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sobre a proposta de taxa turística

A proposta de introdução de uma taxa turística, por dormida e por entrada em Lisboa, de baixo valor tem resultado numa discussão pública acesa, ironias à parte.

Faz neste momento falta uma sistematização de ordem técnica sobre a medida proposta.

O primeiro passo é saber que problema procura resolver. O segundo passo é saber que alternativas existem. O terceiro definir um critério pelo qual se possam ordenar as alternativas.

A justificação apresentada é fazer reflectir sobre os turistas os custos acrescidos de limpeza e manutenção do espaço público, bem como as iniciativas “de natureza artística, cultural e recreativa”. Parece simples mas não é. Sendo este o objectivo, então parte das receitas deveria ser para o orçamento da CML de manutenção de espaços, com consequente redução do que viria de outras fontes, digamos Orçamento do Estado. A outra parte, para iniciativas culturais que (supostamente) atraiam turistas, tem a parte estranha de obrigar alguém a pagar por algo que não sabe se quer usufruir (as tais iniciativas) e não lhe dando a escolha de usufruir ou não. Mais estranho é quando se diz que as receitas são reinvestidas no sector turístico, afinal trazendo ainda mais pressão para a limpeza e manutenção dos espaços da cidade. Sem uma definição clara do problema que justifica a tax é difícil perceber a justificação. Talvez a justificação seja mais simples, e se queira apenas mais receita de alguma fonte.

Suponhamos que o objectivo de promover mais turismo é o que está subjacente, então alguém beneficia com esse turismo adicional (que gera os tais custos extra que a CML reclama existirem), e nesse caso deveriam ser os beneficiários a incorrerem na despesa que a nova taxa gera. Sendo uma despesa que beneficia todos, poderá haver um problema de coordenação em que ninguém quer contribuir à espera que outros façam a despesa. Nesse caso, a taxa turística surge como um instrumento de coordenação para essa despesa, mas será o melhor instrumento para o fazer?

Sem saber que problema se procura resolver é difícil enunciar as alternativas. E mais ainda depois escolher entre elas. É aqui que a discussão se perde.

Podemos ainda assim enunciar alguns aspectos que podem fazer diferença:

a) como é que os turistas reagem? deixar de viajar? viajar mas alojarem-se em locais mais baratos? pagam esta taxa mas como têm um orçamento definido procuram gastar menos noutras despesas de viagem, fazendo com que os euros da taxa paga sejam menos euros em restaurante, por exemplo, e apenas para ilustração. (se tal sucedesse, do ponto de vista económico quem paga a taxa são os locais onde os turistas fariam menos despesa).

b) se os turistas reagirem, reduzindo a procura, então os hoteleiros poderão querer absorver parte do custo baixando os seus preços, caso em que a taxa é na verdade paga em parte por nacionais

c) quais os custos de cobrança e entrega dos valores destas taxas? é preciso assegurar que os custos não são superiores ao valor da taxa – e se a CML ressarcir os custos de cobrança, terá que fazer uma estimativa desses custos para as entidades hoteleiras.

O ideal era que com uma taxa, apenas os turistas pagassem e não alterassem as suas outras despesas nem deixassem de vir a Lisboa. Neste “mundo ideal”, a taxa seria apenas uma transferência de riqueza dos turistas para a CML. Que depois seria aplicada algures, mas sendo uma transferência líquida não seria prejudicial. Assim, o que é relevante saber é como os turistas alteram, se alteram, as suas decisões. E sobre esse aspecto também não encontrei nada que tivesse sido apresentado.

A ideia desta taxa não é originalidade portuguesa, e uma rápida busca mostra que a mesma discussão surge noutras paragens: Roma, Dubai,  Veneza, Catalunha, e muito mais.

Curiosamente, para Portugal, aparentemente deveria já existir alguma noção quantitativa dos efeitos destas taxas, mas não fui capaz de encontrar o texto de suporte, apenas o resumo:

Taxation of tourism activities: evidence from Portugal, M.ª Lurdes Varela

Abstract: The paper will discuss whether the increase or introduction of tourism taxation should be addressed through specific or general indirect taxation. With this objective, the paper will describes the concept of tourism taxes and will present different reasons that are in its bases of adoption. The paper also offers some numerical exercises comparing the effects of specific and general tourism taxation in Portugal, a developed country with a sizeable tourism industry. The expected significant effects of tourism taxation in countries where tourist activities represent a major economic sector require the use of modern methodologies to evaluate them, such as CGE models. According several authors these techniques offer important advantages compared to traditional partial equilibrium approaches, since they capture intersectoral and macroeconomic links.The article will try to prove if both specific and general taxes on tourism would be able to yield improvements in terms of revenues and internalization of costs without obstructing the economy.


