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Michael Porter em Lisboa, para falar sobre saúde (2)

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Depois da introdução, Michael Porter avançou para uma discussão de enquadramento, em que a mensagem mais relevante foi a de que existe uma massa enorme de procura de cuidados de saúde que é mais fácil de fazer passar por diferentes prestadores do que normalmente se considera. E que a força presente na capacidade do Serviço Nacional de Saúde de atribuir mais ou menos procura a diferentes prestadores de cuidados de saúde deveria ser explorada.

Antes de entrar no comentário a esse aspecto, refira-se que Porter fez uma breve revisão dos factores que geram essa procura.

O envelhecimento da população surgiu logo à cabeça com a referência de ser causador de um aumento da carga de doença.

Não posso deixar de fazer o comentário de Michael Porter estar aqui a ignorar uma já extensa literatura económica sobre os factores determinantes do crescimento das despesas com cuidados de saúde, sejam públicos ou privados. A principal conclusão dessa literatura é a de que o envelhecimento não é um factor primordial de pressão sobre os níveis de despesa com cuidados de saúde. O envelhecimento coloca desafios sobretudo organizacionais aos serviços de saúde e não de despesa. Não pretendo menosprezar esses desafios, creio é que Michael Porter tocou neste caso na porta errada se estava a pensar em pressão de financiamento. Mas se estava a pensar em termos de necessidade de novas formas de organização, então está no caminho certo.

Outro argumento para a existência de maior procura de cuidados de saúde apresentado por Michael Porter foi o aumento das doenças que são tratáveis, no que constitui uma (boa) força de aumento de procura que provavelmente se irá manter.

As outras características dos sistemas de saúde em geral apontadas foram:

– custos crescentes

– qualidade inconsistente e baixa eficiência

– tradição de medir custos e/ou resultados limitada ou mesmo inexistente

– falta de concorrência para garantir de forma contínua os melhores resultados ou menores custos – acentuou a necessidade de as instituições que prestam cuidados de saúde concorrerem para obter os melhores resultados para os doentes ou / e para alcançar menores custos. A outra forma de apresentar o argumento de concorrência é a liberdade de escolha para o doente. Sem escolha é dificil melhorar. Defende a introdução de escolha no sistema.

Insistiu num ponto: é necessário ter a forma correcta de pensar sobre a prestação de cuidados de saúde, só assim se chegará às soluções, e o modo como se tem pensado no assunto não é o mais adequado.

Em termos de comentário, se os primeiros pontos não levantam qualquer reparo, já a questão da concorrência é mais delicada e merece uma discussão bem mais profunda do que apenas dizer-se que se quer concorrência.

Assentemos um aspecto desde já, em geral considero que a concorrência / liberdade de escolha é um bom mecanismo de funcionamento da actividade económica. No entanto, para a liberdade de escolha / concorrência seja um bom mecanismo é preciso verificar a existência de algumas condições. Em geral, noutros sectores, a minha principal preocupação quando olho para a possibilidade da introdução de concorrência é saber se não se salta de um monopólio público para um monopólio privado, em vez de se passar para uma situação de concorrência. No caso da prestação de cuidados de saúde, existem dois elementos a pensar:

a) as implicações da liberdade de escolha – se uma entidade pública que presta cuidados de saúde não for escolhida, o que lhe sucede? como fecha? se não fechar, temos duplicação de estruturas e de despesa. Não é claro que sem saber como se encerra capacidade no sector público que não é escolhida seja razoável admitir que liberdade de escolha é a melhor forma de organizar o sistema. Aqui, a resposta estará em definir bem o que sucede quando se concede liberdade de escolha.

b) nalguns casos, faz sentido ter restrições à liberdade de escolha, e mesmo o exemplo de instituição eficiente apresentada por Michael Porter, ainda que muito tangencialmente, a Kaiser Permanente, impõe restrições à liberdade de escolha – um doente não pode ir ao especialista que bem entende, primeiro tem que ser acompanhado pelos cuidados de saúde primários, por exemplo. A liberdade de escolha está em o cidadão escolher a Kaiser Permanente ou outra instituição que forneça planos de seguro de saúde. Também em geral não se defende que acabe a prescrição médica, passando o doente a ter a liberdade de escolha do medicamento que quer tomar. Ou seja, a liberdade de escolha não é a melhor forma de organizar a prestação de cuidados de saúde em várias circunstâncias (e aqui as mais relevantes restrições ao papel habitual da liberdade de escolha são problemas de informação e utilização de especialistas com maior conhecimento, por um lado, e haver protecção financeira de modo a que quem escolhe não pague, e seja um terceiro a fazer esse pagamento).

Enfim, mesmo conceptualmente é necessário assentar poeira no que significa liberdade de escolha.

Autor: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa

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