Momentos económicos… e não só

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saúde no programa “PàF” (3)

Prevenção – não poderia faltar num programa eleitoral a habitual “aposta na prevenção” (com esta ou outra formulação) Vai-se depois a ver e o que se propõe é em termos de orçamento, e não por objectivos – o objectivo da prevenção é … prevenir… prevenir é evitar … evitar é não acontecer, o objectivo é então fazer com que não aconteça, pagamento por objectivos (ver o post anterior) é então pagar por algo que não aconteça, o que implica medir o que não aconteceu… ou então fixa-se um orçamento para prevenção (paga-se o processo) e deixa-se de lado o princípio enunciado…

Ora, parece-me razoável exigir que haja coerência interna das propostas feitas (e este não é um problema apenas da coligação PàF), pois o arrumar de termos da moda, no que é quase um bingo de buzzwords (mais uma para o bingo), normalmente significa ausência de pensamento concreto sobre o que fazer.

Ou seja, há ainda aqui muito trabalho de concretização de pensamento a fazer, e tenho a sensação que não será durante a campanha eleitoral que essa clarificação será feita. Até porque na verdade não se encontra, regra geral, muito pensamento estruturado, cá e lá fora, sobre qual a melhor forma de pagar e medir os resultados de prevenção (acaba-se sempre por pagar “processo”).


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saúde no Programa “PàF” (2)

Continuando a leitura do programa no campo da saúde da coligação PSD e CDS, outros termos chave usados são: financiamento por resultados, remuneração por objectivos, maior autonomia aos hospitais com resultados financeiros equilibrados, princípio da livre escolha, reforçar a contratualização, sistemas de incentivos.

Há uma opção clara pela utilização de mecanismos típicos do sector privado que têm sido importados para o sector público desde há pelo menos duas décadas. O problema central não está na utilização destes instrumentos, mas na verificação das condições para o seu uso e saber se há a intenção de levar até ao fim as implicações. Tomemos um que parece óbvio – remuneração por objectivos – mas é necessário definir objectivos que façam sentido e que possam ser medidos sem ambiguidades. O que na área da saúde poderá não ser tão evidente assim. O objectivo é tratar mais pessoas? Basta pagar de acordo com o número de pessoas atendidas, mas atender mais significa melhor saúde da população? Se o objectivo for saúde, como medidos a contribuição de cada intervenção para esse objectivo? Pagar por resultados implicitamente significa não pagar pelo processo, mas depois queremos que todos utilizem o mesmo processo senão há queixas de que alguém foi discriminado, como resolver essa tensão?

Resultados financeiros equilibrados quando é a mesma entidade que determina em grande medida as receitas e os custos (pelas obrigações de atendimento que impõe) é algo facilmente manipulável e não reflecte necessariamente boa gestão.

Os princípios enunciados são acertados e fáceis de receber concordância, o problema é que são demasiado genéricos e é depois na sua concretização que está o problema (e onde facilmente surgem as contradições). Nas condições de conhecimento e até consenso actuais não basta enunciar estes princípios, é necessário dizer como se reflectem em termos operacionais.


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debatezzzzz

é inescapável que haja um comentário sobre o debate de ontem, o problema é que há milhentos comentários sobre o debate … deixando de parte a ideia de originalidade na apreciação política, rápidas notas pessoais:

a) a dada altura já estava a contar quantas vezes Passos Coelho dizia o nome sócrates (até estava à espera de quando dizia não vou falar no nome sócrates, ooops I did it again…)

b) a dada altura já estava a antecipar que o António Costa ia olhar outra vez para mim (lá está ele a olhar para a camara directamente)

c) a dada altura, adormeci, literalmente, tenho testemunhas…

Ou seja, a primeira sensação foi de media training a mais, exageraram um pouco nisso, António Costa por vezes até parecia estar a recitar o que tinha treinado durante o dia.

Sobre conteúdo, não senti novidade em qualquer dos lados. António Costa naturalmente mais interessado em divulgar as suas propostas eleitorais. Passos Coelho basicamente a dizer que não se pode voltar à governação socialista anterior.

