A parte 2 do livro da Fundação para a Saúde trata do contrato social e qualidade da governação da saúde. Pessoalmente, creio que os dois temas merecem tratamento em capítulos separados, na medida em que a discussão dos princípios do contrato social podem ser compatíveis com diferentes modelos de governação.

Para o contrato social, a principal enunciação clara é “faz sentido uma defesa do SNS a partir da ética”. E neste campo há dois aspectos que não são desenvolvidos – o SNS a partir da ética tem implicações directas sobre a protecção financeira e acesso, mas não decorre automaticamente um SNS prestador directo. E se a pretensão é argumentar que eticamente tem que haver prestação directa de cuidados de saúde por parte do Estado, então como fazer a diferença entre cuidados hospitalares e medicamentos – porque é eticamente ser uns e não outros? Ou deverão ser os medicamentos produzidos (e desenvolvidos) por laboratórios também eles públicos?

No desenvolvimento do contrato social, fala-se na solidariedade e redistribuição e no pré-pagamento dos cuidados de saúde. Ambos devem fazer parte do que defina ser o contrato social, mas nenhum deles implica prestação pública. Em ambos a discussão é incompleta. A redistribuição em qualquer sistema de pagamento de seguro funciona de quem não tem eventos adversos (neste caso não fica doente) para quem está doente. É uma redistribuição independente da idade per se ou do nível do rendimento. Depois, em cima disso pode-se querer ter redistribuição de rendimento, fazer com quem ganha mais pague mais – mas então tem que se argumentar que a redistribuição de rendimento por políticas sociais directamente destinadas a fazer essa redistribuição são imperfeitas por natureza e têm que ser complementadas (por exemplo, de uma forma simples, porque não aumentar as prestações do rendimento social de inserção e fazer com que todos contribuam de forma quantitativamente igual? Não é que defenda essa solução, mas para a recusar é preciso saber porquê e justificar porque deve o seguro público de saúde substituir-se a outras políticas públicas na redistribuição de rendimento). O pré-pagamento pode, ou não, funcionar de forma intertemporal. Mesmo com contratos anuais, em que também há pré-pagamento, é possível pensar em desenhos, complexos é verdade, do sistema de seguro que trata deste aspecto intertemporal. Assumem-se aqui opções, válidas em si mesmas, mas sem a devida justificação e confronto com alternativas.

O segundo aspecto é o valor da diferença e heterogeneidade de preferências dentro da população. Para situações agudas é natural que se pense numa única forma de tratar e intervir sobre a saúde do indivíduo, mas falando de condições crónicas, poderão existir múltiplas formas de gerir a doença ao longo do tempo, com diferentes implicações e valorizações.

Sobre o papel dos pagamentos quando se adoece, cobre o argumento, correcto, do valor de seguro. Mas depois foca-se numa característica muito concreta, se for definido um limiar de rendimento abaixo do qual não se realiza esse pagamento no momento de utilização de cuidados de saúde, quem está abaixo sente-se estigmatizado e quem está acima fica com vontade de empobrecer. Parecem-me argumentos forçados, e até contraditórios – quem está acima fica com vontade de empobrecer mas sem reconhecer que se estiver abaixo se vai sentir estigmatizado? Não deveria antes ter a satisfação de evitar o estigma de evitar a pobreza? Claro que para dar valor a estas considerações será necessário conhecer o sentimento da população, e o melhor que podemos fazer aqui é colocar estes efeitos como hipóteses de trabalho a serem testadas.

A ideia do utilizador – pagador é descartada, e bem. Não é um princípio que se aplique porque é incoerente com a ideia de seguro (seja público ou privado).

A existência de pagamentos no momento de utilização por efeitos de risco moral (o que for gratuito leva a utilização excessiva) é outra discussão, e a solução apontada é “hoje é fácil monitorizar contínua e efectivamente padrões de utilização dos serviços de saúde e actuar em conformidade”. A questão que fica é qual a implicação prática. Primeiro, temos que aceitar uma intrusão da privacidade de cada um – alguém tem que policiar a utilização que faço de recursos, o que posso ou não posso utilizar de cuidados de saúde passa a ser uma decisão centralizada. Se for no médico, como construir uma relação de confiança com alguém que tem o papel de policiar o que utilizo? Se não for o médico, quem é e porque deve ter acesso a essa informação? Note-se que o pagamento no momento de consumo com o fim de moderar a utilização excessiva funciona por dissuasão e de forma descentralizada. Suponhamos que quero ter uma consulta com o médico de família todas as semanas. Num sistema centralizado, alguém terá de olhar para essa utilização e depois dizer-me que não posso continuar a fazer isso. Mas como é que em cada caso vai saber se é justificada essa consulta ou não, antes dela acontecer. Num sistema descentralizado, face à taxa moderadora, sou eu próprio que faço a avaliação se ir lá todas as semanas se justifica ou não, pois de cada vez terei que pagar uma taxa. Nenhum dos dois sistemas é perfeito, pelo que as implicações de um e de outro devem ser discutidas, em vez de optar desde logo pelo que mais invade a privacidade de cada um e que obriga a uma centralização na decisão de quem pode utilizar o quê. É também um aspecto que poderá merecer uma discussão no plano ético, como sugerido de base para o contrato social inerente ao SNS.