Momentos económicos… e não só

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os preços dos novos medicamentos

A discussão sobre o valor da inovação e dos medicamentos que surgem vai estar na agenda dos próximos anos. Essa discussão tem-se, conscientemente ou não, centrado quase exclusivamente em como encontrar fundos para pagar a inovação aos preços que as empresas os pretendem colocar. O que cria dificuldades. E que impede de se olhar para outras soluções.

Para procurar soluções olhando de uma forma diferente para este problema, colaborei numa reflexão livre, ao jeito de ensaio, com um conjunto de médicos da vizinha Espanha. Creio que se tornará cada vez mais claro que a procura de uma solução terá de ser conjunta entre países, e não unilateralmente.

O resultado deste esforço pode ser encontrado aqui. Reflexões adicionais de Fernando Lamata, aqui. Cobertura mediática em Espanha, disponível aqui.


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Linhas para o programa eleitoral do PSD+CDS (4).

O quarto compromisso que surge é “Fidelidade a um modelo de crescimento económico que assegure a sustentada criação de riqueza e a criação de emprego”. É uma preocupação (correto) com a necessidade de capacidade exportadora e com a necessidade de investimento privado, além da habitual “aposta” na investigação / inovação / tecnologia.

Mais curiosa é a referência às economia verde, economia azul e economia social (qual será a sua cor?). O receio é que se esteja a pensar em tudo o que exige apoio do Estado senão não tem viabilidade económica. É uma tentação terrível ter “projectos de estimação” que sejam apenas rentáveis enquanto houver dinheiro público, e este aspecto tem que ser muito claro nas propostas concretas. Ficava mais descansado se falassem em remover obstáculos ao seu desenvolvimento do que em dar apoios (que normalmente são acompanhados de lobbying e actividades de rent seeking diversas).

Sobre o quinto compromisso “5 Consolidação dos princípios e valores do Estado de Direito” não tenho realmente qualquer comentário nesta altura, sendo fácil concordar genericamente com os princípios enunciados.

O sexto compromisso é mais interessante, “6 Continuação da reforma do Estado, por forma a contribuir adicionalmente para o reforço da sua eficiência” falando-se depois em “progressiva promoção da liberdade de escola no âmbito dos sistemas público”. Porquê este compromisso? é um princípio absoluto quaisquer que sejam os seus custos? Como é se lida com a heterogeneidade de preferências das pessoas? e como limitar favorecimentos e abusos (afinal uma das razões da burocracia é garantir igual tratamento).

As referências à descentralização trazem à memória as experiências de capacidade de despesa local paga por fundos gerais, criando o problema da “conta do restaurante”: com benefícios concentrados e custos dispersos, instala-se uma piscina municipal aquecida em todo lado, ao pé de uma pista de atletismo olímpica e uma meia dúzia de rotundas com obras de arte no centro. A respeito do que possa ser descentralização, sugiro uma leitura do documento que saiu da série de discussões “Sextas da Reforma“, em particular o painel XI “Território, desenvolvimento económico e descentralização orçamental”.

Os compromissos 7, 8 e 9 deixo para análise dos especialistas em ciência política, pois cobrem “empenho na modernização do sistema político, estabilidade em matéria de políticas relacionadas com as áreas de soberania, presença ativa no domínio europeu e na cena internacional”.

Não houve, nestes compromissos, qualquer detalhe significativo quanto ao sector da saúde, pelo que é lícito assumir que o financiamento das despesas em saúde manterá o seu padrão histórico, na perspectiva da coligação para a próximo legislatura. Quanto ao papel do Serviço Nacional de Saúde, fica a dúvida de em que medida será ou não afectado pelas parcerias sociais mencionadas. Uma discussão mais detalhada do que propõe a coligação será deixada para a momento da apresentação do respectivo programa eleitoral.

Tal como na análise do programa eleitoral do PS será interessante ver em que medida os esforços de reflexão independente conseguem ser incorporados nas opções políticas (o relatório Gulbenkian no caso da saúde, o documento “Sextas da Reforma” promovido pelo Banco de Portugal, Fundação Calouste Gulbenkian e Conselho das Finanças Públicas.