Houve uma área onde gostaria de ter visto mais detalhe e discussão no debate, mas provavelmente este não era o local certo: a segurança social – há aqui de facto duas propostas diferentes, e uma distinção relevante – o plafonamento que a coligação avança pretende ser uma solução para os problemas da segurança social, em termos de descontos e benefícios futuros (parece-me), enquanto o corte de contribuições proposto pelo PS pretende ser um instrumento de relançamento da economia, e como tal de natureza mais voluntária, deixando que as discrepâncias entre descontos e benefícios futuros sejam resolvidas pelo crescimento económico que argumentam seria conseguido. Por isso, as diferenças entre as duas visões são na realidade muito diferentes.

Nas várias reacções ao debate, e sobre “quem ganhou”, um exercício interessante seria confrontar a opinião do “fazedor de opinião” com o seu posicionamento na “bússola política“. No final de cada comentário deveria surgir esta informação – à primeira leitura de muitas reacções há uma associação muito grande entre quem se acha que esteve melhor no debate e o posicionamento (que pressuponho) nesta bússola política.


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sobre a uber

Hoje o dia começou, nas notícias radiofónicas, com a manifestação dos taxistas contra a Uber. O desagrado dos taxistas formais e dos seus representantes contra a Uber tem crescido de tom. A imagem pública que é dada é a de defesa da sua situação protegida contra uma nova empresa que presta um serviço concorrente.

Devo dizer que não utilizei a Uber. E tenho continuado a utilizar os táxis. A descrição que outras pessoas fazem da utilização do serviço da Uber é bastante favorável. Mesmo nos casos em que algo corre mal, e já ouvi relatos de situações menos agradáveis, a empresa foi rápida a tomar uma posição e a informar o cliente do que fez, oferecendo mesmo uma viagem gratuita. Os clientes da Uber que conheço apreciam o serviço prestado e a sensação de que como clientes têm impacto nesse serviço. E antes que perguntem, a Uber passa recibos e paga impostos em Portugal – esses utilizadores pedem recibo com número de identificação fiscal portuguesa e não têm problema em o obter.

Do outro lado, a experiência com os taxistas – da última semana. Chamada para central telefónica. Resposta rápida e sem problema. Taxista com viatura relativamente moderna e limpa. Cortês. Sendo uma viagem curta para o aeroporto, colocou bagagem de mão na bagageira, e informou-me que devido às dimensões da mesma não seria cobrado qualquer valor. E não o fez. Recibo passado sem problema. Regresso. Táxi apanhado nas partidas do aeroporto (como qualquer utilizador do aeroporto de Lisboa com os anos aprendi a poupar irritações desta forma). A mesma bagagem colocada na bagageira. Necessidade de corrigir o trajecto. Bagagem na mala cobrada, mesmo que o autocolante indicasse o contrário. Mea culpa que não tive paciência para discutir a opção. Recibo passado sem problema. Existindo a Uber e havendo tanta divulgação dessa opção, fiquei com vontade de na próxima vez experimentar.

Se até aqui foram reflexões de um consumidor, tome-se algum distanciamento sobre a situação. A Uber aparece com um novo modelo de negócio, que tem duas características essenciais – mais centrado no cliente e na qualidade de serviço. Não tem em contrapartida a facilidade de identificação e mandar parar para utilização como os táxis. Preço para a mesma distância aparenta não ser muito diferente e se alguma diferença existe é a favor da Uber. Em termos tecnológicos a oferta da Uber pode ser replicada por redes de táxis. A qualidade de serviço do condutor fica então como elemento distintivo fundamental. E neste campo a Uber surge como mais determinada a ter um controle apertado, dando poder ao cliente. E é um aspecto onde existe uma grande heterogeneidade nos táxis, e onde não é visível como poderão resolver esse aspecto, dando à Uber uma vantagem permanente.

De um ponto de vista de funcionamento do sector, de vantagem para o cliente, não encontrei motivo para que a Uber não tenha a possibilidade de operar. Não substituirá a conveniência imediata do táxi que passa na rua, mas certamente apanhará uma parte substancial do negócio. Da mesma forma que os tuk-tuk apanharam outra. O crescimento de novos negócios faz parte da evolução normal da economia. E não vejo aqui, numa primeira análise, qualquer razão para a manifestação dos taxistas que não seja a defesa da sua posição apelando para restrições legais em vez de fornecerem uma alternativa que seja preferível pelos clientes. Natural, mas dificilmente sustentável por longo tempo.


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e passando à “concorrência” nos programas eleitorais

o comentário de hoje é dedicado ao programa “PàF”, por enquanto nos aspectos relacionados com o sistema de saúde e o Serviço Nacional de Saúde.