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a corrida aos activos da PT Portugal continua…

Existem lançados na corrida aos activos da PT Portugal três candidatos, neste momento:

a) o grupo Altice – que tem a Cabovisão em Portugal (7 025 milhões de euros, dos quais 800 milhões só serão pago caso sejam atingidos objectivos de receitas e dinheiro gerado)

b) Isabel dos Santos, que começa por querer adquirir a PT SGPS (que é accionista da Oi, que é dona dos activos da PT Portugal), o que lhe permite influenciar, se bem sucedida, o que é feito aos activos da PT Portugal.

c) Apax + Bain, que segundo corre na imprensa, faz uma oferta de 7 075 milhões de euros, e imitam a Altice nos pagamentos diferidos.

Até agora, o Governo tem mantido fora de qualquer intervenção nesta reconfiguração do mercado das telecomunicações em Portugal. E bem. Mas dependendo do que vier a surgir, as entidades reguladoras, ANACOM e Autoridade da Concorrência, terão uma palavra a dizer.

Sendo assumido que a PT Portugal já não é uma empresa portuguesa, o interesse deverá agora estar em preservar a concorrência no mercado nacional de telecomunicações, pelo que a pergunta a ser respondida pelas entidades reguladoras é que configuração melhor garante opções e concorrência para os consumidores nacionais, residenciais e empresas.

A situação menos complicada é a da Apax e Bain, que não sendo operadores de telecomunicações nem tendo participação em qualquer outros dos operadores em Portugal, não levantaria qualquer problema de menor concorrência no mercado. A gestão será  neste caso provavelmente assegurada pelas equipas actuais da PT (a menos de falta de confiança nas mesmas, dependendo até do envolvimento que possam ter tido no aconselhamento da cúpula de decisão, leia-se Granadeiro e Zeinal Bava, na sequência de decisões que levou à irrelevância da gestão portuguesa na Oi). A vingar a venda a Apax e Bain continuará durante mais alguns meses a janela de oportunidade para a NOS e a Vodafone, os principais concorrentes da PT nos vários segmentos de telecomunicações em que opera, avançarem com campanhas agressivas de captação de clientes da PT. Dependendo do horizonte de investimento assumido pelos fundos de investimento, o papel da inovação na PT e das empresas que à volta dela gravitam será maior ou menor. O risco de ser apenas uma operação financeira, onde se extrai o máximo em termos de cash flow para depois deixar a empresa “seca” é a principal preocupação.

A situação mais complicada  será a associada com uma eventual compra de Isabel dos Santos, que ainda não tem oferta sobre os activos (hipótese de trabalho: há um interesse genuíno em adquirir os activos da PT Portugal). Aqui, pela presença na NOS, a Autoridade da Concorrência e a ANACOM terão certamente objecções a que haja um accionista comum de relevo nas duas empresas. Provavelmente, Isabel dos Santos terá que optar por uma das empresas, e estando a adquirir a PT natural seria optar por esta empresa. Neste caso, muito provavelmente as equipas de gestão da PT seriam mudadas. A prazo a ligação aos mercados de África serão mais facilmente uma opção estratégica para a PT. A inovação da PT, orientada para Portugal e para as necessidades desses outros mercados, será mais facilmente valorizada neste caso. Ou até mesmo retomar a “aventura brasileira”, desta vez sob comando angolano. Em termos de concorrência imediata no mercado, obrigando a reconfiguração accionista também na NOS, seria a Vodafone a beneficiar de os seus principais rivais nas telecomunicações estarem “ocupados” com a configuração accionista das empresas. Esta reconfiguração cria também o problema de quem toma a posição de Isabel dos Santos na NOS (admitindo a mais que provável decisão das entidades reguladoras de não quererem accionistas relevantes comuns).