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Sobre o Relatório de Primavera 2015 (1)

Saiu na semana passada o Relatório da Primavera do Observatório Português dos Sistemas de Saúde. Mantém uma tradição iniciada em 2001, e que é de agradecer. Tal como em anos anteriores, este ano repetiu-se a “dança mediática” habitual, com as notícias baseadas no Relatório a dizerem que tudo vai mal no sistema de saúde Português (sobretudo dedicam-se ao Serviço Nacional de Saúde) e do lado do Governo a reacção a desvalorizar as observações do Observatório.

O Relatório tem oscilado ao longo dos anos na linha fina que separa o relatório técnico do relatório de intervenção política, pendendo com regularidade mais para o segundo do que para o primeiro tipo de relatório, e as reacções que suscita são reflexo disso mesmo. Tem também faltado uniformidade temporal ao relatório – se é certo que todos os anos haverá aspectos que é importante focar de novo, também seria importante que quem lesse os vários relatórios elaborados ao longo do tempo conseguisse ficar com uma ideia rápida do que tem sido a evolução do sistema de saúde português. Por exemplo, lembro-me que nos primeiros relatórios havia propostas interessantes de como pensar na relação entre todos os interessados (“stakeholders”), e que essencialmente desapareceu nas versões mais recentes.

É recorrente a queixa de quem faz o relatório da falta de informação, e sendo verdade em considerável medida creio que ainda assim se poderia fazer mais do que surge no relatório. Pelo menos este ano não é dado tanto destaque como no passado recente a notícias de jornal como sendo exemplos de regularidades do Serviço Nacional de Saúde.

O grande tema deste ano é o acesso aos cuidados de saúde em tempos de crise. A este tema é dedicado o capítulo 2 do Relatório de Primavera 2015. Há, logo no início, o cuidado de estabelecer o que se deve entender por acesso, contemplando um quadro conceptual que se começa a generalizar onde entram o tempo em que se consegue satisfazer uma necessidade de cuidados de saúde, a capacidade de resolver essa necessidade e a protecção financeira existente. O texto fala frequentemente em procura e oferta, e não há qualquer referência ao equilíbrio entre as duas. Esta questão não é meramente de quadro conceptual, pois altera a forma de interpretação dos indicadores que são recolhidos.

Por exemplo, o acesso a consultas ou o acesso aos serviços de urgência resultam da oferta da procura – se houver o equipamento e os recursos humanos disponíveis, mas a procura exceder em muito a capacidade o tempo de espera será muito elevado, e não haverá acesso em tempo adequado, como resultado dos aspectos de oferta e procura; se houver oferta e não houver procura, há acesso mas é irrelevante e é apenas um desperdício de recursos; se houver procura e não houver oferta, tem-se um problema de falta de acesso.

De forma similar, quando se fala em despesas de saúde no momento de utilização (o chamado “out of pocket”), não é uma aspecto do lado da procura e sim um aspecto da arquitectura financeira da protecção concedida em caso de doença. As despesas dependem da procura que se realizar. O que é pedido como pagamento directo irá influenciar a procura, e logo a definição do que é acesso adequado em tempo útil, mas é o pagamento por serviço utilizado e não a despesa out of pocket (que é o pagamento por serviço vezes o número de utilizações do serviço, numa versão simples). Assim, o quadro conceptual apresentado no Relatório necessita de afinamentos para que depois a evidência que se consiga recolher possa ser interpretada apropriadamente.

(continua…)


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Linhas para o programa eleitoral do PSD+CDS (3).

O documento de orientação do PSD e CDS para a elaboração do respectivo programa eleitoral inclui ainda um conjunto de compromissos.

O primeiro compromisso é expresso como “1. Manutenção da credibilidade financeira, evitando políticas ou situações que conduzam a novas intervenções externas e assim salvaguardando a soberania nacional reconquistada”. Não diz muito sobre o que se está disposto a fazer para o garantir. São dados os objetivos deste compromisso mas não são identificados os instrumentos possíveis, e dentro destes quais os que serão preferenciais na acção governativa. É um aspecto que se deseja ver clarificado no programa eleitoral que venha a ser divulgado.