A referência às apostas no SNS são as habituais, falando-se em sustentabilidade, competitividade, excelência e condições de exercício de liberdade de escolha. Sobre sustentabilidade, seria interessante que apresentassem uma definição do que entendem por esse conceito e como irá guiar a política pública.

Competitividade é também um conceito interessante neste campo, porque havendo regulação de preços, imposição de atendimento e regulação de qualidade, não é claro o que significa competitividade do Serviço Nacional de Saúde (ou das unidades que prestam cuidados de saúde) e quais as implicações da falta de competitividade (saída, via falência ou venda, na actividade económica em geral, duas alternativas que não estão tradicionalmente disponíveis no SNS).

Quanto às condições de exercício de liberdade de escolha, é necessário saber onde quando e como se pode ter, e sobretudo ter em conta que concorrência permite esse exercício, mas que ele também pode existir sem concorrência (ou pelo menos concorrência nos aspectos mais habituais de preço e qualidade). Sobre o exercício de liberdade de escolha, a sugestão de leitura do recente documento do Expert Panel on Efficient Ways of investing in Health sobre este tema precisamente (aqui), para se perceber melhor o papel de liberdade de escolha e o que são as condições necessárias para que possa funcionar em conjunção com o aspecto de concorrência (e sempre que há liberdade de escolha, tem que haver escolha, se há escolha há alternativas que concorrem entre si, e o que se torna crucial é saber em que variáveis se faz essa concorrência e que instrumentos as unidades de saúde têm para concorrer, explícitos ou implícitos).


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perceber as diferenças (2)

No post anterior, dei alguma atenção à comparação entre as estimativa do cenários com e sem propostas do programa do PS com as previsões da Comissão Europeia e do Conselho das Finanças Públicas (que são uma média de várias previsões internacionais). A principal informação retirada dessa comparação é que as estimativas de impacto aparentam ser optimistas (o que não é novidade neste tipo de exercícios, relembro o primeiro documento de estratégia orçamental do actual Governo que criticava os desvios anteriores no crescimento económico previsto e realizado, sendo que depois sucedeu o mesmo tipo de situação).

Trabalhando um pouco mais sobre os valores absolutos, uma vez que é dado o valor do PIB nominal previsto, um indicador que vejo como relevante é o PIB por trabalhador empregue. Apesar de o programa do PS ver o problema de crescimento da economia portuguesa como sendo decorrente de falta de procura, o crescimento da produtividade será essencial para que os níveis salariais possam aumentar de forma sustentada. Tomando o valor do PIB (em termos reais, com aplicação das taxas de crescimento indicadas) a partir de 2015 e dividindo pelo emprego total, pode-se comparar a evolução no cenário inicial e no cenário com as políticas.

Ao fazer este exercício resulta, como seria de esperar, um aumento da produtividade ao longo do tempo, à volta de 1% por ano no cenário com políticas, mas com valores mais elevados, cerca de 1,3% por ano nos dois últimos anos, no cenário inicial. Ou seja, o crescimento da produtividade é menor com a aplicação das políticas propostas. Este é um aspecto que gostaria de ver melhor esclarecido – qual o mecanismo no modelo usado que está na base no abrandamento do crescimento da produtividade?

Evolução do PIB (real) por trabalhador - cenário com políticas e cenário inicial

Evolução do PIB (real) por trabalhador – cenário com políticas e cenário inicial

 

 

Nota final: infelizmente não é possível  comparar as políticas propostas dos dois principais programas candidatos (PS e coligação PàF), pois apenas o PS deu, até ao momento, informação susceptível de ser analisada.

 


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Mobilidade transfronteiriça de doentes

Hoje surgiu no Público uma notícia sobre a (falta de) mobilidade de doentes portugueses no espaço europeu, num trabalho da Alexandra Campos (ver aqui). A pouca mobilidade de doentes entre países não é uma surpresa por si mesma, apesar de frequentemente se falar em turismo de saúde (mais na perspectiva de Portugal receber doentes, mas obviamente que se pode colocar também a questão de os portugueses irem receber tratamentos noutros países) e de ter sido publicada uma directiva na União Europeia que pretende facilitar esses fluxos.

Para uma discussão sobre turismo de saúde (turismo médico, mais exactamente), sugiro o recente Handbook on Medical Tourism and Patient Mobility, e para o papel da Directiva Comunitária sugiro a também recente Opinião do Expert Panel for Effective Ways of Investing in Health. Por fim, embora menos recente, é útil rever o documento da Entidade Reguladora da Saúde sobre o tema.

