em que a alínea b) e a alínea c) do ponto 1 deste Artigo 8º diferem entre si.

Artigo 9º – define a direção executiva do SNS. Este artigo deixa algumas imprecisões a necessitar de clarificação. Ao estabelecer que esta DE-SNS exerce uma “liderança inter-regional dos diferentes estabelecimentos e serviços” significa que tem prioridade sobre as ARS nas suas decisões? Ao ter que elaborar um Plano Estratégico para o SNS, como se assegura a coerência desse plano com o planeamento em saúde realizado pela ACSS? Se houver conflito entre este Plano Estratégico para o SNS e o planeamento da ACSS qual prevalece (relembre-se que a ACSS não faz parte do SNS, mas toma decisões que afetam o SNS; o mesmo pode ser dito da DGS. Tem também que emitir “normas e orientações no âmbito da integração de cuidados, serviços e redes do SNS”, pelo que onde fica a autonomia de decisão para as “respostas de proximidade” (ou estas terão que ser todas “normalizadas” em circulares normativas?).

A DE-SNS tem igualmente que monitorizar o desempenho e resposta do SNS, embora a ACSS apresente regularmente, por imposição legal, um “Relatório de Acesso a Cuidados de Saúde nos estabelecimentos do SNS”, e a Entidade Reguladora da Saúde procede igualmente à monitorização da qualidade, além do papel que a Inspeção-Geral das Atividades em Saúde tem. Desta atribuição à DE-SNS resulta ou duplicação / triplicação de monitorizações ou fragmentação nessa monitorização. Em qualquer dos casos, não é evidente como contribui para um melhor funcionamento do SNS. 

A DE-SNS assegura a representação do SNS, libertando aqui alguma pressão formal sobre quem for titular da pasta do Ministério da Saúde (embora não totalmente, como se verá de outros artigos desta proposta de estatuto). 

Infelizmente, a DE-SNS não tem que apresentar um Orçamento do Serviço Nacional de Saúde (uma descrição detalhada de quais as opções de utilização de fundos pelo SNS) nem tem realmente capacidade de gestão sobre as unidades do SNS, o que mais uma vez leva a questionar a definição de direção executiva.

Permanece a dúvida relativa à separação entre a dimensão de financiamento do SNS (que inclui o financiamento das estruturas diretamente geridas pelo SNS, bem como o financiamento a entidades externas ao SNS, com protocolos de prestação de cuidados de saúde), da dimensão de gestão executiva das entidades do SNS. A proposta atual reserva a dimensão de financiamento como competência da ACSS, ainda que a dimensão de gestão executiva seja partilhada entre a ACSS e a DE-SNS. A separação das duas entidades, na dimensão de gestão operacional, não é clara.

Artigo 11º – gestão das unidades de saúde – determina que “o seu desempenho é orientado pelo cumprimento das orientações da política nacional de saúde e pelo serviço público à população”. Sugere que a avaliação de desempenho da gestão será apenas com base nestes elementos, sem qualquer referência à eficácia, à eficiência e à equidade resultantes. Surge, por isso, em contradição com outras disposições que falam em eficiência e equidade na utilização dos recursos disponibilizados ao SNS. Parte-se do pressuposto que a “política nacional de saúde” é definida pelo Governo.

Artigo 13º – Sistemas locais de saúde – surgem como mecanismos de coordenação de base geográfica, embora não seja claro se é em termos de financiamento (atribuído ao sistema local de saúde, que depois afeta às unidades de que é composto), se é em termos de prestação, ou ambas. Do que se conhece, admite-se que a interpretação pretendida seja coordenação de prestação de cuidados de saúde, mantendo cada unidade o seu atual modo de financiamento. Tal deverá, no entanto, ser clarificado.