O segundo compromisso é “2. Recuperação do poder de compra e melhoria das condições de vida dos cidadãos”. A pergunta imediata é que este aspecto está na mão do Governo. Pode ser um objectivo mas dificilmente um compromisso. O seu desenvolvimento no documento limita-se a enunciar formas de desfazer as medidas adoptadas durante o período de resgate financeiro internacional. Dificilmente se pode ser aqui um compromisso mobilizador ou inabalável

O terceiro compromisso é “3. Fortalecimento do estado social”. Embora não tenha grande concretização, apresenta uma ideia nova: parcerias público – sociais, para as quais se reclamam duas características positivas – capacidade  de gerar poupanças, e trazerem “humanização” na intervenção. Neste ponto específico, há que ser exigente com a ideia, sem a deitar fora de momento: qual a evidência que existe sobre a melhor capacidade de gestão na economia social/solidária? são as boas experiências que consigam apresentar generalizáveis?

No campo da eficiência de hospitais, por exemplo, estudos repetidos ao longo de vários anos, em diversos países, não conseguiram estabelecer uma superioridade, em termos de eficiência (isto é, capacidade de gerar poupanças) entre hospitais públicos, hospitais privados com fins lucrativos (sector empresarial) e hospitais privados sem fins lucrativos (sector social). Se é assim no campo hospitalar, não há razão para ser diferente noutras áreas, como a educação.

Normalmente, o que é fundamental é o quadro institucional de funcionamento, e se for dado às entidades do sector social um enquadramento em que todas as perdas que possam ter são absorvidas pelo sector público, é fácil prever que terão os mesmos problemas e vícios do sector público que pretendem substituir. Se lhes for dada a oportunidade de se comportarem como monopolistas privados, as entidades do sector social não deixarão de o fazer em vários casos, com os mesmos vícios dos monopolistas privados, e com o argumento de que como não têm fins lucrativos tudo o que fazem promove a solidariedade social. Assim, uma aposta desta natureza no sector social, legítima do ponto de vista da actuação política e também discutível nesse campo político, terá que ser muito clara sobre quais os mecanismos de controle e exigência sobre essas parcerias público – sociais (por exemplo, se falirem, deve-se garantir que os custos associados se repercutem sobre o parceiro social). E não deve haver receio de substituição de um parceiro social por outro que se apresente como tendo maior eficiência.

No restante, teria sido adequado que os principais desafios ao estado social tivessem sido identificados e as opções disponíveis analisadas. “Fortalecimento do estado social” é certamente um termo que todos (ou quase todos) os partidos partilharão, mas depois terão diferenças no que significa realmente e em como fazer. É esta última parte que deveria ter mais detalhe.


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4 anos de blog

Há quatro anos, quando se entrava no período da troika, decidi iniciar este blog. Tinha nessa altura um horizonte de meses, até ao final do ano, para decidir se continuaria ou não com o blog. Acabei por manter o hábito, no meio de outras actividade, nuns dias com maior capacidade noutros mais para ser rotina instalada.

Ao longo destes quatros anos, iniciei e fechei outras actividades. Mas pelo menos até ao final deste ano tentarei manter a actividade do blog.
Por curiosidade, deixo algumas estatísticas do último ano. E um agradecimento aos amigos que vão lendo e por vezes comentando o que vou escrevendo.

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Linhas para o programa eleitoral do PSD+CDS (2)

O segundo grande eixo organizador definido pela coligação é a qualificação. Tal como a demografia, também este é um aspecto de longo prazo, que iá muito além da próxima legislatura. As orientações propostas parecem-me consensuais em grande medida, focando bastante no que podemos designar por “factores de produção” da qualificação. Senti contudo falta de uma visão que ajude a consolidar medidas para o longo prazo e que tenham a persistência suficiente para esperar pela produção de resultados.

O terceiro eixo é o ambiente para o desenvolvimento das actividades económicas. Sendo elencados diferentes factores, há um que julgo fundamental ser incluído, e que de alguma forma se liga ao aspecto da qualificação: a qualidade da gestão das pequenas e médias empresas nacionais.

Dos factores que foram identificados explicitamente no documento, insiste-se na redução do IRC, que beneficia (muito provavelmente) as empresas dos sectores com menor concorrência (que coincidem fortemente com os sectores de bens não transaccionáveis, ou sejam sem capacidade exportadora ou substituição de importações).

Outro factor identificado, “favorecendo soluções que contribuam para a capitalização das empresas”, deverá ser alargado a soluções de financiamento das empresas reduzindo a dependência que em Portugal se tem do canal bancário para esse financiamento das empresas.

Não se conseguiu resistir, por outro lado, à tentação de identificar sectores “campeões”. Se há sectores que têm vantagens competitivas, qual a necessidade de os proteger de alguma forma (o usual significado de “apostar”). Porquê? Qual é a falha de mercado? Quais os custos de intervenção quando não há falha de mercado?