Essencialmente a mensagem é que mobilidade internacional de doentes é mais complicado do que parece, em termos de vantagens, desvantagens, condições necessárias para que seja efectiva e efeitos que pode produzir nos sistemas de saúde.


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perceber as diferenças

O recente documento do PS sobre as implicações das suas propostas eleitorais contém um quadro sumário do “Impacto macroeconómico do programa eleitoral do Partido Socialista”. É uma óptima contribuição para o debate, pois permite confrontar os valores apresentados com outras previsões. É uma pena porém que seja em formato de “caixa negra”, pois não se conhecem os parâmetros exactos pelos quais as diferentes opções se traduzem em crescimento económico, desemprego, etc. Não é essencialmente diferente do que fazem outras previsões de outras entidades, mas em qualquer caso, como a qualidade das previsões de impacto dependem das hipóteses subjacentes, não as conhecer invalida que se possa dizer se são realistas ou não. Pareceu-me útil comparar as propostas, e o cenário inicial, com duas outras fontes: a Comissão Europeia, na avaliação que fez antes do Verão, e com os valores constantes do documento do Conselho das Finanças Públicas da Primavera 2015).

O ponto crucial do cenário macroeconómico está no forte crescimento do PIB que as medidas pretendem gerar. Uma forma de aumentar o impacto seria, na lógica de comparação com um cenário inicial, baixar esse ponto de referência, o que não é feito. Assim, o julgamento das propostas do PS é inteiramente sobre a razoabilidade de criar o crescimento anunciado. Tudo o resto advém daí, incluindo um desagravamento fiscal (o rácio receitas totais do Estado / PIB baixa rapidamente), com redução do peso da despesa com pessoal e com as prestações sociais (embora aumentem em valor absoluto, as despesas salariais mais do que cenário base e as prestações sociais menos que no cenário base – resultado provável do crescimento económico gerar menos necessidade de algumas prestações sociais). O pagamento de juros em valor absoluto é sempre mais elevado no cenário das políticas do PS do que no cenário base, embora em termos relativos isso seja atenuado pelo forte crescimento do PIB, resultado da idêntica evolução no volume de dívida pública (aumenta em termos absolutos mas não em termos relativos).

Em termos da relação entre despesa pública e nível de rendimento agregado, os cinco anos apresentados e a informação dada não permitem inferir que modelo se encontra subjacente e que valores estão envolvidos, embora aparente ter um “multiplicador” superior à unidade. Uma rápida busca na internet levou-me a este post do Pedro Romano (aqui) que tem uma análise simples que aponta nesse sentido.

Globalmente, não sendo totalmente implausíveis, os valores de impacto no crescimento parecem ser bastante optimistas.

(as previsões do Conselho das Finanças Públicas podem ser consultadas aqui)

(as previsões do Post-Program Surveillance Report da Comissão Europeia podem ser consultadas aqui)

 

 

As estimativas da Comissão Europeia (comparar com o cenário base do PS) sobre a economia portuguesa - avaliação de acompanhamento pós-programa de ajustamento

As estimativas da Comissão Europeia (comparar com o cenário base do PS) sobre a economia portuguesa – avaliação de acompanhamento pós-programa de ajustamento

A estimativa PS sobre o impacto no cenário macroeconómico das políticas propostas pelo PS

A estimativa PS sobre o impacto no cenário macroeconómico das políticas propostas pelo PS

Receita total Governo/PIB - documento PS vs Conselho das Finanças Públicas e Comissão Europeia

Receita total Governo/PIB – documento PS vs Conselho das Finanças Públicas e Comissão Europeia

 

 

Despesas públicas com pessoal - cenários PS vs Conselho das Finanças Públicas e Comissão Europeia

Despesas públicas com pessoal – cenários PS vs Conselho das Finanças Públicas e Comissão Europeia

Crescimento do PIB - cenários PS vs Conselho das Finanças Públicas e Comissão Europeia

Crescimento do PIB – cenários PS vs Conselho das Finanças Públicas e Comissão Europeia

 

Dívida pública - cenários PS vs Conselho das Finanças Públicas e Comissão Europeia

Dívida pública – cenários PS vs Conselho das Finanças Públicas e Comissão Europeia