No meio fica a oferta da Altice, que necessariamente terá, caso seja a vencedora, implicações para a Cabovisão (muito provavelmente venda de activos, ou da própria empresa), e onde a principal dúvida reside em saber se a PT Portugal é encarada como um activo estratégico de desenvolvimento, incluindo as actividades de inovação, ou se é apenas visto como uma forma de vir buscar cash flow para operações mais interessantes noutro lado. A falta de interesse nas operações internacionais da PT sugerem que a estratégia não passará por África, não ficando então claro qual o desenvolvimento antecipado para a PT em termos internacionais. Novamente aqui a PT Portugal passará por alguma turbulência de gestão, com a provável substituição da gestão de topo, abrindo espaço para que os concorrentes comerciais “ataquem” os clientes mais importantes da PT.

Por fim, sugestão de um reputado especialista internacional em regulação de telecomunicações – esta é uma oportunidade para separar a TDT, qualquer que seja a proposta vencedora.

Em qualquer caso, não parece haver uma solução claramente superior às outras. Veremos o que será o resultado final. Se quiser expressar a sua opinião, pode fazer aqui:

(nota final: há dias, Armando Almeida, que está à frente da PT Portugal, dizia que ainda não lhe tinham dito que os activos da PT Portugal estavam à venda. Calculo que por esta altura já lhe tinham dito algo!)

 

Unknown


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voltando à sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde

por conta da participação no Congresso Nacional de Estudantes de Medicina 2014, numa sessão com Adalberto Campos Fernandes e Constantino Sakellarides. A minha apresentação pode ser obtida aqui (pdf), ou vista (Meo Kanal ou Sapo Videos). No Livestream do Congresso encontram-se as apresentações completas dos vários participantes e a discussão que se seguiu.

Um resumo rápido dessas outras duas contribuições: vários riscos para a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde, com referência a elementos políticos: focar na sustentabilidade dos elementos privatizáveis da despesa pública (ACF / Adalberto Campos Fernandes), relevância dos recursos humanos – na estrutura de custos (ACF) e no capital humano, que se está a perder (CS / Constantino Sakellarides), impacto da doença crónica, nomeadamente diabetes e saúde mental (ACF); o estado não poderá sair do financiamento da saúde por uma questão de valores (ACF) [aspecto reforçado pelas doenças crónicas que não são despesa segurável numa base anual depois de instaladas]; redução de custos dos últimos anos por redução dos encargos com medicamentos (estabilizou, e não vai poder ter o ritmo recente de decréscimo); reformas que ajudam à sustentabilidade têm maior possibilidade de sucesso de nascem de baixo para cima (CS), dando como exemplo a reforma dos cuidados de saúde primários que parou (desacelerou muito, pelo menos) quando deixou de ter essa característica; a relevância de ter estratégias locais de saúde, dentro do contexto do Plano Nacional de Saúde (CS); a necessidade de uma cultura para um contrato de sustentabilidade, para tratar de vários aspectos em conjunto por partilha dos valores (coesão inter-geracional, protecção social, saúde e segurança social, ambiente, clima e energia, foram os exemplos apontados) (CS).

Como traço comum a todas as apresentações, pelo menos na minha interpretação, a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde não se resolverá com soluções macro, nem com uma “reforma”, é antes um problema de “processo” – os desafios apontados à sustentabilidade e os caminhos para os resolver incidiram sobre aspectos ao nível das organizações, a um trabalho de todos os dias para melhorar, tendo como pano de fundo um enquadramento partilhado em grande medida.


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a PT e a concorrência

Como não seria difícil antecipar, depois da manifestação de interesse firme da Altice, começam a surgir outros interessados entre eles a NOS, ou melhor os seus accionistas, a dizerem-se dispostos a participar numa solução, além de fundos internacionais. Curiosamente, apenas da Vodafone não se ouviu qualquer reacção (ainda).

Dada o peso da PT no mercado nacional de telecomunicações, qualquer solução que envolva empresas que já estejam a actuar no mercado nacional irá implicar uma análise pela Anacom e pela Autoridade da Concorrência (esta última com poder decisório sobre qualquer solução que tenha natureza de concentração). O que trará para a discussão a importância da celeridade do processo para quem está a vender.