Quanto ao mercado laboral, e suas condições, é expresso unicamente em preocupações de ter aumentos salariais em linha com os aumentos da produtividade (da empresa? do sector? da economia como um todo?)

É redutor pensar só neste aspecto. O programa eleitoral do PS e em particular o documento “Centeno” dos 12 economistas é bastante mais rico neste campo e com soluções, que podem e devem ser discutidas, para problemas e estrangulamentos do mercado de trabalho em Portugal.


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Linhas para o programa eleitoral do PSD+CDS (1)

Depois do programa do PS, é agora tempo de olhar para as “Linhas de Orientação Geral para a Elaboração do Programa Eleitoral” do PSD + CDS. A seu tempo teremos oportunidade de ver os detalhes, suponho.

A parte I faz essencialmente uma descrição elogiosa da actuação do Governo de 2011 até aos dias de hoje. Coloco na categoria de discussão política, e deixo para outros a tarefa de “fact checking” do que é afirmado nesta parte.

E assim entro directamente na parte II, entitulada “Desafios para um futuro melhor”, e onde são traçados três grandes desafios que suponho venham a ser enquadradores das medidas propostas no programa eleitoral: demografia, qualificação e ambiente económico.

A demografia tem uma dupla tenaz: a baixa natalidade e a pressão de uma população idosa. No caso da natalidade, fala-se em medidas que a promovam. Será necessário ter em consideração que recuperar a natalidade demora muito metro, e não creio que se saiba realmente o que funciona como “alavanca”. Gostaria que a par das medidas do programa eleitoral fosse dada informação concreta sobre evidência do problema que se espera resolver com cada medida, e que evidência de apoio a essa medida existe. Por exemplo, a alteração do quociente familiar em sede de IRS espera-se que se traduza em aumento do número de nascimentos por ano daqui a 5 anos?

Do lado do envelhecimento, retoma-se o termo já comum de “envelhecimento activo”, com uma componente de “prolongamento da vida laboral de forma voluntária”. Uma vez mais seria bom concretizar o que significa – atualmente existe uma discussão sobre o índice de active ageing proposto pela Comissão Europeia, e há uma proposta de ter um indicador individual de active ageing, aplicável em Portugal, que siga os mesmos princípios do indicador agregado (ver aqui). Quais as dimensões em que o programa eleitoral vai incidir?

O terceiro elemento que surge dentro dos aspectos demográficos é a inversão dos fluxos migratórios. Aqui vale a pena ter em conta o objectivo mais ambicioso de colocar Portugal como destino de novos empresários, ou simplesmente como destino de vida para jovens profissionais. Se Portugal for visto como uma região europeia onde vale a pena viver, profissionalmente e em termos de vida privada, qualquer que seja a nacionalidade, então também terá de forma natural maior capacidade de reter a sua população jovem.

Ser atractivo para jovens profissionais de outros países é bastante mais exigente do que apenas reter os jovens nacionais. Obriga a simplificar: os processos associados com a permanência legal no país, a relação entre o Estado e o cidadão, a relação entre as empresas de serviços básicos e os consumidores, etc.

Pode-se até pensar em como podemos ter uma participação plenas desses cidadãos estrangeiros na vida cívica em Portugal, incluindo política e cargos na função pública.

Existe um conhecimento informal “do que fazer para resolver problemas” na sociedade portuguesa que terá de ser revisto e simplificado. Nestas conversas vem sempre à memória a facilidade com que se cai em problemas do tipo “quem nasceu primeiro, o ovo ou a galinha?” – para alugar uma casa (com contrato) é preciso ter número de contribuinte, para ter número de contribuinte é necessário ter residência fiscal, a qual para um estrangeiro  jovem passa mais facilmente por alugar uma casa. Não sei se ainda é assim, também com abertura de conta bancária houve no passado situações similares. Certamente há outros exemplos.

Adoptando um termo que ficou, é necessário um Simplex para inicio de vida de um estrangeiro em Portugal.