 Ao mesmo tempo, os sistemas locais de saúde não possuem personalidade jurídica e são criados por proposta das ARS (não sendo claro se essa base geográfica pode envolver zonas de duas ARS). Embora não tenham personalidade jurídica vão ter regulamento interno, plano estratégico e plano de ação anual, com um conselho coordenador. Na ausência de personalidade jurídica, que autoridade têm as decisões para as entidades participantes? E como são pagas as atividades desenvolvidas? Substituem algumas das decisões que atualmente cabem às ARS (ou a outras entidades)? É suposto os planos estratégicos dos sistemas locais de saúde serem articulados com o Plano Estratégico para o SNS elaborado pela DE-SNS e com o planeamento realizado pela ACSS (pelo menos, é provável que haja planos estratégicos em camadas sucessivas – uma “cebola” de planos estratégicos).

Artigo 12 º -Saúde Pública – O âmbito das funções descritas para a saúde pública é limitativo e pode ser expandido incorporando as dimensões de controlo das doenças e preparação e resposta a emergências de saúde pública, e deve integrar a saúde ambiental e animal. Além disso, deve ser clarificado que a saúde pública tem um âmbito que é mais abrangente que o SNS. Na Secção III artigo 37 º refere que as Unidades de Saúde Pública são unidades funcionais de agrupamentos de Centros de Saúde. Este enunciado limita o âmbito de futuras reformas da organização dos serviços de saúde pública, nomeadamente a criação de uma estrutura de saúde pública vertical fora do SNS. 

Artigo 14º – Recursos humanos do Serviço Nacional de Saúde –  no seu ponto 3, determina que “a política de recursos humanos do SNS, baseada num plano plurianual de recursos humanos, é definida pelo membro do Governo responsável pela área da saúde”, o que deixa alguma ambiguidade quanto ao que cada entidade do SNS pode fazer em termos da sua gestão. Nesta formulação geral, tanto pode haver liberdade de gestão ao nível das unidades de saúde como não haver. E se há um plano plurianual de recursos humanos, será adequado que se diga quem apresenta e quando esse plano, bem como o que sucede quando não é atualizado.

A gestão dos recursos humanos e das necessidades de recursos humanos do SNS, em termos agregados, faria sentido como competência da DE-SNS. 

Artigo 15º – no seu ponto 2, sugere-se introduzir uma disposição relativa às unidades do SNS terem uma responsabilidade para com o bem-estar mental dos profissionais que nelas trabalham, no que é uma das lições importantes que se retirou do choque da COVID-19, para construção da resiliência do sistema de saúde.

Artigo 16º – Regime de dedicação plena. Este é um regime que acresce ao regime normal, ao regime de dedicação exclusiva e ao regime de trabalho em tempo parcial. Não é claro em que consiste e em que difere dos outros regimes. Os primeiros elementos de definição constantes neste artigo são pela negativa – incompatível com liderança de serviços no sector privado (com ou sem fins lucrativos). Mas podem assegurar a liderança de consultórios privados (não se percebendo qual a dimensão máxima da prática de medicina em consultório privado, será apenas o consultório individual?).

O regime de dedicação exclusiva, pelo ponto 3 do Artigo 16º, irá incluir uma carta de compromisso assistencial (mas sem a força de contrato), com identificação de “objetivos e metas a alcançar”. Coloca-se aqui uma questão – como é que um profissional de saúde, isoladamente, se pode comprometer com objetivos assistenciais e de acessibilidade que podem não depender apenas das suas decisões e esforços? É explicitado que esses objetivos e metas “devem traduzir-se em ganhos de acessibilidade, qualidade e eficiência”. Para que se possa realmente cumprir estes requisitos é necessário que os sistemas de informação de gestão consigam mensurar estes vários elementos ao nível do profissional de saúde, qual foi o contributo de cada um. Ora, não só existem dúvidas sobre se os sistemas de informação recolhem e permitem analisar essa informação, como no caso de trabalho em equipa, qual será a definição de contribuição individual que existirá. Significa que na ausência de capacidade de verificação dos elementos constantes da carta de compromisso, se estará na presença de aplicação de verbas no regime de dedicação exclusiva sem qualquer garantia de que haja uma mudança real no funcionamento do SNS. Poderá mesmo ocorrer uma maior despesa para maior burocracia, e no final menor eficiência e menor capacidade de resolução dos problemas de saúde da população.