Até certo ponto há um paralelo com o que foi a venda da Espirito Santo Saúde. Num mercado com relativamente poucos operadores, soluções nacionais têm que passar mais crivos do que a entrada de uma empresa que não estivesse até agora a trabalhar em Portugal neste sector. A outra diferença é não ser uma operação em bolsa. Como já foi várias vezes referido, os activos da PT Portugal são propriedade da Oi, e a PT cotada em bolsa é accionista da Oi. Daí que o processo de venda não tenha que ser necessariamente ao melhor preço oferecido de forma transparente, podendo quem vende dar maior ou menor importância à velocidade da operação (aceitando um menor preço, ou não).

Em termos de impacto sobre o mercado nacional, a aquisição da PT pela NOS será o que obriga a maior trabalho de análise, sendo quase inevitável a venda de activos de uma eventual nova empresa, colocando-se então a questão de venda a quem (à Cabovisão?). Uma outra solução é a própria NOS desfazer-se enquanto tal, com cada um dos grandes accionistas a assumir-se como líder de um grupo de telecomunicações em Portugal, hipótese que foi levantada em alguns jornais.

Curiosamente, se a fusão que criou a NOS deu na altura espaço à PT para atacar comercialmente o mercado, com o lançamento do Meo e dos respectivos “pacotes” de produtos, e as confusões da PT com o universo Espirito Santo deram espaço para a NOS atacar comercialmente o mercado, uma reconfiguração do mercado que venha a envolver a NOS deixa espaço para uma empresa como a Vodafone ser mais activa comercialmente durante este tempo. Veremos se o será ou se não resistirá à tentação de também entrar na corrida por (alguns) activos da PT.

Pergunta que fica no ar: será que vai suceder como noutros casos, e no final são os chineses que compram tudo? (até agora não há nenhum sinal vindo de empresas chinesas, nem consta que haja interesse; seria uma mudança face aos últimos grandes negócios empresariais em Portugal).


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“Apelo para resgatar a PT” e a soberania perdida

Ontem foi publicado um “apelo para resgatar a PT“. É um texto de palavras fortes. E é um texto desconcertante. Logo de entrada,

“As razões do descalabro e desmembramento da PT, no contexto da sociedade e da economia portuguesa, advêm, ao longo deste século, de graves erros, distorções, falta de visão estratégica nacional e diluição ética de diferentes níveis de decisão. Importa, por isso, aprofundar as ilações a extrair desta situação.” Certo, é fácil todos concordarmos. Não sei é se estaremos de acordo com o que foram os erros. Foi a privatização (ainda no século passado)? foi decidir avançar para a Oi, onde os gestores brasileiros foram mais “espertos”? foi o fomento de um “centro de decisão nacional” com a cumplicidade na criação das estreitas ligações ao BES (ao GES) que resultou nas decisões condicionadas e na fragilização da PT? Foi tudo isto, ou ainda outra coisa qualquer?

“Mas, olhando para o próximo futuro, a gravidade da situação da PT é incompatível com silêncios, omissões ou acomodações. Está em causa o interesse nacional na sua mais genuína interpretação. Está em causa a prossecução do bem comum e a defesa estratégica da soberania nacional. “ Oops, aqui fiquei perdido. A situação da PT é grave, mas onde está o “bem comum”? Nas telecomunicações, que são também asseguradas pela Nos e por todas as outras empresas autorizadas para prestar serviço de telecomunicações em Portugal? Soberania nacional? por a PT prestar serviço de telecomunicações, mas a PT não é monopolista; as restantes empresas não colocam problemas à soberania nacional? se não colocam, o que é diferente entre a PT e a NOS? o serem accionistas nacionais? nesse caso, os accionistas não portugueses da NOS devem começar a ficar preocupados?

“Este problema não pode, pois, ser exclusivamente deixado à lógica estrita de mercado e de interesses particularistas.” Esta parte não entendo de todo – a PT opera num mercado, mercado esse regulado pela ANACOM nas partes que se entende deverem ser reguladas. Essa regulação não depende da nacionalidade do accionista. O que se terá passado nos últimos anos para que pessoas que defendiam que o regulador protegia a PT e era “um escândalo”, agora achem que o Estado português deve proteger exactamente essa mesma PT – a única forma de compatibilizar é dizer que a PT deveria ser nacionalizada, a NOS expropriada e as telecomunicações em Portugal serem asseguradas por uma direcção geral do Ministério da Economia? E a Vodafone, a quota de mercado da Vodafone também é uma ameaça à soberania nacional? É que qualquer intervenção para defender a soberania nacional encarnada pela PT será favorecer uma empresa face a outras que com ela concorrem.