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anúncios de (euro)milhões

Anteontem foi feito um anúncio de um plano de intervenção em cirurgia (portaria que o cria aqui):

Plano de Intervenção em Cirurgia
HOSPITAIS VÃO RECEBER 22 MILHÕES PARA REALIZAR MAIS 16 MIL CIRURGIAS

O Ministério da Saúde vai reforçar o financiamento dos hospitais em 22 milhões de euros para a realização de 16 mil cirurgias ao cancro da mama e próstata, hérnia discal, artroplastia da anca e cataratas. Segundo uma portaria publicada em Diário da República, este Plano de Intervenção em Cirurgia (PIC) vai decorrer no segundo semestre deste ano. O PIC permitirá “reforçar a atividade cirúrgica dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS) em 2015, respondendo assim de forma mais efetiva à procura acrescida que se tem vindo a registar nos últimos anos em relação a diversas patologias”. O programa vai abranger “as áreas cirúrgicas mais carenciadas e a necessidade de promoção de modelos eficientes”. As áreas que serão alvo do programa são a cirurgia em patologia neoplásica (mama e próstata), cirurgia da hérnia discal, artroplastia da anca e cirurgia da catarata. Será privilegiada “a modalidade de tratamento cirúrgico em regime de ambulatório, reforçando também a tendência de ambulatorização da atividade cirúrgica que tem vindo a ser incrementada nos últimos anos, com ganhos ao nível do acesso e da qualidade para os cidadãos e de eficiência para as instituições do SNS”. (Lusa)

Este tipo de solução foi frequente como tentativa de resolver os problemas de listas de espera no final do século passado. Essas tentativas, tal como outras similares noutros países, resultavam tipicamente em fazer desaparecer o dinheiro mais mas não o problema. As listas de espera reduziram-se de forma permanente apenas quando foi criado o SIGIC (ver aqui). Mais recentemente, houve em 2008/2009 uma outra experiência de programa especial, que produziu mais resultados durante a sua duração mas ainda assim pareceu ter alguns efeitos permanentes (ver aqui uma análise).

Veremos quais as condições estabelecidas para este programa e se terá efeitos permanentes ou se será apenas uma forma de alguns hospitais mais deficitários irem buscar uns poucos milhões. E se o esforço financeiro ficará realmente limitado ao valor anunciado (a pressão interna para o fazer subir certamente estará presente).


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Programa eleitoral do PS (8)

Existe no programa eleitoral do PS toda uma secção dedicada a “Reduzir as desigualdades entre cidadãos no acesso
a saúde”. Os elementos constantes desta secção são demasiado vagos para terem significado em termos  de actuação, ao contrário do que sucede noutras secções onde há se infere uma ideia concreta do que se quer fazer.

Claro que o primeiro passo é conhecer as desigualdades e as suas fontes, para poder definir instrumentos que sejam efectivos e depois actuar.

Há desde logo um ponto técnico, é que a preocupação são as iniquidades e não as desigualdades. As desigualdades de acesso têm que ser vistas em confronto com as necessidades. É aceite que quem tem maior necessidade deve ter maior acesso, o que significa desigualdade de acesso, mas não desigualdade de acesso face à necessidade existente.

E há aqui que evitar situações de criar diferentes sistemas a diferentes velocidades. Um dos pensadores mais influentes neste campo, Michael Marmot, avisa que tentar vencer estas iniquidades gerando um sistema de saúde para os pobres é um pobre sistema de saúde. Daí que as soluções não passem por desenhar partes do sistema de saúde só dedicadas a grupos populacionais particulares.

Acresce que se há barreiras de acesso ligadas a transportes ou a perder um dia de trabalho por se ir a cuidados de saúde, há que pensar em respostas diferentes.


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Relatório de Primavera 2015

Foi ontem divulgado o Relatório de Primavera do Observatório Português de Sistemas de Saúde (disponível aqui). Teve ampla divulgação nos meios de comunicação social (como é habitual), e reacção do Governo (aqui), como também é habitual. Segue para a lista de leituras comentadas, logo a seguir aos programas eleitorais dos partidos, e do estudo feito para a Ordem dos Médicos. O exercício de fact checking e análise crítica será certamente interessante. Sempre na esperança que possa haver mais discussão e análise do que apenas ver quem consegue aparecer mais vezes nos meios de comunicação social. Para discutir é preciso ler, pensar e confrontar com a informação disponível. Deixo a opinião sobre o Relatório da Primavera do OPSS para depois da leitura completa (basear-me apenas no press release poderá ser enganador, mas alguns dos temas foram tratados por vários posts ao longo do ano).