O ponto 8 deste Artigo remete para decreto-lei futuro o quanto será o aumento do horário de trabalho e o acréscimo remuneratório. Deixa a possibilidade de quem está em dedicação plena poder ter funções remuneradas no sector privado (com ou sem fins lucrativos), mesmo tendo funções de liderança no SNS, desde que não tenham liderança no sector privado (com ou sem fins lucrativos) e respeitem um número de horas realizado fora do SNS (deixando a dúvida de como se processará a verificação dessas situações.) Em concreto, mesmo não tendo a liderança formal noutra instituição poderá tê-la de facto. Aparenta ser uma forma de estabelecer “horas extraordinárias” certas e com remuneração pré-definida. Não há qualquer referência a que o pagamento recebido dependa do desempenho tido, não havendo por isso qualquer diferenciação de pagamento de acordo com o mérito. Sugere-se adicionar essa possibilidade (pagamentos condicionais ao desempenho). Não será necessário que todos os profissionais em dedicação plena tenham que ter essa condição, mas afigura-se como potencialmente interessante para a melhoria do funcionamento das unidades do SNS a existência de “menus de contratos” pelos quais os profissionais que aderem à dedicação plena possam optar. Por isso, afigura-se como importante a existência de uma distinção clara entre os modelos de regime normal, regime de dedicação exclusiva e de regime de dedicação plena, que deverão ser pensados em conjunto (e não cada um por si, em resposta a situações conjunturais).

Artigo 17º – regime excecional de contratação – Deverá ser explicitado o conjunto de mecanismos que serão definidos para garantir a execução do regime excecional de contratação. Em particular, face ao disposto nos pontos seguintes, a estratégia de autonomia dos hospitais face ao orçamento aprovado é relevante para garantir a execução deste regime.

Artigo 20º – fixação de médicos em zonas geográficas carenciadas – Deverá ser evidenciada uma visão de mais longo prazo, que permite a cada profissional de saúde ter oportunidades de desenvolvimento profissional equilibradas. Por exemplo, seria útil considerar a possibilidade de ligação regular destes profissionais a centros mais diferenciados de modo a permitir a discussão de casos e diversificação de atividade. 

Artigo 21º – financiamento do SNS – a monitorização dos fluxos de financiamento do SNS carece de um maior detalhe sobre o processo orçamental. Sugere-se, na sequência da apresentação do Orçamento de Estado, a apresentação um Orçamento Integrado do SNS, a ser desenvolvido pela DE-SNS. Este orçamento deveria ser seguido por relatórios de execução orçamental, com particular destaque para a execução de despesa plurianual (como a despesa de capital). 

Artigo 24º – sistemas de informação – seria interessante rever e esclarecer o âmbito de aplicação dos sistemas de informação no SNS, que estará relacionado com a própria definição de SNS. Em particular, é relevante perceber se os sistemas de informação do SNS são passíveis de ser integrados com entidades financiadas pelo SNS (para prestação de cuidados de saúde).

Artigo 26º – participação das autarquias locais – além da participação na definição de infraestruturas e sua manutenção, é referido que terão a seu cargo a “gestão dos trabalhadores inseridos na carreira de assistente operacional das unidades funcionais dos ACES”, o que potencia confusão na gestão dos profissionais de saúde de forma global nos ACES. A propósito das autarquias fala-se de “promoção de estilos de vida saudáveis” e de “envelhecimento ativo”, mas sem que tal seja referido noutros pontos do estatuto do SNS, pelo que se fica sem conhecer como se processa a articulação com o SNS. 

Artigo 27º – avaliação do SNS – é determinado que terá de ocorrer avaliação “sistemática e periódica”, incluindo a “realização de inquéritos de satisfação” (a beneficiários e profissionais de saúde), mas nada é dito sobre o que sucede se não existirem. A DE-SNS tratará desses inquéritos de satisfação, como parte da obrigação de “monitorizar o desempenho e resposta do SNS”. Não é claro como é que isto substitui ou complementa as atuais medidas de satisfação dos utentes e dos profissionais de saúde. 