Ah, claro, há ainda “Não pode ser tratado como se tratasse de um assunto de quase rotina sujeito à lei mecânica da indiferença e da passividade. Exige apuramento profundo e integral de responsabilidades e a salvaguarda de aspectos inalienáveis da nossa soberania. Portugal não pode ficar desarmado. Os órgãos de soberania devem interpretar fielmente a prossecução do bem comum que é pertença da Nação.” Voltamos ao início, à soberania. Mas continuando sem especificar onde está a ameaça. Repetindo-se o argumento, significa que a motivação não é nenhum dos motivos económicos habituais para justificar a intervenção pública na economia.

Compreendo, e até partilho, da preocupação e pena do destino que a PT está a ter. Mas dizer que deve haver uma intervenção pública, contrariando o livre funcionamento de um mercado que se criou, é excessivo. Excessivo e perigoso. Não é só o que se faria a seguir com a PT (entregar a que gestores e com que objectivos de protecção da soberania nacional?), mas todos os outros sectores que alguém se lembrasse serem essenciais – por exemplo, os controladores aéreos, o transporte de mercadorias por via rodoviária, a produção de cereais, distribuição alimentar, electricidade, para falar apenas de alguns. (A regra é ser de interesse público tudo o que é usado em grande quantidade pela população?)

Era preferível ter uma PT de base nacional? sim, desde que tivesse natureza empresarial, e fosse capaz de sobreviver pelo projecto que apresente. Ter uma PT sem projecto, apenas para ser portuguesa, é apenas o Estado a fazer de empresário (poderei mudar de ideias se for convidado para presidir à empresa, ser administrador não executivo bem remunerado – nada menos do que com a remuneração dada na EDP, claro – ou estiver num órgão social; bem, talvez usar ironia aqui não seja a melhor ideia, ainda alguém leva a sério?!).

Num plano mais amplo, não entendo como é que os signatários do apelo consideram saber com total certeza qual o melhor caminho para as telecomunicações em Portugal. É que a ideia de ter uma empresa privada resgatada pelo Estado para operar no mercado privado em concorrência com outras empresas privadas para defender a soberania nacional parece encerrar contradições fortes em termos de funcionamento da economia.

Em termos sentimentais, gostava de adicionar a Majora à lista das empresas portuguesas a recuperar (fechou em 2013, depois de décadas a produzir jogos que educaram gerações de portugueses). Foi frustrante que o mercado não tivesse deixado que sobrevivesse.

 

 

 


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“Para uma conversação construtiva” (11)

A parte 4 é dedicada a “Comunidade, literacia e cidadania”, e voltamos às figuras que procuram ilustrar os conceitos, mas desligadas das figuras anteriores (por exemplo, uma caixa a dizer financiamento aparece em 6 figuras diferentes ao longo do livro). Nesta parte fala-se de “ativação social” (por oposição a cidadãos passivos) mas volta-se a dar primazia aos serviços: “começam a desenvolver-se sistemas de informação centrados no cidadão que permitem aos profissionais de saúde terem acesso continuamente a dados relevantes para as decisões que necessitam de tomar e proporcionam às pessoas informação necessária para que possam tomar decisões inteligentes sobre a sua saúda na vida de todos-os-dias” – não há aqui qualquer noção de parceria do cidadão na decisão, e está subjacente um primado do profissional de saúde. A partilha de processo de decisão é mencionada brevemente ao virar de uma página, mas não é de forma alguma central no sentido de perceber o cidadão e o seu processo de decisão, e de como o SNS poderá e deverá contribuir para as decisões do cidadão de forma minimamente invasiva. Mesmo quando se fala em processos participativos, os modelos são centrados na oferta, não nas características que o cidadão quer encontrar no SNS para depois pensar nos modelos organizativos que o possam fazer (e não é improvável que exista mais do que uma possibilidade).

O tema da parte 5 é a “Europa: crise como ameaça ao SNS”. Nesta parte de ligação mais internacional, há a preocupação com a Directiva dos cuidados de saúde transfronteiriços – que não deveria ser uma novidade, afinal está em discussão e preparação há vários anos a sua aplicação, se houve pouco trabalho de casa feito, apenas a nós o devemos, e deveria passar a fazer parte das preocupações o novo acordo de parceria com os Estados Unidos, onde numa primeira fase se tem dito que não terá implicações nos serviços de saúde, embora seja natural que mais cedo ou mais tarde o acordo extravase também para esta área. São feitas propostas de um projecto “SNS Europa” e um projecto “SNS global”, embora não sendo feita qualquer sugestão de plano de acção, ou indicação do que se entende por “pôr o SNS português no mapa europeu”. Para mim, seria colocar Portugal como exemplo e líder em áreas de intervenção (que não podem ser todas). Se é lugar comum dizer-se que temos das populações mais envelhecidas da Europa aí está uma boa área por onde começar a pensar.

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“Para uma conversação construtiva” (10)

A parte 3 do livro é dedicada ao tema “Proteger, melhorar e transformar o SNS”, sendo que o melhorar e transformar se refere ao SNS enquanto entidade prestadora de cuidados de saúde (e não ao SNS como financiador). É uma visão sobretudo de dentro do SNS (do que em economia se chama lado da oferta), e pouco com visão do cidadão (lado da procura). Para cada ponto de discussão é interessante conhecer o lado do cidadão /do doente. Com vários contributos, cada um defende a sua área de intervenção, faltando depois um visão integradora.

Surgem 7 desafios para o SNS: sentido estratégico da política de recrutamento de recursos humanos, novos modelos de prestação de cuidados de proximidade, aumento do número de unidades de saúde familiar, aprofundar e alargar o princípio da contratualização, autonomia dos ACES, facilitação do atendimento fora de horas, dispositivo de gestão do conhecimento. Destes, apenas um tem a dita centralidade do doente na justificação (e sem se saber se este é o aspecto mais relevante para o doente).

Para as organizações hospitalares, a filosofia da discussão não é muito diferente: muita capacidade de definir os instrumentos que se querem usar, mas falando pouco sobre os processos de os colocar a funcionar, e novamente com o doente como agente passivo ainda que nominalmente central.

A secção de “Transformar o SNS” é facilmente sumariada pelos títulos das subsecções: das organizações verticais para os processos de cuidados; da “decisão centralizada” à “autonomia com responsabilidade”; de “uma tecnologia para todos” para um “conjunto de produtos e procedimentos adequados ao indivíduo”; da saúde vista como “gastadora” para uma perspectiva da saúde como um “sector da economia que produz riqueza”. Há ainda “conhecimento e SNS” e “expectativas e ameaças para o SNS”. Há nesta parte a junção de várias contribuições e muitos gráficos, com a dificuldade de fazer de tudo uma visão coerente, bem como a ligação à parte anterior do livro. A governação da transformação tem como primeiro passo estabelecer essa coerência global.

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das notícias dos dias que correm, sobre as dívidas dos hospitais,

a informação no Público sobre reforço de capital nos hospitais em 300 milhões de euros. Sorry, esta medida, mesmo que necessária, não é resolver o problema. Como há uma tendência de crescimento da dívida permanente, é adiar o problema por um ano – ao ritmo de 25 milhões de euros por mês (em média) de crescimento da dívida, basta um ano para esgotar este reforço de capital. Actuar sobre o crescimento da dívida implica outras medidas, complementares, que discuti em posts anteriores (aqui e aqui, entre outros). Seria importante saber se os orçamentos destinados aos hospitais são realistas, ou se vão também obrigar a continuar o processo de criação de dívida. Realistas não significa atribuir o orçamento que os hospitais dizem que querem, e sim o que seja adequado para cumprir os objectivos assistenciais que lhes são dados. Uma primeira pergunta simples é saber se com este reforço de capital também vai a assinatura do contrato programa para 2015. De outro modo, o reforço desaparece, a dívida reaparece, nem que seja apenas depois das eleições. Note-se que estes 300 milhões estão abaixo do que é reconhecido como dívida na execução orçamental do SNS, como publicado pela Direcção-Geral do Orçamento.


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“Para uma conversação construtiva” (9)

Há uma secção dedicada a alternativas ao SNS, mas honestamente pareceu-me construída para que a pergunta implícita fosse “quer uma coisa boa ou uma coisa má?”. Todos os sistemas têm vantagens e desvantagens. Elencar alternativas deveria proceder ao levantamento de umas e de outras, deixando depois a ponderação dos aspectos bons e maus de cada alternativa para a decisão. Confrontar o que se espera serem os aspectos bons de um sistema com os aspectos maus de outro sistema é apenas uma forma de apresentar o que se favorece e não uma forma de estimular o debate.