No artigo 28º, referente às relações com outras entidades, é mencionada a “avaliação da (…) necessidade” de realizar contratos com entidades externas ao SNS, mas não é referido o que constitui “necessidade” e quem faz essa avaliação. Em concreto, se for possível realizar a prestação de um serviço com recurso a contrato externo com menor despesa para o SNS e igual (ou melhor) resultado, tal constitui “necessidade” ou não? A não ser considerada essa possibilidade, então a definição do orçamento do SNS (a ser recebido por transferência do Orçamento do Estado) não respeitará a condição de eficiência que é enunciada no Artigo 20º, na medida em que se estará a gastar mais do que o estritamente necessário para alcançar os objetivos assistenciais pretendidos.

Artigo 29º – cooperação entre SNS e a segurança social – sendo clara a necessidade de uma maior articulação entre as duas entidades, em particular na sequência da pandemia da COVID-19, e tendo em consideração a dupla tutela, seria relevante detalhar os mecanismos previstos para garantir a maior articulação prevista. De novo, a clarificação das tarefas de financiamento e prestação é da maior importância. 

Artigo 30º – cooperação entre o SNS e as instituições de ensino superior e unidades de investigação – este artigo é bastante minimalista e não informativo. Não há objetivos definidos para esta cooperação, nem há qualquer explicitação do que são “condições adequadas ao desenvolvimento de atividades de ensino e de investigação clínica”. É possível pensar em várias formas de melhorar esta cooperação, mas provavelmente não pertencem ao estatuto do SNS. Entre estar ou não estar este artigo, pouca diferença há.

Artigo 33º – sobre a missão e atribuições dos ACES, há ambiguidade entre a estrita área geográfica e a liberdade de um cidadão em escolher uma unidade funcional que não seja a geograficamente mais próxima da sua residência. O ponto 1 deveria ser ajustado a essa possibilidade de escolha para total coerência do estatuto. Os ACES garantem “a prestação de cuidados de saúde primários à população de determinada área geográfica” desde que estejam associados com uma das suas unidades funcionais. Se um cidadão optar por outro ACES, de outra área geográfica, há uma variação a esta descrição. No ponto 2 do Artigo 35º é dito que “para fins de cuidados personalizados, são utentes de um centro de saúde todos os cidadãos que nele queiram inscrever-se, com prioridade para os residentes na respetiva área geográfica, quando se verifique carência de recursos”. Ou seja, há a possibilidade de um utente de um centro de saúde ser de outra área geográfica que não a de atração natural de um centro de saúde, que faz parte de um ACES. 

Artigo 36º – o conceito de máxima acessibilidade possível não está definido de forma precisa, uma vez que a definição das condições de acesso deverá ter em conta as limitações de recursos existentes. Essa “máxima acessibilidade possível” é imediatamente limitada no ponto 2 deste Artigo quando se estabelece o horário de funcionamento dos centros de saúde (inferior a 24 horas por dia, 7 dias pode semana). 

Artigo 40º – regime de exercício de funções (nos cuidados de saúde primários), que ignora o regime de dedicação plena.

No funcionamento das várias entidades do SNS são previstos relatórios, planos de atividades, contratos-programa, para os quais se duvida que exista atualmente a capacidade da sua elaboração em tempo útil. Todos estes documentos deverão ter a sua elaboração prevista de forma a serem verdadeiramente instrumentos de gestão das unidades de saúde. Será de grande utilidade que a DE-SNS possa ter uma intervenção na criação de condições (incluindo formação das equipas de gestão das diferentes unidades) para que estes instrumentos existam como algo de útil e não como um peso de burocracia adicional.

Artigo 63º – Poderes de superintendência – são enumeradas as competências do membro do Governo responsável pela área da saúde, mas não é claro a quem se destinam. Por exemplo, a primeira competência enunciada é “definir normas e critérios de atuação hospitalar”, não se percebendo se são dirigidas à DE-SNS que depois transmite aos hospitais, ou se “saltam por cima” da DE-SNS e atuam diretamente sobre os hospitais. É também reflexo da tentação de considerar os hospitais o centro do SNS, mesmo que a retórica oficial não o faça.

Tem também a competência de “Divulgar os resultados da avaliação dos estabelecimentos de saúde, mediante indicadores que evidenciem, designadamente, o seu desempenho assistencial e a respetiva eficiência”. Mas a DE-SNS também tem funções de monitorização que parecem duplicar o que compete ao membro do Governo. Para aumentar a potencial confusão, o ponto 2 estabelece que estes “poderes” podem ser delegados na DE-SNS ou nos conselhos diretivos das ARS, ficando sem se saber bem quem irá fazer o quê por ser atividade sua ou ser por delegação do membro do Governo (que pode escolher delegar ou não, à la carte). 

Na componente financeira, segundo o Artigo 64º a aprovação dos Planos de Atividade e Orçamento dos hospitais, IPOs e ULS do sector empresarial do Estado cabe ao Ministério das Finanças, sem qualquer intervenção aparente da DE-SNS. A “cebola” de burocracia não só tem várias camadas como as diferentes camadas não garantem coerência global. Seria preferível incluir um membro do Ministério das Finanças na DE-SNS, que teria o papel de fazer estas aprovações, eventualmente com direito de veto do membro do Ministério das Finanças. Este exemplo, mais do que constituir a “solução mágica” do funcionamento do SNS, pretende ilustrar a necessidade de encontrar soluções que não sejam elas próprias penalizadoras dos objetivos que se pretendem alcançar.

No Artigo 90º volta a surgir o financiamento, desta vez para os estabelecimentos EPE e SPA. O financiamento destas entidades é feita por via de contratos-programa plurianuais a celebrar com a ACSS, I.P. e a ARS, I.P, territorialmente competente. A direção executiva do SNS, que tem de coordenar (aparentemente) a atividade assistencial, não tem qualquer papel visível na determinação deste contrato programa. Mas se a DE-SNS não intervém na elaboração dos contrato-programa, terá que avaliar algo com o qual possa não concordar, e como se garante que estes contratos programa são coerentes com o Plano Estratégico para o SNS que a DE-SNS deverá estabelecer. Constitui mais um exemplo da fragmentação dos processos de decisão. No mesmo sentido, o ponto 6 estabelece que o acompanhamento do contrato-programa é proposto pela ACSS e aprovado por quem estiver à frente do Ministério da Saúde. As ARS participam na celebração do contrato-programa mas não no acompanhamento. A direção executiva não participa em nada mas tem de fazer o Plano Estratégico para o SNS. E os recursos humanos são planeados diretamente pelo Ministério da Saúde.

Autores: Pedro Pita Barros, Eduardo Costa, Sara Ribeirinho Machado, André Peralta-Santos. Os autores representam apenas a sua opinião pessoal, não refletindo necessariamente a posição das instituições com que se encontram afiliados.

11 de Novembro de 2021


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 71 – Setembro 2021)

Depois de um ano de preguiça na produção deste observatório mensal, decidi retomar a sua produção (pelo menos este mês). A principal conclusão depois de um ano de interregno nestas análises é que o mesmo padrão de sempre “sobreviveu” à COVID-19: períodos de crescimento acelerado, ligeiramente menor do que em 2020, mas ainda assim com um crescimento de 64 milhões de euros por mês em média, não contando com as regularizações e injeções de verbas extraordinárias. Ou seja, nada de substancial se alterou na dinâmica, e para o final deste ano é de prever que haja ainda mais um reforço de verba (com efeitos no stock de pagamentos em atraso em dezembro ou janeiro próximos). Como foi assinado, segundo me lembro, um plano de recuperação destes planos em atraso, será bem-vindo, a meu ver, um documento oficial (isto é, conjunto do ministério da saúde e do ministério das finanças de preferência) que explique que verbas foram transferidas realmente para cada hospital e em que momento e como evoluiu a respetiva divida de pagamentos em atraso. Esta análise talvez permita perceber se estes crescimentos de pagamentos de atraso resultam de um efeito geral a todos os hospitais, ou se estão concentrados em alguns hospitais. Se suceder esta concentração de aumento de pagamentos em atraso sobretudo em alguns hospitais, importará também saber que consequências (responsabilização) se retiraram daí. Ter este documento será também uma forma de dar credibilidade a alterações que se queiram introduzir na avaliação da gestão hospitalar, o principal centro de crescimento dos pagamentos em atraso do Serviço Nacional de Saúde.