Por exemplo, o cenário 1 “Um SNS português, em actualização e transformação permanentes, em colaboração aberta e transparente com o sector social e privado, atento e participante no contexto europeu e global” é uma situação ideal, já alguma vez a tivemos? Como é que temos a certeza que se consegue assegurar esta alternativa? Já tivemos problemas de listas de espera para cirurgia com tempos muito longos, crescem tempos de espera para consultas nos hospitais, há variabilidade nos cuidados de saúde prestados, etc… Mas só se focou na utopia. No cenário 2, tem-se a visão privada, sem seguros de saúde e “financiados directamente”, com centros de decisão fora do país, e um “sector público residual e limitado em dimensões e qualidade”, mas não se fala do que seria a qualidade do sector privado neste caso, ou de como o sector privado poderá ter mais inovação. Ou seja, procurou apresentar os aspectos mais negativos.

Também se pode cair no extremo oposto, como por vezes sucede, de apresentar apenas os aspectos negativos do SNS para evidenciar os aspectos positivos de maior intervenção privada.

Um balanço e mais soluções mistas podem fazer parte das alternativas. Dá trabalho elencar essas alternativas de forma equilibrada e realista? Certamente, mas é esse desafio que se exige se há pretensão de falar em alternativas ao SNS.

Sobre escolhas, é afirmado “Poder escolher é um valor inestimável”. Devemos tomar daqui que há a defesa de um sistema com concorrência entre prestadores, ou se não é isso, que tipo de escolha de se está a fazer? Como é que a escolha se articula com a existência de planeamento no SNS? Note-se que há o cuidado de dizer que “A escolha como um absoluto não deve ser o cavalo de Tróia dos interesses particulares [privados?] na praça do interesses públicos”. Ou seja, quer-se escolha mas sem “mercadização”, mas então quem oferece as alternativas de escolha? E como se garante que essas alternativas de escolha correspondem a diferentes opções que os cidadãos pretendem ter e não às preferências de quem oferece essas escolhas a partir do sector público? A que nível se coloca essa importância da escolha? E a possibilidade de voluntariamente se querer limitar as escolhas – optar por um sistema em que o acesso ao médicos especialistas tem que ser precedido por uma referenciação de um especialista em medicina geral familiar faz sentido, mas implica uma limitação de escolha – é aceitável?

Na secção sobre “Aquilo que favorece e desfavorece o desenvolvimento do SNS”, é fácil concordar com tudo (ou com grande maioria) que se encontra escrito em duas páginas; a questão que coloco é saber se é possível alcançar tudo ao mesmo tempo, se não haverá que estabelecer prioridades e balanços, escolhas entre que objectivos atingir face às restrições existentes, de recursos materiais e de recursos financeiros. Não vejo qualquer problema em se começar por definir quais os objectivos e ideais que se procuram, mas depois não nos podemos esquecer de pensar nas restrições que se defrontam e em como atingir os objectivos definidos dentro dessas restrições.

 

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“Para uma conversação construtiva” (8)

No campo do modelo de governação, não há nada de especialmente novo que mereça destaque. Pareceu-me apenas que se poderá levar um pouco mais longe a ideia de “conhecer as agendas dos seus atores”, que numa visão mais económica da organização do sector pode ser lido como reconhecer que cada actor age no seu melhor interesse, face ao enquadramento que defronta, e não no interesse colectivo. Pelo que o enquadramento tem que ser criado de modo a alinhar os interesses individuais com os interesses colectivos (por exemplo, a famosa contratualização é o que tenta fazer através de um sistema de objectivos e recompensas).

No modelo de governação volta-se a falar no cidadão, mas não na perspectiva do cidadão, e mais na perspectiva do que os serviços dizem que o cidadão deve querer ter.

Em termos de informação, a ambição mínima para o futuro próximo deverá ser conseguir seguir no sistema de saúde o cidadão desde o primeiro contacto até este ter a sua situação resolvida, e o próprio cidadão conhecer esse percurso e o que nele esteve envolvido. Remete para registos electrónicos, interoperabilidade de sistemas de informação dentro de todo o sistema de saúde e propriedade dessa informação pelo cidadão.

 

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